修理申込书 - 研究开発を支援する界面科学测器の専门メー …

第一篇：修理申込书 - 研究开発を支援する界面科学测器の専门メー …

20100809改

協和界面科学株式会社年月日 技術部 技術課 行

【修理申込書】

※ □にはチェック、下線部にはご記入をお願いいたします。

※ 正式には修理品をお預かりし、お見積後のご注文書を以ってお請けいたします。

１．修理品

装置名型式製造or ID No.年式年月製 製造No.や年式が不明の場合、本体の色など→２．不調・故障内容（具体的にご記入ください）

３．故障頻度

４．使用頻度

５．梱包材送付 □必ず（継続）□毎日□必要□頻繁に□不要

□有り（有りの場合、指定伝票をご送付ください。）□回使用時に１回 □今回初めて □その他 □週回程度 □月回程度６．ご指定伝票の有無□無し

７．お支払い条件円未満日締め 翌月日（振込み ・日手形）円以上日締め 翌月日（振込み ・日手形）８．修理品返送希望日年月日

９．装置に付着しているサンプルや汚れ等の人体に対する毒性（□有 ・ □無）

10．その他通信欄

【ご使用者様】【ご販売店様】

ご法人名

ご所属

担当者ご氏名

ご所在地

お電話番号

FAX番号

メールアドレス

：：：：〒〒 ：----：----：連絡方法として：（電話FAXメール）を優先的に希望。

▲ 技術部 技術課 FAX ０４８－４８３－２７０２ ▲

〒352-0011 埼玉県新座市野火止５－４－４１TEL 048-483-2067

電話によるお問い合せ、ご連絡の時間帯は下記の通りとなっております。

9：00～12：00,13：00～18：00（土日、祝日、年末年始，当社規定の休日を除く）

FAX送信は24時間受け取り可能です。

協和界面科学株式会社