老年公寓入住人员登记表

第一篇：老年公寓入住人员登记表

入住须知

1、入住条件：入住者要求未患精神病、传染病的人，且提供前30日内县级以上医院出具的的体检证明，若不能提供，公寓负责体检，所产生的费用由送养方承担。

2、手续准备：送养方的身份证原件（或户口本原件）及其复印件一份，入住者的身份证原件及复印件一份、病历表。

3、信息沟通：送养方必须向公寓如实说明入住者的身体和精神状况，对心脑血管病等各种老年病，如实告知并做记录，否则造成的一切后果由送养方负责。

4、医疗保障：入住时必须交纳医疗保健备用金1000元，以备应急之用。备用金用多少、补多少，公寓永保持1000元基数。出院时凭收据，如数退回；如果备用金收据丢失，公寓不予退还。如备用金未交或不足而造成的后果，由送养方负担。

5、统一配备：为了保持公寓的统一形象，入住者在入住时必须购买本公寓床上用品一套，如因入住者原因出现撕裂、损坏、破旧等情况，需送养方重新配备。

6、自备物品；入住时须携带本季节的被褥、枕头、衣服、尿垫、便器等生活用品，每件物品应在入住前绣上名字。其他物品：如家具、燃器具、电器、利器等由于室内空间有限，涉及安全问题，不准携带和私自使用，否则造成的一切后果，由入住者承担。

7、费用说明：结合入住者情况，入住至少观察3天，评定服务级别，核定入住者每月交费标准。每月交代养费不包括：空调费、过节费、医疗费。若饮食、服务、住宿等有特殊要求，另外计费。

8、特别提醒：入住者在入住公寓期间，不准携带或配戴贵重物品（耳环、戒指、手镯、手机、项链等），所备现金须交公寓办公室保存，随用随取，否则如有丢失概不负责。

9、探望时间：为保证入住者的休息，探望时间为：早7：00一晚20：00。家属可接入住者离开公寓，但须向公寓办公室办理请、销假手续。

10、衣物存放：由于室内空间有限，公寓只存放当季衣物；入住期间的新增衣物须经护理员办理登记手续，否则

出现丢失，概不负责。

11、药物服用：入住者在公寓服用自带药品应先告知诊所医务人员并登记、签字，便于管理观察，否则造成的后

果，公寓不承担任何责任。

12、病情处理：入住者在入住公寓期间突患重病、急病，如送养方不同意到医院抢救，只留在公寓治疗或观察，送养方必须在合同附加条款及病历上签字，入住者病情严重或出现意外，由送养方承担责任。

13、信息更新：送养方登记的电话、住址等信息如有变化，须第一时间通知公寓办公室更改，否则因此造成的后

果，由送养方承担责任。

14、亲属支持：送养方应支持公寓做好入住者的各项工作，对需要协助的入住者要提醒他主动要求服务；如不配

合或不履行对入住者的义务，公寓随时有权终止入住协议。

15、亲属配合：公寓依照评估标准及入住者身体状况，每半年进行一次健康评估，需要变更护理级别或调整居住

楼层、房间时，送养方应同意，否则公寓有权单方解除入住协议。

16、接送手续：鉴于入住者系成年人，具有民事行为能力，无权限制其人身自由，公寓要求入住者外出或被家属

接走时应进行登记或写假条，以便管理及服务于老人。

17、爱护设施：公寓及房间内一切设施属公共用品，不允许独占；且入住者及送养方不得随意改变和毁坏公寓内

一切设备及设施，否则须照价赔偿。

18、费用退付：入住者请假离开公寓连续5天以上，按实际天数退还伙食费、服务费，其它费用照收。入住者退

住时入住不足半月按半月收费，超过半月按壹个月收费，办理退住手续需携带协议、备用金收据、当月入住手续等。

19、缴费时间：每月入住日期向后推1-5天为缴费时间，逾期不缴，每天按入住费的 2％加收滞纳金。

20、特殊费用：如入住者病危，在公寓维持至病故，当月收取临终关怀费500元。如公寓负责为老人洗面、擦身、穿衣，需再交费用200元。

21、特别告知：代养方视送养方为入住者的委托代言人，入住期间的所有事宜，代养方只与送养方进行协商。以上事项为甲方着重告知事项，乙方及入住者因违反以上规定造成的事故、损失等，由乙方全部承担，甲方不予承担任何责任。

送养方签字：年月日

老年公寓入住人员登记表

代养服务协议书

甲方（代养方）：

乙方（送养方）：，系入住者的家属代表。

根据《中华人民共和国老年人权益保障法》及《社会福利机构管理暂行办法》等规定，就自费休养事宜，甲乙双方协商达成如下条款：

一、乙方在充分了解了入住须知以及本协议的内容及相关服务条件、服务内容的情况下，自愿将具有完全民事行为能力的入住者送至甲方处代为养老。甲方承诺严格按本协议约定标准，为入住者提供服务。

二、甲方特别声明：入住者凡患有精神病和传染性疾病，本公寓不予接纳。乙方不能提供体检证明的，由甲方携同入住者前往医院进行体检，所发生的费用由乙方承担。如乙方隐瞒入住者病情造成的后果，由乙方自负。

三、本协议签订时，乙方应一次性向甲方预交入住者保证金壹仟元，由甲方代为保管（甲方出具收据）。该保证金用于入住者急用。当保证金不够时，乙方应在接到甲方通知后2日内补足，逾期不补而延误入住者治疗的，乙方承担责任。

四、服务级别的划分标准：

甲方依照入住者健康评估表、及入住时身体状况对入住者进行服务级别划分。若乙方在入住时隐瞒入住者病情或身体情况，甲方于一周之内通知乙方，更换服务级别手续，在此期间，甲方仍按原协议标准提供服务，若造成后果由乙方负责，如超过三日不来办理，甲方有权单方终止协议。

五、收费标准

根据前条双方协商的服务级别以及甲方的收费标准，乙方每月按下列标准交纳费用分列如下：

备注：空调费、过节费、医疗费另收。

乙方应当在签订本协议时，按照以上约定的费用即时交付第一个月的费用，补齐整月，以后按整月交纳，每月1－5日为缴费时间：逾期不交，每逾期一天，乙方向甲方交纳2%滞纳金，乙方逾期5天不交足费用，甲方随时有权单方解除协议。退住时不足半月按半月收费，超过半月按整月收费。

六、如入住者患病，甲方积极协助治疗，必要时送医院治疗，并及时通知乙方。乙方接到通知后，应立即到甲方或医院处理相关事宜，如无法和乙方取得联系，甲方可根据实际情况处理一切事务，由此所产生的费用由乙方承担（以票据为准）。

七、甲方在履行合同中，应尽到以下义务：

l、提供与服务内容相应的服务设施和活动场所、生活场所、文化场所和医疗保健；

2、安排与服务内容相适应的服务人员、护理人员；

3、完善内部的各项规章制度，确保服务人员、护理人员尊重、关心入住者，为入住者提供安全可靠的生活设施和生活用品。

4．在本协议没有约定的情况下，按照社会公认生活标准照顾入住者的起居生活。

八、乙方在履行合同中，应尽到以下义务：

1、按约定期限交纳各项费用，及时返还甲方垫付的各项费用，确保足额的医疗保证金；

2、入住者在公寓生活期间，乙方应经常对入住者给予亲情关爱；

3、乙方应以大局着想，配合甲方做好入住者的思想工作；

4、如实填写入住者入住登记表，告知人住者身体状况及相关病情；

5、联系方式、居住地等有变化时，及时告知甲方。

九、甲方和乙方以及甲方和入住者之间仅是服务合同关系，甲方非入住者的监护人，乙方的监护权也不转移至甲方，因此，在合同履行期间，因甲方的设施存在重大隐患或服务人员失职（需有关机构的证据证实）而造成完全不能自理的入住者人身与财产损失，甲方可承担相应的责任；因甲方对入住者不是一对一的护理，如果是入

住者自身原因出现了摔伤、碰伤、烫伤、走失、自杀、服毒、死亡等意外事故或因其他入住者的行为引起的上述事实发生，甲方已为入住者按标准提供全部服务，并及时采取了各种相应的救助措施，由此所产生的费用由乙方承担，甲方不承担任何责任。认可本条款签字：

十、下列情况下，甲方对入住者的人身或财产损失不承担责任：

1、入住者自行携带或在房间里存放贵重物品，发生丢失、损坏等；

2、入住者私自会见客人，发生纠纷；

3．入住者私自服用药品、食用自带食品、或使用自备的小物品引起的事故，或自带药品、针剂液体治疗使用出现不良后果责任自负。

4、入住者因吸烟而引起的火灾；

5、入住者违反用电规定，私自使用电器而引起的损失、灾害；

6、入住者自身原因突发急病，出现意外；

7、入住者因需要协助却不告知工作人员擅自行动，发生跌倒、摔伤、走失等意外事故；

8、本着入院自愿、出院自由的原则，入住者可以离院外出，但外出期间，院外发生的一切问题，甲方不承担责任。

十一、入住者对甲方设施、物品和其他人员故意损坏和伤害的，乙方应承担赔偿责任。

十二、若甲方发现入住者有异常情况或突发急病时，应及时通知乙方（包括电话通知），若乙方没有及时赶到或无法取得联系的，甲方本着救死扶伤的原则及时送往医疗机构抢救，所产生的费用由乙方承担。

十三、若甲方发现入住者自然死亡或突然病故，由乙方自负。

十四、入住者应遵守甲方的各项规章制度，服从公寓的管理安排，甲方有权拒绝入住者提出的不合理要求，入住者若不服从上述各项制度管理，甲方有权单方解除协议

十五、甲方的入住须知、入住登记表，在乙方审阅签字后即成为本协议的一部分。

十六、入住者退住后，乙方须于当月内与公寓结清所有费用，否则每天按欠款的2％加收滞纳金，自入住者退住之日起计算，协议自行废止。

十七、若乙方在护理等方面要求超出甲方的承受能力，或乙方及入住者中任一方违反该协议内容，甲方随时有权单方解除协议。

十八、补充条款

本协议未尽事宜，由双方协商解决，自双方签字盖章，乙方交完有关费用后生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

如入住者去世，协议自动终止。

甲方（公章）：乙方（签名）：

法人代表：身份证号：

经 办 人：联系电话：

家庭住址：

合同签约时间：年月日

乙方在本协议上签字，则意味承诺以下事实：

本协议中有关条款，特别是免除或减轻甲方责任的条款，甲方均已向乙方予以解释说明，并以醒目字体印刷，乙方已充分注意到了这些条款，并明白其确切含义。

第二篇：老年公寓入住方案

入住方案

本着循序渐进、逐步发展的理念，确定一、二楼为初期入住老人规模。

一、具体情况

一楼共有标间个，套间1个，多人间1个。一共容纳人。二楼共有标间个，套间1个，多人间1个。一共容纳人。合计共人。

二、初步设想

1.建议目前初步定为招收自理、半自理、失能老人三种类型老人，由于入住人员少，在安排入住时尽量做到同类型相对集中，但不分层独立居住。在入住时，结合入住老人情况，一层住满后再开辟一层，由护理部统一安排。自理、半自理老人为一大类，失能老人开辟专门房间。暂定为一楼套间和多人间。

2.入住老人收费参照老年公寓收费标准

3.入住事项：

(1)收费；

(2)护理等级确认由护理部结合医生和家属共同商定。

三、动员入住老人具体措施

1.广泛宣传通过电视、网络、新闻、媒体宣传。

2.公寓工作人员深入广场、公园、学校宣传介绍。

3.通过多种渠道确定有入住意向的对象，登门回访。

4.责任落实：建议公寓工作人员每人落实一位老人。

四、加强对护理部人员培训

1.思想教育

2.职业纪律

3.护理技能培训

第三篇：老年公寓入住协议

六安市老年公寓入寓协议

六安市老年公寓(以下简称甲方)：住 所

法定代表人

入住公寓者(以下简称乙方)：性别年龄民族 职业住所

入住公寓者担保人(以下简称丙方)性别年龄民族 职业住所

甲方根据乙方、丙方的共同申请，同意乙方入寓，经三方充分协商达成如下协议：

一、入住对象及入住条件

第一条甲方须为生活能够自理或者介助、介护的老年人，提供相应的服务。

第二条乙方入寓前须向甲方提交以下材料：

1、乙方有效的身份证件（户口簿或身份证）原件及复印件、近期免冠二寸照片二张；

2、乙方经县级人民医院出具的近期一个月的体检报告；

3、乙方入寓的申请；

4、丙方的有效身份证件原件及复印件；

5、丙方的经济状况证明；

6、甲方认为需要提交的其他材料。

乙方和丙方应当如实提供上述材料，不得弄虚作假，否则甲方有权解除合同，并由乙方和丙方承担一切后果。

第三条乙方入住公寓前，必须向甲方交纳押金(备用金)贰仟元，甲方于乙方离寓时退还给乙方（无利息）。

第四条乙方入寓后，应如实向甲方陈述自己的即往病史。甲方如发现乙方患有传染性疾病或精神类疾病，乙方必须离寓或通知丙方将乙方领回，如果丙方拒绝领回乙方，甲方有权将乙方送回交丙方，由此产生的费用及后果由乙方和丙方共同承担。

二、入住期限

第五条本协议的期限为______年（月），自乙方入寓之日起计算。

第六条合同到期时，如果乙方不愿继续居住或者丙方不愿继续担保，乙方或丙方应提前一个月通知甲方。乙方向甲方交清各项费用后，办理出寓手续。如果乙方愿意继续居住，丙方愿意继续提供担保的，三方再续签协议时间。

三、服务内容及收费标准

第七条甲方向乙方提供居住、餐饮、护理、卫生保健等服务。甲方按照物价部门核准的价格向乙方或丙方收取上述费用，如遇价格变动，甲方应及时通知乙方和丙方。

第八条乙方在入寓期间，甲方根据乙方的身体状况、自理能力等因素，确定乙方的护理等级，乙方按照不同的护理等级向甲方交纳费用。如需调整护理等级，甲方向乙方或丙方说明调整的理由。并通知乙方或丙方按新的护理等级交费。如果乙方或丙方不同意调整护理等级，甲方有权解除合同或者按原护理等级提供护理，因此发生的不利后果，由乙方和丙方承担。

第九条乙方在入寓期间的一般疾病由甲方安排治疗，费用由乙方承担。如遇重病、急病需住院治疗的，甲方负责将乙方送往医院，同时通知丙方，丙方应立即到场。住院医疗费用及一切实际费用由丙方承担。乙方住院期间，甲方不负责护理。

第十条乙方的床位费、护理费、伙食费按月计算，不足半个月的按半个月计算，超过半个月不足一个月的，按一个月计算。

第十一条有下列情形的，甲方可以向乙方退回部分费用：

1、乙方外出住院，护理费、伙食费甲方根据乙方当月实际居住的天数扣除后退还给乙方，但当月的床位费不退。

2、乙方外出探亲超过10天以上的，甲方只退伙食费。

第十二条乙方或丙方在每月10日前交清下月费用。乙方不得无故拖欠费用，否则甲方将从乙方交纳的押金中直接扣除。

四、三方权利义务

第十三条甲方应当按质按量做好各项管理和服务工作，保障乙方在入寓期间的安全。

第十四条乙方应按时交纳费用，如果乙方无力支付，丙方应承担连带清偿义务。

第十五条乙方应配合甲方的管理、服务工作，自觉遵守公寓的各项规章制度。

第十六条乙方在外出期间如发生伤亡事故，甲方不承担任何责任。

第十七条乙方应爱护公寓内的物品和设施，如有损坏，按价赔偿。

第十八条丙方有协助甲方照料乙方的义务。乙方在入寓期间

遇有思想、生活、医疗等方面问题需丙方协助时，丙方应及时协助甲方处理，不得无故推托。

第十九条乙方在入寓期间，如因意外事件或自身疾病、自我残害、外出走失，发生伤亡，甲方不承担任何责任。丙方应当及时处理善后事宜。甲方与丙方在处理善后事宜时，不能达成一致意见，就诉诸法院处理。

第二十条乙方在入寓期间，因甲方管理、服务不当造成乙方伤亡的，甲方承担相应的责任。

五、合同的解除

第二十一条有下列情形的，甲、乙、丙三方可以协商解除合同：

1、乙方因病住院或者其他原因，超过_____个月不在公寓居住的；

2、其他可以协商解除的情形。

第二十二条有下列情形的，甲方可以单方解除合同：

1、乙方或者丙方无故拖欠费用达2月的；

2、乙方严重违反公寓的规章制度的；

3、乙方私自外出超过10日的；

4、乙方或者丙方无理取闹，给甲方工作造成严重影响的；

5、丙方不履行协助义务，经催告仍不履行的；

6、丙方经济状况恶化，丧失担保能力、丧失行为能力或者被限制人身自由的，甲方通知乙方更换担保人，乙方拒不更换的。

第二十三条有下列情形的，乙方或丙方有权单方解除合同：

1、甲方不按约定向乙方提供服务的；

2、因甲方管理、服务不当，造成乙方伤亡的。

第二十四条甲、乙、丙三方解除合同时，乙方和丙方必须结清乙方入寓期间的费用。

六、其他

第二十五条若休养人(乙方)病故，甲方通知丙方立即将其遗体送往殡仪馆。在公寓停留期间不得焚烧纸品，不得鸣放烟花爆竹及从事各种吊唁活动，违者按有关规定处理，或给公寓其他老人造伤害的，应承担相应责任。

第二十六条本协议未尽事宜由三方协商解决。

七、附则：协议书续签记录。

1、第一次续签，经三方协商同意，续签期限自年月日至年月日止，期满后再次续签该协议。

甲方(盖章)：乙方（签字）：丙方（签字）：

年月日年月日年月日

2、第二次续签，经三方协商同意，续签期限自年月日至年月日止，期满后再次续签该协议。

甲方(盖章)：乙方（签字）：丙方（签字）：

年月日年月日年月日

3、第三次续签，经三方协商同意，续签期限自年月日至年月日止，期满后再次续签该协议。

甲方(盖章)：乙方（签字）：丙方（签字）：

年月日年月日年月日

甲方(盖章)：乙方（签字）：丙方（签字）：

年月日年月日年月日

第四篇：老年公寓入住协议书

·老年公寓入住协议书

甲方：

乙方：

责任担保人：乙方直系亲属或组织单位代表

甲方与乙方及其责任担保人，经充分协商，达成如下协议，望双方共同遵守执行（以下简称甲方、乙方）。

一、甲方责任

1、甲方为乙方提供居住、饮食及个人生活护理等服务，甲方每月1—5日按时收取寄养费，如遇节假日及休息日依次往后顺延。

2、甲方设立餐厅供乙方用餐，保证做到清洁卫生，一日三餐按老人要求及时供应面点、饭菜，伙食费自理。

3、甲方有医疗配套，每周定期进行保健检查，免费看病，药费自理。乙方如病必须去医院就诊或住院，甲方负责通知乙方委托的家属办理各项手续，同时甲方对急诊病人采取相应的急救措施，帮助呼叫120急救车送医院治疗或抢救，费用自理。

4、甲方设立健身房、阅览室、棋牌室等活动场地，免费为住寓老人服务。同时还组织各种有益于乙方身体健康的文娱活动。

5、甲方服务人员将诚恳、负责、热情、周到地为乙方服务。如有态度恶劣者，将其辞退或调离本岗位。

6、根据寄养老人的年龄和健康原因，甲方有权调整老人的护理等级，望乙方积极配合。

7、因内部管理的需要，甲方有权对寄养老人的住宿房间在同类档次中进行调整。

8、甲方认真做好安全保卫、环境美化工作，为老人提供一个安全、详和、优雅的生活环境。

9、甲方对寄养老人实行非限制性开放型管理，如被寄养人在寄养期间不慎或主动发生事故，导致走失、自伤、自残、自杀或死亡等，甲方不承担任何责任。

10、甲方每月每人提供20o电供照明使用，其余按抄表数实收，水按10元/人/月收费，有线收视费10元/房/月，多人间5元/人/月。

二、乙方的责任

1、首次办理入寓手续应一次性交纳医疗保证金3000元和当月寄养综合费元。老人退离寓时，保证金如数退还，月综合费按不超过半个月，以半个月退费，超过半个月以一月退费。

2、乙方入寓只须带被褥、换洗衣物，部分床上用品、洗漱用餐用具等，不准自带家具进住房，以免影响住房整洁，公寓备有电器设备，若老人仍需自带电饭煲、电磁炉、电烤炉等电功率比较大的，其使用不当或引起的事故，由乙方自行承担，公寓只提供第一次入住老人的房间设施设备，若有损坏需老人自配。

3、乙方不能把贵重物品和数量较大的现金存折等带入公寓，如遗失，甲方不负保管和赔偿责任。未经公寓允许，家属不得陪住。

4、乙方请假走亲戚或有事外出或住院，在三个月以内

者，月寄养综合费照交；但请假在三个月以上者，只交纳床位费；如乙方不要求保留床位，待再来时服从公寓安排者，月寄养综合费可不交。

5、乙方损坏公共财产及房间内配套设施，应照价赔偿。

6、公寓设有公共食堂，禁止乙方私带电磁炉、电饭煲等电器及明火烹饪。如违反，发生意外，一切责任由乙方承担。

7、被寄养人因病去世后，甲方应及时通知乙方家属来寓处理丧事，如乙方6小时内不能应约前来处理丧事，则甲方有权处理遗体，期间发生的所有费用由乙方家属负担。

8、甲方月寄养综合费，将随市场物价变动而进行调整，乙方不得有异议。

9、乙方应认真履行本协议条款，如有不遵守公寓规定，无理取闹，不按时交纳月寄养综合费；或发现有隐瞒精神病和传染病史，以及发现患有老年性痴呆症往外走的情况，即将老人送回家，乙方家属不得以任何理由拒绝。如不接走，发生任何意外，本寓将不承担任何责任。

10、老人属于骨质疏松症高危人群，极易造成病理性骨折，如寄养老人自身原因发生骨折或其他摔伤的（含特级护理的有活动能力的老年痴呆症老人），甲方不承担任何责任。

11、乙方责任担保人或家属每月应至少来公寓探望一次，以便做好老人的思想工作，便于公寓各项工作的开展。

12、解除合同关系以办理离园手续为准，若未办理，期间发生房间费用由乙方自行承担。

三、本协议一式二份，经甲、乙双方或甲方、乙方负责

担保人签字盖章后生效。

甲方签字：乙方签字：

电话：电话：

年 月日

第五篇：老年公寓入住协议书

老年公寓

（本）

入 住 协 议 书

老年公寓

入 住 协 议 书

甲方： 老年公寓

法定代表人： 地 址：

电 话：

乙方：（入住老人）姓名： 性别： 出生： 年 月

身份证号：

家庭住址：

丙方：（监护人/保证人）姓名： 性别： 身份证号：

与乙方关系： 住 址：

工作单位：

通讯地址：

办公电话：

家庭电话：

手机号码： 第一条：甲方的性质

甲方黑龙江广通达老年公寓是合法成立的养老机构，能够为老年人提供居住、文化、娱乐及其他相应的服务。

第二条：乙方入住需具备的条件

1、乙方自愿入住

2、能够承担入住费用

3、无传染病或精神病史及目前无急待在医院治疗的情况 第三条：丙方的连带责任

1、丙方同意乙方入住甲方，作为乙方履行本协议所发生的各项费用的连带责任保证人。

2、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理乙方处理本协议中的相关事务，丙方对此表示同意。

第四条：服务地点及设施

1、乙方选择的房间为

⑴单 间 ⑵双人间 ⑶三人间

2、乙方选择的具体房间为

3、甲方提供的服务设施包括房间设施及公共设施，具体明细见服务科收费一览表

第五条：收费

1、乙方需在入院初一次性交纳一季度费用 元，（中间出院不退款），其后可每月一交。

2、乙方需每月交纳费用 元，主要是指床位费、服务费。

3、取暖费按取暖期收取，每床每月90元，共计六个月。

4、如遇特殊情况需退费的，须住满一季度后，不足半月的按半 3 月收取，超半月的按全月收取。

5、费用需在每月5日前缴纳，超过交费日期每天按费用的1‰收取违约金。超过一个月不交者，甲方有权将乙方送回，并追缴违约所欠费用。

6、押金，乙方入住时本地医保须交纳5000元作为入住押金，夫妻间可交纳7500元（并将医保本/卡交公寓保管）；没有医保或外地入住老人须交纳10000元押金，夫妻间可交纳15000元；用于支付床费、违约金、物品赔偿金及医疗备用金（用于乙方突发疾病和意外伤害的救治，交付给医院的押金及支付相关费用）等，协议终止时结算，多退少补，不计利息。

7、凡乙方已缴纳的费用，除双方有约定外，其余一律不予退还；乙方外出治疗或探亲访友期间的费用不予减免。

第六条：甲方的权力和义务

1、按照协议约定收取各项费用，在乙方未按约定支付各项费用（丙方亦未代其支付）的情况下，甲方有权单方解除协议，所收费用一律不予退还，并有权追讨乙方所欠费用。

2、甲方有权根据本单位需要，调整房间用途，征得乙方同意，为其安排相应的房间。

3、甲方有权根据乙方的身体状况、自理能力等情况进行调整，必要时有权利要求乙方转入非自理老人护理区域。

4、按照本公寓的各项管理制度对乙方进行管理，不服从管理的，甲方有权终止本协议并不承担任何责任。

5、甲方对乙方提出的合理建议和要求，应认真听取，并及时给予回复，在甲方当时的物力、人力及时空条件范围内，尽最大可能满足乙方的要求。

6、当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人。

7、为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表，体检报告等个人信息归入其中，不得对外透露。

8、在乙方无力支付养老服务费用，丙方不能及时承担担保责任时，送回原居住地。

9、以下情况甲方不负法律责任，但有义务协调和帮助： ⑴乙方在公寓居住期间如出现意外，包括算自伤、自残、自杀、跌伤或他伤、走失、外出不归等情况。

⑵原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死。⑶乙方因患骨质疏松而造成的骨折及其他意外情况。⑷乙方在自行饮食出现吞咽堵塞而造成窒息的情况。⑸乙方服用私带的外配药品出现的任何后果。⑹乙方食用携带的外来食物出现的任何后果。⑺乙方因自身原因造成的纠纷或意外事故。

10、甲方应在乙方解除协议离院时对所居住的房间进行检查，物品完好将抵押金退还乙方。

第七条：乙方的权力和义务

1、乙方按照约定的服务项目获得甲方的服务。

2、乙方对甲方的服务有批评建议的权利。

3、乙方在办理入院手续时，需携带有效证件（身份证、户口本、介绍信）原件及复印件，一寸免冠照片2张，如实准确填写《入住登记表》。

4、乙方需向甲方提供区级以上的医疗机构出具的乙肝、肺结核、骨质疏松检验报告单。

5、乙方入住后要自觉遵守老年公寓的规章制度制度，接受管理，爱护公共财物，对于损坏的公物照价赔偿。

6、与其他入住的老人和谐相处，如老人之间发生纠纷，造成伤害的（致病、致残、致死）后果由乙方自负。

7、乙方自带服务员需在服务科办理正式手续，与他人合住房间不能自带服务员。

8、乙方伤及他人造成的损失应由乙方承担责任。

9、乙方外出时，需告知本楼层服务员或服务科，包括去向，可能联系的方法和大致归院的时间，以便妥善处理。

10、乙方应遵守甲方的院内安全管理规定，在房间内不得拉电线，使用电加热设备，如：电暖气、电热宝、电水壶，电热杯、电饭锅、电炉子等，不得卧床吸烟，与他人合住者不得在房间内吸烟。

11、乙方因看病或其他原因须短时离开甲方居住地时，有权选择保留住房，如保留房间需继续付费。

第八条：丙方的权力和义务

1、经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代表乙方向甲方主张权利。

2、丙方在乙方入住前应如实反映老人的健康情况，确认乙方目前无传染性疾病及无精神病吏。如发现，应做好转离工作。

3、在乙方入住后，丙方应随时与乙方经常保持联系，按时看望，在乙方需要时按时到场。

4、丙方在乙方患有较重或突发疾病且甲方医疗条件有限时，在甲方的协助下，安排乙方到医院就诊。

5、丙方应协助乙方并确保协议约定的和按时缴纳费用，逾期不交时，应与乙方共同承担违约金和有关费用的交纳责任。

6、丙方有权利和义务将乙方的意见、需求和其他有关情况向甲方反映，并协商解决办法。

7、丙方的地址、电话及联系人如有变动或特殊情况应及时通知甲方，以便乙方出现紧急情况时与丙方联系，使乙方的利益得到保障，否则连带出现的一切责任由丙方负责。

8、如乙方伤及他人或造成他人（主要指老人）损失时，丙方应负连带责任。

第九条：特别约定

1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

⑴如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能，立即采取必要救助措施及时联系120急救车辆。如需到医疗机构急救，丙方不到时，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间治疗不承担任何责任和费用。

⑵因丙方提供的联系地址，方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续一个月，则视为联系中断。甲方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。

⑶如果在丙方联系中断的情况下，出现丙方应承担保证责任的情形，丙方应承担由此发生的一切费用。

⑷因不可抗力致乙方受到伤害，如发生坠床、烫伤、噎食、误吸所造成的后果由乙丙方承担。

⑸本协议有效期内，如乙方去世，甲方应及时联系丙方。如联系不上或虽取得联系，但自通知2小时内（如乙方在房间发生）不到，丙方授权甲方合理善意的原则进行善后处理，发生的费用由丙方承担。

第十条：协议履行中如发生争议，应通过友好协商的方式妥善解决，若协商不成，依法提交甲方所在地的人民法院予以解决。

第十一条：协议的变更与中止

1、在协议的有效期间内，如甲方根据本单位发展的需要调整房间或楼层，甲方根据市场总体价格变化调整收费标准，应提前15天通知乙方、丙方，给乙方重新选择的时间，届时重新修改协议有关项目。

2、协议的中止：乙方因就医或其他原因不在院中住宿，协议中止，待乙方归院后自行恢复。

第十二条：协议的终止与解除

1、本协议在乙方不按规定时间内交费，且甲方通知乙方、丙方后15日内拒不交纳，自行终止。

2、乙方无论任何原因要求离院办理离院手续后，以及其他不适宜与其他老人共同居住，事件发生时，协议自行终止。

3、因诊断乙方有精神病（包括老年精神病），身患久治不愈或急慢性传染病时，甲方可解除协议，并协助办理离院手续。

4、如乙方病故，协议自行解除，并由丙方代办结算手续。

5、如另外签订协议，本协议终止。

第十三条：本协议未定事宜，三方随时协商补充。

第十四条：本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，各方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方： 丙方： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

附件：

1、入院申请表，入院体检表

2、乙方身份证复印件

3、丙方身份证复印件