入党文书书写要点

第一篇：入党文书书写要点

入党文书书写要点

一、发展党员工作的指导方针：坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展。

二、发展党员工作的基本原则



（一）入党自愿的原则



（二）个别吸收的原则



（三）计划发展的原则



（四）质量第一的原则

三、发展党员工作的基础知识

（一）如何填写《学生发展对象考察表》

1、家庭成分按其父母的职业填写，如干部、军人、教师、工人、职员、个体工商、农民等。个人成分写学生。

2、成绩填上一学年的情况。

3、培养时间：**年**月至今

4、政治审查意见：**同志政历清楚，政审合格

5、党支部意见：该同志热爱祖国，思想先进，拥护中国共产党，积极向党组织靠拢，学习认真刻苦，工作尽职尽责，经支部讨论同意推荐其为入党发展对象。预计发展时间：与上交《学生发展对象考察表》的时间基本一致，写在同一个月或晚一个月

6、公示结果：无异议

7、会议记录内容：关于吸收**同志入党的群众意见座谈会；关于审批**同志成为中共预备党员的支部大会；；关于审批**同志预备党员转正的支部大会；

(二)如何填写《入党志愿书》

1、基本栏目（志愿书中相应项目不能留空，如没有则填“无”）

①“学历”为已经取得的学历，本科生应填“高中”，研究生填“大学本科”或“硕士”；学位填“医学学士”等，本科填“无”。

②“单位、职务或职业”栏写“广州中医药大学第一临床医学院本科/硕士＃＃级”。

③现居住地可以写目前所在宿舍地址，也可以写较为固定的家庭地址。

④“有何专长”一栏填写具有一定水平的运动、技术等，应区别于一般的爱好。⑤第四页“本人经历”栏，填写格式为“‘自＃＃年＃＃月’至‘自＃＃年＃＃月’‘在＃＃（地方）＃＃（单位/学校）任教师/医生/读书’”，一般从小学开始分阶段填到目前。从开始填的时间到目前的时间中间要连贯，不能留有空白。填写完内容后紧接着再写一行“以下空白”。

⑥第六页“家庭主要成员情况”按实际情况填，注意“关系”为“父子、母子、兄弟”等；“单位、职务或职业”按实际情况写，不明确的可以写“在家务农/个体户/在家经商/家庭主妇/待业”等等。填写完内容后紧接着再写一行“以下空白”。

⑦“主要社会关系”指父系和母系的主要社会关系，包括伯父、叔叔和舅舅等，包括与家庭联系密切的亲属。填写完内容后紧接着再写一行“以下空白”。⑧第七页签名盖章栏时间为填写《入党志愿书》的时间。

2、入党志愿（入党志愿不用写抬头，后面也不用写“此致、敬礼”，直接签名

写日期，日期为填写入党志愿书的时间。要注意段前空两格，入党志愿不宜过短，书写内容应注意调整写到第三页中间为宜）：

我志愿加入中国共产党，为实现共产主义奋斗终身。

中国共产党是中国工人阶级的先锋队，同时也是中国人民和中华民族的先锋

队。以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想作为

行动指南，并且按照民主集中制的原则组织统一体。中国共产党作为先进生产力的代表，始终代表着社会发展的方向。中国共产党是中国最广大人民根本利益的代表，党除了工人阶级和最广大人民的利益之外，没有自己的特殊利益，他的宗

旨是全心全意为人民服务。中国共产党是开创中国特色社会主义事业新局面的领

导核心。历史已经证明：没有共产党就没有新中国。党的领导地位是在长期的革

命和建设中形成的。党的领导是我国主义现代化建设取得胜利的根本保证。因为

只有坚持党的领导，才能保证社会主义现代化建设的方向，才能更有效地动员和

组织起广大人民群众投身到建设现代化伟大事业中来，十三届四中全会以来，以

江泽民同志为主要代表的中国共产党人，在建设中国特色社会主义的实践中，加

深了对什么是社会主义、怎样建设社会主义和建设什么样的党的认识，积累了治

党治国新的宝贵经验，形成了“三个代表”重要思想。“三个代表”重要思想是

对马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论的继承和发展，是中国共产党集体

智慧的结晶，是党必须长期坚持的指导思想。始终做到“三个代表”，是我们党的立党之本、执政之基、力量之源。党的最高理想和最终目标是实现共产主义。虽

然社会主义制度的发展和完善是一个相当长的历史过程，但社会主义制度具有强

大的生命力，她必然要代替资本主义制度，最终实现共产主义，这是历史发展的规律。

基于以上对党的认识，我对党已有了深厚的感情，对党的事业树立了坚定不

可动摇的信念，决心为共产主义事业而奋斗终身。所以我志愿加入中国共产党，坚决拥护党的纲领，遵守党的章程，认真履行党员义务，执行党的决定，按期缴

纳党费，在党组织的培养教育下，使自己成为一名真正的无产阶级革命的先锋战

士。

（个人在校表现……）

今后，我决心处处以一名共产党员的标准来严格要求自己，认真学习马克思

列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，带头贯彻执行党在现阶段的基本路线和方针政策，和党中央在政治上保持高度一致；在工作中勇于

开拓，积极进取，吃苦在前，享受在后，克己奉公，多做贡献；自觉遵守党纪国

法，坚决同危害党和人民利益的行为作斗争，在党和人民需要的时候，勇于献出

自己的一切。

我愿自觉地接受党组织的教育、帮助和考验，使自己早日在思想、组织和行

动上成为一名合格的共产党员。

×××

年 月 日

3、入党介绍人意见

×××同志多年来积极要求进步，认真学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，坚决贯彻执行党的路线、方针和政策，在思

想和行动上同党中央保持一致。成为入党积极分子以来，能及时向党组织汇报思

想和工作情况，积极参加党组织的党课学习，工作更加积极主动，尽职尽责，各

方面进步显著。但。。。

×××同志对党的认识深刻、感情深厚，入党动机明确，经培养考察，已基本达到了入党条件，我愿意介绍他加入中国共产党。

介绍人单位、职务或职业签名或盖章年月

日

4、支部大会通过接收申请人为预备党员的决议

我支部于××年×月×日召开支部大会，讨论×××同志入党问题。

会议经讨论认为，×××同志自申请入党以来，入党动机明确、态度端正，认真学习党的理论知识，不断增强党性修养，积极向党组织靠拢，政治立场坚定，工作认真负责，为人正派，团结同志，乐于助人，能积极参加集体活动，受到同

志们的好评。不足之处是。。

支部应到党员17名，实到17名，其中有表决权的正式党员14名，支部大

会认为×××同志已基本具备了入党条件，组织手续完备，经举手表决，(一致)

同意吸收×××同志为中共预备党员。

支部名称：×××支部书记签名或盖章

年月

日

5、上级党组织指派专人进行谈话情况和对申请人入党的意见

受医院党委指派，本人于××年×月×日在××与×××同志进行了谈话。

通过谈话，我认为，×××同志对党的认识深刻，入党目的明确，态度端正，积极向党组织靠拢。该同志在谈话中表示，加入党组织既不是图虚名，也不是为

升官，而是为了更好地得到党组织的培养和教育，进一步提高思想觉悟，使自己

成为一个高素质人才，更好地服务于人民。不足之处是······

×××同志对自己的评价是客观的，诚恳的，对自身存在的缺点有决心加以

克服和改正。通过谈话和本人表现，我认为×××同志入党材料完备，手续健全，基本符合预备党员条件，同意吸收其为中共预备党员。

谈话人单位、职务或职业签名或盖章年

月日

6、支部大会通过预备党员能否转为正式党员的决议

××年×月×日，我支部召开全体党员大会，对×××同志转正申请进行了

讨论，形成决议如下：××同志在一年的预备期里能以党员的标准严格要求自己，学习认真，工作积极，各方面表现均较好。······

本支部应到党员××名，实到××名，其中有表决权的正式党员×名，经举

手表决，（一致）同意该同志按期转为中共正式党员。

支部名称×××支部书记签名或盖章年月日

（二）自传（主要包括个人家庭情况、求学经历、以及对入党问题的认识的发展过程）

（三）预备党员半年小结（半年来思想、学习、工作等方面的进展）

支部意见：时间、地点、会议内容、会上**同志读了半年小结，该同志半年来的表现，支部全体党员通过其半年小结。

（四）预备党员的转正申请：

转正申请

×××党支部：

我是××年×月×日被批准为预备党员的，至今已满一年了。现在我向党组织提出转正申请。下面我将自己在预备期间的主要表现向党组织作如下汇报，请予审查。

回顾一年来自己的思想、工作和学习情况，我觉得有了很大的提高和进步，这一切都是党组织直接培养和教育的结果。

在预备期间，通过参加党课教育、政治学习和党支部民主生活会，特别是通过深入学习十六大精神和新党章，我的思想觉悟得到了进一步提高。我觉得一个共产党员不仅要有坚定的共产主义崇高理想，更重要的是要把理想变为行动，在日常的工作和学习中，处处发挥党员的先锋模范作用，带领群众为实现我党在新世纪新阶段经济和社会发展战略目标而奋斗。

我作为一名。。（个人在校表现、体会……）······

······

一年来，我能按照党员标准严格要求自己，认真学习邓小平理论和“三个代表”重要思想，注重党的基本理论、基本知识和政治学习。通过学习新党章，我进一步提高了对党的性质、宗旨、任务、指导思想和纲领的认识，身体力行地实践“三个代表”，始终在思想上同党中央保持高度一致。在工作上努力按照“三个代表”重要思想的要求，积极参加改革，认真学习先进文化知识，刻苦钻研业务，坚持为人民服务的宗旨，受到了导和同志们的好评。在日常生活中，我能广泛团结身边同志一道工作，处处严格要求自己，事事起表率作用，积极参加公益活动，从不考虑个人的利益与得失。

在工作中，自己更加深入地学习“三个代表”重要思想，认真学习先进的文化知识。。受到了领导和广大群众的好评。

此致

敬礼！

申请人：×××

××年×月×日

（五）预备党员一年总结（略）

第二篇：中医护理文书书写要点

中医护理文书书写规范

叶紫兰

•第一条中医护理文书包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、入院告知书、入院患者护理评估、病室护理交班志等。

•第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名、盖章无效。•第三条护理文件书写应当用蓝黑墨水或黑墨水笔。

•第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

•第五条护理文件应当按照规范的内容书写，应当使用中文和医学术语。书写人员应当签全名。

•第六条入院首志应当写明中医诊断及中医病症。写明患者的饮食、睡眠、二便、舌苔、舌质、脉象及入院见症的情况。

•第七条中医护理文书应体现中医特色，如中药硬膏热贴、隔物灸、电针、穴位注射等。•第八条为病人实施的中医技术操作内容应如实记录在护理记录单上。•第九条日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

•第十条为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通，应体现中医的整体观念和辩证施护。

第三篇：文书书写

五、文书拟写——意向书的写法

一、意向书含义：意向书是国家、单位、企业以及经济实体与个人之间，对某项事务在正式签订条约、达成协议之前，由一方向另一方表明基本态度或提出初步设想的一种具有协商性的应用文书

二、作用：意向书的主要作用是传达“意向”，提请对方注意或供参考，可以约束双方的行动，保证双方的利益；意向书能反映业务工作上的关系，能保证业务朝着健康有利的方向发展；意向书可为正式签订协议或合同打下基础。

三、特点：

1、协商性。写意向书多用商量的语气，不带任何强制性。有时还用假设、询问的语气。

2、灵活性。意向书的灵活性主要在两个方面：（1）可以随口才改变自己的主张。意向书发出后，对方如有更好的意见，可以直接采纳，部分改变或全盘改变都是可能的；（2）在同一份意向书里可以提出多种方案供对方选择。或者对其中的某项某款同时提出几种意见或调查，让对方比较和选择。

3、临时性。意向书是协商过程中各方基本观点的记录，一旦达成正式协议，便完成了意向性的使命。意向书不像协议、合同那样具有法律效力。

四、写法：意向书的一般结构：包括标题、双方出席代表、时间、地点，以及协商经过，协商的主要事项，最后署名及具体日期等。无论采用哪种方式写作意向书，它的基本格式和内容与协议书大体相同，仍然是回答“为什么”；“做什么”、“怎么做”的问题。

五、注意事项：

1、坚持平等互利的原则。不分国家大小、单位大小和资本多少，都应一视同仁，平等对待；既不能迁就对方，也不能把自己的要求无原则地强加给对方。

2、是非要分明，态度要诚恳，做到不卑不亢，礼貌客气。

3、内容要明确，条款要具体，用词要准确，不能含混不清，模棱两可。

范例：

意向书

ＸＸ厂（甲方）ＸＸＸＸ公司（乙方）双方于Ｘ年Ｘ月Ｘ日在Ｘ地，对建立合资企业事宜进行了初步协商，达成意向如下：

一、甲、乙两方愿以合资或合作的形式建立合资企业，暂定名为ＸＸ有限公司。建设期为Ｘ年，即从Ｘ年－Ｘ年全部建成。

双方意向书签订后，即向各方有关上级申请批准，批准的时限为Ｘ个月，即Ｘ年Ｘ月Ｘ日－Ｘ年Ｘ月Ｘ日完成。然后由ＸＸＸ厂办理合资企业开业申请。

二、总投资Ｘ万（人民币），折Ｘ万（美元）。ＸＸ部分投资Ｘ万（折Ｘ万）；ＸＸ部分投资Ｘ万（折Ｘ万）。甲方投资Ｘ万（以工厂现有厂房、水电设施现有设备等折款投入）；乙方投资Ｘ万（以折美元投入，购买设备）。

三、利润分配：各方按投资比例或协商比例分配。

四、合资企业生产能力：……

五、合资企业自营出口或委托有关进出口公司代理出口，价格由合资企业定。

六、合资年限为Ｘ年，即Ｘ年Ｘ月－Ｘ年Ｘ月。

七、合资企业其他事宜按《中外合资法》有关规定执行。

八、双方将在各方上级批准后，再行具体协商有关合资事宜。

本意向书一式两份。作为备忘录，各执一份备查。

ＸＸ厂（甲方）ＸＸＸＸ公司（乙方）

代表：代

表：

Ｘ年Ｘ月Ｘ日

文书拟写——简报的写法

—、概说

（一）含义。简报是传递某方面信息的简短的内部小报。是具有汇报性、交流性和指导性的简短、灵活、快捷的简报又称“动态”、“简讯”、“要情”、“摘报”、“工作通讯”、“情况反映”、“情况交流”、“内部参考”等。也可以说，简报就是简要的调查报告，简要的情况报告，简要的工作报告，简要的消息报道等。它具有简、精、快、新、实、活和连续性等特点。

常见的简报有三种：一是会议简报，主要反映会议交流、进展情况；二是情况简报，反映人们关注的问题，供机关领导参考；三是工作简报，报告重大问题的处理情况以及工作动态、经验或问题等。

简报不是一种文章的体裁。因为一份简报，可能只登一篇文章，也可能登几篇文章。这些文章，可能是报告、专题经验总结、讲话、消息等，故此，把简报说成一种独立的文体，或只说是报告，是不妥当的。简报不是一种刊物。因为有些简报可装订成一本，像一般“刊物”，更多的是只有一两张纸，几个版面，像一份报纸。更重要的是简报具有一般报纸的新闻特点，特别是要求有很强的时效性。而刊物的时效性则远不及报纸。故此，简报不是“刊”，而是“报”，说它是刊物，不如说是“小报”更恰切些。

综观各种工作简报、会议简报、动态简报，再拿这些简报同一般的报纸、刊物相对照，可以得出这样的看法：简报不再单纯是下级向上级汇报工作的简要书面报告，不能看作是一种独立文体，也不是一种刊

物，而是一种专业性强的简短的内部小报。

（二）特点。简报具有一般报纸新闻性的特点，这是共性；它又有本身的特点，主要是：

1．内容专业性强。公开的报纸，一般是综合性的，内容广泛，各方面的新闻都有，政治经济文化、工农商各行各业、城市乡村、国内国外的新闻等；除了新闻，还有文艺作品。这样，它就能满足各阶层读者的需要，有宣传政策、沟通信息、传播知识和陶冶性情等多方面的作用。简报就有所不同，它一般由有关单位、部门主办，专业性十分明显。如《人口普查简报》《计划生育简报》、《水利工程简报》、《招生简报》等等，分别由主办单位组织专人撰写，传递该项工作的各种信息，包括情况、经验、问题和对策等，一般性的东西少说，无关的东西不说，专业性的东西多说。这样，对一般读者来说，能使他们了解工作的进展情况，增强责任感。对领导机关来说，“各级领导接到这样的简报，掌握了情况，有问题就有办法处置了。”

2．篇幅特别简短。虽然所有报纸篇幅都有限，文章都较简短，但比较起来，公开的大报，一般都有4版，有4万多字；地方小报，每期也有2万多字，简报姓“简”。简，是它区别于其它报刊的最显著的特点。一期简报甚至只登一篇文章，几段信息，或一期几篇文章，总共一两千字，长的也不过三五千字，读者可以用很短的时间把它读完，适应现代快节奏工作的需要。简报的语言必须简明精炼。

3．限于内部交流。一般报纸面向全社会，内容是公开的，没有保密价值，读者越多越好，正因为如此，它除了新闻性外，还要求有知识性和趣味性。简报则不同，它一般在编报机关管辖范围内各单位之间交流，不宜甚至不能公开传播，特别是涉外机关和专政机关主办的简报更是如此。有的简报，往往是专给某一级领导人看的，有一定的保密要求，不能任意扩大阅读范围。

（三）分类

简报的种类，按时间分，有定期的简报、不定期的简报；按性质分，有工作简报、生产简报、学习简报、会议简报；按内容，有综合反映情况的简报和反映特定情况的专题简报。

1．日常工作简报又称业务简报。这是一种反映本地区、本系统、本部门日常工作或问题的经常性简报。它包含的内容较广，工作情况、成绩问题、经验教训、表扬批评，对上级某些政策或指示执行的步骤，措施都可以反映。它常以定期或不定期的形式出现，在一定范围内发行。

2．中心工作简报又称专题简报，它是一种阶段性的简报。它往往是针对机关工作中某一时期的中心工作、某项中心任务办的简报，中心工作完成，简报也就停办了。

3．会议简报是会议期间反映会议情况的简报，它是一种临时性的简报，内容包括会议中的情况、发言及会议决定等。规模较大、时间较长的会议常要编发多期简报，以起到及时交流情况，推动会议的作用。小型会议一般是一会一期简报，常常在会议结束后，写一期较全面的总结性的情况反映。

4．动态简报，包括情况动态和思想动态。这类简报的时效性、机密性较强，要求迅速编发，发送范围有一定限制，在某一个时期、某一阶段要保密。

文书拟写——简报的写法

二、写法

（一）报头

1．简报名称一般用套红印刷的大号字体。如有特殊内容而又不必另出一期简报时，就在名称或期数下面注明“增刊”或“ＸＸ专刊”字样。秘密等级写在左上角，也有的写“内部文件”或“内部资料，注意保存”等字样。

2．期号，可写在名称下一行，用括号括上。

3．编印单位。

4．印发日期写在与编印单位平行的右侧。

在下面，用一道横线将报头与报核隔开。

（二）报核

报核，即简报所刊的一篇或几篇文章。简报的写法是多种多样的，因此，它的形式也较灵活。大多数是消息，包括标题、导语、主体、结果和穿插在叙述中的背景材料。除了消息，还有别的文体，所以，不是每篇简报都有这几项内容。

1．简报的标题类似新闻的标题，要揭示主题，简短醒目。

2．导语通常用简明的一句话或一段话概括全文的主旨或主要内容，给读者一个总的印象。导语的写法多种多样，有提问式、结论式、描写式、叙述式等。导语一般要交待清楚谁（某人或某单位），什么时间，干什么（事件），结果怎样等内容。

3．主体用足够的、典型的、有说服力的材料，把导语的内容加以具体化。

4．结尾或指明事情发展趋势，或提出希望及今后打算。如果主体部分已经把事情说清楚，那就不必再加尾巴了。5．背景：即对人物、事件起作用的环境条件和历史情况。背景可以穿插在各个部分。

（三）报尾在简报最后一页下部，用一横线与报核隔开，横线下左边写明发送范围，在平行的右侧写明印刷份数。

文书拟写——请示的写法

请示，对于下级机关工作的作用是不言而喻的。但是，现在还有人在需要写作请示的时候说“打个报告”，甚至还有人使用编造的“请示报告”文种。这就更加需要认清请示的特点，注意请示与报告的区别，掌握请示的写法。

第一节请示概述

请示是机关单位经常使用的一种陈请性上行文。本节着重介绍请示的概念、特点和类型，并与报告作比较。

一、概念办法规定：“请示适用于向上级机关请求指示、批准。”

1987年国务院办公厅正式发布《国家行政机关公文处理办法》之前，请示和报告在工作实践中经常出现混淆不清的错误。其后，尽管国家已有权威的规定，但在实际中还是出现不少错误。应当指出，自国务院提高发文机关规格于2000年8月24日发布《国家行政机关公文处理办法》后，就不能再现出现上述的错误了。

二、特点请示的特点可以在与报告的比较中看出。

（一）陈请性。请示是向上级机关请求指示和批准的公文，行文内容具有请求性。而报告是向上级机关汇报工作、反映情况、答复上级机关的询问或者要求的公文，具有陈述性。

（二）求复性。请示的行文目的是请求上级批准，解决某个具体问题，要求作出明确答复。而报告的目的则在于使上级掌握某方面或阶段的情况，不要求批复。

（三）超前性。请示行文时机具有超前性，必须在事前行文，等上级机关作出答复之后才能付诸实施。而报告则可在事后行文，也可在工作进行过程中行文，一般不在事前行文。

（四）单一性。请示事项具有单一性，要求一文一事。而报告可以一文一事，也可以一文数事。

三、类型请示的分类主要是根据行文的目的和内容的不同来进行的。通常可分为两种。

（一）事项性请示。这种请示是下级机关请求上级机关审核批准某项或者开展某项工作的请示，属于请求批准性的请示。这种请示多用于机构设置、审定编制、人事任免、重要决定、重大决策、大型项目安排等事项。这些事项按规定本级机关无权决定，必须请示上级机关批准。

下级机关在工作中遇到人力、物力、财力等方面难于解决的事项，用请示请求上级机关给予帮助、支持的请示，也是事项性。

（二）政策性请示。下级机关往往会在工作中碰到某一方针、政策等不明确、不理解的问题，或者碰到新问题和情况。要弄清楚和解决这些问题，可用请示行文，并提出解决的意见，请求上级机关给予明确的解释和指示。

第二节请示写作请示的写法及结构，在行政公文中应该说是比较规范的。

一、写法

请示包括标题、主送机关、正文和落款署，结构完整规范。

（一）标题。请示标题一般要写明“发文机关+事由+文种”，发文机关有时可以省略，如前面提到的《关于丹霞山风景名胜区列为国家重点风景名胜区的请示》。写标题要注意，不能将“请示”写成“报告”或“请示报告”，原由中也不要重复出现“申请”、“请求”之类词语。

（二）正文。请示的正文都要包括原由、事项和结语3部分。

1．原由。请示的原由是请示事项和要求的理由及依据。要先把原由讲清楚，然后再写请示的事项和要求，这才能顺理成章。原由很重要，关系到事项是否成立，是否可行，当然关系到上级机关审批请示的态度。因此，原由常常十分完备，依据、情况、意义、作用等都要写上。

2．事项。包括办法、措施、主张、看法等。请示的事项，要符合法规，符合实际，具有可行性和可操作性。因此，事项要写得具体、明白。如果请示的事项内容比较复杂，要分清主次，一条一条地写出来，条理要清楚，重点要突出。注意：事项简单的，往往和结语合为一句话。如《关于丹霞山风景名胜区列为国家重点风景名胜区的请示》的最后一句话：“现申请把丹霞山风景名胜区列为国家重点风景名胜区，请审批。” 请示事项应该避免不明确、不具体的情况和把原由、事项混在一起的情况。否则，不得要领，不知要求解决什么问题。

3．结语。请示的结语有“以上请示，请批复”、“以上请示如无不妥，请批复”等。结语是请示必不可少的一项内容，不能遗漏，更不能含糊其辞。

二、要求

（一）一文一事。一份请示只能写一件事，这是《办法》所规定的，也是实际工作的需要。如果一文多事，可能导致受文机关无法批复。

（二）单头请示。请示只能主送一个上级领导机关或者主管部门。如果需要，可以抄送有关机关。这就可以避免出现推诿、扯皮的现象。

（三）不越级请示。这一点，请示与其它行政公文是一样的。如果因特殊情况或紧急事项必须越级请示时，要同时抄送越过的直接上级机关。除个别领导直接交办的事项外，请示一般不直接送领导个人。

（四）不抄送下级。请示是上行公文，行文时不得同时抄送下级以免造成工作混乱，更不能要求下级机关执行上级机关未批准和批复的事项。

第四篇：护理文书书写

一、护理文书类别

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、出院评估单、压疮风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、手术护理记录单、手术安全核查表、护理记录单。护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。文件书写均采用蓝黑色或黑色钢笔及中性笔书写。执行者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应经具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师（注册护士）／学生（未注册护士）。

（一）体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

（三）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术护理记录单。

手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、手术日期、手术名称、手术用物清点核对情况、护理记录、粘贴体内植入物条形码和爬行卡。

（五）手术安全核查表

手术安全核查表内容包括姓名、性别、年龄、日期、科别、住院病历号（或病案号）、实施手术名称、患者麻醉手术前核查内容、皮肤切开前核查内容、患者离开手术是之前核查内容、手术医生签名、麻醉师签名、巡回护士签名。其中，患者麻醉手术前情况由手术医生填写，皮肤切开情况有麻醉师填写。

（六）护理记录。护理记录适用于所有病重、病危患者，以及二、三级护理病情发生变化的患者，需要监护的患者；手术、特殊治疗或特殊用药者； 医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，突出中医护理的特色。

（七）入院评估表

入院评估表为患者入院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。

（八）出院评估表

出院评估表为患者出院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。出院宣教应具有个性化。

（九）压疮风险评估表

压疮风险评估表为住院患者发生压疮的风险评估，由当班责任护士完成。

（十）跌倒/坠床风险评估表

跌倒/坠床风险评估表为住院患者发生跌倒/坠床的风险评估，由当班责任护士完成。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，用红笔连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。患者入院、转入、死亡等项目后画一竖线，其下用中文书写时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，用红钢笔在35℃线以下书写“不升”二字，不再与相邻温度相连。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。

（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40℃－42℃之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写“拒测”、“外出”、或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。2．脉搏

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。3．呼吸

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画○R。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。3．出量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时尿液总量，每天记录1次。

（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。6．体重

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。7．身高

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。8．空格栏

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏试验等。例：药物过敏试验 青霉素（＋）。

一、记录频次：

护理记录单书写规范 病危患者、特级护理患者应严密观察病情，随时记录，不得少于30分钟记录1次；病重患者、一级护理患者随时观察病情，根据患者病情状况适时记录，但不得少于一小时记录一次。

二、三级护理带管路的病人和有压疮的病人，每周记录一次。长期住院的二级患者每四周记录一次。

二、三级患者病情变化随时记录。手术患者，术前一天每班次记录一次，术后连续记录三天，有病情变化随时记录。有自杀倾向、行为异常、精神障碍的患者，每个班次都有交接记录，有变化随时记录。各专科有特殊要求者，各科护士长视情况而定。

二、记录内容及要求：

1、在项目栏内只需填写相应的序号。

2、意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

5、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7、血氧饱和度：根据实际填写数值。

8、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（3）．出入水量24小时总结二次，用蓝黑墨水占二格划两条横线，并注明总结时间。

10、病情观察及措施: 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施，体现中医辨证施护内容。

11、危重患者记录护士长每班检查，并签全名。

12、设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容记录在“病情观察及措施”栏中。

13、手术病人要记录麻醉方式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液和引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术应记录术前准备、用药及睡眠等。术后连续记录三天。

14、护士执行医嘱后，要在执行医嘱的时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。

15、一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即可据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。

16、在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，过敏试验阴性结果用蓝黑墨水记录，阳性用红墨水记录于药名后，括号用蓝黑墨水记录。判断结果必须两位护士，均全全名。青霉素阳性结果用红墨水记录在体温单首页。

17.跌倒／坠床风险护理评估表书写要求 根据患者的实际情况填写得分，产生分数的填写护理措施，家属签字。每周评估一次跌倒/坠床风险评估记录表，并签字。18.压疮风险护理评估单书写要求

根据患者的实际情况填写得分，得分≤16分，填写护理措施，告知家属并签字；得分≤12分，每周评估一次，填写压疮观察记录表1.2；院外带压疮入院的患者，不再填写压疮风险护理评估单。

第五篇：护理文书书写

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等 病历重要性：

① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用

② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范：

1.客观、真实、准确、及时、完整

2.蓝黑墨水书写

3.中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4.按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准

5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容

（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页

2.记录方式：人工记录

电脑记录

• 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日

• 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格

• 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 • 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数

• 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录

1/E，大便失禁符号 ＊

• 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 • 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 • 体温单的绘制：

• 常规测试７am、３pm体温

• 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次

• T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示 • 擅自离院的T不连线

• 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T • 危重患者4h测一次T

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行

内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效

停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。

• 长期医嘱单书写规范：

• 医嘱处理者、核对者签全名及时间

• 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 • 停止医嘱签名同前

术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止 临时医嘱：为24小时以内的医嘱

• 临时医嘱单：

• 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间 • 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 • 皮试签看皮试的时间

• 小夜班护士签术前通知禁饮食时间

• 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 • 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)•

大小便常规签名请不要漏签 输液粘贴单规范要求：

• 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； • 皮试应用黑粗笔再写一次

• 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；

• 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 • 患者输液单：

• 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名 • 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名

• 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字

• 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上

治疗室输液单：

• 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间 • 加药后要在药物前打钩并签名

• 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 • 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内 青霉素类药物要操作者和核对者双签名

• 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 • 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字

• 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息

（三）护理记录单

• 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据

一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等

• 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单

• 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单

• 护理记录的书写频率如何确定

频率应根据医嘱和病情 • 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 • 二级护理：每周2—3次

• 三级护理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）

（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录（6）记录后护士及时签全名

（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录

• 一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录 • 首次记录的内容及层次：

1、入院时间、入院方式、诊断 •

2、主诉不适症状 •

3、生命体征

4、护理查体获得的阳性体征

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）•

6、护理级别

7、医嘱饮食要求

8、治疗、护理措施实施情况及效果

9、重要的告知项目、效果

护理记录规范样例 1 2、4 5:30pm 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解

• 首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少 • 住院过程护理记录：

• 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果

• 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 • 重要的健康教育内容、效果

护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态

健康教育：

• 常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目 • 对有不安全因素的患者进行教育指导应记录

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知” • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录

• 每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿

引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml 手术患者护理记录的内容

1、几点回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手术 • • • •

3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量

4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果

5、患者自述的感觉

6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等 手术护理记录样例

• 在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出

转入护理记录内容

• 同首次护理记录内容 样例： 11、1

pm

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解

转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称 • 转出护理记录样例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往 转出护理记录样例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束

• 出院护理记录书写的内容及层次

注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。• 出院护理记录样例 5、11

10am 预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解

• 护理记录要求提示：

• 擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间

• 患者体温超过37.5℃，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果 • 一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等 • 护理记录要求提示： 根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果

• 患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字

如何减轻护理记录书写负担

⒈ 每日均要进行的护理观察项目 ⒉ 时间性的护理操作

⒊ 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 ⒋ 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归 ⒌

发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征

⒍ 针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 ⒎ 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 ⒏ 合理运用法律、法规赋予的修改方式

书写护理记录要有连续性 危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写

内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟 要求：

（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录

（2）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数

（3）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、24小时总结用红墨水笔双线标识

（4）病情观察情况、护理措施和效果

应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等

（四）手术护理记录

指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等

（五）其他护理文件

生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等

住院病历的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管

2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存 •

3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”

① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历

② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历

③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意

④ 患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印