工伤等级鉴定

第一篇：工伤等级鉴定

工伤等级鉴定

1、一级工伤与职业病鉴定标准

以下12种情况之一者可认定为一级工伤或职业病;

(1)极重度智能减退;

(2)面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者;

(3)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;

(4)四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2级;

(5)重度运动障碍(非肢体瘫);

(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大关节部分功能丧失;

(7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;

(8)双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

(9)双下肢及一上肢瘢痕畸形，功能丧失;

(10)小肠切除90%以上;

(11)肝节除后原位肝移植;

(12)双侧肾切除或孤立肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期，工伤等级鉴定。

2、二级工伤与职业病鉴定标准

以下34种情况之一者可认定为二级工伤或职业玻

(1)重度智能减退;

(2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;

(3)一眼有或无光感，另眼矫正视力<=0.02，或视野<=8%(半径<=5();

(4)双侧上颌骨完全性缺损;

(5)双侧下颌骨完全性缺损;

(6)一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损30平方厘米。

(7)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难;

(8)三肢瘫肌力3级或截瘫、偏瘫肌力2级;

(9)双侧前臂缺失或双手功能完全丧失;

(10)双下肢高位缺失;

(11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(12)双膝双踝僵直于非功能位;

(13)双膝以上缺失，不能装假肢;

(14)双膝、踝关节功能完全丧失;

(15)同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(16)四肢大关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完全丧失者;

(17)心功能不全三级;

(18)一侧全肺切除并胸改术，呼吸困难3级;

(19)肺功能重度损伤;

(20)呼吸困难4级或paO24.1~8kpa或paCO27.9~6kpa;

(21)尘肺Ⅲ期，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(22)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(23)肝功除3/4，并有常规肝功能重度损害;

(24)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合症;

(25)慢性重度中毒性肝病;(26)胆道损伤致重度肚功能损害;

(27)全胰切除;

(28)全胰切除胰腺移植术后;

(29)急性白血病;

(30)重型再生障碍性贫血(ⅠⅡ型);

(31)食管闭锁或切除后，摄食依赖胃造瘘者;

(32)小肠切除>3/4，未施行逆蠕动物吻合术;

(33)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;

(34)肾功能不全尿毒症期。

3、三级工伤与职业病鉴定标准

以下37种情况之一者可认定为三级工伤或职业玻

(1)精神病性症状表现为危险或冲动行为者;

(2)面部重度毁容;

(3)一眼有或无光感，另眼矫正视力<=0.05或视?lt;=16%(半径<=10();

(4)双眼矫正视力<0.05或视野<=16%(或半径<=10();

(5)一侧眼球摘除或眶内容剜出，另眼矫正视力<0.1或视野<=24%(或半径<=15);

(6)同侧上、下颌骨完全性缺损;

(7)一侧上颌骨完全性缺损，伴颜面部软组织缺损>30平方厘米;

(8)一侧下颌骨完全性缺损，伴颜面部软组织缺损>30平方厘米;

(9)呼吸完全依赖气管套管或造口;

(10)截瘫肌力3级;

(11)偏瘫肌力3级;

(12)双手全肌瘫肌力3级;

(13)完全感觉性或混合性失语;

(14)一手缺失，另一手拇指缺失;

(15)双手拇、食指缺失或功能完全丧失;

(16)一侧肘上缺失(利侧);

(17)利手缺失，另一手功能不全;

(18)利手功能完全丧失，另一手功能不全;

(19)双髋、双膝关节畸形，功能完全丧失;

(20)一侧髋、膝关节畸形，功能完全丧失;

(21)非同侧腕上，踝上缺失;

(22)非同侧上下肢瘢痕畸形、功能完全丧失;

(23)Ⅲ度房室传导阻滞;

(24)一侧全肺切除并胸廓改形术后;

(25)一侧胸改术后(切除6根肋骨以上);

(26)尘肺Ⅲ期;

(27)尘肺Ⅱ伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(28)尘肺Ⅰ期、Ⅱ期、合并活动性肺结核;

(29)放射性肺炎后，两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(30)肝切除2/3，并肝功能中度损害;

(31)粒细胞缺乏症;

(32)全胃切除;

(33)小肠切除3/4，未施行逆蠕动吻合术;

(34)一侧肾切除，对侧肾功能不全失代偿期;

(35)双侧输尿管狭窄，肾功能不全失代偿期;

(36)永久性尿管腹壁造瘘，工伤鉴定《工伤等级鉴定》。

4、四级工伤与职业病鉴定标准

以下58种情况之一者可认定为四级工伤或职业玻

(1)中度智能减退;

(2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;

(3)癫痫重度;

(4)面部中度毁容，全身瘢痕面积>70%;

(5)眼有或无光感另眼矫正视力<0.2或视野<=32%(或半径<=20();

(6)一眼矫正视力<0.05另眼矫正视力<=0.1;

(7)双眼矫正视力<0.1或视野<=32%或半径<=20(;

(8)双耳听力损失<=91Dbhl;

(9)牙关紧闭或因食管狭窄只能进流食;

(10)一侧上颌骨缺损1/2，伴颜面部软组织缺损>20平方厘米;

(11)下颌骨缺损长6cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织缺损>20平方厘米;

(12)双侧颞下登关节强直，完全不能张口;

(13)舌缺损>全舌的2/3;

(14)双侧完全性面瘫;

(15)甲状腺功能重度损害;

(16)甲状旁腺功能重度损害;

(17)单肢瘫肌力2级;

(18)双手部分肌瘫肌力3级;

(19)双足全肌瘫肌力2级;

(20)中度运动障碍(非肢体瘫);

(21)双拇指完全缺失或无功能;

(22)利手前臂缺失;

(23)利手功能完全丧失，另一手部分功能丧失;

(24)一侧肘上缺失(非利侧)，不能安装假肢;

(25)一侧膝以下缺失，不能装假肢，另一侧前足缺失;

(26)一侧膝以上缺失，不能假肢;

(27)一侧踝以下缺失，另一足畸形行走困难;

(28)双膝以下缺失或无功能;

(29)食管重建术后吻合口狭窄，仅能进流食者;

(30)瓣膜置换术后;

(31)心功能不全二级;

(32)病态窦房结综合症(需安装起博器者);

(33)一侧全肺切除术后;

(34)肺功能中度损害;

(35)肺叶切除后并部分胸改术;

(36)尘肺Ⅱ期;

(37)尘肺Ⅰ期伴肺功能中度损伤;

(38)呼吸困难3级;

(39)肝切除2/3;

(40)肝切除1/2，肝功能轻度损害;

(41)胆道损伤致中度肝功能损害;

(42)胰次全切除，胰岛素依赖;

(43)再生障碍性贫血;

(44)慢性白血病;

(45)小肠切除3/4，施行逆蠕动吻合术;

(46)小肠切除2/3，包括回盲部分切除;(47)全结肠、直肠、肛-门切除，回肠造瘘;

(48)外伤后肛-门排便重度障碍;

(49)肾修补术后，肾功能不全失代偿期;

(50)输尿管修补术后，肾功能不全失代偿期;

(51)永久性膀胱造瘘;

(52)重度排尿障碍;

(53)神经原性膀胱，残余尿>=50mL;

(54)尿道狭窄，需定期行扩张术;

(55)双侧肾上腺缺损;

(56)未育妇女双侧卵巢切除;

(57)肾上腺皮质功能明显减退;

(58)免疫功能明显减退。

5、五级工伤与职业病鉴定标准

以下60种情况之一者可认定为五级工伤或职业玻

(1)完全运动性失语;

(2)完全性失用、失写、失读、失认等;

(3)脑脊液瘘，不能修补;

(4)面部轻度毁容;

(5)一眼有或无光感，另眼矫正视力<0.3或视野<=40%(或半径<=25();

(6)一眼矫正视力<0.05另眼矫正视力<=0.2;

(7)一眼矫正视力<0.1，另眼矫正视力等于0.1;

(8)双眼视野<=40%(或半径<=25();

(9)一侧眼球摘除者;

(10)双耳听力损失>=81Dbhl;

(11)鼻缺损1/3以上;

(12)一般活动及轻工作时有呼吸困难(喉原性);

(13)一侧上颌骨缺损1/4，伴口腔、颜面软组织缺损>10平方厘米;

(14)下颌骨缺损长4cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织缺损>10平方厘米;

(15)上或下唇缺损>1/2;

(16)面颊部洞穿性缺损>20立方厘米;

(17)舌缺损<2/

3、>1/3’

(18)脊柱骨折后遗30(以上侧弯或后凸畸形，伴严重根性神经痛，或有椎管狭窄者;

(19)四肢瘫肌力2级;

(20)单肌瘫肌力3级;

(21)双手部分肌瘫肌力2级;

(22)利手全肌瘫肌力3级;

(23)双足全肌瘫肌力3级;

(24)非得手前臂缺失;

(25)非利手功能完全丧失;

(26)肩、肘、腕关节之一功能完全丧失;

(27)一手拇指缺失，另一手除拇指外三指缺失;

(28)一手拇指无功能，另一手除拇指钻研指功能缺失;

(29)一手功能完全丧失;

(30)双前足缺失或双前足瘢痕畸形，功能完全丧失;

(31)一髋(或一膝)功能完全丧失;

(32)莫氏Ⅱ型Ⅲ度房室传导阻滞;

(33)病态窦房结综合症(不需安起博器者);

(34)瓣膜置换术后;

(35)双肺叶切除;

(36)肺功能中度损伤;

(37)呼吸困难3级或paO278~10.7kpa;

(38)肝切除1/2;

(39)慢性中度中毒性肝病;

(40)青年脾摘除;

(41)胰切除2/3;

(42)血小板减少并有出血倾向(<=4×1010/L)

(43)胃切除3/4;

(44)小肠切除2/3，保留回盲部;

(45)直肠、肛-门、结肠产分切除，结肠造瘘;

第二篇：2011工伤鉴定等级

2011工伤鉴定等级

1、何种情况下职工工伤与职业病伤残可评定为一级伤残?

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定，下列12种情况的职工工伤与职业病可以评定为一级伤残：

(1)极重度智能减退;

(2)面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者;

(3)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;

(4)四肢瘫肌力3级或三肢瘫肌力2级;

(5)重度运动障碍(非肢体瘫);

(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大关节部分功能丧失;

(7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;

(8)双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

(9)双下肢及上一肢瘢痕畸形，功能丧失;

(10)小肠切除90%以上;

(11)肝切除后原位肝移植;

(12)双侧肾切除或孤立肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期，2011工伤鉴定等级。

2、何种情况下职工工伤与职业病伤残可评定为二级伤残?

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定，下列34种情况的职工工伤与职业病可以评定为二级伤残：

(1)重度智能减退;

(2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;

(3)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.02，或视野≤8%(或半径≤5°);

(4)双侧上颌骨完全性缺损;

(5)双侧下颌骨完全性缺损;

(6)一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损>30平方厘米;

(7)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难;

(8)三肢瘫肌力3级或截瘫、偏瘫肌力2级;

(9)双侧前壁缺失或双手功能完全丧失;

(10)双下肢高位缺失;

(11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(12)双膝双踝僵直于非功能位;

(13)双膝以上缺失，不能装假肢;

(14)双膝、踝关节功能完全丧失;

(15)同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(16)四肢大关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完全丧失者;

(17)心功能不全三级;

(18)一侧全肺切除并胸改术，呼吸困难3级;

(19)肺功能重度损伤;

(20)呼吸困难4级或paO24.1～8kpa或paCO27.9～6kpa;

(21)尘肺Ⅲ期，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(22)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(23)肝切除3/4，并有常规肝功能重度损害;

(24)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd??chiari综合症;

(25)慢性重度中毒性肝病;

(26)胆道损伤致重度肝功能损害;

(27)全胰切除;

(28)全胰切除胰腺移植术后;

(29)急性白血病;

(30)重型再生障碍性贫血(Ⅰ、Ⅱ型);

(31)食管闭锁或切除后，摄食依赖胃造瘘者;

(32)小肠切除>3/4，未施行逆蠕动吻合术;

(33)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;

(34)肾功能不全尿毒症期，工伤鉴定《2011工伤鉴定等级》。

3、何种情况下职工工伤与职业病伤残可评定为三级伤残?

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定，下列37种情况的职工工伤与职业病可以评定为三级伤残：

(1)精神病性症状表现为危险或冲动行为者;

(2)面部重度毁容;

(3)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.05或视野≤16%(半径≤10°);

(4)双眼矫正视力<0.05或视野≤16%(或半径≤10°);

(5)一侧眼球摘除或眶内容剜出，另眼矫正视力<0.1或视野≤24%(或半径≤5°);

(6)同侧上、下颌骨完全性缺损;

(7)一侧上颌骨完全性缺损，伴颜面部软组织缺损>30平方厘米;

(8)一侧下颌骨完全性缺损，伴颜面部软组织缺损>30平方厘米;

(9)呼吸完全依赖气管套管或造口;

(10)截瘫肌力3级;

(11)偏瘫肌力3级;

(12)双手全肌瘫肌力3级;

(13)完全感觉性或混合性失语;

(14)一手缺失，另一手拇指缺失;

(15)双手拇、食指缺失或功能完全丧失;

(16)一侧肘上缺失(利侧);

(17)利手缺失，另一手功能不全;

(18)利手功能完全丧失，另一手功能不全;

(19)双髋、双膝关节中，有一个关节缺失或无功能及另一关节功能不全者;

(20)一侧髋、膝关节畸形，功能完全丧失;

(21)非同侧腕上，踝上缺失;

(22)非同侧上下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(23)Ⅲ度房室传导阻滞;

(24)一侧全肺切除并胸廓改形术后;

(25)一侧胸改术后(切除6根肋骨以上);

(26)尘肺Ⅲ期;

(27)尘肺Ⅱ期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(28)尘肺Ⅰ、Ⅱ期合并活动性肺结核;

(29)放射性肺炎后，两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(30)肝切除2/3，并肝功能中度损害;

(31)粒细胞缺乏症;

(32)全胃切除;

(33)小肠切除3/4，未施行逆蠕动吻合术;

(34)一侧肾切除，对侧肾功能不全失代偿期;

(35)双侧输尿管狭窄，肾功能不全失代偿期;

(36)永久性输尿管腹壁造瘘;

(37)膀胱全切除。

4、何种情况下职工工伤与职业病伤残可评定为四级伤残?

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定，下列59种情况的职工工伤与职业病可以评定为四级伤残。

第三篇：2011工伤等级鉴定标准

2011工伤等级鉴定标准

工伤鉴定标准：劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级(GB/T 16180-2006)

GB/T 16180—2006

前 言

本标准的全部内容为推荐性的，2011工伤等级鉴定标准。

本标准参考了世界卫生组织有关“损害、功能障碍与残疾”的国际分类，以及美国、英国、日本等国家残疾分级原则和基准。

根据《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院第375号令)制定本标准。本标准代替旧工伤鉴定标准GB/T 16180 —1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》。

本标准参考与协调的国家文件、医学技术标准与相关评残标准有：残疾人标准，革命伤残军人评定标准等。

为使劳动能力鉴定适应我国当前社会经济发展的要求，保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的劳动者获得医疗救治和经济补偿，对工伤或患职业病劳动者的伤残程度做出更加客观、科学的技术鉴定，在总结分析10余年工伤评残实践经验基础上，对GB/T 16180 —1996进行了修订与完善，并与我国劳动能力鉴定法规制度相配套，将原标准更名为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，并对以下技术原则作了调整：

——增加了总则中4.1.3医疗依赖的分级判定;

——取消了总则中关于工伤、职业病证明的规定;

——取消了总则中关于重新鉴定的规定;

——伤残类别增加了十二指肠的损伤，同时取消了单列的耳廓缺损;

——智能减退改为智能损伤，增加记忆商(MQ)判定指标;

——取消了利手与非利手的表述;

——增加了低氧血症的判断标准;

——增加了活动性肺结核诊断要点的判定;

——增加了大血管的界定;

——增加了瘢痕诊断的界定;

——增加了贫血诊断标准与分级;

——修订了6.4.1肝功能损害的判定与分级;

——修订了6.5.4中毒性肾病和6.5.5肾功能不全的判定指标;

——取消了辅助器具如安装假肢的表述;

——修订了人格改变的判定基准指标;

——全身瘢痕的最低下限由≤30%修改为<5%，但≥1%;

——对附录A判定基准补充的A.1智能损伤表述内容作了调整;

——取消了判定基准补充的A.3人格障碍与人格改变的表述，同时增加了“与工伤、职业病相关的精神障碍的认定”的表述;

——伤残条目由470条调整为572条;

——根据国家工伤保险法规及有关文件精神，对“于国家社会保险法规所规定的医疗期满后……”的表述改为“于国家工伤保险法规所规定的停工留薪期满……”，达到与相关法规相衔接，以便于判断与执行，工伤鉴定《2011工伤等级鉴定标准》。

本标准的附录A、附录B是规范性附录。

本标准的附录C是资料性附录。

本标准由劳动和社会保障部负责解释。

第四篇：工伤九级等级鉴定

工伤九级等级鉴定

》 九级工伤与职业病鉴定标准 以下43种情况之一者可认定为九级工伤或职业玻(1)癫痫轻度;(2)颅骨缺损>=25平主厘米，无功能障碍;(3)脑子叶切除术后无功能障碍者;(4)第V对脑神经眼支及第Ⅳ对脑神经麻痹;(5)发际边缘瘢痕性秃发，需戴假发者;(6)鼻或同部有明显畸形或>3平方厘米的增生性瘢痕;(7)颈部瘢痕畸形;(8)全身瘢痕面积30%~39%;(9)鼻再造术后;(10)睑外翻、唇外翻植皮术后;(11)一眼矫正视力>=0.3另眼矫正视力>0.4;(12)双眼矫正视力等于0.5;(13)职业性(含放射性)及外伤性白内障Ⅲ期(或重度);(14)泪器损失，手术无法改进溢泪者;(15)双耳听力损失>=31Dbhl或一耳损失>=71Dbhl;(16)发声及言语不畅;(17)食管切除术后，进食正常者;(18)一耳或双耳廓缺损>1/5，<1/3;(19)铬鼻病有医疗依赖;(20)牙槽骨损伤长4cm，牙脱落4个以上;(21)二个以上横突骨折后遗腰痛;(22)三个节段性疹柱内固定术后;(23)脊椎压缩前缘高度<1/2者;(24)一拇指末节部分1/2缺失;(25)一手食指两节缺失;(26)一拇指指关节功能不全;(27)一足拇趾末节缺失;(28)除拇趾外其他二趾缺失;(29)除拇趾外其他二趾瘢痕畸形，功能不全;(30)足庶骨或跗骨骨折影响足弓者;(31)患肢外伤后一年仍持续存在下肢中度以上凹陷性水肿者;(32)骨折内固定手术，无功能障碍者;(33)心脏、大血管修补术;(34)心脏异物滞留或异物摘除术后;(35)肺修补术;(36)支气管成形术;(37)肺内异物滞留或异物摘除术后;(38)乳腺成形术后;(39)隔肌修补术后;(40)慢性隐匿型中毒性肾病;(41)子宫修补术后;(42)一侧卵巢部分切除;(43)阴-道修补或成形术后，工伤九级等级鉴定，工伤鉴定《工伤九级等级鉴定》。百分网九级伤残待遇 《工伤保险条例》第三十七条 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资;(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由盛自治区、直辖市人民政府规定。百分网九级伤残赔偿 九级伤残具体的赔偿为按照当地上一城镇居民人均可支配收入或农村居民人均收入标准赔偿四年的伤残赔偿金，(如是城镇户口就按城镇标准，如是农村户口就按农村标准);另外就是医药费、住院伙食补助费及护理费等全部应由其赔偿

第五篇：工伤等级鉴定申请

工伤等级鉴定申请

重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表

被鉴

定人姓 名 性别 年龄 照

片

身份证号 参加工

伤保险时间

联系电话 地点

通讯地址及邮编

申请人姓名或名称 与被鉴定人的关系

通讯地址及邮编 联系电话

用人

单位单位名称

联 系 人 联系电话

通讯地址及邮编

工伤认定部位 初次鉴定结论 受伤时间

申请鉴定、确认时间治疗状况

1、伤情治愈

2、伤情稳定

3、停工留薪期满

主要受伤和

治疗经过或

职业病病史

申请鉴定类别

1、初次

2、再次

3、复查

4、委托

5、关联

6、其他

鉴定目的申请人(签章)年 月 日

劳动鉴定委

员会办公室

受理意见

年 月 日

送件人签字： 送件时间： 年 月 日

受件人签字： 受件时间： 年 月 日

伤

情

状

况

及

专

家

结

论

年 月 日

鉴

定

结

论

年 月 日

专

家

组

签

名姓 名职 称单 位

劳动能力

鉴定委员

会鉴定确

认结论被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180--2006)标准

鉴定确认结论为：

(盖章)

二○ 年 月 日

备 注

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

邮政编码:

联系电话:

填表日期: 年 月 日

填表说明

1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.职工姓名

性别

出生日期年 月 日

身份证号码

家庭详细住 址

职业,工种或工作岗位

入厂时间年 月 日

工作单位

单位工伤保险参保日期年 月 日

职工工伤保险参保日期年 月 日

申请认定工伤或视同工伤

事故时间年 月 日

诊断时间 年 月 日

伤害部位或疾病名称

伤害程度轻伤□重伤□死亡□

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

单位工伤保险参保编号

职工个人养老保险编号

受伤害经过简述:

受伤害职工或亲属意见:

签字

年 月 日

用人单位意见: