胆囊切除术后并发主动脉夹层死亡尸检1例分析

第一篇：胆囊切除术后并发主动脉夹层死亡尸检1例分析

【关键词】主动脉夹层；医疗纠纷；尸体解剖

【中圈分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)02-0086-0

3主动脉夹层临床少见，而胆囊炎切除术后并发

主动脉夹层临床更是罕见。笔者报告1例青年女性

慢性胆囊炎急性发作患者，行胆囊切除术后并发主

动脉

夹层剥离致急性心脏压塞死亡而产生的医疗纠

纷。

案 例

一、案情

某女。27岁，厨师。因“头昏、右上腹疼痛6小

时”于2005年7月18 et 16：00入院，患者从当et上

午10：00出现右上腹疼痛，疼痛以剑突下偏右明显，阵发性加重并向背部放射，伴有呕吐，呕吐物为胃内

容物，非喷射状。腹部b超提示：胆囊炎；胆囊结石。

门诊给予头孢呋辛钠等抗炎治疗，症状无缓解收住

入院。入院查体：神志清楚，t 37．0℃，p 84 分，r

20次，分，bp 120／75 mmhg。皮肤粘膜无黄染，心率

84次／分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。腹平软，剑突下右上腹压痛(+)，无

反跳痛，无肌卫，murphy征(+)，肝脾肋下未触及，无

移动性浊音。查心电图：正常心电图。查全胸片：心肺

未见明显异常。查血常规示：wbc 12．9 x 109几，n

0．85。l 0．15。入院诊断：慢性胆囊炎急性发作；胆石

症。入院后继续给予抗炎等处理，并行术前准备。7

月20日患者症状有所缓解。当日11：30在硬膜外麻

醉下行“胆囊切除术”，手术顺利，于当日13：30手术

结束。术后病理诊断 ：慢性胆囊炎急性发作；胆石症

(混合性)。

患者术后2小时神志清楚，无特殊不适，心电监

护显示心率130—140次，分，血压160／106 mmhg，给

予心痛定5 mg舌下含服，西地兰0．2 mg静脉推注。

至当日23：00患者仍心率较快，约140次，分，但无呼

吸困难现象，查血压136／90 mmhg，床边心电图提

示：窦性心动过速。未予特殊处理，心电监护一直显

示心率130—140次，分，血压136／90 mmhg左右。至

7月21日18：00，患者突然晕厥，即予刺激人中后意

识恢复。测血压130／96 mmhg，急查床边心电图示：

窦性心动过速。床边b超：肠腔内无积液，排除内出

血可能。予吸氧，静脉推注西地兰0．4 mg，皮下注射

肾上腺素1 mg，请心内科会诊考虑有肺动脉栓塞可

能，预后较差，抢救困难，病情告知家属。7月22日

2：30患者自诉恶心欲吐，呼吸20次，分，血压110／6

5mmhg。4：00患者诉胸闷、呼吸困难、腹胀等不适，查

体：神志清，呼吸急促，血压80／60 mmhg，脉搏140

次，分，四肢湿冷。医院考虑急性肺栓塞，即转重症监

护病房抢救。4：30患者呼吸急促，35次，分，心率5

5次，分，律尚齐，血压测不出，四肢稍凉，即予气管插

管。导尿等抢救。5：05患者突然短暂抽搐，随即呼吸

心跳停止。心电监护示室颤，即拳击心前区，胸外心

脏按压，利多卡因、肾上腺素等静脉推注抢救，至5：

40经抢救无效患者死亡。

患者死亡后，家属认为是医院手术不当造成患

者死亡，即停尸医院并聚众闹事，封堵医院大门，严

重影响医院正常医疗秩序，直到当日傍晚在公安干

警的强烈干预下。强行将尸体转移至殡仪馆。随后在公安的调解下。医患双方同意共同委托某市医学会

进行医疗事故技术鉴定。同时委托进行尸体解剖以

查明死因。

二、法医病理学分析

2o05年7月25日由受委托的法医和病理科专

家共同对死者进行尸体解剖。解剖中可见：女尸体态

较胖，两眼瞳孔等大等圆，直径0．5 cm。头颅无畸形，[作者简介]朱朝阳(1966一)，男，汉族，江苏镇江市人，医学硕士，副主任医师，镇江市医学会副秘书长，主要从事医疗事故技术

鉴定管理与研究。te1：+86-511-5021645；e-mail：cyzhu1211@yahoo．con1．cn

法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

头颈部无损伤，颈静脉怒张。胸廓两侧对称，打开胸

腔，左侧胸腔有100 ml淡红色液体，右侧胸腔有150

iill淡红色液体。心包有积血，见血性液体200 ml，并

有一血凝块覆盖于心脏表面，血凝块70 g(测其容量

为80 m1)。心包实际积血量为280 ml。心包膜未见明

显出血点。左心室增厚，厚度为2．5 em～3．0 em，左

心房厚0．5 em～0．8 em，未见出血灶或梗死灶。主动

脉根部右后侧心包壁层有约3 mm可疑裂口。主动

脉剖取长度20 em，内膜散在大小不一淡黄色脂斑，局部似呈糜烂。其全长隔层剥离广泛出血，并波及左

颈总动脉及无名动脉。距主动

脉后侧瓣1．5 cm处升

主动脉右后壁内膜有约3 em×2 em不规则破损，内有约3 em×2 em× 1．5 em大小凝血块充填。左

右冠状动脉开口未见明显闭塞或狭窄。两侧肺体积

缩小．无梗死灶。右腹部有一长9．5 em纵行手术切

口。金属钉缝合良好。打开腹腔，见腹腔内有淡红色

液体约30iill。胆囊切除术后，缝线未松动、脱落。胆

囊窝内无脓性积液。肝脏肿大，暗红色。胰腺无明显

改变。脾脏、肾脏切面暗红。

镜下可见：左心室：心肌细胞肥大，内膜无改变。

主动脉：脂质斑形成，内膜下巨噬细胞散在或灶性集

聚，中层呈囊性坏死，基层粘液变性，出血凝固，主动

脉裂口处粥样灶形成。组织坏死崩解成无定形粥样

物，内有细胞碎屑和固醇结晶。心包：未见明显改变。

双肺：淤血、水肿，巨噬细胞吞噬，部分肺泡腔充满水

肿液或多量巨噬细胞。

病理学诊断：(1)动脉粥样硬化；(2)主动脉夹层

(剥离)，波及左颈总动脉及无名动脉；(3)心脏压塞

(急性心包填塞，主动脉夹层破入)；(4)胆囊切除术

后。

死亡原因分析：主动脉粥样硬化．继发主动脉夹

层(剥离)，并穿人心包致心脏压塞(急性心包填塞)，引起急性心力衰竭死亡。

三、纠纷解决

医患双方在收到尸解法医鉴定书后．因对患者

死亡原因不产生争议。医患双方进行了几次协商。最

后以医院补偿患者家方共计人民币2万元终止了该

纠纷，并签署协议书，同时终止了委托医学会进行的医疗事故技术鉴定。

讨 论

主动脉夹层。是指主动脉腔内血液从主动脉内

膜撕裂处进入主动脉中膜。使中膜分离。并沿主动脉

长轴方向扩张，形成主动脉壁的二层分离状态。又称

· 8’7 ·

主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。【1]基本病变为主

动脉中层囊性坏死，病理过程为内膜撕裂、管壁剥离

及血肿在壁层中蔓延。本病临床少见，而胆囊切除术

后并发主动脉夹层临床更是罕见。多急剧发病，病死

率很高，有报道48小时内病死率高达50％，而2周内病死率达90％。翻大部分病人在急性期死于心脏

压塞、心律失常等心脏并发症。夹层分裂常发生于升

主动脉，因为此处受血流冲击力最大。病变可从主动

脉根部向远处扩延，可累及主动脉的各分支，如累及

颈动脉。可造成脑缺血，引起偏瘫、昏迷、晕厥、肢体

麻木等症状。心包积血时可出现急性心包炎的心电

图改变。x线见纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形

不规则，有局部隆起。ct是主动脉夹层最常用的诊

断工具之一。超声心电图对升主动脉夹层分离的诊

断具有重要意义．且易识别并发症如心包积血、主动

脉瓣关闭不全等。

一、本案例的临床及病理学特点

患者以慢性胆囊炎急性发作入院，行胆囊切除

术后，并发出现主动脉夹层，最后因主动脉夹层(剥

离)，穿人心包致急性心脏压塞，引起急性心力衰竭

死亡。回顾分析患者的临床表现，有许多症状与体征

符合主动脉夹层(剥离)的诊断。

本案临床特点主要有：右上腹疼痛入院，以剑突

下偏右明显．阵发性加重并向背部放射，伴有呕吐。

查体右上腹压痛(+)，murphy征(+)。b超提示胆囊

炎、胆囊结石。血常规wbc 12．9×10vl，n 0．85，l

0．15。临床诊断慢性胆囊炎急性发作明确，有手术切

除指征。术后病理也支持临床诊断。但术后患者突然

出现心悸、短暂晕厥。血压由160／106 mmhg渐降至

110／65 mmhg、80／60 mmhg。并渐出现胸闷、呼吸困

难、腹胀、四肢湿冷等症状。作为医院仅是考虑急性

肺栓塞。而忽视了主动脉夹层引起急性心包填塞的诊断。未能及时进行一些相关检查和积极救治。错过

了最佳的抢救时机。终致患者因急性心包填塞引起

急性心力衰竭，抢救无效死亡。

从尸体解剖报告分析，死者病理学特点：有急性

心力衰竭的表现．如颈静脉怒张。肝、脑、肾等重要脏

器淤血、水肿。主动脉内膜可见脂质、粥样斑，内膜撕

裂主要位于升主动脉。主动脉根部的“不规则破损”

及“可疑裂口”。支持主动脉夹层破人心包引起心包

填塞。所剖取的主动脉全长隔层剥离广泛出血，并波

及左颈总动脉及无名动脉。造成脑缺血。这与患者出

现的头昏、短暂晕厥有直接关系。根据stanford分

· 88 ·

型，该病例属a型，据统计，a型主动脉夹层患者中

2％～7％伴有晕厥现象。[1]有人认为。心包短时间内急

性积液达200 ml即可导致死亡。该患者心包内的总

积血容量达280ml足以致死。同时，与积液量相比，心包内积液产生的速度对心包腔内产生的压力影响

更大。因为积液产生的速度不仅在某种程度上决定

液体产生的量，也直接影响心脏本身的顺应性。翻所

有这些病理改变，提示患者因主动脉粥样硬化，继发

主动脉夹层(剥离)，破入心包致急性心包填塞，引起

患者急性心力衰竭死亡。

高血压是主动脉夹层最重要的易患因素。患者

中70％～90％伴有血压升高，约半数近端型和几乎全

部远端型主动脉夹层伴有高血压。嗍该患者虽未提

供明确的高血压病史，但病理提示有左心室增厚、左

心室心肌细胞肥大及主动脉粥样硬化之病变，加之

该患者体态较胖，所以该患者很可能有高血压病史，主动脉粥样硬化就是该患者主动脉夹层发生的主要

原因。

二、案例的实践意义及思考

从病理和临床结合起来分析，该患者大部分病

理改变在临床上都有一定的表现，但由于病程较短，病变演变急骤，加之又是胆囊切除术后，有些病理改

变在临床上没有得到充分的反映。或是没有被引起

足够的重视。如病程中患者晕厥可能是主动脉夹层

剥离波及左颈总动脉引起等。绝大多数主动脉夹层

有胸部撕裂样疼痛现象，但该患者没有出现，或者是

因为胆囊切除术后掩盖了胸部疼痛的症状。疾病的复杂性和医务人员对疾病的认识不足。使临床考虑

了肺动脉栓塞，而没有想到会是主动脉夹层，也就没

法律与医学杂志2007年第l4卷(第2期)

有采取相应的检查手段和积极的抢救措施。

其次，该患者主动脉夹层是在入院前或胆囊炎

手术前就已经发生或存在了。在术后病情进一步发

展、加重而致严重后果的。还是在术后才并发出现的，难以推断。笔者认为，不能完全排除前者的可能。

因为患者就诊的主诉即是头昏、右上腹放射性疼痛，而主动脉夹层波及颈动脉或无名动脉时。就会出现

脑供血障碍而致头昏。这就要求临床医生一定要全

方位考虑问题，全面系统分析病情，特别要完善一些

有鉴别意义的相关检查，在病情变化时，更应如此。

再次，发生有死亡病例的医疗纠纷时，在死亡原

因不明或有争议的情况下．要高度重视尸检的重要

性，尽可能及早安排进行尸体解剖，以客观查明死

因。为客观、公正处理医疗纠纷提供科学依据，保护

医患双方的合法权益。假如该案例没有进行尸检。就

不能明确最后的诊断和死亡原因，这样，患方坚持认

为是胆囊切除手术造成的。医方认为是并发肺动脉

栓塞死亡，但缺少客观依据，势必增加医疗纠纷解决的难度。

参考文献

[1】陈灏珠主编．实用内科学[m】．第12版．北京：人民卫生出版

社．2005．1593~1596

[2] fuster v，ip jh．medical aspects of acute ao~ic dissection

[j]．semin thorac cardiovasc surg，1991，3：219~224

[3】王斌，郭继鸿．心脏压塞[j】．中华心律失常学杂志，2004，8

(1)：38

[4】董平栓．主动脉夹层诊治的进展[j]．医学综述，2005，11(2)：

229—231

(收稿：2007一o1—08；修回：2007—04—23)

第二篇：腹腔镜胆囊切除的术后并发症原因分析及预防措施

腹腔镜胆囊切除的术后并发症原因分析及预防措施 杨艾堂

湖北中医药高等专科学校湖北荆州 434020 [摘要] 腹腔镜胆囊切除术后的并发症有很多，包括胆管损伤、胆漏、胆道残余结石、出血等，有的甚至会危及生命，早期如果不能发现和及时治疗，后果会很严重。本文通过对腹腔镜胆囊切除术后的并发症进行总结分析，以此来探讨其发生的原因及防治的有效方法。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；并发症；原因；预防

腹腔镜胆囊切除术（LC）现在已被公认为是一种安全、可靠的治疗胆石症的方法，以痛苦少、创伤小、恢复快等优点，迅速在国内得到了普及和推广。然而不可回避的问题是，LC术虽有明显优点，但亦有其自身的并发症，有些并发症处理不当会导致严重的后果。下面就 LC 常见并发症的原因和预防措施进行分析。常见的并发症 1.1手术后出血

腹腔镜胆囊切除术后出血多为胆囊三角区的穿刺孔、血管出血以及胆囊床渗血。如果手术医师经验不足，在手术过程中处理不当，分离不仔细，电凝钩直接切断血管或是用来夹闭血管的钛夹脱落等原因都会导致胆囊三角的出血，一旦出血严重则需改剖腹手术。胆囊床渗血的原因大多为剥离胆囊床时平面过深，达到肝脏实质，或是用电凝来处理胆囊床时，电凝棒停留的时间过长。如果在穿刺过程中切断或时损伤了腹壁的血管，极易导致穿刺孔的出血，但因穿刺孔过小，术中不容易被发现。

1.2胆管损伤

胆管损伤，尤其是肝门部胆管损伤是LC最严重的并发症之一，必须高度警惕，认真加以避免[1]。主要是胆囊三角解剖关系不清及先天性解剖变异，LC手术操作时使用电钩分离胆囊三角，热传导导致胆总管撕裂、横断和电凝烧伤。当镜下解剖结构清晰时，如若是过于自信，心理过于放松，用经验来替代常规，或者是在遇到结构不清楚或操作困难等情况时，过于自负，自认为经验足够丰富而不愿意改为剖腹手术，则极易导致胆管损伤的发生。

1.3术后胆漏

术后胆漏是LC手术后的又一并发症，由术后胆漏引起的弥漫性腹膜炎是LC术后死亡的原因之一。胆漏发生的原因是由于术中操作不当，胆囊管夹闭不全，胆囊管残端坏死，迷走胆管，胆道损伤，或夹闭胆囊管残端的钛夹或吸收夹脱落等情况所引起。

1.4感染

术后腹腔感染常见的原因是由于术中胆囊破裂或胆囊管远切端未完全夹闭，从而致使腹腔内被大量的感染性胆汁或泥沙样结石污染，最后导致感染的发生。漏入腹腔的泥沙样结石很难清除，尤其是粘连在网膜上的，术后极易形成脓肿。从剑突下刺口取胆囊结石时，如若操作不当导致胆囊底破裂，就会致使大量的结石漏入腹腔，清理不干净会给术后腹腔感染带来极大隐患。

1．5胆总管残余结石

发生原因是由于术前诊断不明确，遗漏对胆道结石的诊断或术中游离胆囊囊管时，将胆囊管内的结石挤入胆总管。预防措施 2.1术后出血的预防

胆囊三角区出血预防的方法是注意分离颈部的胆囊血管，在夹闭胆囊血管的时候，尽可能的靠近近端且多带些周围的组织，切断血管时可采用间断电凝法，避免电凝的时间过长。在三角区进行操作时，尽可能的使器械少接触钛夹夹闭处，防止钛夹被拉出或是脱落。能有效预防胆囊床出血的方法是在剥离胆囊管时尽量靠近胆囊的一侧进行剥离，且电凝时间不宜过长。如果有明显的点状出血时，则应先进行周围圆周式电凝，最后再对准出血点进行电凝止血，如发现穿刺孔有出血时，应用电凝或腹壁缝合止血的方法处理。对于术后出血有生命体征改变者，应行腹腔穿刺，床旁B超检查，明确有腹腔内出血后应立即手术行剖腹探查止血[2]。

2.2胆管损伤的预防

预防胆管损伤的必要条件是能够在术中正确判断解剖关系。手术医师应十分熟悉胆囊区域的解剖结构，尤其是能熟练掌握肝外胆道系统、肝门处血管及胆管解剖及病理知识，同时应根据情况进行钝锐分离，要避免盲目的分离大块组织及进行大块组织的电切电凝，防止肝外胆管大面积烧伤。为了避免肝外胆管牵拉成角造成部分或全部肝外胆管被钳闭，在安放胆囊管钛夹时要适当的放松牵拉，术中应注意按规范解剖顺序操作。

2.3胆漏的预防

正确的解剖胆囊三角是预防的关键，胆囊三角分为以胆囊颈管为中心的安全区和以三管汇合区为中心的危险区，只能在安全区进行解剖，分离出胆囊颈管交界区上夹切断，决不能在危险区解剖[3]。操作时要完全解剖出胆囊管后再置夹，以免组织太多，夹闭不全。术后进行胆囊床冲洗完毕后应认真仔细检查，确认无胆漏的发生，如发现有迷走胆管渗胆汁，给予钳夹等处理；疑有胆道损伤应中转手术处理。电凝电切时产生热效应可以造成胆管损伤，故在胆囊三角解剖分离时，尽量避免使用电凝电切，如果使用应缩短电凝时间。

2.4腹腔感染的预防

为了有效地预防腹腔胆囊术后腹腔的感染，在胆囊有急性炎症时，应尽可能的从底部进行穿刺，抽尽感染性胆汁，同时操作时动作应轻柔，以免发生胆囊破裂，一旦发生胆囊破裂，应立即用钛夹夹闭，并及时取出漏出的结石，同时要用生理盐水冲洗干净。

2.5胆总管残余结石的预防

在术前全面胆道检查以排除胆总管结石，可疑者术中进行胆总管探查术，而对胆囊管较粗、结石较小者分离出胆囊管后可先将其近端上钛夹，以免将胆囊管内的结石挤入胆总管。

参考文献

[1]刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-564

[2] 李全生，扬和清，杜景平等.Lc术后出血的预防和处理中止血的体会[J].中国内镜杂志，2004,10（5）：11-13.[3]吴建斌，黎介寿.腹腔镜胆囊切除术的主要并发症及其对策[J].内镜，1996，13（2）：28-30