药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会

第一篇：药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会

药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会

赵滨红（郑州市中心医院药剂科河南 郑州 450007）

临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。自二十世纪60年代末静脉高营养应用于临床后，营养支持的基础理论、应用技术与营养制剂等方面均有长足的发展。肠外营养(PN)与肠内营养(EN)已广泛应用于临床各科，使一些肠道功能有障碍的病人能获取营养。营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一，有的甚至是一重要的措施，如治疗肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病等，它也是重症病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可少的治疗。我院为郑州市一家三级甲等医院，自1997年将全胃肠外静脉营养(TPN)应用于临床以来，药师通过专业培训，参与查房、会诊，与医师共同讨论，制定TPN配方，百级空气净化下配制，对禁食病人所需营养素及供给量进行了广泛深入研究，确保了临床合理，安全，有效的使用TPN，收到明显效果，现总结如下： 1 临床资料

自1997年～2006年十年间，共配制TPN三升袋4388袋，年龄最小2天，年龄最大的张振华85岁；使用天数最短的2天，最长的陈志平150天；病因包括：短肠综合征、肠瘘、器官移植、胃肠道等重大手术的外科危重病人以及早产儿、孕娠早期剧烈呕吐、严重烧伤、癌症、心脑血管病等内科危重病人。其中外科危重病人占总使用TPN病例的80%以上。TPN处方的设计

肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病，严重创伤、感染、术后及多器官功能障碍综合征(ODS)等外科危重病人，机体处于高代谢高动力状态，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重，大部分病人出现营养不良。与医师一起正确评价病人的营养状况是设计合理的TPN处方的前提，因此我们药师走入临床，根据病人的疾病的性质、严重程度、胃肠功能的改变、临床表现、生化指标及病人的体重、饮食情况、伤口愈合的表现等综合分析和评价病人的营养状况。再结合医师的临床治疗的需求，必需的需静脉给药的治疗药物所占用的液体量，来设计TPN各营养成分的比例及总热量，总液体量。

一般病人TPN每日需要量基本原则：热量20~40Kcal/(kg.d)，主要由葡萄糖和

脂肪供能．葡萄糖：葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用，每1g葡萄糖能提供4 Kcal的热量，葡萄糖的输入量应在 2-4g/(Kg.d)，足量的葡萄糖可降低蛋白质的分解，过低将影响仅以其作为能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能造成或诱发高血糖。但血糖过低的危害比高血糖更大。我们在进行血糖监测下常规在肠外营养液按 4-8g糖∶1u加入胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在 6.0-10.0 m mol/L 水平。一般用50%、10%、5%的葡萄糖输液调配。脂肪乳剂：脂肪的输入量应在1-1.5g／(Kg.d)，主要选用中长链脂肪乳，每克脂肪氧化可供能9Kcal,在非蛋白质热量中的比例一般不超过50％，以免导致高脂血症的发生。一般用20%、30%的脂肪乳或力能调配。氮量(氨基酸)0.1~0.3g/(kg.d),每输入1克氮即相当于摄入6.25克的蛋白质，每克蛋白质氧化后仅能产生4 Kcal热量，也即1克氮能提供25 Kcal热量,非蛋白热卡与氮量比值为100~150Kcal:1g;通常用11.4%、8.5%乐凡命调配。三大营养设定后，还要根据病人的血清电解质水平，添加氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液，避免或及时纠正钾、钠、氯、钙、镁等的紊乱，其中要尤其关注血钾水平。维生素在体内的含量虽少，但对维持正常代谢功能是非常重要的。维生素可分为水溶性维生素和脂溶性维生素。微量元素在临床上的重要性正日益受到重视，例如缺锌可延缓伤口愈合，锰缺乏会影响维生素K的活性，导致凝血时间延长，因此长期胃肠外营养治疗的病人，应重视微量元素（安达美）的补充。丙氨酰-谷氨酰胺是近几年出品的一种新型的氨基酸，能改善负氮平衡，增加蛋白质合成，维持肠道黏膜完整，调整免疫功能。另外，血清磷低于3.0~1.0mg/d时，病人首先是神经肌肉受累，周身疼痛，四肢麻木，僵硬，神志恍惚等，应及早纠正，常用的磷制剂为华瑞产的格利福斯注射液。

3.全胃肠外静脉营养液的配制

全胃肠外静脉营养液因需直接输入血液，因此必须符合《中国药典》2005版一部对输液项下的各项要求，特别是无菌要求，因此配制必须按照《医院制剂规范》》的要求在100级净化的条件下，严格无菌操作：1)每日配制前开启空气净化设备，紫外线消毒30分钟，净化间温度控制在18-260C，湿度控制在45％―65％之间,定期取空气样本做细菌培养监测沉降菌（1/皿）,定期更换高、中、初效空气过滤器，控制空气中的微粒数（≥0.5ūɡ 最大允许数3500个/立方米），最大限度减少将微生物及微粒带入TPN液中。同时TPN液的稳定性也是最为关注的问

题，七大营养液混合后是否会发生理化性质的改变，要查阅大量文献，制定配制操作规程，做到双人核对双人配制，严格按照操作规程的顺序将各成分混合均匀，例如:葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液不能与磷制剂直接接触，需分別稀释后加入三升袋中。配制顺序为：电解质、微量元素、胰岛素、葡萄糖、氨基酸；磷制剂、另一瓶氨基酸；脂溶性维生素溶解水溶性维生素、脂肪乳；将葡萄糖及氨基酸先注入到3L输液袋中，最后混入脂肪乳剂。

4.查房中的注意事项

4.1 对首次使用的病人，应同管床医师一起查看病人，了解病人的营养状况，现饮食情况；药物过敏史，既往药物不良反应，家族的药物不良反应史；并与病人亲切交谈，让病人及家属了解营养支持对提高危重病人的救治成功率,改善病人的预后与生活质量均有显著作用，提高病人的依从性并向病人交代输液过程中的注意事项。

4.2 认真阅读病历,详细了解病人的病史，用药情况，重点查看病人近期的血常规、肝功能、肾功能、大生化、血糖、血脂、蛋白、电解质等检测项目。掌握TPN处方设计的第一手资料。

4.3做好临床医师的配角，与医师充分交流,按医师临床治疗的需求设计的处方一定让医师认可签字。目前越是大型的医院，诊疗科目分得越细，医师的专业就越精深，在某些方面就有一定的局限性，由于我们长期注重TPN方面的查房，医师充分信任我们，有些医师要求药师直接设计TPN处方，遇到这种情况，不要当着病人的面或其他医护人员的面指指点点，可在医生办公室向医师说明处方设计的依据，请医师再站在医疗的角度审核处方，提出建议，医师认同签字后方可配制，而不能因医师过于信任，自行开具处方，切记药师是没有处方权的。

4.4 主动与护士沟通，告知护士配制时间及输液中的注意事项。预防并发症的发生，确保如期完成营养治疗计划。

5.体会

5.1 通过药师参与TPN处方的设计，提高了TPN处方的合理性

根据一份调查报告显示：医师常用的营养混合液中，部分处方不含3种基本成分之一；无任何处方使用磷制剂；而我院的TPN处方中三大营养要素葡萄糖、脂肪乳、氨基酸是必不可少的；在检测血磷的情况下，常规添加磷制剂。

5.2通过合理给药设计，提高了药物的稳定性

临床药师的药学知识和丰富的药物信息资料，可对药物的相容性、稳定性，配药的顺序进行合理设计，从而提高了TPN稳定性和相容性，降低了药物的治疗风险。

5.3充分发挥临床药师在合理用药工作中的作用

医院药学工作琐碎繁杂，人员紧张，在做好日常药品供应工作的前提下，如何开展临床药学工作，如何使开展的药学服务工作更具实效，因结合医院的实际情况选定服务方向。我们认为TPN是临床药师发挥优势的一个工作平台，也是开展药学服务的切入点。

5.4制剂室集中配制确保了用药的安全性

通过药师查房，设计好的TPN处方直接在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净室内，由受过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行配制的TPN,大大降低了获得性感染的发生率，防止微粒污染，最大限度降低了输液反应，确保TPN输液更安全、更有效，而目前国内绝大多数医院的TPN的配制是由护士在治疗室内完成的，无空气净化装置而较易造成药液污染。同时，由于操作者不具备药剂背景，缺乏药物稳定性概念，对各种药物相加顺序及混合后的相互作用注意不够，使得临床用药的危险性增加。

6.结语：随着医疗体制改革的逐渐深入，临床越来越需要临床药师，人的精力是有限的，不能面面俱到成为某一领域的专家，临床药师也要定位，设定专业，进行临床知识的补充与临床技能培训，做到学有所长，抓住一点去突破，才能做到真正意义上的为临床合理用药服务。

第二篇：外科护理学 外科营养支持病人的护理

体重下降10%表示营养不良。体重指数18.5-23.三头肌皮褶厚度可间接测定脂肪量。

营养疗法的适应症：近期体重下降超过正常值的10%，血清白蛋白小于30g/L，连续7日以上不能正常饮食。

肠内营养(EN)每次100-300ml，在输入营养液过程中，每四小时抽吸一次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。营养液应置于4摄氏度以下的冰箱内存储，24小时内用完。肠外营养（PN）经周围静脉一般不超过2周。

休克可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。低血容量性休克包括创伤性和失血性休克。

失血量少于循环血量的20%（800ml）以下，脉搏小于100次/分，血压正常，机体可代偿。休克抑制期，若皮肤黏膜出现瘀斑或消化性出血，表示病情发展至DIC期，休克抑制期中度 脉搏100-120次/分，收缩压90-70mmHg,脉压小，失血量20-40%（800-1600ml）休克抑制期 重度 脉搏细弱或摸不到，收缩压小于70mmHg,失血量大于40%（1600ml）低血容量性休克主要表现为中心静脉压（CVP）降低，回心血量减少，心排量下降造成低血量和心率加快。

感染性休克常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，释放内毒素。暖休克常见于革兰阳性菌引起的感染。

休克时应用糖皮质激素应早期足量，最多48小时，中心静脉压高，血压降低，表示心功能不全。中心静脉压高，血压正常，表示容量血管过度收缩，应舒张血管。中心静脉压正常，血压低，表心功能不全或血容量不足，应进行补液试验。

休克时应将病人头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度。

多器官功能障碍中最常见的器官是肺脏，其次是肾、肝、心、中枢神经系统，胃肠，免疫系统及凝血系统。

原发急症发病24小时后唷两个或更多的器官系统同时发生功能障碍成为 MODS速发期 ARDS多指在严重创伤，感染，休克，大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。临床上以进行性呼吸困难为特征。当动脉血氧分压降至3.3kPa(25mmHg)，二氧化碳分压上升至7.3kPa（55mmHg）时，提示呼吸衰竭已达临终状态。

急性肾衰（ARF）肾前性：各种引起肾血流量减少的疾病，如休克，严重脱水，心功能不全，大出血等，肾后性：肾至尿道发生病变引起 尿路梗阻。肾性：肾脏本身的疾患。高钾血症是少尿期最主要和最危险的并发症。水潴留导致肺水肿和脑水肿，水中毒是肾衰早期死亡最常见的原因。

肾衰少尿期应每日减轻体重0.5kg，血钠维持在130mmol/L，严禁含钾食物，不输库存血。DIC病理特征是微循环内广泛性的微血栓形成，感染时DIC最常见的原因。其次是严重创伤，恶性肿瘤，休克。

肝素使用过量导致出血不止，可用等量鱼精蛋白拮抗。

一般在DIC高凝血期用肝素，在低凝血期，肝素于补充凝血因子同时进行。对DIC病人的出血不可贸然使用一般止血剂，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而使出血加重

DIC凝血时间短于12分钟，提示肝素剂量不足，若超过30分钟提示肝素剂量过量，20分钟左右表示肝素剂量合适。

麻醉病人常用静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚等。

麻醉常规术前8-12小时禁食，4-6小时禁饮。麻醉后常规去枕6-8小时。

以往血压正常者麻醉中血压小于80/50mmHg,有高血压病史者以血压下降超过术前的30%为低血压的标准。全脊髓麻醉师硬膜外麻醉最危险的并发症。常用酯类局麻药物有普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因和可卡因等，酯类麻醉药易发过敏反应。酰胺类麻醉药包括利多卡因，布比卡因，依替卡因和罗哌卡因等。较少过敏反应。局麻药用药需遵循最小有效剂量和最低有效浓度为原则。地西泮类在治疗局麻药中毒反应时首选。

第三篇：230.)临床药师参与临床治疗的重要性与体会

临床药师参与临床治疗的重要性与体会

耿维凤，李明

贵阳医学院附属医院 贵州 贵阳 550001

［摘要］目的：交流临床药师深入临床参与临床治疗、提供药学服务的经验与体会。方法 ：总结临床药师参与临床治疗的案例。结果：临床药师参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好临床治疗工作，起到了一定的作用。结论：临床药师深入临床参与临床治疗，是新形势下医院药学服务模式的重大转变，是非常重要的。[关键词] 临床药师 临床治疗 药学服务

The clinical pharmacist participates in the clinical care the importance and the experience Geng Wei-feng, Li Ming(Hospital of Guiyang Medical College, Guiyang 550001)[Abstract] Objective: exchange of clinical pharmacist clinical in-depth clinical treatment, provision of experience and understanding of pharmaceutical care.Methods: The clinical pharmacists involved in clinical cases.Results: The clinical pharmacist in the treatment of critically ill patients to participate in case discussion and to help clinicians to do clinical work, played a certain role.Conclusion: The clinical pharmacist clinical in-depth clinical treatment, is hospital pharmacy services under the new situation, a major shift mode, it is very important.[Key words] clinical pharmacy services, clinical pharmacists

2011年3月1日起开始施行的《医疗机构药事管理规定》明确指出，临床药师是以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。临床药师的职责是参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责。

我院临床药学室按照卫生部的规定，安排临床药师深入临床不同科室参与临床治疗工作，现将在肛肠外科的临床药师工作总结如下：

1协助临床医师做好危重患者的诊断及治疗工作

1.1病历摘要 某患者，男性，20岁，因“髂骨骨折11天，停止排气排便4天，肠瘘1天” 于2011年2月8号入院。11天前患者因外伤致右髂骨粉碎性骨折，就诊于当地医院住院治疗，治疗期间腹部逐渐隆起，4天前停止排气、排便，予胃肠减压、禁食等对症支持治疗，效果不佳，同时发现右髂部皮下感染，予切开引流处理，1天前发现切开引流处见大便及黑色坏死组织排除，当地医院考虑为肠瘘，为进一步诊治，转入我院。门诊以肠瘘收入我院。入院诊断：1.肠瘘，2.肠梗阻，3.右髂骨粉碎性骨折，4.多器官功能衰竭？入院相关检

查：T: T:38.5℃，P:110次/分，R:23次/分，BP:130/70mmHg，一般情况差，皮肤、巩膜黄染，水肿明显。完善相关检查后于2011.2.22在全麻下行“剖腹探查术，回肠造瘘术，腹壁清创术”。术后予以抗炎、抑酸、止血、化痰、营养支持及对症处理。患者病情好转并已进食。2011，3，9查看患者，家属诉昨日下午18点患者出现喷射状呕吐现象，夜间开始出现神志障碍，反应迟钝，听力减退。查体：神志恍惚，表情淡漠，检查不合作，；可见明显水平眼震。3天前查生化示电解质紊乱，血钠低、转氨酶高。予纠正电解质紊乱、监测血糖；保肝治疗，检查上腹部CT了解肝脏情况，加用醒脑静、胞磷胆碱钠对症治疗；2011，3，11查看患者，仍有神志障碍，反应迟钝，阵发痉挛性抽搐，中枢抑制、昏睡，仍有呕吐，量多，为无色液体，查体：神志恍惚，表情淡漠，检查不能配合，T:39℃。

1．2临床用药分析及临床药师建议：肛肠外科急请全院相关科室会诊，临床药师经向家属仔细询问，家属反映3天前患者曾进食在病房里放置了几天的甘蔗。临床药师马上意识到患者可能是霉变甘蔗中毒。经查询资料，甘蔗中毒毒理是甘蔗由于长期贮存，越冬受冻后化冻，在适宜的温度下真菌在甘蔗中繁殖所致，节菱孢霉菌是霉变甘蔗中毒的病原菌，该菌所分泌的耐热性水溶性成分3-硝基丙酸是引起中毒的主要亲神经毒性物质。毒物的主要靶器官为中枢神经和消化系统，重症病例可出现肺水肿及血尿。中枢神经为弥漫性损害，病理变化主要为脑水肿并可损害锥外系统。甘蔗中毒的临床表现：发病后症状一般分为三级：①轻度中毒：首先为恶心、呕吐、腹痛等消化道中毒症状，并同时或随后出现头昏，视物不清或黑朦、复视等一般神经中毒症状，可较快恢复；②中度中毒：在轻度中毒症状基础上，胃肠道症状加重，恶心、呕吐频繁，并可出现中枢抑制、昏睡；③重度中毒：在出现轻度中毒症状后，很快出现阵发痉挛性抽搐，每次发作1～2分钟，发作时两眼球偏向一侧，头向后仰，牙关紧闭，四肢曲屈强直，可反复发作，严重者呈癫痫持续状态，抽搐发作后常陷入昏迷，瞳孔散大，眼球向上凝视。昏迷后有的出现狂躁，有的出现眼球震颤，也有的呈强迫体位或瘫痪，还有的出现肺水肿，血尿及柏油样便毒高度一致。

临床药师会诊意见为：该患者为霉变甘蔗中毒，建议予以安宫牛黄丸1丸胃管注入解毒治疗。临床医师采纳了临床药师的会诊意见，将病人转入ICU按照霉变甘蔗中毒的救治方法抢救患者。

2协助临床医师进行预防用抗菌药物品种及时机的正确选择

2.1.病历摘要 某患者，男性，53岁，因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便5天，加重1天入院”，入院诊断：结肠肝曲癌，行“右半结肠切除术”，术中行区域性缓释性化疗。因患者头孢曲松钠皮试阳性，术前30分钟，盐酸克林霉素葡萄糖注射液0.9g×200mlivgtt作抗菌药物预防性应用。

2.2.临床用药分析及临床药师建议：对头孢类抗菌药物过敏的患者，应选用氨曲南或克林霉素＋氨曲南联合作为预防用药。1.因为克林霉素适用于革兰氏阳性菌引起的各种感染性疾病及厌氧菌引起的各种感染性疾病，而肛肠外科的结、直肠手术，最可能的病原菌是革兰阴性肝菌，厌氧菌；氨曲南适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染、术后伤口及烧伤、溃疡等皮肤软组织感染

［2］

。体温早期正常，3～5日后可升高。甘蔗中毒的临床诊断依据：有进食霉变甘蔗史。临床药师认为该患者的临床表现与霉变甘蔗中

等；氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，包括大肠杆菌、克雷伯氏菌属的肺炎杆菌和奥克西托菌产气杆菌、阴沟杆菌等，其对铜绿假单胞菌也具有良好的抗菌作用，对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性。所以单独使用克林霉素作预防用抗菌药物是不合理的。

2.3.病历摘要 某患者，女性，64岁，因“腹痛、腹胀1个月，肛门停止排气、排便20天，入院”，入院诊断：直肠癌伴急性肠梗阻，直肠癌并腹腔、盆腔广泛种植转移。行“剖腹探查术＋直肠癌切除术＋远端封闭＋近端造瘘术”，手术时间3小时50分，术前10分钟预防性用头孢唑肟钠2.0givgtt,术中未追加使用。

2.4.临床用药分析及临床药师建议：按照卫生部抗菌药物临床指导原则，外科手术预防用抗菌药物的给药方法是在术前（切皮前）0.5—2小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），应在手术中给予第二剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。

3.协助临床上对药品溶媒进行正确、合理选择

3.1病历摘要 某患者，男性，67岁，6月前患者因便血在我院诊断为直肠癌，排除手术禁忌后在麻醉下行直肠癌根治术(Dixon术)，术后恢复可，排除化疗禁忌后按FOLFOX方案（亚叶酸钙300mg、5-FU0.75、奥沙利铂200mg）化疗二次，为行第三次化疗，再次入住我院，仍按上述化疗方案进行第三次化疗。

3.2临床用药分析及临床药师建议：临床药师观察发现，该科化疗病人的用药习惯是：输液顺序：①阿扎司琼注射液＋0.9%氯化钠注射液②注射用奥沙利铂＋5%葡萄糖注射液③注射用亚叶酸钙＋0.9%氯化钠注射液④5—FU＋0.9%氯化钠注射，因为奥沙利铂与氯化钠和碱性溶液（特别是5—氟尿嘧啶）之间存在配伍禁忌

［1］，故本品不能与上述制剂混合或通过同一条静脉同时给药。临床药师经查阅资料证实阿扎司琼注射液、注射用亚叶酸钙均可用5%葡萄糖注射液稀释，故建议化疗输液改为：①阿扎司琼注射液＋5%葡萄糖注射液②注射用奥沙利铂＋5%葡萄糖注射液稀释③注射用亚叶酸钙＋5%葡萄糖注射液稀释④5—FU＋0.9%氯化钠注射液。对糖尿病人，及时监测血糖，加用胰岛素。对住院患者进行正确的用药指导

4.1病历摘要 某患者，男性，70岁，因“升结肠癌术后6+月，右上腹疼痛半月”入院。既往史： 患“高血压病”10年，患“糖尿病”10年，入院相关检查：T:36.0℃，P:72次/分，R:19次/分，BP:170/70mmHg。请肝胆外科会诊后考虑为升结肠癌术后肝转移，建议予以继续化疗，以FOLFOX方案（亚叶酸钙300mg，5-FU0.75，奥沙利铂200mg）化疗。

4.4临床用药分析及临床药师建议: 临床药师经几天查房发现，该患者近几天血压均在170/70mmHg，经询问患者得知，患者认为化疗期间副作用大，身体不适，降压药可暂停几日，待化疗结束后再服用。临床药师告知患者擅自停用降压药的危害，劝说患者继续按医嘱服用降压药。讨论

①临床药师深入临床参与临床治疗、提供药学服务，要做好临床医师的助手，要与病人或家属多沟通、交流，全方位了解病人的情况，为临床医师诊断、抢救患者提供依据；

②临床药师要提高自身的素质和专业技术水平，熟悉临床疾病的药物治疗，按照卫生部抗菌药物临床指导原则，指导外科手术正确预防性使用抗菌药物；

③临床药师要关注临床治疗药物之间的相互作用，提醒临床医师避免药物拮抗作用，降低药物不良反应，提高疗效。

④临床药师要及时对患者及家属进行用药教育，提高患者用药的依从性，提高临床治愈率。

临床药师直接面向病人提供全程化药学技术服务是时代的呼唤、病人的需要和社会发展的必然趋势，临床药师要做到深入临床,必须要有过硬的本领和良好的执业道德，要有处理好各种影响因素、建立彼此的信赖和协作关系的能力，从而达到药师与医生、护士的密切合作，药师和患者的相互信任 参考文献；

［1］卫生部合理用药专家委员会。中国医师药师临床用药指南［M］.重庆：重庆出版社，2009，4：416-417.［2］陈亦江。急性中毒诊疗规范［M］.南京:东南大学出版社,2004:268-269.［3］杨红宾。药师职能转变和职业素质要求（j）。中国药房，2003，17（7）：434—435。

作者简介：

耿维凤，女，学士，主任药师，主要从事临床药学工作。电话：***.［3］。

第四篇：创伤外科学会发布创伤病人营养支持的实践治疗指南美国东部创伤 ...

创伤外科学会发布创伤病人营养支持的实践治疗指南

美国东部创伤外科学会发布创伤病人营养支持的实践治疗指南

在严重受伤病人的治疗中，营养支持虽然经常被忽视，但仍然是一个不可缺少的部分。在过去２０～３０年中，对与饥饿、应激和脓毒症相关的代谢改变的了解已经不断深入，与此同时，对创伤病人使用营养支持的时间、构成和途径的重要性进行了大量评价。虽然现有一些证据支持当前的营养支持方式，但创伤外科医师不能因此推论，成功应用于实验动物甚至是非创伤性危重病人的干预措施也可在创伤性危重病人中取得相同效果。

以美国卡罗来纳医学中心外科Ｊａｃｏｂｓ为首的东部创伤外科学会（ＥＡＳＴ）实践指南委员会，在检索了从１９７３年至２００１年有关创伤和烧伤病人营养支持的文献后，在２００１年制定了本指南。该指南的全文发表在２００４年９月出版的Ｊ Ｔｒａｕｍａ（２００４，５７∶６６０）上。

本指南依次阐述了创伤病人营养支持的下列特殊问题：

Ａ．营养支持途径（全胃肠外营养或全胃肠内营养）；

Ｂ．营养支持时间（早期或晚期）；

Ｃ．营养支持部位（胃或空肠）；

Ｄ．主要营养素配方（多少热量？蛋白质、碳水化合物和脂肪的比例是多少？）；

Ｅ．营养支持的监测（采用什么检查方法？监测频率是多少？）；

Ｆ．营养支持类型（标准营养支持或强化营养支持）。

指南建议根据参考文献的质量分为３类：

Ⅰ类：前瞻性、随机分组临床研究；

Ⅱ类：前瞻性、非比较性临床研究或根据可靠数据进行的回顾性分析；

Ⅲ类：回顾性病例分析或数据库评价。

指南委员会广泛、全面和真实地评价了相关文献。但由于大量数据不完整或相互矛盾，Ⅰ类证据数量很少，因此很多指南不能做出强有力的Ⅰ级或Ⅱ级建议。临床医师在给受伤病人提供营养支持时，在很大程度上还需要依赖自己的临床经验和最佳判断。

为了集成指南的主要建议，使之成为一套有关创伤病人营养支持的分步处理方法，指南委员会总结了一个营养支持治疗的流程图（图１）。该流程图并未纳入所有建议，也不能区分建议的级别水平（Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级），但的确提供了一个安全、合理和得到文献支持的营养支持方法。

一、营养支持途径

建议 Ａ．Ⅰ级

腹部钝器伤或穿透伤的病人，如果可行，必须经肠道给予营养支持，因为该营养支持方式的脓毒症并发症发生率低于肠道外营养支持者。

Ｂ．Ⅱ级

严重头部受伤的病人必须首选早期肠道内营养支持，因为该营养支持方式的转归与肠道外营养支持者相似，而与其相关的费用和并发症发生率低于肠道外营养支持者。如果早期肠道内营养支持不可行或不能被耐受，则必须实行肠道外营养支持。

Ｃ．Ⅲ级

１．在严重受伤的病人中，如果在第７天不能成功进行肠道内营养支持，则必须开始行肠道外营养（ＴＰＮ）。

２．在受伤后第７天不能耐受其肠道内营养支持目标比率５０％以上的病人，必须给予实行ＴＰＮ，但在病人能耐受５０％以上肠道内营养支持时，则必须停止ＴＰＮ。

小结

虽然证据不够丰富，但学术数据支持，腹部钝器伤和穿透伤的病人在采用肠道内营养支持时，脓毒症性并发症的发生率将低于胃肠外营养支持时。外科医师必须了解这些严重受伤病人采用肠道内营养支持的益处。治疗头部创伤病人的外科医师必须权衡采用不同营养支持途径的益处与危险，因为严重头部损伤的病人无论是采用肠道内营养支持还是肠道外营养支持，其转归都相似。根据营养不良和饥饿研究确定的结果，严重损伤病人的高代谢状态要求病人在创伤后第７天达到热量和蛋白质的摄入目标。此时尚不能耐受肠道内营养支持目标比率５０％以上的病人必须实行ＴＰＮ。

二、早期或延期使用

肠道内营养支持

建议

Ａ．Ⅰ级

在严重钝器伤／穿透伤的创伤病人中，在住院后２４小时内开始肠道内营养支持与住院后７２小时内开始肠道内营养支持相比，前者的病人转归并不优于后者。

Ｂ．Ⅱ级

１．在烧伤病人中，在住院后要尽可能早地开始胃内营养支持，因为延期肠道内营养支持（＞１８小时）可使胃轻瘫发生率升高和需要静脉内营养。

２．在受伤后４８小时内不能耐受胃内营养支持的严重头部创伤病人必须改为幽门后营养支持，如果可行并对病人安全，则最好为Ｔｒｅｉｔｚ韧带后营养支持。

Ｃ．Ⅲ级

１．不完全复苏的病人不能实行直接小肠内营养支持，因为病人具有胃肠道不耐受和可能发生肠道坏死的危险。

２．在因腹部钝器伤和穿透伤而接受剖腹术的严重受伤病人中，应该建立直接小肠通道（通过鼻空肠饲管、胃空肠饲管或喂养用空肠造口术），并在休克复苏后尽可能早地开始肠道喂养。

小结

对于发生了躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠道营养支持的病人，直接小肠通道是获得成功营养支持的必要条件。大多数头部损伤病人由于胃轻瘫的关系，其胃内营养支持可能最早要在伤后大约３天或４天获得成功。这部分有小肠通道的病人能耐受小肠内营养支持。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的病人，大多数病人在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养支持。腹部创伤指数（ＡＴＩ）评分较高的病人，特别是ＡＴＩ＞４０分者，达到肠道内营养支持目标比率的增加速度要减慢一些。另外，胃肠道损伤部位低于通道所在部位者可能要减慢管饲的增加速度，但不是直接小肠内营养支持的禁忌证。严重烧伤病人在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养支持，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养支持时间，特别是如果推迟到１８小时以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。所有病人在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。

三、肠道营养支持的部位：

胃还是空肠

建议

Ａ．Ⅰ级

没有建议。

Ｂ．Ⅱ级

对于病情危重的受伤病人，肠道内营养支持不因缺乏幽门后通道而被推迟。由于早期胃内营养支持是一种可行的方法，其临床转归与经十二指肠营养支持的病人相同，并且胃通道可以比十二指肠通道更迅速和容易建立，因此胃内营养支持似乎是值得最初首先尝试的营养支持方式。

Ｃ．Ⅲ级

由于胃潴留或胃食管反流而发生误吸危险高的病人必须接受进入空肠的肠道内营养支持。

小结

严重受伤的病人显然需要营养支持，尤其是那些在受伤后数天内不能恢复经口摄入营养的病人。

肠道内营养支持比肠道外营养支持更符合生理状态并且更便宜。目前尚不清楚是胃内营养支持还是空肠内营养支持更为可取，但必须对所有病人都保持谨慎，以确保营养支持都能被耐受，并避免发生误吸。中度至重度脑外伤的病人显示有胃排空延迟和下食道括约肌功能障碍。这些异常可能限制了损伤后最初２周对病人进行热量和蛋白质的营养补充。鼻空肠营养支持与胃内营养支持相比，前者可以较早成功实现营养目标，后者因大量胃内残留而受限。

四、创伤病人能量和

代谢底物需要的评估

建议

Ａ．Ⅰ级

没有建议。

Ｂ．Ⅱ级

１．中度至重度受伤

的病人必须接受根据Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程计算为每天每公斤体重２５～３０ ｋｃａｌ或１２０％～１４０％预计基础能量消耗（ＢＥＥ）的总热量。

２．在严重头部受伤

的病人中，非药理性瘫痪者必须接受大约为每天每公斤体重３０

体重２５ ｋｃａｌ（大约ＭＲＥＥ的１００％）的总热量。

３．在脊髓损伤后的最初２周内，四肢瘫痪者必须接受每天每公斤体重２０～２２ ｋｃａｌ总热量的营养支持（根据Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程计算的结果，为预计ＢＥＥ的５５％～９０％），截瘫者必须接受每天每公斤体重２２～２４ ｋｃａｌ总热量的营养支持（根据Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程计算的结果，为预计ＢＥＥ 的８０％～９０％）。

４．烧伤面积超过全身体表面积（ＴＢＳＡ）５０％的病人，不能接受肠道内营养支持之外的ＴＰＮ补充来达到根据Ｃｕｒｒｅｒｉ公式计算的热量需要，因为这种情况与死亡率较高和Ｔ细胞功能畸变相关。

５．每周１次或２次采用热量计进行能量消耗测定，可能有助于避免严重烧伤病人的营养支持过度或不足。

６．需要对烧伤创面进行频繁清创的烧伤病人必须在术中持续实行肠道营养支持，因为这种营养支持方式很安全，并可以更成功地达到有关热量和蛋白质的目标。

７．大多数受伤病人需要大约每天每公斤体重１．２５ ｇ的蛋白质，而严重烧伤病人需要每天每公斤体重２ ｇ的蛋白质。

８．对于烧伤病人，碳水化合物的摄入量不能超过每公斤体重５ ｍｇ／ｍｉｎ（大约为每天每公斤体重２５ ｋｃａｌ），非烧伤性创伤病人可能需要更少。超过这个范围可能使病人容易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。

９．必须认真监测静脉滴注脂质或脂肪的摄入量，并将其维持在总热量的３０％以下。烧伤病人或创伤病人在受伤急性期零摄入脂肪或尽量减少摄入脂肪，可以最大程度降低对感染的易感性，并缩短住院时间。

Ｃ．Ⅲ级

烧伤面积小于ＴＢＳＡ２０％～３０％的病人需要补充的热卡量不超过非烧伤病人需要的热卡量。

小结

有许多公式可以计算每例病人的能量需要。其中许多公式可以准确计算，但许多公式并不能准确计算，并可能导致营养支持过度及随之发生并发症。最好记住，这些公式只最适合计算病人最初的能量需要，病人的能量需要在整个病程中以及康复过程中都不断变化。连续评估营养支持是否合适对避免营养支持过度或不足至关重要。

五、创伤病人的营养支持监测

这部分内容阐述的是下列几个问题：

１．哪些营养监测检查最能反映创伤病人的营养支持是否合适？

２．创伤病人应该多长时间进行一次营养监测？

３．是否有证据支持，根据营养监测的结果对营养支持进行调整能改善病人的转归？

建议

Ａ．Ⅰ级

无建议。

Ｂ．Ⅱ级

１．在头部受伤的病人中，以及有多发伤的创伤病人中，血清前白蛋白是营养支持是否足够的最可靠血清学指标。尚无充分研究证据可资提出测定该营养指标的频率。

２．白蛋白水平与营养状态的相关性很差，不能被用来确定营养支持是否充分。

Ｃ．Ⅲ级

连续测定急性期反应物（如Ｃ反应蛋白、纤维蛋白原、α１糖蛋白）以及成分蛋白（例如前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白）的血清学水平，可能提高后者作为营养监测工具的价值。

总结

可以进行营养支持疗效的连续监测，虽然尚无证据表明这种做法可以改善临床转归。氮平衡测定，如果正确进行的话，可能是当前能获得的评估营养支持是否充分的最佳手段，并且是所有其他监测方法都要与之进行比较的标准手段。但是，标本收集和数学计算的难度可能引起显著高估氮平衡，对烧伤病人尤其如此。在创伤和烧伤病人中，血清前白蛋白水平的连续测定似乎与氮平衡测定的相关性非常好，虽然目前尚无证据可资建议多长时间进行一次监测（表１）。

六、标准营养支持或

强化营养支持

建议

Ａ．Ⅰ级

无建议。

Ｂ．Ⅱ级

无建议。

Ｃ．Ⅲ级

在严重受伤（ＩＳＳ＞２０，ＡＴＩ＞２５）的创伤病人中，采用经过“足够”剂量精氨酸和谷氨酰胺强化的肠道营养配方似乎可缩短住院时间和减少脓毒症并发症。获得这种效果所需要的精氨酸和谷氨酰胺的精确剂量和治疗持续时间尚未确定。目前尚不清楚进一步补充ω－３脂肪酸、核苷和微量元素是否能获得额外益处。

小结

当前存在的有关严重受伤病人中增强肠道内配方的医学文献，都存在病人定义不一致、例数少、接受无可比性的营养配方和使用时间不相同的问题。临床转归指标也都没有确切定义。在没有完成方法学改进的更大规模研究之前，只能做出一个有关严重受伤病人（ＩＳＳ＞２０，ＡＴＩ＞２５）使用经过增加精氨酸和／或谷氨酰胺增强的肠道营养配方的相对较弱建议。根据当前的文献，尚不能提出有关严重烧伤病人使用强化肠道内营养配方的建议。

表１ ６种血清蛋白对营养监测合适性的比较

半衰期 体池大小 水平升高因素 水平下降因素

白蛋白 ２０天 大 脱水、胰岛素、感染、充血性心力衰竭、水肿、肝硬化、合成代谢性类固醇 肾功能衰竭、烧伤、水中毒

前白蛋白 ２天 小 肾功能衰竭（轻微影响）肝硬化、肝炎、炎症、应激

转铁蛋白 ８～１０天 中 铁缺乏、慢性失血、妊娠、肾功能衰竭、肝硬化、癌症、雌激素、肝炎 氨基糖甙类，四环素

视黄醇结合蛋白 １２～２４小时 非常小 肾功能衰竭 肝硬化、应激、维生素Ａ和

锌缺乏、甲状腺功能亢进症

生长调节素Ｃ ２～４小时 微小 生长激素，再次喂饲 蛋白质缺乏

纤维连接蛋白 １５小时 小 — 休克、烧伤、感染

第五篇：初级护师考试辅导-外科护理学第二章外科营养支持病人的护理

第二章　外科营养支持病人的护理

二、外科营养支持病人的护理

1.概述

（1）手术创伤、严重感染后营养代谢特点

（2）营养不良的分类

（3）营养不良的诊断

（4）营养疗法的适应证

2.肠内营养

（1）适应证及禁忌证

（2）肠内营养剂分类

（3）肠内营养的投予方法

（4）护理措施

3.肠外营养

（1）适应证

（2）营养素及制剂

（3）输注方法

（4）并发症及其预防

（5）护理措施

第一节　概　述

（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点

人体营养基质分为三类：

糖类和脂肪——供应能量；

蛋白质——人体的主要成分，生命的物质基础；

其他物质——电解质、微量元素和维生素。

糖原——储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。

蛋白质——没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。

脂肪——饥饿时的主要能源。

人体在手术、创伤、感染等应激状态下，体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。

1.糖代谢——肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖。

2.蛋白质代谢——肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。

3.脂肪代谢——分解增强，即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。

电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。

（二）营养不良的分类

1.消瘦型——能量缺乏为主。

2.低蛋白型——蛋白质缺乏为主，多为低蛋白水肿，又称水肿型营养不良。

3.混合型——能量和蛋白质均有不足。

（三）营养不良的诊断

1.病史

①病人处于严重损伤、多发感染、大手术后等应激状态；

②慢性疾病长期消耗，如高位肠瘘；

③出血性坏死性胰腺炎较长时间禁食；

④食管癌、放射性肠炎。

2.人体测量

（1）体重：体重下降是营养不良的重要指标之一，下降10%即有意义。

（2）体质指数：体质指数＝体重（kg）／身高（m）2，正常值为18.5～23：

＜18.5——消瘦，≥23——超重。

（3）三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常值男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。

（4）臂肌围＝上臂中点周长（cm）－3.14×三头肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm。

3.实验室检查

（1）肌酐身高指数（%）：肌酐是肌肉蛋白的代谢产物，测定该指数即可了解体内骨骼肌含量。

肌酐身高指数（%）＝尿肌酐排泄量（mg/24h）÷{[身高（cm）－100]×23（女性为18）}

（2）血清蛋白：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。

（3）氮平衡：判断体内蛋白质代谢情况，摄入大于排出为正氮平衡；相反，排出大于摄入为负氮平衡。

氮平衡（g／d）＝摄入氮量（g／d）－排出氮量（g／d）

排出氮量（g／d）＝尿中尿素氮（g／d）＋4（g），其中2g为粪和汗排出的氮，另2g为尿中其他含氮物质。

（4）整体蛋白质更新率：更精确判断体内蛋白质合成与分解状况。

（5）免疫指标

1）淋巴细胞计数：测定细胞免疫状况的一项指标，但在严重感染时可受干扰。

2）迟发性皮肤超敏试验（DH）：通常以5种抗原分别在前臂不同部位皮内注射，24～48小时观察结果，如皮丘直径≥5mm为（＋），细胞免疫力与阳性反应成正比。

（四）营养疗法的适应证

1.近期体重下降超过10%。

2.血清白蛋白＜30g／L。

3.连续7日以上不能正常进食。

4.已确诊为营养不良。

5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。

如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先处理，暂不宜营养疗法。

第二节　肠内营养（EN）

肠内营养（EN）是经口或经导管将营养物送至胃肠内，通过胃肠的消化和吸收来补充营养。

优点：

更符合营养物消化吸收的解剖生理；

给药方便，相对安全；

价格低廉；

充分利用胃肠道的免疫防御功能。

（一）适应证及禁忌证

1.适应证——胃肠有一定功能。需要营养疗法的病人均可采用肠内营养。

2.禁忌证

肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人。

（二）肠内营养剂分类

1.大分子聚合物——需要消化道的消化和吸收功能。

2.要素饮食——可不经消化直接吸收，对胃肠功能要求不高，只要有吸收功能即可应用。

3.特殊配方制剂。

（三）肠内营养的投予方法

（1）经口食入。

（2）经鼻胃管或胃造瘘：前者只用于短期肠内营养，并且胃肠功能良好的病人。后者可经手术行胃造瘘或经皮内镜置管，适用于较长时间肠内营养的病人。

（3）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良，误吸危险较大和长期胃肠减压的病人，空肠造瘘可在腹腔手术时同时进行，或经皮内镜空肠造瘘。

（四）护理措施

1.保证营养液及输注用具清洁无菌

营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂时存储，并于24小时内用完。

2.保护黏膜、皮肤

鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。

3.预防误吸

（1）胃管移位及注意体位：半卧位，防止反流而误吸。

（2）测量胃内残余液量：每4小时抽吸1次胃内残余量、如大于150ml应暂停输注。

（3）观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。

4.防止胃肠道并发症

（1）置管并发症：

①鼻咽及食管黏膜损伤：系由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致。

②管道堵塞：系由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。

（2）胃肠道并发症：

恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染；药物引起腹痛和腹泻。

预防方法：

1）营养液从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%。

2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250～500ml／d，1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml／h开始，逐渐增加到120ml／h，1日总液体量约2000ml。

3）控制营养液的温度——过高过低都不好！

控制在38℃左右。

过高——胃肠黏膜烫伤；

过低——腹胀、腹痛、腹泻，可在喂养管的近端管外加热。

（3）感染性并发症：吸入性肺炎。

（4）代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。

第三节　肠外营养（PN）

肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。

如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。

（一）适应证

胃肠道消化吸收功能障碍；

腹泻、呕吐严重的；

因疾病或治疗需要胃肠道休息的；

高代谢状态，胃肠营养不能满足的；

肿瘤放、化疗时期。

（二）营养素及制剂

1.葡萄糖

是非蛋白质能源之一，成人对葡萄糖的代谢是4～5g／（kg·d）。

2.脂肪

脂肪乳剂是由植物油、乳化剂和等渗剂组成，供给能量和必需脂肪酸，其供能量占总能量的20%～30%，成人1～2g／kg。

3.氨基酸

氮源。

合成人体的蛋白质，每日氨基酸用量为1～1.5g／kg，为总能量的15%～20%。

4.维生素和矿物质

维生素种类很多，可分为水溶性和脂溶性两大类，同时要根据病人情况补充钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成，注意适当补充。

（三）输注方法

1.全营养混合液（TNA）

又称全合一（AIO）

优点：

合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果；

减少了代谢性并发症的发生；

不必多次更换，简化过程和减少感染机会。

2.单瓶输注

由于非同时输注，易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐。

【输注途径】

（1）周围静脉：操作简单、相对安全，但受到一定的限制，包括所给营养液的浓度、速度、时间，不能超过2周。

（2）中心静脉：可以较长时间使用，但并发症较多而严重。

（四）并发症及其预防——教材叙述较简单。

气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害。

（五）护理措施

1.营养液中严禁添加其他治疗用药。

2.控制输注速度

葡萄糖输注速度应控制在5mg/（kg·min）以下；

输注20%的脂肪乳剂250ml约需4～5小时。

3.高热——原因：

营养液产热；

营养物过敏；

导管感染。

4.导管护理

穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培养。

5.保证营养液及输注器具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。

【实战演习】

营养疗法的适应证错误的是

A.胃肠疾病影响进食

B.手术后

C.严重大面积烧伤

D.器官移植

E.急性肾衰

【正确答案】B

【答案解析】病人手术或创伤，但一般情况较好，可以迅速恢复不需要营养疗法，比如骨折病人手术后，并不需要营养疗法，因手术部位、病情而定。

要素饮食的护理，下列错误的是

A.注意无菌操作

B.滴注的营养液保温在38～40℃

C.从小量、高浓度开始滴注

D.保持口、鼻或造瘘口的清洁

E.详记出入量

【正确答案】C

【答案解析】营养液从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%。液量从少量开始，初起量为250～500ml／d，1周内逐渐达到全量。

长期胃肠外营养的病人置管的部位是

A.手部静脉

B.足部静脉

C.股静脉

D.上腔静脉

E.下腔静脉

【正确答案】D

【答案解析】短期胃肠外营养的病人置管的部位周围静脉；长期胃肠外营养的病人置管的部位是中心静脉，故选上腔静脉。

无菌环境下配制的要素饮食，其有效时间应小于

A.4h

B.8h

C.12h

D.24h

E.36h

【正确答案】D

【答案解析】无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。

下列哪一项不是肠外营养的并发症

A.切口难以愈合B.低血糖

C.电解质紊乱

D.微量元素缺乏

E.气胸

【正确答案】A

【答案解析】肠外营养的并发症有气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等，故切口难以愈合不属于肠外的并发症。

全胃肠外营养支持患者可能发生的最严重的代谢并发症是

A.高钾血症

B.低钾血症

C.肝功能异常

D.高血糖高渗性非酮性昏迷

E.高氨血症

【正确答案】D

【答案解析】高血糖是TPN最危险的代谢并发症。患者可出现口渴、多尿、体重减轻、高度脱水、心慌、神志淡漠及昏迷等症状，可发生高血糖、糖尿、高渗性利尿，甚至可以出现高糖高渗性非酮性昏迷。