胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状祝贺语

第一篇：胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状祝贺语

急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能准确地诊断和治疗，其后果是灾难性的。最近文献报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达(10

~

2，62%

~

91%死于发病后1周。

1夹层动脉瘤的主要病生理特点

主动脉夹层动脉瘤，也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，是由于不同原

因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥

离，形成双腔主动脉（double-barrel），或主动脉瘤样扩张。少数病人可能没有

内膜破裂而是中层出血形成夹层。

主动脉夹层形成的原因很多，动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏

综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤之外，其病理基础都是主

动脉中层和平滑肌的改变。

在临床病例中，西方国家以高血压为主，既往认为国内病例青壮年多为先天性

中层发育不良如马凡氏综合症等，但近年来发病者动脉硬化、高血压的比例逐渐增

高。

动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层是夹层动脉

瘤发病的病理过程。动脉内膜的撕裂多见于升主动脉近心端和降主动脉起始部，即

左锁骨下动脉开口远侧。撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直。内膜一旦撕裂，由于

血流的顺向和逆向冲击，剥离范围会逐渐增大，对高血压患者则更为危险，管壁剥

离血肿蔓延多在内膜与中层的内1/3和外1/3之间发展，使内膜撕裂深达中层，并常

止于中层的1/3，夹层血肿顺行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包导致猝死或心包填

塞致死，或破入主动脉内出现第二个开口，形成主动脉内的假腔流道。

主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发病在2周内称为急性夹层动脉瘤，无急性病史或发病超过2周以上者属于慢性夹层动脉瘤。

主动脉起自主动脉环，沿脊柱偏后，上升部称升主动脉，至右无名动脉分支横

行至锁骨下动脉，称主动脉弓，此后沿脊柱左侧下行称降主动脉，穿过膈肌进入腹

部称腹主动脉，直达左右髂动脉分支。主动脉弓部重要分支的头、颈动脉供应两上

肢及颅脑部的血流，以无名动脉和左锁骨下动脉为标志又分为右弓和左弓。降主动

脉有多个分支，供应脊髓的血液。腹主动脉是腹腔许多脏器血供的分支主干，如左

右肾动脉、肝、脾及肠系膜上动脉等。了解主动脉解剖对于认识和理解夹层动脉瘤的选择治疗极其重要。

夹层动脉瘤根据内膜撕裂部位的不同有两种常用分类方法，1955年DeBakey将

其分为3型。I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥离范围延伸至弓部和降主动脉

可达髂动脉，其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂

口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉

远侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III型分为IIIa和IIIb。Miller等在临

床实践中根据手术需要将夹层动脉瘤分为Stanford

A、B两型，A型包括DeBekay

I、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡

部而向胸主动脉以下蔓延者。

2胸主动脉夹层动脉瘤的诊断

早年对于夹层动脉瘤的认识不足，相应的检查手段不多，因而诊出率不高，常

易与急性心梗相混淆。随着对心血管病认识的加深，医务工作者对急性夹层动脉瘤的认识水平不断提高，无创性检查技术不断发展，其诊出率提高，使大部分病人得

到早期诊断。

2.1夹层动脉瘤急性期临床表现

突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦

虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出

现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。当夹层

剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。

当DeBekay

I、II型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收

缩期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等

。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时

可迅速发生心包填塞，导致猝死。当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出

现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血坏死。夹层累及主动脉

弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋

间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受

损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。

胸主动脉夹层动脉瘤的体征与实验室检查，除外出现上述合并症一般无特异。

目前已有多种无创性检查应用于临床，可以准确地诊断夹层动脉瘤。

2.2实验室检查

大多数患者血、尿常规正常。部分患者发病急性期可出现

白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检查尿蛋白阳性，出现管型及大量红细胞。

2.3影像学检查

2.3.1超声心动图

该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示

出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤，超声心动图能

显示分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如为假性动脉瘤，则可以显示假性动

脉瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。现在一些有条件的单位逐步推广应用经食道超声

心动图（TEE）诊断主动脉夹层动

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脉瘤［2］。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，T

EE的敏感性可以高达78.3%

~

98%，特异性为63%

~

96%。但对远端降主动脉瘤的敏

感性则大为降低，仅为40%左右［3］。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内

血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。由于TEE受

到检查者经验的限制，对于复查病例缺乏良好的对比，其对胸主动脉瘤以及近段腹

主动脉瘤观察效果好，对腹主动脉及其分支观察效果不佳。

2.3.2X线

胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在胸

主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或片状钙化阴影，并在透视下显示扩张性搏动。

2.3.3CT

CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。近年应用超高速CT和螺

旋CT用于诊断胸主动脉瘤，进行二维、三维重建可以显示瘤体与周围组织的毗邻，清晰识别头臂干血管情况，特别是对于降主动脉瘤夹层逆行撕裂累及左侧锁骨下动

脉的患者。检查一般可在10min内完成是CT检查的优势。其对降主动脉夹层的诊断

敏感性为83%~94%，特异性为87%~100%。而对于升主动脉瘤的敏感性小于80%，其主

要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返

流也不能作出判定［4］。

2.3.4核磁共振

该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。传统

核磁共振（MRI）采用心电门控自旋回波T1加权像，多平面多相位成像。但由于患

者呼吸活动的影响，图像质量较差。近年来快速屏气条件下MRI技术，克服了以上

缺点，有利于主动脉疾病的动态显示，特别是主动脉内膜撕裂口及其假腔的观察。

研究人员采用真实稳态快速梯度回波扫描技术、半傅立叶采集单次激发快速自旋回

波（HASTE）以及三维小角度激发快速梯度回波序列（3D

CE

MRAD）等方法对主动

脉疾病实施快速诊断［5］。Rrata等报告应用非加强影像技术，依靠三维快速自旋

回声技术检查主动脉夹层，结果显示主动脉疾病类型可以得到清晰显现［6］。因

而现阶段该检查是诊断主动脉夹层的金标准。

必要时可采用有创检查，如动脉造影。通过动脉造影可以发现增大的动脉瘤。

如果是夹层动脉瘤，真假腔内血流存在差别，因而可以通过显影剂浓度的差别进行

区别。如果心电图提示病变可能累及冠脉造成心肌供血不足，可以考虑同时实施冠

脉造影。由于过量的显影剂存在肾毒性，因此近年该检查在临床上的使用率有所下

降，但对于存在主动脉分支闭塞的患者，该检查能够提供有价值的信息。

3主动脉夹层动脉瘤治疗方案的选择

对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下

采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿

排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压

mmHg

。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需

要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心

腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不

全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考

第二篇：胸主动脉夹层动脉瘤破裂误诊误治1例分析

【关键词】夹层动脉瘤；误诊误治；医疗纠纷

【中图分类号】r654。3；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2003)02—0072—0

2胸主动脉夹层动脉瘤破裂临床上极为少见，容易误诊

误治，又因病情进展迅猛，极易导致病人在未诊断清楚前死

亡。本文报道一例胸主动脉夹层动脉瘤

破裂的患者，因医

院错误的诊治，在未查清病因前连续使用强痛定，导致患者

死亡的案例，并就医疗过失要点进行讨论。

案情简介

2002年某月上午9时许，某县妇女刘某无任何诱因突

然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，立即到当地乡镇医院

就诊，接诊医院大夫见病情严重，当即建议转往上级医院就

诊。并于当日13时被送往某市一退休中医开办的脑病专

科医院，接诊者为该退休中医。在b超、胸腹联透、头颅

ct、心电图等辅助检查未见异常的情况下，以“急性胰腺

炎”收入院。在先行肌注654—2解痉止痛无效的情况下，肌注强痛定，病人症状缓解。当日晚上12时许，患者再次

出现剧痛，值班大夫(该院聘某卫校毕业生，无行医执业证)

下医嘱，肌注强痛定i00 mg，病人症状缓解。并嘱患者及家

属等天亮上班再行处理。以后分别于凌晨4点、5点又两次

肌注强痛定各i00 nag，让病人坚持一下，等天亮8点上班来

人再说。6时家属发现病人脸色不对，急叫值班医生，经抢

救无效病人死亡。病人住院到死亡历时l8个小时左右。

病历资料摘录：2002年某月某日9时，患者无任何诱因

突然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，不缓解，随后出现

上腹部疼痛(疼痛性质患者描述不清)。立即就诊于某乡镇

医院，建议转院治疗，遂转入我院治疗。患者发病以来精神

差，未进饮食，呕吐一次，呕吐物为胃内容物。查体：一般情

况差，发育正常，营养中等，痛苦面容，被动体位。查体尚合作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿

大，头颅五官端正，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等

大等圆，光反射灵敏，耳鼻口未见异常，颈软无抵抗，甲状腺

不大，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软。

上腹部压痛(+)，反跳痛(一)，叩诊呈鼓音。移动性浊音

(一)，肠鸣音弱，脊柱四肢未见异常，生理反射存在。病理反

射未引出。辅助检查：腹部b超：未见异常；胸腹联透：未见

异常；头颅ct：未见异常；wbc：9．7×i0 ／l：心电图示：正

常心电图。鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孑l，多有消化道溃

疡病史，突然发病，剧烈腹痛，且有腹肌板样强直，肝浊音区

消失，x线腹透膈下游离气体，本患者不考虑此病；急性肠

梗阻，有阵发性绞痛，多在脐周，有高亢肠鸣音。便秘和不能

排气，x线平片示肠梗阻征象，本例可排除此病。治疗计

划：(i)内科疾病护理常规，i级护理；(2)解痉镇痛；(3)抗

炎、补液；(4)xf症支持处理。

法医检验所见：死者女性。双瞳等大等圆，口鼻内无异

物，头面部未见损伤。右手背及左右肘部可见注射针眼及

周围青紫，体表未检见其他损伤。剖检胸设腔：腹腔内脏器

位置正常，未见有损伤、出血。左胸腔内可见淡红色血水。

深层有大量凝血块，共计约i i00 ml，左肺萎陷缩小。纵隔

上方呈青紫色，略增宽。心包内未见出血。主动脉根部浆

膜下可见青紫出血，与纵隔内出血相连。将纵隔心肺及主

动脉胸段全部取出，纵向切开主动脉各段至根部，按血流方

向剖开心脏，心脏结构未见异常，主动脉内壁未见明显异

常。纵隔上段内可见大量积血。以主动脉弓后方为集中，全部组织固定送病理检验。病理检验报告：(i)胸主动脉壁

内可见小钙化灶，肌层与外膜间可见大量出血(夹层动脉

瘤)；(2)左肺充血、水肿伴弥漫性代偿性肺气肿；(3)心肌细

胞部分代偿性肥大伴水肿。根据尸检及病理检验所见，说

明死者生前患有主动脉夹层动脉瘤，系因夹层动脉瘤破裂

引起纵隔出血、胸腔积血致失血性休克呼吸功能障碍而死

亡。

讨论

一、医疗机构未能有效履行转院义务

转院条件：(i)患者的疾病属于医生专门领域之外：(2)

医生对患者的诊疗能力不充分或不具备；(3)转院对患者将

发生非常明显的改善效果；(4)转院在可能运送的距离之

内；(5)经患者同意；(6)具备安全转院的条件。本例证实患

者为胸主动脉夹层动脉瘤，从急诊病情特点来看。在乡镇医

院无法医治的情况下，转入上级医院是明智之举。但是乡