反担保保证合同(法人类)

第一篇：反担保保证合同(法人类)

反担保保证合同

合同编号：鑫汇担保＿＿＿年反担保保字第＿＿＿号

债权人：安徽鑫汇担保有限公司（以下称甲方）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下称乙方）

根据甲方与＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下简称借款人）签署的《委托担保合同》，合同编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下简称委托担保合同）； 根据甲方与 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下简称贷款人）签订的《保证合同》，合同编号: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿，（以下简称保证合同），甲方为借款人与贷款人签订的《借款合同》（合同编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿，（以保证人：下简称借款合同）项下的借款提供担保。

在此，乙方应借款人的请求，同意并确认以反担保保证人的身份自愿向甲方提供反担保，现双方协议签订以甲方为唯一受益人的无条件的、不可撤销的、连带责任的反担保保证合同。

一、乙方的陈述与保证

（一）乙方依据中国法律具有保证人主体资格，可以对外提供保证担保。

（二）乙方有足够的能力承担保证责任，并不因任何指令、财力状况的改变、与任何单位签订的任何协议而减轻或免除所承担的保证责任。

（三）乙方完全了解借款合同借款人的借款用途，为借款合同借款人提供反担保保证完全出于自愿，乙方在本反担保保证合同项下的全部意思表示真实。

（四）乙方清楚地知道借款人的经营范围、资信情况、财务和财产状况等情况，并充分知晓委托担保合同、借款合同、保证合同及其相关附属合同的条款。

（五）乙方愿意以拥有的全部资产(不分区域)承担连带保证责任。

（六）乙方签署本合同已经过乙方公司之董事会或股东会同意，并签署了董事会决议或股东会决议。若乙方违反企业章程和企业内部的其他规定而签署本合同，责任概由乙方负责，乙方不得以此为由对抗本合同项下责任的承担。

二、被保证的债权种类及数额

本反担保保证合同所担保的债权为：借款人与贷款人签订的借款合同约定的并由甲方提供保证担保的贷款，数额为人民币元。

三、保证方式

本反担保保证合同的保证方式为连带责任保证：乙方对甲方代借款人向贷款人清偿的借款本金、利息、复利、罚息、违约金、损害赔偿金、实现债权的费用，对借款人应向甲方支付的担保＿＿＿＿ 1

费、滞纳金、违约金，逾期保费、其它费用，以及甲方代借款人偿还上述款项所发生的其他费用承担连带保证责任。

四、保证范围

（一）甲方代为借款人清偿的全部债务（本金、利息、复息、违约金和实现贷款人债权的费用等）。

（二）委托担保合同中约定的借款人应向甲方支付的违约金、赔偿金、担保费等。

五、保证期间

本反担保保证合同项下的保证期间为甲方代借款人向银行偿还贷款本息及其他相关费用之次日起两年。

六、乙方的权利和义务

（一）乙方同意并确认，若借款人未能及时按借款合同向贷款人清偿该项借款本金、利息及其他有关费用等，在甲方代借款人向贷款人清偿该项借款本金、利息及其他有关费用等款项后十天内，乙方无条件向甲方清偿该项借款本金、利息、复利、罚息、违约金、赔偿金、实现债权的费用和所有其他应付费用等，不得有任何异议，该项款项视为乙方对甲方之欠款。

（二）甲方每半年对乙方的担保资格进行审查，并定期对乙方有关生产经营状况、财务状况进行监督和检查，乙方应给予协助和配合。对甲方发出的催收函或其他催收文件，乙方保证签收并在签收后3日内寄出回执，若乙方不回复，则视为已签收该等文件。

（三）乙方发生下列情况之一，应及时书面通知甲方：

1、乙方发生隶属关系的变更、主营业务范围的改变、董事及高级管理人员等重大人事变动、合营合同或公司章程的修改以及重大内部组织机构的调整；

2、与乙方或乙方的主要负责人有牵连的重大违纪、违法或被索赔事件；

3、乙方经营出现严重困难或财务状况发生恶化；

4、乙方出现或即将出现被解散、卷入重大诉讼或仲裁、人民法院受理以乙方为被申请人的破产申请及其他法律纠纷；

5、其他可能影响乙方财务状况和偿债能力的情况。

（四）乙方在发生下列任一情况之前,必须书面通知甲方,并如实提交有关资料。经甲方审查后认为不影响本反担保保证合同项下债权的实现并且书面同意之后,乙方才能付诸实施:

1、乙方实行承包、租赁、联营、托管；

2、乙方实行股份制改造、合并、兼并、分立；

3、借款人以任何形式减少注册资本、改组或重组、改制、进行产权或股权转让、重大产权或股权变动和资产、债权、债务转让等事项；

4、乙方自行解散、撤销、转产、清盘、歇业；

5、乙方转让本反担保保证合同项下权利、义务；

6、其他需要甲方书面同意的事项。

（五）本反担保保证合同不因保证合同及借款合同的任何修改、补充、删除而受到影响或失效。

(六)借款人与贷款人协议借款展期或甲方与借款人协议变更委托担保合同的担保期限的，不影响乙方义务的承担，乙方仍然在原保证范围内承担保证责任。

（七）在本反担保保证合同有效期内贷款人或甲方将主债权转让给第三人的，乙方仍在原保证范围内继续承担保证责任。

（八）在甲方与乙方签定本反担保保证合同之后发生主债权人变更之情况（即贷款人发生变更），只要不增加主债权金额，乙方仍在原保证范围内继续承担保证责任。

（九）在反担保保证合同有效期内，乙方如再向第三方提供任何形式的担保，应征得甲方的书面同意。

（十）本反担保保证合同项下的担保是乙方的连续性义务和责任，其连续性不受任何争议、索赔和法律程序的影响，也不因借款人是否破产、无力清偿、丧失企业资格、更改组织章程，以及发生任何本质上的变更以及向第三人转让债务而有任何改变。

七、违约责任

（一）若乙方违反本反担保保证合同第一条陈述与保证的约定作出虚假陈述和声明，导致本合同无效或其他后果，给甲方造成损失的，乙方应负全部赔偿责任，乙方应向甲方赔偿借款合同项下全部的借款本金、利息、复利、罚息、违约金、赔偿金、实现债权的费用，担保协议项下全部的担保费、滞纳金、逾期保费、其它费用，和所有其他应付费用。

（二）若乙方不履行或不完全履行本反担保保证合同约定的还款义务，超过约定还款时间的，每延长一日还款，乙方须向甲方支付相当于逾期还款额的千分之二的违约金。

（三）若因乙方过错造成本反担保保证合同无效的，乙方应负全部赔偿责任，乙方应向甲方赔偿借款合同项下全部的借款本金、利息、复利、罚息、违约金、赔偿金、实现债权的费用，担保协议项下全部的担保费、滞纳金、逾期保费、其它费用,和所有其他应付费用。因乙方过错造成本反担保保证合同无效的情形包括但不限于：

1、乙方无担保人主体资格或法律规定不允许乙方对外提供担保的情形；

2、其他因乙方过错造成本反担保保证合同无效的情况。

（四）乙方违反本合同第六条所设定义务的，应向甲方支付相当于保证合同项下甲方担保额5%的违约金。

八、合同的生效、变更、解除和终止

（一）本反担保保证合同自年月日起生效，至借款人在借款合同项下的借款本金、利息、复利、罚息、违约金、赔偿金、实现债权的费用及委托担保合同项下担保费、违约金、赔偿金全部偿清之日终止。

（二）本反担保保证合同独立于委托担保合同、保证合同及借款合同，不因委托担保合同或＿＿＿＿＿＿借款合同或保证合同的无效而无效。如委托担保合同或借款合同或保证合同无效，乙方仍应按本反担保保证合同承担保证责任。本反担保保证合同应继续有效，并不得撤销，直至借款人全部缴付和清偿保证合同所担保的所有款项、利息、费用及支出等。

九、争议的解决

若因本反担保保证合同引起纠纷的，由甲乙双方友好协商解决，协商不成的，向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十、提示条款

以上合同双方权利义务条款及违约金条款甲乙双方都已认真阅读，并已理解合同内容，甲乙双方对以上条款均不表示异议，一致同意。

十一、其他约定事项1、2、3、债权人(甲方)：安徽鑫汇担保有限公司保证人（乙方）：

（公章）（公章）

法定代表人：法定代表人：

地址：合肥市淮河路266号香港广场24楼地址：

电话：0551-7191801电话：

合同签定日期：

合同签订地点：

第二篇：保证反担保合同

保证反担保合同

甲方：

住所：

法定代表人：

电话：

乙方：

住址：

法定代表人/身份证号码：

电话：

鉴于借款人（以下简称“借款人”）于年月日与甲方签订的《委托担保合同》的约定，甲方为借款人与贷款人（以下简称“贷款人”）于2011年6 月 1 日签订的《贷款合同》项下借款的展期提供保证担保，保证担保的借款本金为人民币1950万元整（大写： 壹仟玖佰伍拾 万元整），保证期间为上述借款展期界满后年。为保证甲方债权的实现，乙方同意为借款人向甲方提供连带责任保证（或抵押、质押等）反担保。甲、乙双方协商一致，就反担保相关事宜达成如下协议，共同遵守。

第一条反担保的方式

1、本合同项下的保证反担保为连带责任保证担保。本合同项下有多个反担保保证人的，各保证人共同对债务承担连带责任。

2、乙方同意，无论甲方是否拥有其他任何形式的反担保（包括但不限于保证、抵押、质押、保函等），甲方均有权直接要求乙方在其反保证担保范围内承担保证责任。

第二条反担保的主债权种类和金额

反担保的主债权指甲方在承担前述《委托担保合同》及《保证合同》项下担保责任后形成的对借款人追偿的债权。反担保主债权的金额约为人民币 970 万元整（大写：玖佰柒拾万元整）（实际金额按反担保范围计算确定的为准）。

第三条反担保范围和期间

1、反担保范围为甲方承担代偿责任后对借款人形成的追偿债权及甲方依据《委托担保合同》对借款人形成的债权，包括而不限于：甲方为借款人代为清偿 1的全部债务，包括借款本金、利息、复息、罚息、借款人违约金、贷款人实现债权的费用；甲方实现债权产生的全部费用，包括诉讼费、仲裁费、公告费、执行费；应由借款人支付给甲方的代偿资金利息；以及《委托担保合同》中约定的借款人应向甲方支付的违约金、赔偿金、担保费等。

2、保证反担保的期间为自本合同签订之日起至乙方履行完《借款合同》为止，若乙方未按期履行《借款合同》而甲方承担代偿责任的，为本合同签订之日起至甲方承担代偿责任之日后两年止。

3、如果《借款合同》和《保证合同》发生变更,导致甲方的担保责任变更,乙方的反担保范围等随之变更，甲、乙双方无需修改或变更本合同或另行签订保证反担保合同。

第四条乙方的陈述与保证

1、乙方是独立民事主体，具备所有必要的权利能力和行为能力，能以自身名义履行本合同的义务并承担民事责任，具备承担保证反担保责任的能力。

2、签署和履行本合同是乙方真实的意思表示，不存在任何法律上的瑕疵。

3、乙方在签署和履行本合同过程中向甲方提供的全部文件、资料及信息是真实、准确、完整和合法有效的。

4、乙方不存在已经发生或即将发生的有可能影响甲方接受其为反担保人的下列事件：

4.1存在未了结的诉讼案件、非诉讼法律纠纷、行政处罚、争议；

4.2存在重大债务、或有负债；

4.3存在尚未披露向第三人担保之情形；

4.4其他业已或将来可能影响反担保人财务状况及担保能力的情况。

第五条双方权利义务

1、甲方有权对乙方提供的相关文件、资料进行审核，有权对乙方的资信情况进行调查核实。甲方有权要求乙方提供资产构成、权属证书、债务状况、银行账户等资料，以确认乙方的担保能力。

2、反担保期限内，甲方对乙方的资信情况有知情权，有权对乙方进行监督、检查，乙方应积极配合，并及时提供甲方要求的一切资料及信息，并保证所提供文件、资料和信息是真实、完整、准确和合法的。若乙方的资信、资产、投资经营情况发生变化，甲方有权对乙方的资信情况重新进行调查核实，并依法采取法

律措施。

3、在本合同项下债权得到全部清偿前，除非至少提前三十天书面通知甲方并得到甲方的书面同意，乙方不应采取下列行动：出售、赠与、出租、出借、转移、抵押、质押或以其他方式处分资产。

4、乙方应当在下列事项发生或可能发生之日起七日内书面通知甲方：

4.1所提供的身份情况、居住情况、婚姻情况、收入情况、工作情况、电话号码、开户行、银行账号等发生变更等；

4.2涉及诉讼案件，或资产被采取了财产保全或其他司法强制措施。

5、乙方若发生或可能发生下列事项，应提前十五日书面通知甲方并取得甲方书面同意：

为第三方提供担保，并因此而对其财务状况或履行本合同项下义务的能力产生重大不利影响。

6、借款人违约或发生导致贷款人提前收回贷款的情形致使甲方承担保证责任的，甲方承担保证责任后，乙方应在收到甲方已代偿的凭据之日起5日内无条件地向甲方支付其代偿的所有款项和费用，不得以甲方还持有其他反担保权为由拒绝履行反担保义务。

7、双方对知悉的对方的商业秘密负有保密义务。

第六条违约责任

1、任何一方违约，需向守约方支付反担保主债权总金额10％的违约金,并赔偿由此给对方造成的损失。

2、乙方发生违约，甲方重新调查核实的情形，导致甲方重新调查，每发生一次，乙方向甲方支付调查费用3000元人民币。

第七条催收、送达

1、对甲方发出的催收函或其它催收文件（甲方应以EMS快件方式寄出），乙方保证签收并在签收后3日内寄出回执，若乙方不签收或不回复，在甲方寄出7日后则视为乙方已签收该文件。甲方亦可通过报刊催收，甲方的催收通知登报7日后视为送达。

2、乙方发生住址或有效联系方式变更的情形，应在变更之日起3日内书面通知甲方，否则，产生送达不能的责任由乙方承担。

第八条争议的解决

双方在履行本合同过程中发生纠纷，应协商解决。如协商不成，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条合同的生效

1、本合同经甲、乙双方签字或盖章生效。

2、本合同独立于《借款合同》、《保证合同》及《委托担保合同》，不因《借款合同》、《保证合同》或《委托担保合同》的无效而无效。如《借款合同》、《保证合同》或《委托担保合同》无效，乙方仍应按本合同承担反担保责任。

3、本合同一式 叁 份，甲方 壹 份、乙方壹 份、贷款银行 壹 份，具同等法律效力。

甲方：乙方：

法定代表人（或授权代表）：法定代表人（或授权代表）：

年月日年月日

第三篇：保证反担保合同

保证反担保合同

合同编号：***********

担保人(甲方)：***********

法定代表人：***

借款人(乙方)：***********

法定代表人：***

反担保人（丙方）：*** 身份证号码：**************

配偶： 鉴于：

一、乙方与*****银行股份有限公司*****支行（以下称主债权人）签订《借款合同》，向主债权人申请贷款人民币****万元（大写人民币***万元整），期限12个月，甲方为乙方贷款向主债权人承担连带责任保证担保。

二、甲方与乙方签订《委托担保合同》（合同编号**************，就委托担保相关权利、义务进行了约定。

丙方自愿为乙方向甲方承担连带责任保证反担保，甲、乙、丙三方依照国家法律法规的规定，经协商一致，订立本合同。

权利）担保权的权利。

第四篇：保证反担保合同范本格式

根据甲方与＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下简称借款方）签订的［ ］第（）号《委托担保合同》和借款方与＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下简称贷款人）签订的《保证担保借款合同》的约定，甲方作为借款方的担保人向贷款人提供担保。为了保障甲方担保贷款债权的实现，乙方为甲方提供反担保。根据有法律、法规的规定，经甲、乙双方协商一致，订立本合同。

一、反担保范围：

1、甲方代借款方向贷款人清偿的全部债务，包括本金、利息、违约金、滞纳金、赔偿金等；

2、委托担保合同中约定的借款人应向甲方支付的违约金、滞纳金、赔偿金、担保费等；

3、甲方为实现债权而产生的费用，包括诉讼费用、律师费、咨询费、差旅费等；

二、如借款方未能按借款合同和委托合同规定履行相关义务，甲方有权要求乙方承担保证责任，而无须先向借款方追偿，乙方保证在收到甲方第一次书面索付通知后5天内，即无条件按通知要求将上述借款方所欠借款本金、利息、滞纳金、赔偿金、担保费及违约金等支付给甲方，其中借款人的逾期付款违约金计算至乙方实际支付日。上述索付通知书作为付款凭据，对乙方具有法律约束力。

三、乙方有下列情形之一，应及时书面通知甲方：

1、经营机制发生变化，如实行承包、租赁、联营、合并、分立、破产、歇业、解散等；

2、涉及重大经济纠纷诉讼；

3、被行政机关执行重大的行政处罚；

4、住所、电话、法定代表人、经营范围、注册资本、公司章程等工登记事宜发生变更。

第1项情形应提前七日通知甲方，第2至4项情形应在事后三日内通知甲方。

四、如果乙方未能按前条规定期限履行保证责任，由此造成的全部经济损失由乙方承担，同时乙方应就其违约向甲方支付违约金，日违约金数额为借款方应付甲方款项的5%，违约金不足以赔偿甲方损失的，仍应支付赔偿金。

五、在履行本合同的过程中如有争议，应尽量通过协商解决，经协商未能解决时，向甲方所在地法院提起诉讼。

六、本合同签字盖章后生效。

甲方： 乙方：

第五篇：反担保保证合同

保证反担保合同

贷款担保合同书编号：HRDB（）融字第号

本合同编号：年（反保证）融字第号

签订地点：

甲方（反担保方）：

1、单位：法定代表人：身份证号码：

2、姓名：身份证号码：

3、姓名：身份证号码：

4、姓名：身份证号码：

5、单位：法定代表人：身份证号码：

乙方（担保方）：广东xx担保有限公司法定代表人：

地址：广州市xx大道xx广场xx室邮政编码：

电话：传真：

签约事由：

鉴于乙方为债务人向贷款提供担保，《担保合同》合同编号：。甲方依照《中华人民共和国担保法》规定，自愿向乙方提供保证反担保，为明确甲、乙双方的权利和义务，经协商一致订立本合同，具体条款如下：

第一条 定义与解释

除本合同另有约定外，则：

（一）《贷款合同》是指乙方所担保的由贷款银行与主债务人之间拟/已签订的编号为

（）号合同。

（二）《贷款合同》及《担保合同》中定义与解释均适合用本合同。

（三）本合同所指的“债务”系因《贷款合同》或《担保合同》所产生之债务，即主债务人未

（四）（五）

（六）第二条

（一）（二）

（三）（四）

第三条

第四条

第五条 履行贷款合同约定的按期还贷义务，或因主债务人逾期由乙方代偿及支付贷款银行实现债权的全部费用所生之债务。费用包括但不限于贷款本金、利息、罚息、违约金、赔偿金以及其他一切款项。本合同具有独立性，无论何种情况，本合同不因其所担保《贷款合同》及《担保合同》的无效而无效。当援引合同、《贷款合同》或《担保合同》时，应当包括经双方同意修改、补充、变更的《贷款合同》或《担保合同》。本合同所称严重违约行为是指：转移抵押物、伪造、编造财产凭证等资信材料；隐瞒或有负债数额巨大、重大未决诉讼、企业破产、抵押物、质权存在的权利瑕疵等事实行为。贷款合同设立的贷款种类、金额、利率及期限 贷款种类： 贷款本金：万元（大写人民币元正）贷款利率 贷款期限（具体期限以贷款合同为准）甲方义务：甲方对债权人因《担保合同》所产生的一切债务及费用承担连带清偿责任。甲方保证在接到乙方书面索款通知后10个工作日内清偿上述债务。甲方为多个保证人的，各保证人均对债务人的所有债务都承担连带责任。反担保期限：自本合同成立之日起至主合同《贷款担保合同书》编号为HRDB（）融字第（）号终止之日止。反担保范围：主债务人依照贷款合同应履行的全部债务，乙方依照保证合同承担

保证责任应当或已经履行的债务，包括但不限于贷款本金、利息（含正常利息、罚

息、复息）、违约金、损害赔偿金以及债权人的费用。乙方实现反担保债权的费用

以及依照《贷款担保合同书》的约定乙方可以向债务人追偿的一切费用等。

第六条

第七条

（一）（二）

（三）第八条

（一）（二）

（三）第九条

（一）（二）

第十条

（一）（二）甲方：甲方为法人机构的，甲方的保证责任不因上级单位的任何指令、甲方地位、性质、名称及财力状况的改变或与其他任何单位签订协议或文件等原因而免责。甲方机构若发生变更、撤消，甲方应提前10天书面通知乙方，并办理将本合同项下的全部责任义务由变更机构或清算机构承担的手续。如甲方隐瞒本企业出现变更、清算等重大情节或未经通知义务，则乙方保留追究甲方相关人员责任的权利。甲方为自然人的，甲方的保证责任不因姓名、婚姻家庭、家族企业破产、财力状况的改变、甲方与任何单位签订任何协议等原因而免除。违约责任： 甲方违反本合同第二条约定，未按期清偿债务，乙方有权行使一切经济手段要求甲方履行反担保责任，并按担保总额的20%向甲方收取违约金。甲方违反本合同第六条约定的，应由变更后机构或清算机构按保证总额的20%向甲方收取违约金。甲方违约给乙方造成经济损失的，还应在支付违约金以外赔偿乙方的经济损失。发生下列情况之一，乙方有权提前实现债权： 依照原贷款合同需提前履行，但主债务人不清偿债务； 主债务人发生其他严重违约行为； 贷款合同履行期间主债务人被宣告破产、解散、擅自变更企业体制等致使乙方担保义务即将卷入重大诉讼（或仲裁）程序或发生其他足以影响乙方利益等情况。甲方为保障乙方的合法权益，特做出如下声明： 须全面履行约定的义务，只要接到债权人、乙方提交的主债务人未及时、足额的履行还款义务通知，即使代偿的义务乙方尚未全部完成，甲方均无条件履行反担保义务，本反担保保证承担无限连带保证责任。本合同的签署和执行及进行与本合同有关的任何活动均为真实意思表示。甲方同意人民法院依法强制执行的标的涉及甲方拥有的包括不限于现金、银行存款、购买的国债及保险、所持有的股权、投资物业等，甲方现在或将来均不以任何理由对司法管辖、审判或支付令、强制执行提出异议或抗辩。争议、管辖和放弃豁免 本合同的订立、效力、解释、履行及争议的解决均适于中华人民共和国法律。如甲方未按照本合同的约定全面、适当履行债务，甲方愿意直接接受人民法院的强制执行。甲、乙双方共同约定对本协议办理公证，该公证应具有强制执行效力，公证费用由甲方负担。

（三）乙方向法院申请支付令或持具有强制执行效力的公证文书直接向人民法院申请强

制执行时，甲方将无条件放弃抗辩权。

（四）如乙方选择不直接向人民法院申请执行公证债权文书，或人民法院裁定不予执行

或撤消公证债权的文书，或甲方行使诉讼权利，应当向乙方住所地的人民法院提

起诉讼。

第十一条 通知

（一）本合同约定和法定的通知自送达受送达方住所时生效。

地址确认：

甲方地址：

乙方地址：广州市天河区黄埔大道西76号富力盈隆广场1204室

现各方确认，上地址为确定地址，各方文件传递到达上述地址即视为有效送达。

（二）通知在下列日期视作被送达：

1、如系信函方式，则为挂号发出之日起第5个工作日；

2、如系传真方式，则为传送之日；

3、如系派人专程送达，则为收件人签收之日。

第十二条 合同生效

本合同在合同自然人签字或法人签字盖章之日起生效。其中一个或几个保证人（或其授权代理人）未签字、盖章或保证无效不影响其他保证人保证效力。

第十三条 其他

（一）本合同作为《贷款担保合同书》编号：HRDB（）融字第（）号的从合同，与主合同出现差异，则以主合同为准。本合同未尽之事宜，依照本合同相关

条款处理。

（二）本合同一式 叁份，由甲方、乙方、公证机关各执壹份，均具有同等效力。副本按

需制备。

甲方：

1、2、法定代表人（签名）：签名：

签名：

年月日

3、签名：

年月日

5、法定代表人：

签名：

年月日

乙方：广东xx担保有限公司（盖公章）

法定代表人（签名）：

授权代理人：

年月日

年月日

4、签名：年月日签约地点：