二级医院医保服务协议

第一篇：二级医院医保服务协议

第五条甲方权利和义务

（一）甲方应加强医疗保险基金收支和运营的管理，健全 内部各项管理制度，提高工作效率和服务质量，保证基金的收 支平衡。

（二）甲方应遵照总量控制、定额管理、项目审核、超额 分担的结算办法，按规定的结算时间和标准同乙方结算医疗费 用。

（三）甲方应负责对乙方网络资源的初步分配工作，及时 在内部网页上发布相关医保政策和通知，及时完成各项相关数 据信息的维护和更新。

（四）甲方可对乙方执行医保政策的情况进行监督检查，对发生的医疗费用进行审核，并在一定范围内将检查结果及费 用支出情况予以公示。

（五）甲方可对参保人员举报或投诉乙方在执行医疗保险 政策过程中出现的问题进行调查、核实和处理。

（六）甲方根据《沈阳市医疗保险定点医疗机构信用等级 评定暂行办法》（沈劳社发[2008]50号）及年度考核结果，对乙 方进行信用等级评定，实施分级管理。考核评定结果与年周转 金（甲方预拨一定费用作为乙方的周转金）、月结算预留保证金 挂钩。

（七）甲方对乙方报送的住院费用补偿病历进行审核，对 合理的超支费用，年终视统筹基金结余情况予以一定的补偿。

对于非常规诊治的统筹超支病例，将不参与所属年度超支补偿。

（八）甲方对乙方进行检查时，至少两名工作人员，并出

示有效证件。检查过程中要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私 利，自觉接受乙方的监督。对乙方提供的资料，甲方有保密义 务。

（九）甲方应负责将双方审核合格的医保医师纳入信息库，并依据《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》 进行管理。

（十）甲方应及时受理乙方网上申报登记的相关业务,甲方

对乙方网上申报登记的事项组织专人进行抽查、实地复核。

第六条乙方权利和义务

（一）乙方应严格按照医疗保险法律法规及相关政策规定

及《评分标准》进行管理。

（二）乙方应定期采取各种形式宣传医保政策。

（三）乙方应在本单位显著位置按要求悬挂《城镇基本医

疗保险定点医疗机构》牌匾；设置“沈阳市基本医疗保险政策

宣传栏”、“沈阳市基本医疗保险投诉箱”和就医服务“咨询台”； 按照甲方要求规范公示内容，公布基本医疗保险咨询电话

（62161771）、投诉电话（62161176）和医保自助语音服务电话（96856）；公布主要医疗服务项目、药品名称及价格。在住院 处每间病室内（精神类疾病在住院处医生办公室内）显著位置 悬挂《沈阳市医疗保险住院患者举报投诉事项公示板》。

第二篇：医保医师服务协议

巴音郭楞蒙古自治州基本 医疗保险医保医师服务

协

议

书

二○一五

附件2 巴州基本医疗保险医保医师服务协议

甲方：焉耆回族自治县社会保险管理局 乙方（定点医疗机构）： 医保医师：

第一章 总则

第一条 为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神，结合我州实际情况,制定本协议。

第二条 基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施医保医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

第二章 登记备案

第三条 实行医保医师登记备案制度。申请医保医师应当符合下列基本条件：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册；

（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；

（三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查；

（四）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；

（五）未发生过医疗事故；

（六）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；

（七）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为；

（八）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。第四条 医保医师申请程序：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。

（二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，填写《巴州基本医疗保险医保

医师申请登记表》（附件一，以下简称《医保医师登记申请表》），并提供相关证件和材料，参加巴州社会保险管理局统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试，年龄在50周岁以上（含50周岁）的采取开卷形式考试。

（三）考试合格者，巴州社会保险管理局审核和网上公示后，予以登记备案，并以书面形式通知县（市）医疗保险经办机构。医疗机构与登记备案后的医师签订《巴州基本医疗保险医保医师服务协议》（以下简称《医保医师服务协议》），并发放《巴州基本医疗保险医保医师资格证》。

第五条 医疗保险医保医师确定后，医疗保险经办机构制定具体可行的培训方案，在定点医疗机构配合下定期对医保医师进行医疗保险政策培训。

第六条 医保医师医疗服务要求：

（一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定，自觉履行定点服务协议；

（二）施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡），做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整；

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低

服务质量；

（四）坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收危、重病人；不得将达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院；不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院；

（五）严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级”；

（六）严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药及住院病人出院带药等规定；

（七）严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。第七条 非医保医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第八条 建立全州统一的医保医师管理数据库。巴州社会保险管理局将医保医师按照全州统一的编码规则（附件三）编码后，将医保医师编码导入医疗保险信息系统和所在定点医疗机构HIS系统，并由巴州社会保险管理局将编码结果以汇总表形式报省级医疗保险经办机构（定点医疗机构编码见附件四），以形成全省统一的医保医师管理数据库。医保医师在为参保人员提供服务时，将所开处方和本人姓名（或编码）一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。

第三章 积分管理

第九条 对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，协议期内初始积分为10分。医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全州医保医师积分互认。

第十条 出现下列情形一次扣计10分：

（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；

（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

（三）为参保人员提供医疗服务过程中，出现明显医疗事故的；

（四）故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；

（五）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

（六）其他严重违反医疗保险管理规定的。第十一条 出现下列情形一次扣计5分：

（一）不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的；

（二）将基本医疗保险范围外病种，如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用，未经批准纳入医疗保险支付范围的；

（三）挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；

（四）拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的；

（五）经分析查实人为分解住院的；

（六）病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；

（七）违反本办法规定，为非医保医师签名开具医疗保险处方的；

（八）其他违反医疗保险管理规定的 第十二条 出现下列情形一次扣计3分：(一)不因病施治，开虚假处方、大处方的；(二)超规定剂量配药、带药的；

(三)医嘱及处方有分解收费、变通收费的；

(四)滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的；(五)门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范的；(六)就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；

(七)其他违反医疗保险规定的。第十三条 出现下列情形一次扣计2分：

(一)不核验参保人员医疗保险卡(证)和社会保障卡等

资料的；

(二)核验参保人员信息有出入不及时纠正、上传的；(三)不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断的；(四)经查实将住院病种人为“诊断升级”的；(五)拒绝参加医疗保险政策培训，对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的；

(六)因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；

(七)其他违反医疗保险规定的。第十四条 出现下列情形一次扣计1分：

(一)拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的；

(二)对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；

(三)病历书写不严谨出现前后不一致的；

(四)住院病历首次病程记录及查房记录未及时打印并签字；

(五)病历中缺少医保卡或身份证复印件；(六)门诊处方有涂改现象的；(七)其他违反医疗保险规定的。

第十五条 对医保医师发生的违规情况，由医疗保险经办机构牵头组织负责调查核实，定点医疗机构应积极协助配

合。违规扣分情况经确认后，医疗保险经办机构以书面形式告知其所在定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。

第四章 考核奖惩

第十六条 建立与医保医师协议管理相配套的管理制度，强化医保医师服务协议的管理、考核与奖惩。

第十七条 在协议期内违规累计扣分达6分的，按《医保医师服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月；协议期内累计扣分达8分的，按《医保医师服务协议》约定暂停医疗保险服务6个月；协议期内累计扣分达10分以上的，按《医保医师服务协议》约定终止协议，取消医保医师资格。

造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，巴州社会保险管理局可予以公开曝光，并按规定追究责任。

第十八条 凡被取消医保医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得医保医师资格；两次被取消医保医师资格者，将永久性的被取消医保医师资格。

第十九条 医疗保险经办机构定期对医疗保险医保医师进行考核，加强对医保医师的管理，并建立将考核结果与定点医疗机构考核挂钩机制，切实使医保医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务，并在每个协议期按一

定的比例推荐上报诚信医保医师。巴州社会保险管理局对审核后的诚信医保医师给予通报表彰。

第二十条 医疗保险经办机构建立医保医师服务诚信档案。对医保医师履行《医保医师服务协议》，遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入医疗保险信息系统并实现全省积分互认，作为告知警示、暂停或终止《医保医师服务协议》、续签协议、评选诚信医保医师的重要依据。

第二十一条 充分发挥社会监督作用。医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况；定点医疗机构应将本机构医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位臵上墙公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。

第二十二条 把医保医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任，并将考核结果与考核预留金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期内，当定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医师总数的2%时，不得参与本A级定点医疗机构的评定，并相应扣减20%比例的应付考核预留金；当定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医师总数的5%时（定点医疗机构核定医师不足20人的，有2人出现取消

资格；核定医师不足10人的，有1人出现取消资格），医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减50%比例的应付考核预留金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。

第五章 附 则

第二十三条 本协议期限为两年，《巴州基本医疗保险医保医师资格证》每二年效验一次。协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新考核登记后续签协议。

第二十四条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十五条 本协议一式叁份，社会保险经办机构、甲方、乙方、医保医师各执一份，具有同等效力。

甲 方：焉耆县社保局 乙 方：(签章)(签章)

法定代表人： 医保医师：(签名)(签名)联系电话：0996-6029063 联系电话：

签订日期：2015年 月 日 签订日期：2015年 月 日

第三篇：医院医保协议协议医师考核奖惩制度

医院医保协议协议医师考核奖惩制度

一、通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的；故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的；每次扣10分，罚款200元。

二、隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；不配合农合医保管理科审核检查的；允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院的；为非医保医师签名开具医保处方、或允许非医保医师使用本人医保医师名义诊治医保患者的；拒收或推诿收治范围内参保病人的；人为造成参保患者分解住院的；未经严格核实就诊缘由，将不属于医疗保险基金支付范围纳入支付范围的；每例扣3分，罚款20元。

三、开大处方，或超规定剂量开药的；医疗收费有变通收费、分解收费、滥收费的；不按实际病情诊断和治疗的；违反诊疗常规或用药规范治疗的；对个人自费的项目和药品不履行告知义务，导致参保人员投诉的；入出院记录不真实、不完整、不规范，用药及辅助检查无记录；未核实参保人员身份，导致冒名诊治未出现后果的；每例扣1分，罚款20元。

四、特殊检查项目如彩超、CT、MRI等应履行内部审批制度，未审批者，每个检查项目扣1分，罚款20元。

五、手术科室目录外应<9%，非手术科室目录外<7%，每超1个百分点罚款50元.六、科室次均费用比去年同期增加500元以上者，罚款50元。

七、科室全年目录外<7者，每下降1个百分点奖励50元；全年未扣分、控费表现突出的医生每人奖励50元。

八、上级主管单位的检查或考核处罚由责任人或责任科室单独承担。

第四篇：二级医院材料

申请人申请设置医疗机构时应提供以下材料：

1、筹建单位或筹建负责人签署的正式申请文件；

2、筹建负责人身份证复印件

3、《医疗机构设置申请书》；

4、设置可行性研究报告；主要包括以下内容:（1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（3）所在地区人群健康状况和疾病流行情况以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（9）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案;（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金；（13）拟设医疗机构的投资预算；

（14）拟设医疗机构5年内的成本效益预测分析；（15）申请设计单位或者设置人的资信证明;（16）申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

5、选址报告和建筑设计平面图；

医疗机构建筑设计必须经设置审批机关审查同意后，方可施工。选址报告包括以下内容：（1）选址的依据；

（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积。

6、所在地《医疗机构设置规划》及卫生行政部门设置意见；

7、《医疗机构分类登记审批表》；

8、名称中含有其他单位或组织名称的，提交该单位或组织的书面同意意见；

9、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。

（一）申请人资质

1、基本条件：

（1）取得中华人民共和国执业医师资格证书；（2）身体健康且能亲自主持医疗工作；

（3）在医疗、预防、保健机构从事临床工作5年以上。

2、在城市市区内设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：（1）经医师执业技术标准考试合格取得《医师执业证书》；

（2）取得《医师执业证书》或医师职称后，连续从事5年以上同一专业的临床工作；（3）男性年龄在65周岁以下，女性年龄在60周岁以下，并且具有所在地正式城市户籍。

3、在乡镇和农村设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：

（1）经医师执业标准考试合格取得《医师执业证书》或取得医师以上技术职务后，连续从事二年以上临床工作；

（2）男性年龄在65周岁以下，女性年龄在60周岁以下。具有省卫生行政部门颁发的乡村医生证书的，只允许在行政村卫生室执业行医；申请设置村卫生室的，必须具有《乡村医生证书》。

4、有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（1）不能独立承担民事责任的单位；

（2）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（3）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（4）发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员；

（5）因违反有关法律、法规和规章，被吊销执业证书的医务人员；

（6）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；（7）全民及集体所有制职工擅自离职或者被开除公职未满5年的医务人员；（8）卫生部、省卫生厅规定的其他情形。

有前款2-6项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。

二级综合医院

一、床位：

住院床位总数100张至499张。

二、科室设置：

（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；

（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。

三、人员

（一）每床至少配备0.88名卫生技术人员；

（二）每床至少配备0.4名护士；

（三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。

（四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

四、房屋：

（一）每床建筑面积不少于45平方米；

（二）病房每床净使用面积不少于5平方米；

（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

五、设备：

（一）基本设备：

给氧装置 呼吸机 电动吸引器 自动洗胃机 心电图机 心脏除颤器 心电监护仪 多功能抢救床 万能手术床 无影灯 麻醉机 胃镜 妇科检查床 冲洗车 万能产床 产程监护仪 婴儿保温箱 裂隙灯 牙科治疗椅 涡轮机 牙钻机 银汞搅拌机 显微镜 电冰箱 恒温箱 分析天平X光机 离心机 钾钠氯分析仪 尿分析仪 B超 冷冻切片机 石蜡切片机 敷料柜 洗衣机 器械柜 紫外线灯 手套烘干上粉机 蒸馏器 高压灭菌设备 下收下送密闭车 常水、热水、净化过滤系统 冲洗工具 净物存放、消毒灭菌密闭柜 热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）

（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯1台外，其他与一级综合医院相同；

（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

第五篇：医保协议学习2014

临汾市城镇医疗保险、生育保险 2014定点医院服务协议学习

第二部分 医疗服务管理

第十一条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员的利益。

第十二条 参保人员在乙方就医时，乙方首诊医生应主动提醒、询问患者是否为参保人员，应认真进行身份和证件识别，发现人、证不符时应及时告知甲方，将门诊处方姓名、性别、年龄等填写正确清楚，不一致的应拒绝刷卡结算，扣留医疗保险证、卡，并及时通知甲方。

第十三条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院。乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。乙方不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。

在出院15个工作日内（除特殊情况外）给参保人员办理再次入院，视为分解住院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等严重后果的，由乙方承担全部责任。

参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理。

乙方对参保人员的住院治疗期最长不得超过三个月，住院期满三个月时，乙方要为其办理出院结算手续。如确需继续住院治疗的重新办理住院手续。

第十四条 乙方在收治住院服务对象时，应加强住院管理保证住院服务对象24小时在院率，杜绝挂床住院，除以下时间段（11：30-14：00，17：30-19：30）参保人员不在院的,按挂床处理。

第十五条 乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历, 严格按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》，就诊记录及住院病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析，使用理由、目的。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。

第十六条 乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确认制度。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费自付项目同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后补签)。凡事前未签字或填写内容不全不准的费用，甲方和参保

人员均有权拒付。

乙方不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。第十七条 参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30%。出院实行即时结算，参保人员向乙方支付按政策应由个人支付的部分，乙方应开具专用收据。

第十八条 乙方因技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。禁止在参保人员尚未痊愈时，乙方为病人办理多次出院、住院手续；定点医疗机构要严格首诊负责制，严禁因为经济原因，而非本身病情需要而推诿、拒收医保病人（特别是危重病人）住院及频繁转院的现象。否则造成参保人员权益受到损害的，乙方应承担相关责任。

第十九条 乙方应对参保人员在甲方确定的其他同级定点医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。

第二十条 乙方应执行门诊处方外配制度，参保病人门诊就医时，应允许参保人员持乙方执业医生开具的医保处方（外配处方）到医保定点零售药店外购药品，并不得干涉参保人员的购药行为。其中，手写的外配处方应书写规范，字迹工整，并应加盖相应定点医疗机构的有效印章；采用电子处方的定点医疗机构应主动为参保人员打印纸质处方，并应加盖定点医疗机构的有效印章。

第二十一条 乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供医疗服务。异地就医联网结算人员按相关政策结算，纳入甲方监管和考核范围。异地就医非联网结算人员应按本地参保人员管理要求，为其提供合理医疗服务。出院时需提供住院费用发票、费用结算总清单、疾病诊断证明书和出院小结（加盖医院公章，注明联系方式）。乙方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

乙方不得无故拒收异地参保患者，不得拒用异地社会保障卡结算费用。

第二十二条 甲方与乙方具有执业医师资格的医务人员签订医保定点医师服务协议。没有与甲方签订协议的医务人员与参保人员发生医疗费用的，甲方拒付相关费用。

第二十三条 乙方应定期对医保医师进行医疗保险培训、学习，确保医保医师熟悉医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

第二十四条 乙方负责对本院意外伤害参保住院病人的受伤原因进行调查认定，如实记录意外伤害病人门诊和住院病历致伤原因，对因工伤、交通事故、刑事犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀自残、蓄意违反法律规定造成身体伤害等不符合医保报销范围的意外伤害参保人员，不得纳入医保报销范围。其它

经调查认定后，符合医保报销范围的意外伤害人员住院、结算手续仍通过网络办理。办理住院手续后三个工作日内应上报甲方。乙方没有按照上述条款执行或在此过程中如有弄虚作假、开虚假证明等行为的，甲方拒付相关费用，情节严重者处2-5倍违约金。

第二十五条 乙方为生育保险定点机构者，严格掌握剖宫产手术指征，不具备临床剖宫产手术指征，产妇或家属要求剖宫产的，按顺产结算。

第二十六条 乙方不能出租、承包科室为参保人员提供医疗服务，不得擅自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围。

第三部分 目录管理

第二十七条 乙方应严格执行国家、省、市制定的城镇基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准。第二十八条 参保人员入院检查应严格执行卫生行政部门规定的常规检查项目，检查应根据需要进行，不允许进行“套餐式”或无目的的“拉网式”检查，以及不必要的重复检查，确因诊疗所需增加其它检验项目或在诊疗过程中因病情必须进行检查、检验项目的，应在病历中记录检查、检验的原因和目的，并在检查后对检查结果进行分析。

第二十九条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入挂钩。

第三十条 乙方应准确做好药品和诊疗服务项目的对照

工作，不得将目录外药品串换成目录内药品； 对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药原则，不得用于超出药品说明书以外的病症。

第三十一条 乙方应要求医保医师在治疗过程中使用基本医疗保险药品目录内药品，并且按照逐级用药原则，先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂，先常释剂型后缓（控）释剂型等选择药品。尽量不用或少用自费药品，禁止开与疾病无关药品，并将用药情况告知参保病人。同类药品（通用名相同，商用名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种，所售药品价格不能高于国家或省级物价部门定价，对高出部分甲方不予支付。

第三十二条 乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点评制度。

第三十三条 参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不

得超过15天量，品种数不得超过4个。不得带检查和治疗项目出院。

第三十四条 门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医保医师应当注明理由。行动不便的不超过2周量的规定执行。高血压等门诊大额慢性病患者，可放宽到一个月量。不得开人情方、大处方，不允许搭车开药。乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医保医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。

第四十条 乙方在诊疗过程中应严格按照卫生部门规定的有关规范指标控制。

行业主要规范指标：参保住院病人使用抗生素进行耐药菌株及药敏试验检查率≥30%、药品费用占医疗费用比例≤48%(中医院≤58%，精神病医院≤56%，传染病医院≤59%)、大型设备检查阳性率≥70%、病人自费药品占药品费用比例(三级医院≤15%，二级以下医院≤10%)、入出院诊断符合率≥95%；术前诊断和术后（病理）诊断符合率≥90%。

第四十一条 禁止为了控制药品费用占医疗费用比例而让参保人员外购药品，否则由此引起的费用及其它纠纷由乙方负责。甲方不予支付相关费用。

第四十四条 乙方应及时准确上传参保病人住院信息（包

括科室、病区、床号、疾病名称、处方医生信息等）及费用明细。并按照卫生行政部门规定，将入院诊断与出院诊断符合率控制在98%以上。由乙方责任造成入院诊断与出院诊断不符合的，甲方拒付所涉及参保病人的应由医保基金支付的全部医疗费用。

第七部分 违约责任

第五十七条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》并通报批评:

1、医疗服务质量和医疗费用控制没有达到甲方要求的；

2、未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的；

3、不配合医保工作，不及时、准确、完整提供甲方检查中要求其提相关资料的。相关资料包括完整的病历、处方，费用明细清单，药品、检查治疗、医用材料价格单等。

4、不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；

5、敷衍参保人员投诉和社会监督的。

第五十八条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，所涉及的违规费用不予结算，并核减2—5倍的费用。

1、违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用药；违反物价政策、分解收费等情况；

2、要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费；为了控制药品费用占医疗费用比例而让参保人员外购药品的。

3、诊疗时出现“五不统一”现象（票据、住院医嘱、病程记录和、费用清单治疗记录）。

4、应用乙（丙）类药品或医疗服务项目时未履行告知义务、未让参保人或家属签订《医疗保险病人自费自付项目同意书》的；

5、向享受门诊大额疾病补助的参保人员超量售药或不合理售药的（注：每次售药量不得超过1个月，月累计售药量不得超过参保人员月用药量，年累计不超过用药量）

6、纳入医保支付的高额医用耗材相关信息存在虚报瞒报的；

7、床位重叠使用的。

8、其他违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的。

第五十九条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，根据违规情节中止协议关系1-3个月。主要责任在科室或医护人员的，将暂停科室或医护人员的医疗保险服务资格。所涉及的违规费用不予结算，并核减3-5倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）

1、发生上述第五十七条、第五十八条情况，造成医疗保险基金严重损失或造成严重社会影响的；

2、乙方不配合甲方对其监督检查的；

3、无指证应用化学药物治疗或违反禁忌症实施化学药物治疗 的；

4、将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的,串换医保目录内外项目，虚假申报、申报与实际使用不符的；

5、违反卫生行政部门有关执业、诊疗规定超范围经营，造成医保基金损失的；

6、无肿瘤治疗资质擅自开展恶性肿瘤治疗的；

7、超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；

第六十条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，根据违规情节中止协议关系4-6个月，主要责任在科室或医护人员的，将暂停科室或医护人员的医疗保险服务资格。所涉及的违规费用不予结算，并核减4-5倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）。违规情节极其严重、在社会造成极坏影响的，终止协议并上报人力资源和社会保障行政部门取消其医保定点资格，同时取消相关责任人员的医疗保险服务资格，并上报卫生行政部门建议取消其执业资格：

1、存在冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

2、存在冒名顶替享受门诊规定病种待遇或住院冒名顶替造成基金损失的；

3、伪造住院病历或医学检验及影像学资料、伪造医疗费用单据、涂改或销毁原始医疗资料，恶意套取医保统筹基金的；

4、替非定点医疗机构或零售药店代刷医保IC卡结算的；

5、为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；

6、、伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；私自联网并申请结算有关医保费用的。

7、将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；

8、违反《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业药师法》《中华人民共和国护士管理办法》等国家相关法律、法规，聘用无证人员从事医疗保险服务行为的；

9、被卫生、医药监督、物价、工商等行政部门通报处理的；

10、未经批准擅自联网进入医保结算程序的

11、推诿参保患者造成其不能及时救治而死亡的；

12、伪造参保人售药信息及费用单据套取现金或骗取基金的。

13、新开展的医疗服务项目未经卫生行政部门、物价 部门、人力资源和社会保障行政部门审批，擅自纳入医保结算的；

第六十一条 乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，除处以警告处理外，可取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算。

1、外伤患者病史记录不清楚的；

2、滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医

保基金损失的；

3、协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；

4、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

5、其他严重违反医保规定的行为。

第六十二条 甲方在医疗服务监管中如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险管理等法律法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。