安全生产事故案例分析、经验(2012.2.123)

第一篇：安全生产事故案例分析、经验(2012.2.123)

安全生产事故案例分析、经验

一、学习目的通过对煤矿事故案例的分析学习，查找问题症结，总结经验教训，切实贯彻应用到实际工作中，促进安全生产形势的健康稳步发展。

二、学习内容

1、湖南周源山煤矿“10.18”机电事故案例分析

2、攸县黄丰桥镇码井煤矿“1〃11”运输事故案例

第一部分湖南周源山煤矿“10.18”机电事故案例

2010年10月18日6时40分，湖南黑金时代股份有限公司周源山煤矿发生一起机电事故，造成1人死亡，事故直接经济损失36万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法规规定，郴州煤监分局牵头依法组建了事故调查组对事故进行了调查，事故调查组成员单位有郴州煤监分局、资兴市公安局、湖南省煤业集团资兴矿区安全生产管理局等有关部门，同时邀请资兴市人民检察院参加。

调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范与整改措施。

一、事故单位概况：

（一）企业概况

周源山煤矿位于资兴市香花乡境内,西距资兴市4km,南距郴州市43km，有京广铁路许三支线标准轨直达矿区，交通运输方便。

周源山煤矿是1966年兴建，1970年简易投产，隶属湖南黑金时代股份有限公司，属于国有重点煤矿，该矿依法取得了“五证一照”且均在有效期内。煤矿现有职工2898人，其中持证采煤机司机21人。煤矿实行“三〃八”作业制，即晚班0:00—8:00，早班8:00—16:00，中班16:00—24:00。

（二）矿井基本情况

周源山煤矿设计生产能力45万吨/年，2010年核定生产能力69万吨/年。煤矿矿长为安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任；煤矿设生产技术部、安全监察部、培训中心等安全生产管理职能部门；回采区负责采煤工作，技术副区长曹强平联挂采四队，负责督促采四队加强安全生产工作。

矿井开采技术条件：周源山煤矿是三都煤田深部井田，本区呈单斜构造，矿区主采一、三、四煤，其中四煤结构简单，厚0.1-2.21m,平均1.20m,无伪顶,直接顶为砂质泥岩及麻黑色砂岩组成,北翼-450米以上为麻黑色砂岩,•厚0.72米,南翼及矿井深部为砂质泥岩,局部为细砂岩,厚为0-18.36米,平均6米,煤层无伪底,直接底为砂质泥岩或泥岩,夹六煤层线,厚0-26.63米,平均8.29米。矿井相对瓦斯涌出量为8.03m3/t，为低瓦斯矿井。矿井水文地质较简单，正常涌水量为363.1m3/h，最大涌水量为488m3/h。一、三、四煤煤尘均有爆炸危险性，煤层均属不易自燃煤层。

矿井各生产系统状况：矿井采用立井开拓，现开采-370m水平和－650m水平，并布臵开拓巷道延伸至-800m水平。回采工作面采用“两采一准”作业方式，走向长壁后退式采煤，全部陷落法管理顶板，单体液压支柱配2.4m的π型钢梁支护，四煤控顶距采用“三〃五”控顶。工作面及下顺槽采用刮板运输机运输。矿井采用两翼对角抽出式通风，布臵有南、北风井。

矿井运输系统：矿井采用立井开拓，主井担负全矿的原煤提升，副井、新副井担负辅助提升和人员提升。

（三）事故工作面的基本情况

事故发生在2441工作面。

2441工作面位于24采区南翼第一个四煤采煤工作面，煤矿于2009年9月4日组织了规程会审了《2441工作面作业规程》，并组织了采四队作业人员学习、考试。该工作面直接顶为砂岩（厚0.7—1.0m），伪顶为炭质泥岩（厚0.1—0.3m），直接底为砂质泥岩（厚7m）。工作面上顺槽标高-400m，下顺槽标高-450m，倾斜长162m，平均倾角18°，平均采高1.4m。单体液压支柱支护顶板，π梁成组布臵，组距0.8 m，作业规程规定π梁一梁三柱，交替迈步，控顶方式为“三〃五”控顶，排距0.8m。ZB2—100型采煤机落煤，SGW-150型刮板运输机运煤。

ZB2—100型采煤机为山东煤研所和淄博矿务局研制的一种中小功率薄煤层滚筒采煤机，该采煤机装机功率100KW，牵引力90KN，机身高0.4m，离底板高0.6m，滚筒直径0.8m，滚筒至电缆架全长7.5m。

二、事故发生经过及抢救情况

2010年10月18日晚班（0:00—8:00），采四队支部书记李兴宏布臵班前会，对当班安全、生产情况进行了具体安排。当班出勤人数共18人，安排采溜头半排煤，总长50m（共33块槽板）。由于当班采煤机司机没有上班，李兴宏安排原来负责拖电缆的李尚峰（没有参加培训并取得采煤机司机操作证）负责开机组。当班值班队长为胡旭常，安全员为邓春云。

作业人员进入工作面后，值班队长胡旭常、安全员邓春云对工作面进行了现场安全确认，并向调度室进行了汇报。作业人员先放了溜头超前和断层处破压的炮，对断层地段进行支护，移好π梁，接好顶，支护好后开始割煤。工作面溜头往上28m处一根π梁没有按作业规程要求“一梁三柱”进行支护，而是靠一根基本支柱和一根靠帮支柱支撑，在采煤机割煤过程中，靠帮支柱卸下，该π梁实际只是靠一根基本支柱支撑。

李尚峰在胡旭常的指导协助下开机组采煤，第一刀从上往下割顶煤至溜头，然后将机组开至压口处，接着从上往下割底煤。6时40分，当采煤机下行至距溜头21m处时，由于靠帮支柱被撤、基本支柱失效，工作面溜头往上28m处的π梁掉入机组电缆架，拖电缆工方国仁马上摇灯示意机组司机停机停溜，李尚峰随即把采煤机调速手柄和换向手柄回零，在未停机组电机、滚筒未停转的情况下，胡旭常登上采煤机机身，准备从采煤机机身上去查看情况，由于没有站稳滑倒卷入滚筒，这时李尚峰按下机组电机停止按钮，看到胡旭常已经被压到滚筒下面了，马上告诉在溜头作业的班长谢进华。谢进华立即向矿调度室电话汇报，调度室随即通知矿救护队和相关领导及部门负责人。矿救护队接到调度室事故召请电话后，和救护医生于7时10分到达事故现场，但是胡旭常已死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失36万元。

四、事故原因和性质

㈠事故直接原因

作业人员违反操作规程，在采煤机电机未切断电源和滚筒未停止运转的情况下登上采煤机机身，不慎滑倒卷入滚筒，导致事故发生。

㈡事故间接原因

1、安全培训教育不到位，作业人员安全意识淡薄。

2、现场管理不到位：工作面没有按作业规程要求进行支护，事故发生前掉下的π梁只有一根基本支柱支撑，而且该基本支柱失效。

3、采四队安排未取得采煤机司机操作证的作业人员担任采煤机司机。

㈢事故性质

经调查认定，这是一起责任事故。

五、事故防范与整改措施

1、全面落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》和《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》的有关精神要求，全面加强安全生产管理，落实安全生产主体责任，下井带班矿领导要认真履行职责，全面掌握井下安全生产状况，并与工人同时下井、同时升井。

2、加强对从业人员，尤其是基层管理人员的安全生产教育和培训，保证从业人员的安全意识和安全技能，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，特种作业人员上岗前必须经培训合格并取得特种作业人员操作证，采煤机正、副司机必须持证上岗。

3、严格执行《煤矿安全规程》、岗位责任制、操作规程及有关法律法规规定，作业人员必须在采煤机切断电源、打开离合器、断开隔离开关，采煤机、溜子及滚筒完全停止运转后，方可在采煤机附近作业；采煤机控制按钮必须按规定安装防护罩。

4、加强采煤工作面顶板管理工作，及时处理失效支柱，确保支柱、支架牢固接顶，初撑力符合要求；加强切顶线管理，针对2441工作面π梁伸入采空区超过切顶线达0.6m的事故隐患，煤矿要认真研究，改变π梁长度或适当加大支柱排距，确保密集支柱切顶有效，采空区顶板及时垮落。

5、采煤工作面作业人员必须沿行人道行走，严禁从采煤机上行走。

第二部分攸县黄丰桥镇码井煤矿“1〃11”运输事故案例

2004年1月11日19时20分，攸县黄丰桥镇码井煤矿发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失8.6万元。

事故发生后，根据《煤矿安全监察条例》等有关规定，长沙煤矿安全监察站组织攸县煤炭局、攸县安全生产监督管理局、攸县公安局等单位有关人员参加的事故调查组，对事故进行了全面的调查,认定该事故为责任事故。

一、矿井的基本情况

（一）矿井的由来及矿井基本情况

该矿于1993年开办,于2003年重新核发了煤炭生产许可证,矿长刘建军,四证齐全。码井煤矿位于黄丰桥镇乌井村内，采用平峒暗斜井开拓，主井和风井均为平峒，设计能力3万吨/年。在风井安装了2台7.5KW轴流式通风机。平峒采用小矿车运输，暗斜井采用0.6米的矿用提升绞车提升，年生产能力3万吨，职工110人/天。使用2台90KW柒油发电机作备用电源。

（二）事故前矿井安全状况

6号暗斜井于提升钢丝绳于2003年12月15日更换。由于轨道变形严重，钢丝绳与天轮处的木支架摩擦厉害，轨道之上没有设臵地滚子，所以到2004年元月11日时，钢丝绳断丝严重。由于矿井已于2003年12月28日放假，放松了对钢丝绳的检查，在事故发生前，没有发现钢丝绳已不能被使用。

二、事故的发生经过和抢救过程

（一）事故的发生经过

2004年1月11日16时，矿安排罗中平、曹国新、李立新三人在6号下山清理巷道，朱清塘（女、无绞车司机操作证）在井下开绞车。李立新在主平峒椎矿车，曹国新和罗中平在6号下山下部车场上矸石。曹和罗在井下共收了三矿车矸石。至19时，已绞上来两矿车，在挂第三车前，罗先上去了，留下曹在下面挂钩。曹挂好第三车后，打了两下铃，便搭上矿车一起升井。当矿车运行至距暗斜井井口20米处时，与矿车相连处的钢丝绳断开，装满矸石的矿车跑车。在距起平处4米的地方矿车被卡住。曹在矿车的右下方，头在矿车上，身子被矿车卡住。事故发生时，李和罗均在上部车场，当时是19时20分。

（二）事故的抢救经过

李和罗发现出事后，马上跑了下去。两人用力去推矿车，没有推动，于是一起出井喊人进行抢救。矿方接到事故报告后，马上派人下井，把曹抢救出来时，曹已死亡。

三、事故原因

(一)直接原因：

1、曹国新违反操作规程规定，搭矿车升井。

2、钢丝绳已被严重磨损没有及时更换。

(二)间接原因：

1、在停产检修期间，没有制定停产检修的安全技术措施，致使作业人员在井下清理巷道时，没人检查钢丝绳，安全员下井不带瓦检仪，提前出班。

2、井下绞车司机没有经过培训并取得绞车司机操作资格证上岗作业，同时绞车司机为女职工。

3、现场管理不到位：井筒断面、轨道铺设质量差；钢丝绳与多处接触，磨损严重。

4、对职工教育培训不到位：没有按照《矿山安全法实施条例》第三十五条的要求对作业人员进行培训，致使职工缺乏应有的安全常识。

四、防范措施

1、认真落实各级安全生产责任制。

2、加强现场管理，提高工程质量。

3、更换合格的绞车司机并持证上岗。

4、加强对职工的技术素质、业务素质和安全意识的培训工作。

第二篇：安全生产事故案例分析

安全生产事故案例分析

一个例子：请确定事故的性质并说明原因

答：是责任事故。因为上述案例存在“三违”现象。由于“三违”现象导致事故发生。

1.参照事故类别进行分类 9+5 按《企业职工伤亡事故分》（GB6441-86）。根据导致事故的原因致伤物和伤害方式等，将危险因素分为20类

物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、火灾、其它伤害（滑倒，摔倒）、起重伤害、高处坠落、灼伤；坍塌、中毒和窒息、容器爆炸、其它爆炸、锅炉爆炸；淹溺、瓦斯爆炸、火药爆炸、透水、铆钉片帮、放炮。2.危害辨识：非工作状态、正常状态、非正常状态

3.例：消除危险源，限制能量，控制危险、危害因素的对策（1）改进工艺过程，机械化，自动化。（2）设置安全装置。（3）预防性的机械强度试验。（4）电气安全对策。（5）机器设备的维护保养和计划检修。（6）工作地点的布置与整洁（7）个人防护用品。1、2、4、5、6、7永远正确；职业危害防控措施有哪些？1，4，5，6，4.设置去除粉尘、噪声、有毒有害气体辐射：通风，加强监控、监测、缩短接触时间。

5.重大事故隐患治理方案

（1）治理的目标和任务（2）采取的方法和措施（3）经费和物资的落实（4）负责治理的机构和人员（5）治理的时限和要求（6）安全措施和应急预案

专题二报告事故的内容：

1.事故发生单位概况2.事故发生的时间、地点以及事故现场情况3事故的简要经过4.事故已经造成或者可能在成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失5.已经采取的措施6.其它应当报告的情况

专题三事故调查处理原则

1.坚持逐级上报，分级调查处理的原则 2.坚持实事求是，尊重科学的原则 3.坚持公开、公正，及时通报的原则

4.坚持“四不放过”的原则。注相关人员没有受到教育不放过

专题四事故调查的程序

1.成立事故调查组。2.事故现场抢救、处理。3.事故有关物证的搜集 4.事故事实材料的搜集

5.事故人证材料的搜集

6.事故现场摄影，录像。7.事故现场图的绘制

8.事故原因分析 9.编写事故调查处理报告 10.事故调查处理结案归档。

专题五事故调查的组织

未造成人员伤亡：政府委托单位

成员来源：工会、专家、有关人民政府、安全生产监督管理部门、监察机关、公安机关

事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定，组长主持事故调查组的工作。事故调查组的职责：

（1）查明事故发生的原因，人员伤亡及财产损失情况（2）认定事故的性质和责任（3）提出对事故责任者的处理建议（4）总结事故教训，提出防范整改措施（5）提交事故调查报告 专题七事故分析 间接原因：（1）技术和设计上的缺陷（2）教育培训不够（3）劳动组织不合理（4）对现场工作缺乏检查或指导错误（5）没有安全操作规程或不健全（6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力（7）其它 安全：危害辨识、原因分析、整改措施 技术：危害，原因，防控措施 间接原因永远正确

专题七事故分析

事故中有直接、主要责任的都是“三违”。直接责任：离死亡最近责任；主要责任：追究二层

《安全生产法》18条：第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事

《安全生产法》22条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;(四)组织或者参与本单位应急救援演练;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施。

专题十责任追究

教训：1.是否贯彻落实了有关安全生产的法律、法规和技术标准。

2.是否制定了完善的安全管理制度。

3.是否制定了合理的安全技术措施。

4.安全管理制度和技术防范措施执行是否到位

5.安全培训教育是否到位，职工安全意识是否到位。6.有关部门的监督检查是否到位。7.企业责任人是否重视安全生产工作。8.是否存在官僚和腐败现象 9.是够落实了有关三同时的要求。10.是否有合理有效的事故应急救援预案和措施。

专题十一事故调查处理报告

事故调查处理报告内容

1.事故发生单位概况

2.事故发生经过和事故救援情况

3.事故造成的人员伤亡和直接经济损失

4.事故发生的原因和事故性质

5.事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

6.事故防范和整改措施 事故调查报告应当附具有关证据材料，事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。

问题一事故原因（事故性质的原因）

1.有令不行，有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理

2.违章指挥，违规作业 3.人员未经专业培训或者教育培训不够 4.作业现场混乱或劳动组织不合理

5.有关部门未监督企业，落实整改措施

6.技术和设计上的缺陷

7.安全操作规程不健全 直接原因：1，2，4 间接原因：3，4（后），5，6，7 问题二事故责任

1.主管生产责任人违章指挥

2.操作人员违规作业（无证上岗或未经专业培训）3.发现违章行为者未制止违章行为 4.法定代表人没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改

问题三整改防范措施

1.加强安全生产管理，落实安全生产责任

2.杜绝违章指挥，违规作业 3.加强从业人员的培训教育 4.有关部门加强安全监管

5.采取有针对性的技术措施，加大安全投入

6.制定并落实安全预案

问题五为杜绝或减少事故发生，应该采取哪些有效安全对策措施

1.应选择本质安全性能好的相关设备

2.应在设备上安装安全防护装置

3.某工人应严格执行某某操作规程

4.配备防止某某事故伤害的必要防护用品

5.加强对设备的检查，维护，保养工作，发现设备有问题及时进行维修

6.加强员工的安全教育，提高员工的安全意识

7.制定针对某某事故的应急预案

第三篇：安全生产事故案例分析

《案例分析》

危险、有害因素辨识方法(一)直观经验分析方法

直观经验分析方法适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的系统，不能应用在没有可侠参考先例的新开发系统。

1.对照、经验法

对照、经验法是对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力对评价对象的危险、有害因素进行分析的方法。2.类比方法

类比方法是利用相同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素。

(二)系统安全分析方法

系统安全分析方法是应用系统安全工程评价方法中的某些方法进行危险、有害因素的辨识。

系统安全分析方法常用于复杂、没有事故经验的新开发系统。

常用的系统安全分析方法有：

事件树

事故树

危险化学品重大危险源的辨识标准及方法

单元内存在危险化学品的数量等于或超过附录一中表

1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在的危险化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况：

1.单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。

2.单元内存在的危险化学品为多品种时，则按下式计算，若满足该式，则定为重大危险源： q1/Q1+ q2/Q2+„+qn/Qn≥1 式中：

q1，q2，„，qn——每种危险化学品实际存在量，单位为吨；

Q1，Q2，„，Qn——与各危险化学品相对应的临界量，单位为吨

1、国务院令493号基本内容 1.1 事故报告的原则

1）时限性原则——及时、立即2）全面性原则——准确、完整、补报3）禁止性原则——不得迟报漏报、谎报瞒报4）逐级上报原则——情况紧急或必要时也可越级上报 1.2 事故报告的主体

1）事故现场有关人员；2）事故单位负责人；3）安全生产监管部门；4）负有安全生产监管职责的有关部门；5）安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告 1.3 事故报告的程序

1）现场有关人员——单位负责人；2）单位负责人——县级安监部门和有关部门； 3）安监部门和有关部门——逐级上报；

——同时报告同级人民政府；

——并通知公安、劳动、工会、人民检察院；

4）特大、重大事故——省部级——国务院；5）较大事故——省级安监部门和有关部门； 6）一般事故——市级安监部门和有关部门 1.4 事故报告的时限

1）事故现场有关人员——立即；2）单位负责人——1小时内；3）安全监管部门、有关部门——2小时内；4）安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告——2小时内 1.5 事故报告的内容

1）事故单位概况；2）事故经过和救援情况；3）事故的伤亡人数和直接经济损失； 4）事故原因和性质；5）事故责任认定和责任者处理建议； 6）防范和整改措施。

另：一是要附具有关证据；二是事故调查组成员要签名 1.6 接到事故报告后的措施

1）事故单位负责人

——启动预案、组织抢救、防止扩大； 2）政府及有关部门负责人

——赶赴现场、组织救援； 3）有关单位、人员

——保护现场、保护证据、做好记录； 4）公安机关

——强制措施、立案侦查、追捕归案

1.7 事故调查与分析

安全检查准备

(1)确定检查对象、目的、任务。

(2)查阅、掌握有关法规、标准、规程的要求。

(3)了解检查对象的工艺流程、生产情况、可能出现危险和危害的情况。(4)制定检查计划，安排检查内容、方法、步骤。(5)编写安全检查表或检查提纲。

(6)准备必要的检测工具、仪器、书写表格或记录本。(7)挑选和训练检查人员并进行必要的分工等。重大事故隐患报告内容应当包括： 1)隐患的现状及其产生原因。

2)隐患的危害程度和整改难易程度分析。3)隐患的治理方案。

安全验收评价内容主要包括： 危险、有害因素的辨识与分析； 符合性评价

危险、危害程度的评价；

安全对策措施建议；

安全验收评价结论等。

生产性粉尘引起的职业病

生产性粉尘的种类繁多，理化性状不同，对人体所造成的危害也是多种多样的。就其病理性质可概况如下几种：

(1)全身中毒性，例如铅、锰、砷化物等粉尘。

(2)局部刺激性，例如生石灰、漂白粉、水泥、烟草等粉尘。(3)变态反应性，例如大麻、黄麻、面粉、羽毛、锌烟等粉尘。(4)光感应性，例如沥青粉尘。

(5)感染性，例如破烂布屑、兽毛、谷粒等粉尘有时附有病原菌。

(6)致癌性，例如铬、镍、砷、石棉及某些光感应性和放射性物质的粉尘。(7)尘肺，例如煤尘、矽尘、矽酸盐尘。

生产性粉尘引起的职业病中，以尘肺最为严重。事故责任分析

① 对事故原因分析

《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86

直接原因

间接原因

机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为

+

设备状况、人员培训、管理制度等不合理

② 谁来承担责任

A、直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。

B、主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的情况下。C、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。③ 构成领导责任的情形

 由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的。 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的。 机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的。

 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的。 基本建设工程和技术改造、引进建设项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。

注意：对领导责任，根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。1.8 事故调查处理的原则

1）政府负责、分级实施的原则；2）相互配合、提高效率的原则；3）实事求是、尊重科学的原则；4）“四不放过”原则。

 事故原因未查清不放过

 事故责任人未受到处理不放过

 事故责任人和周围群众没有受到教育不放过

 事故没有制订切实可行的整改措施不放过 1.9 事故调查权的规定 1）特大事故——国务院或者国务院授权部门； 2）重大事故——省级政府或其授权、委托部门； 3）较大事故——市级政府或其授权、委托部门； 4）一般事故——县级政府或其授权、委托部门；

——未造成伤亡的可以委托事故单位调查。

另：提级调查——上级认为必要时；跨区调查——属地调查，派人参加；变更调查——伤亡人数变化时

1.10 事故调查组的成员

1）调查组组长——有关政府指定；

2）调查组成员——政府、安全监管部门、主管部门、监察机关、公安机关、工会。3）邀请单位——人民检察院参加； 4）聘请人员——专家

1.11 事故调查组成员的组成与要求 1）具备调查所需要的知识和专长；

2）与所调查的事故没有直接利害关系。指：

——与事故单位没有直接利害关系；——与事故单位有关人员没有直接利害关系；——与事故单位设备等没有直接利害关系 1.12 事故调查组的权利和义务

1）事故调查权——全面了解事故情况；2）资料获得权——要求提供有关文件、资料；3）随时询问权——询问负责人和有关人员；4）移交义务；5）诚信公正、恪尽职守；6）遵守纪律、保守秘密

1.13 事故调查组组长的职责

1）主持事故调查组工作；2）确定事故调查组的分工；3）协调事故调查中的重大问题；4）对事故调查中的分歧意见作出决策；5）决定发布事故消息；6）完成事故调查工作；7）按期提交事故调查报告。

1.14 事故调查组的职责

1）查明事故经过、原因；2）查明伤亡人数、直接经济损失；3）认定事故性质和事故责任；4）提出对责任者的处理建议；5）总结事故教训，提出防范和整改措施；6）提交事故调查报告。

1.15 事故调查的时限

1）事故发生之日起——60日；2）特殊情况经政府批准——可以延长，期限60日；3）报送事故报告日——为调查结束日。1.16 事故调查之后的处理

1）批复

重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。2）处罚责任人

有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。3）单位整改并受监督

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。4）公布

由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外。

1.18 安全生产事故经济损失

1.19安全生产事故防范措施分析

2、安全检查与安全隐患排查评估与治理

编制安全技术措施计划的基本原则 1.必要性和可行性原则

一方面要考虑安全生产的实际需要。

另一方面，还要考虑技术可行性与经济承受能力。2.自力更生与勤俭节约的原则

编制计划时，注意充分利用现有的设备和设施，挖掘潜力，讲求实效。3.轻重缓急与统筹安排的原则

对影响最大、危险性最大的项目应优先考虑，逐步有计划地解决。4.领导和群众相结合的原则

加强领导，依靠群众，使计划切实可行，以便顺利实施。

第四篇：2004安全生产事故案例分析范文

本试卷均为案例分析题（共三题，其中：第一题23分，第二题35分，第三题42分。要求：分析合理，结论正确。）

一、某家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层楼为职宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。

根据上述事故案例回答下列问题：

1.填空：《中华人民共和国安全生产法》第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、_________不得与员工宿舍在同一座_________内，并应当与员工宿舍保持__________。

2.按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？

3.事故调查组应由哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？

4.事故调查的基本程序是什么？

二、某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100余人。

厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套库、半成品库和办公楼。

冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。

车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装工艺，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。

整车总装配采用强制流水装配线。

车身装焊线焊机选用悬挂电焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。

车架装焊采用胎具集中装配原则，组合件和小型部件预先装焊好与其它零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。

装焊车间通风系统良好。

该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运输采用汽车运输，厂内半成品运输以叉车为主。全厂现有小客车8辆，货车16辆，叉车15辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度8m、转弯半径大于9m。次干道宽度5m、转弯半径大于6m。厂区内主要道路两侧进行了绿化，种植有草坪、灌木、松树和杨树。

该企业主要公用和辅助设施有变配电站、锅炉房和空压站。变配电站电压等级为35kV，内设5台变压器，总安装容量为3900kVA。厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷设，厂区道路设路灯照明。锅炉房内设3台4t/h燃煤锅炉，为厂区生产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台供气量为20立方米/min的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。

某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾斜，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行”。作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾斜、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。

根据上述事故案例回答下列问题：

1.按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出所辨识出的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。

2.说明该事故调查取证中应取得哪些主要资料和证据。

三、某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花。在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月份整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。

2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60米，垂直高度30多米。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，A对此视而不见。

2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车装载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆车装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达厂后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派三名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。

根据上述事故案例回答下列问题：

1.请确定这起事故的性质，并说明理由。

2.请分析这起事故的原因。

3.写出有关责任人的错误事实。

4.请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施。

第五篇：安全生产事故案例分析

一、某危险化学品生产企业，有北区、中区和南区等三个产厂区，北区有库房等，在南医区通过氧化反应生产脂溶性剧毒危险化学品A，中区为办公区。为扩大生产，计划在北区新建工程项目。2007年7月2日，北区库房发生爆炸事故，造成作业人员9人死亡、5人受伤。事故损失包括：医药费12万元，丧葬费5万元，抚恤赔偿金180万元，罚款45万元，补充新员工培训费3万元，现场抢险费200万元，停工损失800万元。

根据以上场景，回答下列问题(共7题，每题2分，其中1～3题为单选题，4～7题为多选题)：

1．该企业要取得安全生产许可证应进行的安全评价为（）

A．安全预评价．

B.安全验收评价 C．安全现状评价 D.安全技术评价 E．安全管理评价

2．按照上述事故损失明细，此次事故的直接经济损失为（）。

A.197万元 B.397万元 C．442万元 D．1197万元 E．1200万元

3．建立、健全本企业的安全生产责任制是（）的责任。

A．该单位主要负责人 B．该单位安全管理人员 C.该单位安全技术人员 D.政府安全监管部门 E．该单位主管部门

4．按照《安全生产许可证条例》的规定，该企业要取得安全生产许可证，应该具备的安全生产条件包括（）。

A．建立健全安全生产责任制

B．安全投入符台安全生产要求

C.每半年进行一次安全评价

D．设置安全生产管理机构，配置专职安全生产管理人员

E．企业技术负责人取得注册安全工程师执业资格

5．根据产品A的性质，下列关于产品A的危害和监管的说法，正确的有()

A．产品A可以经皮肤吸收引起接触人员中毒

安全生产事故案例分析试卷 第1页(共7页)

B．因产品A为脂溶性的，所以进入人体消化道不能被吸收

C．生产产品A的反应过程失控，有发生爆炸的可能性

D．产品A必须存储在经安监部门批准设置的专门危险化学品仓库中

E.运输产品A时，应指派专人押运，押运人员不得少于2人

6.为了防止危险化学品爆炸事故再次发生，该企业可以采取的措施有()。A.安装安全监控系统 B.进行危险源辨识 C.开展风险评价 D.准备充足的医疗救护设备 E.疏散企业周围的居民

7．此次事故发生后，安全生产监督管理部门和负有安全生立监管职责的有关部门逐级上报事故情况。报告事故应包括的内容有（）。

A.事故发生单位概况 B．事故发生时间

C．事故所有责任人 D．估计的事故直接经济损失 E．估计的事故间接经济损失

安全生产事故案例分析试卷 第2页(共7页)

二、2007年7月15曰，某亚麻厂正在生产的梳麻车间、前纺车间和准备车间的联合厂房实然发生亚麻粉尘爆炸起火。一瞬间，停电停水，当班的477名职工大部分被围困在火海之中。经及时抢救，多数职工脱离了危险区。

该厂的除尘系统采用布袋除尘，金属管道输送亚麻粉尘。事故导致整个除尘系统遭受严重破坏，部分厂房侧塌，地沟盖扳和原麻地下库被炸开，车间内的大部分机器和电气设备损坏，企业停产。事故造成死亡35人、重伤5人、轻伤12人，直接经济损失800多万元。

根据以上场景，回答下列问题(共8题，每题2分，其中1～4题为单选题，5～8题为多选题)：

1．按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，该起事故属于（）。

A．特别重大事故

B．重大事故

C．较大事故

D．一般事故

E．轻微事故

2．按照《企业职工伤亡事故分类标准》，该起事故类别属于（）。

A．瓦斯爆炸

B．火药爆炸

C．其他爆炸

D．容器爆炸

E．锅炉爆炸

3，该起事故中爆炸起火的粉尘属于（）。

A．无机粉尘

B．有机粉尘

C．金属粉尘

D．混合粉尘

E．复台粉尘

4．按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，因该起事故对企业的罚款额度为（）。

A．10万元以上20万元以下

B．20万元以上50万元以下

C．50万元以上200万元以下

D．200万元以上500万元以下

E．500万元以上1000万元以下

5．该起爆炸事故的起始原因可能有（）。

A．粉尘浓度超标

B．布袋除尘器产生静电

安全生产事故案例分析试卷 第3页(共7页)

C.厂房内作业人员和设备太多

D.金属管道输送粉尘过程中产生火花

E．车间连体面积过丈

6．预防粉尘爆炸的安全技术措施有（）。

A．降低粉尘浓度

B．穿防静电工作服

C．生产装置接地

D．严格执行规章制度

E．采用防爆厂房

7．下列关于亚麻粉尘的爆炸危害和后果的说法，正确的有（）。

A．粉尘浓度越大，爆炸威力越大

B．粉尘分散度越小．爆炸威力越大

C．爆炸能量与粉尘活性有关

D．爆炸能量与粉尘粒度无关

E．爆炸产生的后果与厂房结构有关 8．该起事故调查报告的内容应包括（）。

A．事故发生单位概况，事故发生经过及救援情况

B．事故发生的原因和事故性质

C．恢复生产的要求

D．事故责任的认定，对事故责任者的处理建议及事故防范措施

E．事故造成的人员伤亡和直接经济损失

安全生产事故案例分析试卷 第4页(共7页)

三、某火力发电厂有6台额定压力13.72 MPa、额定蒸发量670t/h的电站锅炉。为保证锅炉启动和稳定燃烧，建有2个500m3的轻柴油储罐。为发电机冷却，建有制氢站。制氢站装有1套制氢设备和4个氢罐，氢罐的工作压力3.2 MPa、体积13.9m3。

锅炉燃用煤粉由磨煤机加工后，经输粉管道直接进入炉膛。因生产需要，该厂决定对磨煤输粉系统进行改造。改造工程包括：拆除部分距离地面6m高的破损输粉管道，更换新管道。

在施工中，部分拆除和安装工作在脚手架上进行，使用额定起重量为5t的电动葫芦。拆除旧管道时，使用乙炔进行气割。新管道焊接前，使用角磨机进行抛光。拆除的旧管道和其他旧设备使用叉车运走。施工现场周围有正在使用的动力电缆和高温管道，还有部分未清除的煤粉。

根据以上场景，回答下列问题(共22分)：

1．该施工现场有哪些特种设备?哪些作业属于特种作业?

2．根据“关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》的规定，指出该企业应申报的重大危险源。

3．根据《企业职工伤亡事故分类标准》的规定，说明该施工现场可能发生的事故类型及其引发因素。

4．简述该施工现场应采取的安全措施。

安全生产事故案例分析试卷 第5页(共7页)

四、某化工厂位于B市北郊．西距厂生活区约500m，厂区东面为山坡地，北邻一村，西邻排洪沟，南面为农田。其主要产品勾羧基丁苯胶乳。生产工艺流程为：从原料罐区来的丁二烯，苯乙烯、丙烯腈分别通过管道进入聚合釜，生产原料及添加剂在皂液槽内配置好后加入聚合釜；投料结束后，将胶乳从聚合釜转移到后反应釜：反应结束后，胶乳进入气提塔，然后再进入改性槽，经调和后用泵打入成品储罐。生产过程中存在多种有毒、易燃易爆物质。

为避免重大事故发生，该厂决定编制应急救援预案。厂长将该任务指派给安全科．安全科成立了以科长为组长，科员甲，乙、丙、丁为成员的五人厂应急救援预案编制小组。

编制小组找米了一个相同类型企业C的应急救援预案，编制人员将企业C应急救援预案中的企业名称、企业介绍、科室名称、人员名称及有关联系方式全部按本厂的实际情况进行了更换，按期向厂长提交了应急救援预案初稿。此后，编制小组根据厂长的审阅意见，修改完善后形成了应急救援预案的最终版本，经厂长批准签字后下发至全厂有关部门。

根据以上场景，回答下列问题(共22分)：

1．指出该厂应急救援预案编制中存在的不足。2．该厂可采用哪些方法进行应急救援预棠的演练? 3．该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案? 4．简要说明该厂在编制应急救援预案时，危险分析应提供的结果。

安全生产事故案例分析试卷 第6页(共7页)

五、某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌装机、装箱机、封箱机等设备。为减轻职业危害的影啊．企业为职工配备了防水胶靴、耳塞等劳动保护用品。

2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时．将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中．缠绕固定。

7月22日．新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服钮扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴．致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。

事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法．以提升企业的整体安全管理水平。

根据以上场景．回答下列问题(共26分)：

1.指出该起事故的直接原因和间接原因。2.列出该起事故调查组的人员组成。

3．该企业职业健康安全管理体系文件应包括哪些内容? 4.结合本起事故，分析在此类几机系统作业场所中．常见的机械伤害有哪些形式。

安全生产事故案例分析试卷 第7页(共7页)