医疗安全事件年度分析总结

第一篇：医疗安全事件年度分析总结

耳鼻喉科2013年医疗安全不良事件总结

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2013年耳鼻喉科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量

(-)总体情况

共报告不良事件13例，其中20131月2份，年4月份2例，5月份1例，7月份2例，10月份2例；11月份1例，12月份3例。不良事件的类型为药物不良反应8份，手术质量的问题2份、问诊查体不仔细的问题2份、，患者摔伤1份等这几方面。

（二）分析及整改措施

1.整体不良事件上报数量不少，符合每百张床位应至少≥10例。但其中8份为药物不良反应，其他事件上报率较低，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。

2.手术质量不严格。对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。手术者有时不能保证每一台手术的质量。作为一名医务工作者，怀揣“健康相系，性命相托” 的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。

4.对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查，如B超等。本报告中有2例，1例为患者的专科检查不彻底，过度依赖临床经验，耳病查耳，没有检查鼻咽部及相邻部位，导致疾病诊断的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。因此，作为耳鼻喉科大夫，对每一位患者均应作必要全面的专科查体，特别是专科的内镜检查。

第二篇：医疗安全事件分析总结[模版]

工作总结/计划

肿瘤内三科2016医疗安全不良事件总结

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2016科医疗肿瘤内三科安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量(-)总体情况

共报告不良事件7例，其中4月份1例，6月份1例，7月份3例；9月份1例，12月份1例。不良事件的类型为管道滑脱3例，输液反应2例，院内压疮1例，跌倒1例这几方面。管道滑脱发生率最高占42.9%，其次为输液反应占28.6%，最后院内压疮及跌倒各占14.3%。

（二）医疗安全不良事件分析及整改措施

1.整体不良事件上报数量较多，超过每百张床位应至少≥10例。说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢 固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。2.护理人员责任心不强，未认真评估患者放疗及化疗不良反应导致的体质差，不能耐受营养药物。

3。基础知识缺乏，及健康宣教不到位。

工作总结/计划

4.护理人员缺乏责任心，对安全危险因素评估不到位未及时采取有效措施，巡视病房不及时等。

5.护士责任意识、风险防范意识不强，不能及时准确、动态评估患者坠床、跌倒、压疮等危险因素，未及时采取措施或采取措施不当、不到位，造成不良事件的发生。对偏瘫、长期卧床、体弱等自理能力下降患者的风险评估不足，宣教不到位，病人及家属安全防范意识薄弱，依从性差，导致有些患者自认为可以独自行走，在行走、入厕、取物时跌倒。对压疮风险预见性不够，预防措施不到位，未做好宣教工作使得患者及家属缺乏对压疮的认识，不愿翻身而出现压疮。

针对以上存在问题，通过建立跌倒/坠床、压疮风险评估与报告制度，认真落实防护措施，床旁挂“防跌倒/坠床、压疮”标识，对可能出现的问题以专业的态度提前告知患者及家属，强调预防的环节及细节，引起其重视，提高患者的依从性。注重培养护士安全风险意识，注重观察患者动态情况，可避免此类不良事件的发生。

由于护士责任心、业务素质、工作经验等参差不齐，在观察病情中难免会出现一些偏差，导致不良事件的发生。巡视不够、固定不牢导致管道滑脱，针对以上存在问题，要求管理者要全面掌握护士的学识、资历、专业能力，及时发现和引导护理人员注意病情观察中的漏洞，组织讨论分析，培养护士临床观察、思考、处理问题的能力。

个别年轻护理基础差，工作经验不足，缺乏处理问题的能力，低年资护士业务技能掌握不熟练，出现一些不应发生的错误，针对以上

工作总结/计划

问题，科室应加强对年轻护士基础知识、基本技能的培训考核，提高专科护理知识和操作技术水平。为降低医疗纠纷，护士要学会针对不同对象、在不同环境与患者进行有效沟通，工作中加强巡视，及时回应患者及家属的心声，及时查看、处理和解释患者的不适，注意说话的方式方法，正确有效的表达自己的意思，以免引起患者的误会。

第三篇：医疗安全事件分析总结

工作总结/计划

骨三科2015.1--2015.12医疗安全不良事件总结

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2015.1—2015.12我科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量(-)总体情况

共报告不良事件6例，(试管采集错误、导管脱落、跌倒、坠楼、皮肤划伤、核对医嘱不及时)

（二）医疗安全不良事件分析及整改措施

1.整体不良事件上报数量符合每百张床位应至少≥20例。本存在瞒报、漏报不良事件情况，加强学习，提高医疗安全不良事件报告率。

2.围手术期的管理不严格。对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。

3.手术者有时不能保证每一台手术的质量。作为一名医务工作者，怀揣“健康相系，性命相托” 的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。

4.医疗过程中出现问题未做好沟通。医患关系的和谐影响医疗质

工作总结/计划

量，良好的医患沟通提升我们的医疗质量服务水平。在诊疗行为中出现任何问题，都有做及时有效的沟通，避免不良事件乃至医疗纠纷的发生。

第四篇：医疗安全事件分析总结

工作总结/计划

妇科2012.1--2013.7医疗安全不良事件总结

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2012.1—2013.7年妇科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量

(-)总体情况

共报告不良事件8例，其中2012年4月份1例，7月份1例，9月份1例，12月份1例；2013年3月份1例，7月份3例。不良事件的类型为手术质量的问题、问诊查体不仔细的问题、医患沟通的问题、围手术期管理的问题、临床与医技科室沟通的问题等这几方面。

（二）医疗安全不良事件分析及整改措施

1.整体不良事件上报数量较少，不符合每百张床位应至少≥10例。说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢 固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。

2.围手术期的管理不严格。对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。

工作总结/计划

3.手术者有时不能保证每一台手术的质量。作为一名医务工作者，怀揣“健康相系，性命相托” 的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。

4.对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查，如B超等。本报告中有2例，1例为患者的每次复诊没有做专科检查，导致病情的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。因此，作为妇科大夫，对每一位患者均应作必要查体，特别是专科的妇科检查。

5.医疗过程中出现问题未做好沟通。医患关系的和谐影响医疗质量，良好的医患沟通提升我们的医疗质量服务水平。在诊疗行为中出现任何问题，都有做及时有效的沟通，避免不良事件乃至医疗纠纷的发生。

6.本报告中有病理科报告失误的情况。因此，对辅助检查报告与临床症状、体征不符、可疑的情况时，及时和病理科沟通、落实，确保所发检查报告的准确性。

第五篇：2015年医疗安全(不良)事件总结分析

成都金沙医院

2015年医疗安全（不良)事件总结分析

医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。医院继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。

一、2015年安全（不良）时间上报例数共计14例，其中危重病人抢救室2例，外科3例，手术室2例，妇产科2例，内科5例。具体情况如下：

1.危重病人抢救室：

两例不良事件，一例患者家属对医务人员工作态度不满；一例是病人在检查过程中，因电梯检修停电，被困于电梯之内。

2.外科：

三例不良事件，一例是影像报告发放错误；一例是患者对治疗效果不满意要求转院；一例是投诉医生治疗不及时。

3.手术室：

两例不良事件，一例手术中中心供氧压力低；一例手术中中心供氧压中断。

4.妇产科：

两例不良事件，一例是从婴儿口中取出异物；一例是患者对治疗费用存在异议。5.内科：

五例不良事件，一例房屋顶棚砖石坠落；一例药物剂量更改后护士未及时执行；一例下雨地面滑导致病人摔倒，髌骨受伤；一例对病人诊断不细致，导致诊断不全；一例病人摔倒导致头皮受伤。

二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：

1.服务态度不好。部分医务工作者服务态度差，检查期间随意接打电话，没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。

2.医护人员责任心不强。对病人检查诊断不够细致，病人投诉医生治疗不及时，影像报告发放错误均体现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。

3.医护人员业务水平有待进一步提高。护士未及时执行医嘱，患者对资料效果不满意。

4.后勤保障部门工作落实不到位。中心供氧问题有待解决，电梯维修未提前通知，地面湿滑未及时进行处理，房屋砖石坠落未定期检修。

三、针对上述问题，采取以下整改措施：。

1.对全院员工进行培训，树立服务意识，同时相关职能科室要定期进行督查，对发现的问题及时进行反馈，并按照《xx医院奖惩办法》予以相应的处罚。

2.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有所提高，全院形成良好的学习氛围。

3.加强医患沟通，让患者对疾病的诊断、治疗、预后能够有充分的了解，避免因治疗效果不佳导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”，不断提高医疗服务质量。

4.加强后勤保障部的管理工作，定期对医院的电路，房屋等进行检修；加强对保洁人员的管理，经常巡视，发现问题及时处理；电梯维修时提前通知各科室，做好相关工作的安排；中心供氧多次出现问题，要进行总结分析，请专业人员进行维护。