安环类13：关于清江公司6月23日2#HN机五段油分出口法兰丝扣拔牙发生闪爆致人死亡的查处通报

第一篇：安环类13：关于清江公司6月23日2#HN机五段油分出口法兰丝扣拔牙发生闪爆致人死亡的查处通报

管理通报集团生产服务部（安环类）第13期2012年7月7日关于清江公司6月23日2#HN机五段油分出口法

兰丝扣拔牙发生闪爆事故的查处通报

一、事故经过

2012年6月22日操作工田兴荣下午17：00左右发现2#H机五段

油分2#法兰处有一漏点并汇报至合成片区设备主管毛文东（男，59岁），2012年6月23日片区设备主管毛文东经请示安全生产部部长凌家旺后对2#H机进行计划检修，处理五段油分出口至五出总管法兰位臵漏点，下午15时左右2#H机停机，各段压力泄尽后，合成片区3名维修工（刘发全，男，53岁；庞洪益，男，54岁；刘七州，男，52岁）按照检修方案对漏点部位进行拆检，发现密封面无损伤、透镜垫损坏，经过片区设备主管毛文东确认后决定对透镜垫进行更换，15时20分左右透镜垫更换结束，试压到12.2 MPa（与五出总管压力持平），经检查确认无漏点后加机，3名维修工开始清理现场，片区设备主管毛文东和设备技术员陈玉红（男，43岁）对检修部位进行再次确认。15时30分左右，2#H机一楼突然发生闪爆起火，造成现场3名维修工及设备技术员、设备主管共5人烧伤，因压缩操作室位于起火部位上方，压缩操作工李发勋（男，36岁）紧急情况下从二楼跳下摔伤，烧伤5人中设备主管毛文东及维修工刘发全因抢救无效于6月24日死亡，另外三人重伤。

事故发生后全厂启动应急预案，迅速切断气源、电源，全厂紧急

停车，灭火降温，救治伤员，大约10分钟现场处臵完毕。

二、事故原因

（一）直接原因

1、透镜垫选型错误是造成此次事故的直接原因。通过对现场勘验，维修工用DN40PN32，∮68×13×12的透镜垫代替DN40 PN22，∮57×9×10的透镜垫。

2、维修工检修过程中强力组装是造成此次事故的另一直接原因。根据现场散落的管件及变形情况初步分析，由于PN32的透镜垫要比PN22的透镜垫厚2mm，因密封面不匹配，只有用强力组装才能完成五段油分出口管的组对（事故后拆卸透镜垫发现PN32透镜垫已严重变形），造成2#法兰预紧过度，承受较大的残余应力，可能造成部分丝扣拔牙，使得2#H机开车后五段油分2#法兰处脱扣（完全拔牙）。

（二）间接原因

1、清江公司设备知识培训不到位，管理人员素质不够，导致设备主管及设备技术员都没有意识到透镜垫选型错误会导致的严重后果。

2、清江公司安全管理不到位，对日常检维修过程中发生的强力组装等违规行为未能及时发现和制止。

3、清江公司对集团制度执行不严，危险区域检修人员安排不当，造成此次事故伤亡人数较多。

三、责任追究

根据湖北宜化集团安全联防制度的规定，此次事故属于重大事故，对相关责任人进行如下责任追究：

1、合成片区维修工刘发全检修过程中违章进行强力组装，对本次事故负有主要责任，因其在事故中死亡，免于追究。

2、合成片区维修工庞洪益检修过程中违章进行强力组装，对本次事故负有主要责任，因其在事故中受伤，免于追究。

3、合成片区维修工刘七州检修过程中违章进行强力组装，对本次事故负有主要责任，因其在事故中受伤，免于追究。

4、合成片区设备技术员陈玉红未能及时发现透镜垫选型错误，对检修过程中的违章行为未能及时制止，对本次事故负有主要责任，因其在事故中受伤，免于追究。

5、合成片区设备主管毛文东未能及时发现透镜垫选型错误，对检修过程中的违章行为未能及时制止，对本次事故负有主要责任，因其在事故中死亡，免于追究。

6、公司安环人员谭炜，对此次事故负管理责任，考核5000元。

7、公司安全生产部设备副部长黄斌，对此次事故负管理责任，考核8000元。

8、公司安全生产部部长凌家旺，对此次事故负管理责任，考核5000元。

9、公司总经理郑君，对此次重大火灾爆炸事故事故负领导责任，鉴于此事故为压力容器危化品事故，事故后果严重，考核100000元。

10、集团副总冯加新，分管压力容器压力管道工作，对此次重大火灾爆炸事故事故负领导责任，考核20000元。

11、集团副总王华雄，分管安全工作，对此次重大火灾爆炸事故事故负领导责任，考核20000元。

四、预防与整改措施

1、将6.23事故作为重点案例组织公司全员进行学习并讨论，深刻汲取事故教训，避免类似事故发生。

责任人：谭炜时间节点：7月15日

2、强化班前五分钟安全培训、班中技能培训和班后应急演练培训，提高干部员工安全意识和操作、维修技能。

责任人：王雨 黄斌 谭炜时间节点：长期

3、严查三违现象，加强日常安全检查，尤其进行突击检查，并将检查情况曝光并报公司。

责任人：谭炜时间节点：长期

4、公司调度会上坚持每天学习一个集团制度，并严格执行到位。责任人：李江燕时间节点：长期

五、经验教训

董事长指出：压力容器和危化品是宜化安全管理的两个关键按钮。此次事故的发生暴露出清江公司在压力容器检维修管理方面存在的漏洞，在安全管理打击三违方面存在的不足，同时也暴露出了公司日常培训覆盖面不够，只注重了对操作工和维修工的培训，忽略了对技术员、主管等基层管理人员的培训，从而导致了悲剧的发生。“不懂不安全，懂了才安全”，此次事故告诉我们，愚昧是安全最大的敌人。对待培训，我们要像对待小孩一样的有耐心并长期坚持，不能想当然的认为是管理者，应该懂了，其实根本不懂；对待违章，就要像暴君，像对待毒贩子一样的严厉，安全管理要深入现场，落到实处。只有我们

严格遵守和落实集团的各项制度，我们才不会再前进的道路上走弯路，才不会被宜化高速行驶的列车所抛下。

二〇一二年七月七日