第一篇：社区卫生服务站设置申请书
社区卫生服务站设置申请书 申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称： 街（小区名）（识别名）社区卫生服务站 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 ２ 所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人资料： ３ 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历
一、机构设置
（一）服务半径 公里，覆盖平方公里，服务范围是 ；(二)有（无）示意图： 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。
（三）站服务常住人口为 人。
二、基本设施
（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。
（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： ４ 等。(四)社区卫生服务站常用设备： 囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备 其他设备：。
（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。
三、人员配置 ５ 人员类别 经全科医师培训（人）从事主要工作 执业注册地点 坐诊(人)公卫(人)本站（人）其他（人）
一、执业医师类 人 其中：
1、西医类 高级职称 人； 中级职称 人； 执业医师 人； 执业助理医师 人；
2、中医类 中级以上（含中级）职称 人 中医（中西结合）执业医师 人 中医助理执业医师 人
二、执业护士类 人 其中：高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人
三、其他： ６
三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专（兼）干 防疫专（兼）干 健教专（兼）干 慢病管理专（兼）干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 ７
四、管理制度 根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239 号）第五章执业规则与业务管理制定了：
1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；
2、囗各类人员岗位责任制；
3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；
4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；
5、囗社区常见病的诊疗制度
6、囗医疗差错及事故防范制度；
7、囗服务质量管理与考核评价制度；
8、囗医疗废物管理制度；
9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；
10、囗档案、信息资料管理制度；
11、囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。８
五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年 月 日 街道办事处（社区）意见：（盖章）年 月 日 区、县（市）卫生局初审意见:（盖章）年 月 日
社区卫生服务站设置申请书 申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称： 街（小区名）（识别名）社区卫生服务站 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 ２ 所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人资料： ３ 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历
一、机构设置
（一）服务半径 公里，覆盖平方公里，服务范围是 ；(二)有（无）示意图： 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。
（三）站服务常住人口为 人。
二、基本设施
（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。
（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： ４ 等。(四)社区卫生服务站常用设备： 囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备 其他设备：。
（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。
三、人员配置 ５ 人员类别 经全科医师培训（人）从事主要工作 执业注册地点 坐诊(人)公卫(人)本站（人）其他（人）
一、执业医师类 人 其中：
1、西医类 高级职称 人； 中级职称 人； 执业医师 人； 执业助理医师 人；
2、中医类 中级以上（含中级）职称 人 中医（中西结合）执业医师 人 中医助理执业医师 人
二、执业护士类 人 其中：高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人
三、其他： ６
三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专（兼）干 防疫专（兼）干 健教专（兼）干 慢病管理专（兼）干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 ７
四、管理制度 根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239 号）第五章执业规则与业务管理制定了：
1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；
2、囗各类人员岗位责任制；
3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；
4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；
5、囗社区常见病的诊疗制度
6、囗医疗差错及事故防范制度；
7、囗服务质量管理与考核评价制度；
8、囗医疗废物管理制度；
9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；
10、囗档案、信息资料管理制度；
11、囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。８
五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年 月 日 街道办事处（社区）意见：（盖章）年 月 日 区、县（市）卫生局初审意见:（盖章）年 月 日
第二篇：关于设置城关北街社区卫生服务站的申请报告
关于设置碧潭社区卫生室的申请报告
一、申请单位：
碧潭社区居委会
二、建立背景：
建立背景： 我居委会辖区地处县城北街，辐射范围在-----平方公里左 右。拥有服务人口近7000余 人，由于历史等其他原因没有建立社区卫生室，随着本区域经济与人口的不断发展，广大群众对健康的要求越来越迫切，现已 远远不能满足人们的需求，同时也给周围的群众看病就医带来不便，老百姓反映也很强烈。为满足人民群众基本医疗卫生服务需求，做好公共卫生服务工作，急需建立碧潭社区卫生室一所。为当地群众提供一个安全、有效 的诊疗场所。
三、拟建项目的名称、选址、功能、任务 拟建项目的名称、选址、功能
1、拟设项目的名称：碧潭社区卫生室。
2、选址：-----------。
3、功能和任务：建成集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划 生育指导等六大功能为一体的社区卫生服务站，提供舒适，就诊流程 合理，科室设置、医疗仪器配备齐全的就诊环境，为城关北街区域内群 众提供了一个良好的医疗服务和卫生保健服务。
4、营利性质：非营利性。
5、服务半径：碧潭社区居民及其周边群众。
6、拟设社区卫生服务站服务方式：门诊、预防保健与康复、家庭病床等。
7、诊疗科目：全科医疗科。
8、拟设医疗机构的组织结构、人员配备： 职工共 3 人。其中：全科医师 2 人，社区护士 1 人。
9、拟设社区卫生服务站的仪器、设备配备：
(1)、诊疗设备：诊桌、诊椅、诊床、听诊器、血压计、身高 体重计、紫外线消毒灯、急诊箱、出诊箱、冰箱、给氧设备、输液设 备、换药设备、缝合用品、药品柜（架）、候诊椅、输液椅、病床等。
(2)健康教育设备：健康教育宣传栏、电视机、健康教育档案、健康教育宣传品等。
(3)办公设备：健康档案柜（架）、资料柜、计算机（并能够连 网）、打印机。
10、投资总额： 万元，注册资金： 万元。
四、建立碧潭社区卫生室带来的效能分析： 建立碧潭社区卫生室可以带来以下几方面的益处：
1、社区卫生服务缓解碧潭社区群众“看病难、看病贵”的问题；
2、能有效地对该区域群众的慢性病进行筛查，并能及时发现疾病 的进展情况，对预防疾病和控制疾病起到了一定作用；
3、通过在该区开展社区健康教育，并对患者的需求进行引导，使 患者健康知识水平得到提高，疾病得到控制，生活方式得到转变，生 活质量得到提高。
4、建立碧潭社区卫生室，能进一步完善我区域的基层 医疗网络，保证碧潭社区周围群众的健康需求。终上所述，建立碧潭社区卫生室给我区域带来的一系列正面社会效应及对推动我区域医疗行业整体服务形象和促进当地群众健康水平的提高所产生的社会效应是无法估算的。所以建立规范 化、标准化的碧潭社区卫生室必将成为一个新亮点，同时还将 进一步完善我区域内的基层医疗网络。
碧潭社区居委会
二〇一一年十月八日
第三篇：关于设置城关北街社区卫生服务站的申请报告
关于设置碧潭社区卫生室的申请报告
一、申请单位：
碧潭社区居委会
二、建立背景：
建立背景： 我居委会辖区地处县城北街，辐射范围在-----平方公里左 右。拥有服务人口近7000余 人，由于历史等其他原因没有建立社区卫生室，随着本区域经济与人口的不断发展，广大群众对健康的要求越来越迫切，现已 远远不能满足人们的需求，同时也给周围的群众看病就医带来不便，老百姓反映也很强烈。为满足人民群众基本医疗卫生服务需求，做好公共卫生服务工作，急需建立碧潭社区卫生室一所。为当地群众提供一个安全、有效 的诊疗场所。
三、拟建项目的名称、选址、功能、任务 拟建项目的名称、选址、功能
1、拟设项目的名称：碧潭社区卫生室。
2、选址：-----------。
3、功能和任务：建成集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划 生育指导等六大功能为一体的社区卫生服务站，提供舒适，就诊流程 合理，科室设置、医疗仪器配备齐全的就诊环境，为城关北街区域内群 众提供了一个良好的医疗服务和卫生保健服务。
4、营利性质：非营利性。
5、服务半径：碧潭社区居民及其周边群众。
6、拟设社区卫生服务站服务方式：门诊、预防保健与康复、家庭病床等。
7、诊疗科目：全科医疗科。
8、拟设医疗机构的组织结构、人员配备： 职工共 3 人。其中：全科医师 2 人，社区护士 1 人。
9、拟设社区卫生服务站的仪器、设备配备：
(1)、诊疗设备：诊桌、诊椅、诊床、听诊器、血压计、身
高 体重计、紫外线消毒灯、急诊箱、出诊箱、冰箱、给氧设备、输液设 备、换药设备、缝合用品、药品柜（架）、候诊椅、输液椅、病床等。
(2)健康教育设备：健康教育宣传栏、电视机、健康教育档
案、健康教育宣传品等。
(3)办公设备：健康档案柜（架）、资料柜、计算机（并能
够连 网）、打印机。
10、投资总额： 万元，注册资金： 万元。
四、建立碧潭社区卫生室带来的效能分析：
建立碧潭社区卫生室可以带来以下几方面的益处：
1、社区卫生服务缓解碧潭社区群众“看病难、看病贵”的问题；
2、能有效地对该区域群众的慢性病进行筛查，并能及时发
现疾病 的进展情况，对预防疾病和控制疾病起到了一定作用；
3、通过在该区开展社区健康教育，并对患者的需求进行引导，使 患者健康知识水平得到提高，疾病得到控制，生活方式得到转变，生 活质量得到提高。
4、建立碧潭社区卫生室，能进一步完善我区域的基层 医疗网络，保证碧潭社区周围群众的健康需求。终上所述，建立碧潭社区卫生室给我区域带来的一系列正面社会效应及对推动我区域医疗行业整体服务形象和促进当地群众健康水平的提高所产生的社会效应是无法估算的。所以建立规范 化、标准化的碧潭社区卫生室必将成为一个新亮点，同时还将 进一步完善我区域内的基层医疗网络。
碧潭社区居委会
二〇一一年十月八日
第四篇：社区卫生服务站基本设置标准
社区卫生服务站基本设置标准
本标准为社区卫生服务站必须达到的基本标准，是卫生行政部门审核准入的基本依据。
一、设置原则
根据社区卫生服务机构设置规划和居民需求，在社区卫生服务中心难以覆盖的地区，可设置社区卫生服务站。城区每个社区卫生服务站服务人口1－1.5万人左右。
二、基本功能
（一）社区健康教育：编制健康教育材料，采用多种形式广泛开展以提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率为目的的健康教育和健康促进工作。
（二）预防：负责社区卫生调查，针对社区人群慢性非传染性疾病，实施干预措施；负责辖区内传染病的预防和控制工作；提供心理咨询、精神卫生、膳食营养、食品卫生、环境卫生等公共卫生技术指导与咨询服务。
（三）保健：负责社区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务；提供眼、口腔保健服务；对急诊自救进行医学技术指导；协助做好妇幼保健工作。
（四）计划生育技术指导：开展计划生育、生殖健康宣传教育，为育龄人群提供避孕、节育技术指导与咨询服务。
（五）医疗：提供常见病、多发病的诊疗及护理服务；对诊断明确的慢性病病人进行规范化管理；做好高血压、糖尿病等高危人群的监测、建档和管理工作。开展院前急救工作及疑难重症的初步处理，提供双向转诊服务；根据需求提供家庭出诊、家庭护理，家庭病床等服务，协助开展临终关怀服务；提供医疗卫生 咨询服务。
（六）康复：开展适宜的康复治疗；指导康复对象及其家属对慢性非传染性疾病，实施康复训练指导，并做好高血压、糖尿病等高危人群的监测和规范化管理工作。对残疾人家庭环境设施及工作学习场所提供康复医学技术咨询服务。
三、基本设施
（一）业务用房：使用面积不少于150平方米，新建机构使用面积不少于300平方米。布局结构合理，符合国家卫生学设计标准及无障碍性设计要求。
（二）科室设置：全科诊室、治疗室、处置室、预防保健室、康复室、健教室、药房、化验室、健康信息管理室等标准设置，布局符合国家卫生部《医院感染管理规范》要求。
（三）主要设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪、出诊箱、治疗推车、急救箱、供氧设备、电冰箱、脉枕、针灸器具、火罐、必要的消毒灭菌设施、药品柜、档案柜、电脑及打印设备、电话等通讯设备、健康教育影像设备及与开展工作相应的其他设备。治疗常见病的基本药品与常用的急救药品。配备的服务直拨电话和小灵通，号码要向群众公布。
四、人员配置
（一）各类卫生技术人员必须具有法定的执业资格。
（二）至少有2名医生，3名护士，防保、卫技人员按需配备，从事社区卫生服务的卫生技术人员必须经过全科医学知识与相应的岗位培训，具有上岗合格证。
（三）积极开展“新知识、新理论、新技术、新方法”的全科医学教育，对卫生技术人员进行“基础理论、基本知识、基本 技能”的训练和考核，努力培养一支以全科医师为主体的社区卫生服务队伍。
五、管理制度
参照《社区卫生服务中心基本设置标准》，建立健全各项规章制度。
第五篇：社区卫生服务站工作总结
社区卫生服务站工作总结
今年，我们按照公共卫生服务目标要求，以预防保健、健康教育和慢性病管理为主导，以医疗服务为本职，发挥了社区卫生服务站的“六位一体”功能，同时按照一体化管理的相关要求，圆满地完成了下达的目标任务，现将今年的工作总结如下：
我社区现有人口户。服务站工作人员人，其中女乡医人，服务站工作人员都具备执业资格。在日常工作中，我们以预防保健工作为主要的工作任务，一是扎扎实实地做好计划免疫工作，预防接种及时率在80%以上；二是加强健康教育工作，健康教育资料发放率达90%以上，家庭健康档案建档率达90%以上；三是加强慢性病管理工作，非慢性传染病患者建档率符合规定要求。建立健康档案和慢病档案是一项耗时费力、填写内容繁多，数据要求精确的文字工作，同时又要进入微机管理，工作量相当大，我们也都一一地完成了预定的工作目标。医疗服务是我们乡村医生的本职工作，尽管公共卫生服务占去了
我们一定的时间，但是医疗服务工作一刻也不可以停顿。在医疗服务方面我们注重以下两个方面，一是注重医疗服务质量，做到接待病人要热情，诊断疾病要细心，治疗病痛要对症；二是注重医疗安全工作，根据服务站的技术力量适度收治病人，对不应治疗的病例或诊治不了的病人做到及时转送服务中心接受治疗。严格控制服务站以外的静脉输液，配齐一般的急救药品，严格查对制度，确保医疗安全，在医疗服务过程中尽最大的努力，让群众满意。
回顾以上的工作，虽然做了大量的工作，我们把自己的精力都放在人民的健康事业上，但是也有不足的地方，有些方面与上级的要求还有差距，因此，我们还要加倍的努力，让我们的工作更好地为人民健康服务。
社区卫生服务站年日
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