夏令营学生安全责任书模板[5篇材料]

第一篇：夏令营学生安全责任书模板

夏令营是暑假期间的一大流行活动。参加夏令营的时候，最好先签订安全责任协议书。以下是小编为大家推荐的关于一些夏令营学生安全责任书，希望能帮助到大家!

夏令营学生安全责任书1

甲方：

乙方：

各位学员及家长：

为了您或您的孩子能够度过一个安全并富有收获的暑假，____特与您签订此协议书，本协议中甲方____营销策划工作室，乙方参加世博夏令营的学员。甲乙双方就参加本协议所指世博快乐成长夏令营事宜，达成如下协议：

一、____营销策划工作室义务

第一条 保证学生的安全，并为每一位学员办理意外伤害保险，保额5万。

第二条 负责学生在夏令营期间的全程监护，保证对学生的有效管理。

第三条 选派专业教练带队，全程寓教于乐，带领学员度过一段快乐的假期。

第四条所交费用涵盖了夏令营来回交通费、服装、吃、住、保险、各项夏令营活动等规定项目费用，在此范围内绝不额外收取其他费用(学员入营时需带一些个人生活用品，具体清单请参照《营员手册》;学员在营地内消费本营规定之外的项目时需根据现场情况实际操作)。

第五条如学生身体不适，夏令营配有专职医师检查诊治，病情稍重者会及时通知家长，并安排去医院就诊，医疗费由本公司先行垫付，符合保险条款的由保险公司负责理赔，其余的自理部分在夏令营结束时与家长统一结算，交通费由本公司承担。

第六条 为了让家长更好地跟踪了解孩子在夏令营的情况，我们会定时以夏令营日志的形式在兴义之窗网站公布孩子在夏令营的学习及生活的总体表现。

二、学员及家长义务

第一条 遵守夏令营的相关纪律，所有提供的相关证件资料真实有效。

第二条 乙方自愿参加甲方组织的夏令营，并同意甲方对乙方于夏令营期间学习和生活的全部安排(包括学习、住宿、餐饮、保险等项目的全部安排)。

第三条签定本协议的同时，乙方向甲方交付“快乐成长”夏令营费用“5天营”￥780元整，本协议生效后，如因乙方改变计划，决定不参加夏令营，所交学费不退还。特殊情况，如因病不能参加者，乙方将退回除已经发生费用外的所交费用，乙方在开营前三天可

更改参加完全相同内容和费用的夏令营的期数。

第四条乙方应在开营当天按时到达甲方指定地点报到，否则乙方须自行前往营地，如乙方在开营之后两天之内未能到达营地，则视为乙方违约，甲方有权解除本协议并不退还乙方缴纳的费用。

第五条乙方如有下列情况之一者，甲方有权终止本协议，责任由乙方自行承担，甲方不予退还乙方向甲方缴纳的夏令营全部费用，同时，乙方应就甲方或其他第三方因此遭受的损失承担赔偿责任，乙方监护人承诺对乙方违反国家法律法规、地方法规或夏令营规定而引发的一切法律责任承担法律后果：

1、乙方行为违反夏令营营员守则的有关内容，不服从夏令营管理严重影响夏令营活动的;

2、乙方向甲方隐瞒其不适于参加夏令营的身体状况，如哮喘、心脏病、肝肾病严重者和精神状况等疾病

3、夏令营开始后，乙方不听甲方安排，未经甲方批准擅自离营。

备注：

一、在夏令营开始时间之前，若由于不可抗力因素，如自然灾害、政府行为等导致夏令营推迟或取消，甲方不承担违约责任。如夏令营开营时间推迟超过10日或取消，则乙方有权单方面解除本协议，甲方应退还乙方相关费用，不作其他额外赔偿。

二、本协议如有争议，甲乙双方应首先协商解决。协商不成的，任何一方有权要求向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

三、本协议一经签字即生效，请学员与家长仔细阅读相关内容。学生如自愿参加本夏令营并愿意遵守有关规定，请在报名表上签名。

第七条 本协议一式两份，报名时即签定协议，签字后一份交还甲方，另一份由乙方保存。

甲方签字(盖章)：____营销策划工作室 乙方签字(盖章):

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

夏令营学生安全责任书2

甲方：

乙方：

为明确甲乙双方的安全责任，保护甲乙双方的合法权益，保证夏令营活动的顺利开展，依据有关法律法规，甲乙双方达成如下安全责任协议：

一、甲方责任

1.保障活动期间的饮食安全和饮食卫生，保证向乙方提供的食物和饮水符合卫生标准。

2.保障活动期间的住宿安全和住宿卫生。

3.保障活动期间的交通安全，所用车辆、司机符合交通法规的各项安全要求。

4.保障活动期间的组织实施安全，活动器材、用品等符合安全要求，明确提醒营员注意安全。

5.保障活动期间的医疗救护工作，对突发伤病及时采取治疗措施或提供治疗条件。违反以上规定造成后果者，甲方承担相应责任。(医疗纠纷协议书)

二、乙方责任

1.在甲方指定地点和区域活动，不掉队，认真听取各项操作指导，并按规定进行。无论何时、何地、何事，严禁单独行动，如果离开指定范围，自愿承担责任，并请示营长同意。儿童至少有一成人同行，归队时立即销假夏令营安全协议书5篇夏令营安全协议书5篇。

2.活动中不得有任何危及他人或自身安全的行为。不在危险的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。

3.不食用非甲方提供的`食品。注意饮食卫生。注意乘车安全，不随意在车内走动，不将身体任何部位露出车窗外。

4.晚上按时就寝，不留宿外人，不在规定区域外住宿。儿童不携带贵重物品，妥善保管财物。

5.不得隐瞒自己的病史及自身的生理变化。如身体有任何不适或其它特殊情况，须及时向工作人员报告。

违反以上规定造成后果者，乙方承担相应责任。

三、其它责任

甲方为乙方购买了意外伤害险和意外医疗险，符合保险理赔标准的，由保险公司按照规定予以赔偿，甲方不另承担责任。非甲方组织不当、或乙方自发、或不可抗力导致的乙方生病、受伤以及经济损失等情况，甲方不承担责任。

四、本协议有效期同乙方所参加的营期，从乙方报到时生效，离营时自动失效提前到达或延后离开期间，责任由乙方自负。

五、本协议随预报名通知一起发布，乙方报名即视为自动认可，报到时正式签署。乙方未满18周岁者，应由监护人或临时监护人代签。本协议一式两份，双方签名盖章后有效，各执一份。未满18周岁单独参营者，开营前甲方将此协议快递给乙方，乙方签名后一份留存，一份回寄给甲方。

甲方签章：

乙方签名：

夏令营学生安全责任书3

经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方夏令营时间内的相关事宜，达成如下安全协议：

(一)甲方责任

1.保障活动期间的饮食安全卫生，提供的食物符合卫生标准。

2.保障外出活动期间的学生交通安全

3.保障活动组织实施安全，器材用品符合安全要求，提醒学生注意安全。

4.保障活动期间的医疗救护工作，对突发伤病及时采取治疗措施。

(二)乙方责任

1.在甲方指定地点和区域活动，认真听取各项操作指导，并按规定进行。无论何时、何地、何事，严禁单独行动。如果在没有组长知晓的情况下擅自离开指定范围，自愿承担责任。

2.营员们要相互尊重、想互爱护、相互谦让，因不听教练劝阻而发生的自身和他伤事故，乙方要自负主要责任。

3.乙方不擅自携带贵重物品，妥善保管财物。

4.乙方提供的相关信息(无精神病，传染病，重大疾病及残疾程度)和报名表所填内容必须真实可靠，否则由信息不实造成的后果，乙方自负。

5.乙方要爱护环境和公物，对破坏环境和公物损毁，乙方负赔偿责任。

本协议有效期自20__年7月3日早8时开始，至7月13日闭营为止。

本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：

代签人：

20__年7月3日

乙方：

家长代签：

20__年7月3日

夏令营学生安全责任书4

甲方(组织方)： 中国科学院数学与系统科学研究院/研究生院__科学学院

乙方(营员)： 电话(手机)：

为保证夏令营活动的顺利开展，提高组织方和营员的安全意识，保护营员的合法权益，强化营员的纪律观念，明确双方的责任，现依据有关法律，达成如下协议：

活动时间： 20__年__月__日至__日

甲方责任：

1、保障夏令营活动期间的饮食卫生和饮食安全，营员食品和饮用水符合卫生标准。

2、保障夏令营活动期间的住宿卫生和住宿安全。

3、保障夏令营活动期间的交通安全，所用车辆、行车司机符合交通法规的各项要求。违反以上规定造成后果者，甲方承担相应责任。

乙方责任：

1、必须服从组织方的各项规定，按时参加集体活动，集体活动时不掉队，不单独行动;分散活动时在指定地点和区域开展活动，保持与组织方联络人的密切联系。

2、报到时主动陈述自己的病史，不得隐瞒自己的病史;不购买、食用没有正规包装、不符合食品卫生标准的食品、饮料。

3、保管好自己的财物，不泄露银行卡密码，离开寝室要自觉关窗锁门。

4、不得利用计算机信息系统从事危害国家利益、集体利益和公民合法权益的活动，不得危害计算机系统的安全;不做损害自身或他人利益或安全的事。

违反以上规定造成后果者，乙方承担相应责任。

附 则：

1、本协议从乙方报到时生效，乙方离营时自动失效。提前到达或延后离开期间，责任由乙方自负。

2、因不可抗力导致或乙方自发的疾病、伤害等情况，甲方除承担未及时救助致使损害扩大的过错责任外，不承担其他责任。

3、本协议随夏令营通知一起发布，乙方报名即视为自动认可，报到时正式签署。

4、本协议一式两份，甲方、乙方各持一份。

乙方： 甲方签章：

年 月 日 年 月 日

夏令营学生安全责任书5

甲方：__省心种子教育咨询有限公司 乙方：

甲方代表签字：(家长代签)

__心种子教育咨询有限公司决定于20__年 月 日---月 日，在__省青州市泰和山风景区举办心种子(惠康)“让爱流动与快乐同行”青少年心灵成长夏令营活动。为保证活动的成功举行和营员的身心健康，特与学生家长签订本安全协议书。

甲方责任：

1.甲方总教练对活动的整体情况负领导责任，所有的教练员及青年志愿者负分管责任。甲方须对各教练员、志愿者、服务人员有严格而明确的职责要求。各教练员、志愿者和服务人员必须严格执行。

2.甲方负责为所有营员办理 每人 10万元(16周岁以下)，20万元(16周岁以上)平安人身意外伤害保险和二万元医疗保险。

3.甲方所有人员在一切情况下，都要以安全第一为最高目标来进行活动和训练。要爱护学生的一切，全心全意为学生服务。

4.各教练严格按安全规范和心理学伦理原则，对学生的身心健康进行保护，使自己分管的活动做到安全、有效、生动活泼。

5.志愿者及生活指导要积极配合心理教练进行各种活动，各负其责。凡事早做准备。

6.餐饮人员要严格把住食品的质量关，为学生提供科学、营养、安全、卫生的食物。保证学生的成长和训练需要，发生食品质量卫生问题要追究当事人主要责任。

7.随队和驻地医生，对于发生的各种伤害事故要严格按操作规范处理。并备足各类常用药品和器械，遇有紧急情况及时汇报，及时处理。

8.学生中有中途退营和事故发生时，甲方须及时通知家长，协商处理。

9.甲方保证为乙方学生提供安全舒适的住所和生活学习环境。

10.甲方保证及时沟通和联系家长通报孩子的生活学习情况，每晚通过训练日志的方式在网络上公布一天的活动情况。

11.对于在报名时承诺的免费跟踪服务一年(指乙方和孩子有关的学习和心理问题)，甲方保证严格履行承诺。

12.活动结束后7日内，免费赠送乙方活动DVD光盘，营员学习及生活建议书。

乙方责任：

1.乙方按要求付给甲方足额培训费用(以交费凭证为准)

2.乙方学生要严格按照教练员和工作人员的要求完成学习和生活任务，不得违背安全规定私自外出活动，若因自身不听安排和指挥而造成的不良后果，甲方不负责任。

3.乙方提供的体检证明(无精神病，传染病，重大疾病及残疾程度)和报名表所填内容必须真实可靠，否则由信息不实造成的不良后果，乙方自己负责。

4.乙方学生要爱护环境和公物，对于不听指挥而造成的环境污染和损毁事件，乙方负赔偿责任。

5.营员们要相互尊重、想互爱护、相互谦让，因不听教练劝阻而发生的自身和他伤事故，乙方要自负主要责任。

6.所有营员都尽量不带各种通讯工具，也不能携带任何食品和饮料，每人限带 200-500元零花钱，由教练统一保管，使用时须经教练批准。

7.乙方营员若因身体不适或其他情况自己要求退营，须经家长同意，超过一半营期(10天包括10天)，则不退费用，其他时间退营，则退一半费用。报名后没有报到留500元组织费，其他费用退还乙方，退费时间在本期营期结束一周内。

8.严禁家长在训练营期间进行探望。

9.严禁家长在活动期间打电话(我们安排1-5次免费通话时间)，有事情可以及时联系老师，以免削弱孩子成长的动力。

10.家长最少应保证一人参加和出席最后的亲子互动活动闭营仪式(非常重要)。

双方责任：

1.甲乙双方本着实事求是的原则，对于乙方正常训练所造成的不能避免的磕碰擦伤事件和感冒等轻微病情，甲方负免费治疗责任，乙方不与追究其他责任。

2.如若发生意外，严格按保险规定和有关赔偿规定进行赔偿，违反法律的由司法机关追究法律责任。

3.乙方同意甲方无偿使用乙方营员的影像和文字资料进行正面宣传，如果做学术研究、出版书籍和发表文章，甲方须隐去能辨认出乙方身份的部分。

4.此协议未尽事宜，双方协商解决(此协议与招生简章有关责任和内容互为补充)。

5.此协议有效期自20__ 年 月 日早 时开始，至 月 日闭营为止。

6.本协议一式两份，双方各执一份。(附件2页)

甲方： __心种子教育咨询有限公司 乙方：(家长代签)

统一社会信用代码__

代表： 代表：

年 月 日

夏令营学生安全责任书模板

第二篇：学生安全责任书

新华乡龙塘完小2015至2016学学校与家长签订安全责任书

少年儿童是祖国的未来,学生安全是学校和家庭都要关心的大事,关系到社会稳定和每一个家庭的幸福，为了明确责任，学校特与学生家长签订此责任书。

一、加强交通安全教育，要求学生遵守交通规则，不乱穿公路和在公路上玩耍，遵守路队制度，按时上学、回家，遇恶劣天气由家长接送，严禁小学生骑自行车上学。

二、加强饮食卫生安全教育，要求学生不吃不卫生的食品，饭前便后要洗手，预防食品中毒，肠道感染和其他突发性疾病流行。

三、加强活动安全教育，要求学生团结友爱，不辱骂不打架，不擅自到河塘、水库等地方游泳，不攀树爬车，不随便触摸电器设备，不到建筑工地等危险地段玩耍，不玩可能造成伤害的玩具、物品。

四、加强校外安全管理，严禁学生带烟花、鞭炮进入校园，严禁学生参加烟花鞭炮和其他影响生命安全的活动。

五、严禁学生玩火、玩甩炮、玩火炮、玩锐刃钝器物等。

六、学生放学后家长未接送的必须跟从路队回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏、玩耍造成伤害的，学校不承担任何责任。

七、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任。

八、学生安全责任重于泰山！学校和学生家长都要采用正确的方式帮助儿童树立起强烈的安全防范意识，养成良好的性格品质和生活习惯，指导他们合理、科学利用课外时间，开展一些有益于身心健康的活动，尽可能远离危险因素，减少意外伤害的发生，使他们在一个平安的环境中学习生活。

九、家长应按学校告知的作息时间准时到校门口接送学生，家长未来接送的学生学校会尽其所能整理好学生路队，学生校外出现的安全事故学校不承担事故责任。

年级 学生： 家长：（签字）班主任 学校公章 校长： 2015年9月

第三篇：安全责任书(学生)

学校安全工作目标责任书

为了进一步加强学校、幼儿园安全教育和管理工作，预防和杜绝各类伤亡事故的发生，确保师生生命和学校财产安全，保证正常的教学秩序和学校学生的健康成长，教师与学生签订以下责任书：

一、按照教育部《学生伤害事故处理办法》，认真贯彻落实学校、幼儿园安全工作的原则，进一步明确各班教师为班级安全工作第一责任人，第一责任人对本班学生安全负总责、负全责。

二、实行各班安全工作班级管理。各位教师对本班级的安全工作负有领导和管理责任，要指导、督促本班学生按照省中小学、幼儿园安全工作电视电话会议精神，认真开展安全教育，消除一切事故隐患。

三、定期开展安全知识教育培训，提高学生自我保护意识；定期进行安全检查，及时排查和消除各类事故隐患；主动配合有关部门搞好校园周边环境综合治理和重点场所、重点设施的安全监管；提请学生家长搞好子女非在校时间的安全监护；加强住校生管理、食堂的安全、卫生管理；本班自身无法解决的，要及时报告校领导。

四、认真执行屯留县中小学安全工作会议和文件精神，实行班级安全事故 “零报告”制度。一旦发生事故，要在规定时间内及时上报，不得迟报、谎报和隐瞒不报。

五、实行班级安全事故“一票否决”制度，凡发生安全事故的，取消班级一年内所有评模选优的资格。凡因管理不善、失职、渎职造成事故发生的，要严肃追究有关人员的责任，对第一责任人要进行党纪政纪处分，情节严重的移交司法部门追究刑事责任。

年级

班教师：

学生家长：

2007、9

第四篇：学生安全责任书

为了确保学生上学放学期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据有关政策和法律法规，结合我校实际，特签定本安全协议书：

1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。学生的父母或其他监护人、代管人应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全卫生教育和遵纪守法教育。

2、学生在校期间，应当遵守学校的规章制度和纪律。学生应严格遵守《中小学生守则》、《中小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违犯上述规定或其他有关规定而造成的后果，由学生自己负责。在不同的受教育阶段，学生应当根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力，避免和消除相应的危害。

3、学校经常进行安全法纪教育，定期或不定期检查安全工作。家庭教育是学生教育的重要组成部分。学生的监护人、代管人有责任教育学生遵纪守法、遵守学校管理规定、遵守社会公德、疏导学生心理和严格规范学生的言行。家长不及时疏导学生心理，不经常与学生交流、知晓或发现学生异常情绪和行为不及时了解、教育、处理，甚至与学生关系紧张，造成后果的，责任由学生和家长自负。凡学校或老师通知监护人到校配合学校教育学生、处理特殊或紧急情况、参加家长会，监护人或代管人必须及时到达，做到家、校教育合一，凡监护人或代管人不闻不问，造成后果的，家长和学生自行承担责任。

4、学生必须遵守学校的安全管理规定，如不在校内追逐打闹，不做危险游戏，不跨越栏杆，不趴靠阳台，不行走危险地带，不撕拉乱接电线，不翻越围墙和大门，不投掷石块杂物，上下楼不拥挤，集体活动时一切行动听指挥等。如有违反，造成伤害的由学生自行负责。

5、学生放学后必须立即离校回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担责任；放假期间严禁学生到学校玩耍，若出现伤害事故，责任由学生及家长自负。

6、严禁教师体罚或变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责；但属履行职责，进行正常批评教育而无不当行为，出现意外后果的，由学生方负责，学校不承担责任。

7、学生上学、回家不准驾车、乘车和乘船，一律步行；不得在雷雨时躲避于树下、电线杆下或其它容易引发雷击伤害的地方；上学、回家路遇洪水、滑坡等险情必须返回学校或家里，待险情排除后方能上学、回家；否则，若发生意外事故，一切责任由学生及家长承担。

8、学生上学或放学，家长或代管人必须接送学生，特别是幼儿园、小学低年级、上学放学单独行走的学生和自愿上晚自习的走读生，家长或代管人必须接送，督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。凡学生在校外发生的一切意外事故（含读书期间来校、回家途中），责任由学生和家长自负。

9、学生不准吃零食，不准吸烟酗酒，若因乱吃乱喝造成意外后果的，由学生自己负责。

10、严禁学生擅自到河、库、沟、塘等处游泳、洗澡、洗脸、洗脚、洗衣服、打水、钓鱼、玩耍，否则，造成溺水等意外事故的，一切责任由学生方负责。

11、学校开展校内外集体活动，因违法或工作失误，造成意外伤害的，学校要承担相应的责任；但因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任；若学校履行了相应职责，且无行为不当而造成的意外伤害的，学校不承担责任。

12、学生在校学习、生活期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，由第三人承担赔偿责任；如果能证明学校有过错的，按过错的大小确定学校应承担的责任；学生造成他人人身或财产损害xxxxx学校学生安全协议书 的，由肇事方承担责任，并由其监护人承担赔偿责任，构成犯罪的，移交司法机关处理。如学生在校外造成社会危害的，由学生方负责经济赔偿，触犯法律的由公安机关依法处理。

13、学生要严格遵守交通规则，靠边行走，严禁在公路上玩耍、追逐攀爬车辆，若出现交通事故的，由学生及家长自行负责。

14、严禁学生玩火、玩电、玩甩炮及火炮、玩锐刃钝器物、玩玩具枪械、打架斗殴、打牌赌博、与社会闲杂人员交往、偷盗、早恋、上网、欺凌弱小等行为，若一旦出现伤害自己或他人、损毁公私财物等后果，由学生方自己负责。

15、学生损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷的，学校不承担责任；学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免的发生，学校或教师不承担责任；学校或老师已明确告知学生法纪法规、学校的规定和危险行为的危害，但学生仍旧违反造成后果的，学校或教师不承担责任；家长不配合学校教育学生，学生不听从教育，不服管教，继续我行我素而酿成后果的，由家长和学生自担责任；家长未告知学校或老师学生患有重大疾病或特异体质，在校期间出现意外后果的，家长和学生自担责任；学生在校内外，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，学校不负责任。学生在校内外遭受到不法侵害，由司法机关追究加害人的责任。

16、监护人或代管人要严禁学生把贵重物品及大量现金等带到学校，若必须带贵重物品或大量现金等到校，学生自己必须妥善保管或者寄存在老师处，若因学生保管不周，出现物品损坏或现金丢失，责任由学生自负。家长过分溺爱学生，无原则的乱给学生钱物或学生无原则的追求时尚、花钱无度，家长不加管教造成不良后果的，学生和家长自负责任。

17、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任配合家长向保险公司索赔（指已参保的学生）。

18、住宿生应遵守学校的住宿生管理制度和规定，严禁外出、外宿、留宿他人，若因擅自外出（不假外出），翻越围（隔）墙、阳台、门窗，点蜡烛等严重违纪行为而造成自己或他人伤害，损毁公私财物的，后果自负。

19、日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生的监护人或者代管人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的学校不承担责任。

20、凡应在校内食宿的学生应按上级政府、教育主管部门、学校和其它相关职能部门的规定在校内就餐和住宿。凡在校外就餐或住宿造成意外后果的，学校不承担责任。学校食堂应按学校签定的责任书去履行职责，否则，造成意外后果的，由食堂经营者负责。

21、其它情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任，事故责任应当按有关法律法规或其它有关规定认定。

22、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字至学生初三毕业或自愿退学或新的协议签定时终止。

xxxxxxxxxxx小学

届

班 班主任（签名）：

届

班 学

生（签名）：

学生监护人（家长）（签名）：

年 月 日

第五篇：学生安全责任书

关于王顺同学的特别安全责任书

鉴于王顺同学不能遵守学校及班级纪律，常出现旷课、逃学等情况。为确保学生安全，学校与该生家长特签订此安全责任书，望家长能积极履行义务，保证学生安全。

1、每天上学，放学家长按时接送，如家长未能尽到接送义务，由此发生的安全问题由家长自己负责。

2、日常上课时间，学生不得随意外出，有事外出，要向班主任请假，必须由家长接送，并向班主任请假，方可离开，否则造成社会危害或出现意外事故的，由家长方承担一切责任。

3、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害，家长本人负责一切责任。

4、学生不经教师同意自行外出或擅自离校期间发生的伤害，家长承担一切责任。

5、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

6、如果由于家长监督不力，学生再次发生逃学现象，带坏班风，违反学校纪律，则视为该生自动放弃在我校接受义务教的权利，家长应给学生另行选择学校就读。

以上事项由学校和家长共同拟定，一式两份，自签订之日起生效。

家长签字：

班主任签字：

****年**月**日