急诊科医师和护士技术和技能要求

第一篇：急诊科医师和护士技术和技能要求

急诊科医师和护士技术和技能要求

一、急诊科医师应掌握的急救技术和技能

1.独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、急腹症、上消化道出血、黄疸、血尿、抽搐、眩晕、头痛等）；

2.掌握通过心电图判断室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等；

3.掌握心肺脑复苏术、昏迷、各种休克的抢救治疗；

4.掌握创伤的初步诊断和处理原则；

5.掌握心力衰竭和呼吸衰竭的初步诊断和处理；

6.对暂时未明确诊断的急危重症给予适当的抢救治疗；

7.能开展气道开放技术、电除颤、急诊起搏、溶栓术、深静脉置管、动脉穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、腰椎穿刺、胸腔闭式引流、导尿、洗胃和放置食道三腔管等；

8.熟练使用输液泵、呼吸器、多种生理监护仪、血糖仪及分析血气报告等

二、急诊护士应掌握的急救技术和技能

1.掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；

2.掌握急诊室的医院感染预防与控制原则；

3.掌握常见危重症的急救护理；

4.掌握创伤患者的急救护理；

5.掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；

6.掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的管理；

7.掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧；

8.掌握突发事件和群伤的急诊急救。

第二篇：急诊医师、护士技术和技能要求

滨海县人民医院

急诊医师、护士技术和技能要求

一、急诊医师应掌握的技术和技能

（一）独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、晕厥、头痛等）的初步诊断和处理原则；

（二）掌握下列心脏病和心率失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等；

（三）掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能；

（四）掌握急性中毒的诊断和救治原则；

（五）掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能；

（六）能掌握心肺脑复苏术，气道开放技术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等；

（七）熟练使用呼吸机，多种生理监护仪，快速床旁检验（POCT）技术、血糖、血气快速检测和分析等。

二、急诊护士应掌握的技术和技能

（一）掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；

（二）掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则；

（三）掌握常见危重症的急救护理；

（四）掌握创伤患者的急救护理；

（五）掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；

（六）掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；

（七）掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧；

（八）掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。

滨海县人民医院

二〇一一年一月二十七日

第三篇：急诊科护士应掌握的技术和技能

急诊科护士应掌握的技术和技能

1、掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；

2、掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则；

3、掌握常见危重症的急救护理；

4、掌握创伤患者的急救护理；

5、掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；

6、掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；

7、掌握急疹患者心理护理要点及沟通技巧；

8、掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。

第四篇：护士技术能力要求

护士技术能力要求和工作标准

（试行）

瑞金医院护理部

2009.1

ICU护士技术能力要求和工作标准

一、技能要求

1、掌握基本的心电监护技能，能判断异常心电图。

2、掌握基本的血液动力学监测技术，能初步判断血液动力学的异常变化。

3、掌握基本的急救技术，包括心肺复苏，电击除颤，急救药物的使用等。

4、熟练使用各种输液泵、微量泵、空肠泵，正确实施输液治疗、微量药物治疗和 肠外营养治疗。

5、掌握气道护理技术，熟悉呼吸机操作技术，正确实施呼吸机治疗。

6、掌握各种创伤性操作的配合技术，如深静脉穿刺术、气管切开术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术的配合技术。

7、熟悉多脏器的支持技术，如血液净化技术、体外起搏技术等。

8、具有各专科的专科护理知识和技能。

二、工作标准

1、通过ICU知识和技能的相关培训、考核。

2、熟练掌握ICU的基础、专科知识和技能。

3、严格遵守各项护理制度、ICU制度和操作常规。

4、具有良好的慎独精神和敏锐的观察能力。

5、具有良好的沟通能力、心理疏导能力和富有爱伤观。

6、具有良好的团队协作精神和奉献精神。

血透室护士技术能力要求和工作标准

一、技能要求

1、血透室护理人员必须依法执业，持证上岗。工作一年及以上的护士须持有上海市血 透质控中心《培训合格证书》。

2、首次从事血液透析工作的护士，必须在专职老师带教下进行不少于三个月的岗位培训，考核合格后方可从事相关工作。

3、严格执行岗位制度，高度的工作责任性。

4、熟悉各种透析方式的原理，熟练掌握各种机型透析机的操作规程、报警识别及紧急处理。

5、熟练掌握各项血液净化治疗的基本操作及治疗过程的监护和护理。

6、熟练掌握各种血管通路的穿刺操作，熟悉内瘘的保护方法。

7、具有良好的专业技术水平及判断能力，熟练掌握透析并发症的识别及紧急处理

8、在危重病人抢救中，能够正确熟练的配合医生实施各种抢救工作及操作有关的医疗仪器。

9、具有良好的应变及处置能力，遇突发事件（停电、停水）时能临危不慌正确有效处理。

二、工作标准

1、严格执行消毒隔离制度，并按操作规程进行上、下机。操作前后进行手消毒。

2、熟练掌握血液透析护理常规，技术操作熟练、准确。

3、严格执行岗位制度，护士在岗在位，按时巡视，密切观察病情变化并准确记录。

4、严密观察透析治疗重透析机器的报警指标及病人生命体征，及时发现各类并发症，并配合医生正确处理。

5、血液净化记录单记录及时、完整、无缺损。

6、每半年进行1～2次的专业理论或操作技能考核。考核成绩须达到85分以上。

7、每年参加1～2次有科室举办的相关专业培训课。

急诊抢救室护士技术能力要求和工作标准

一、技能要求

1、熟练掌握迎接救护车流程和分诊技巧。

2、掌握常见疾病的急救流程和病情观察，如心跳骤停、急性中毒、多发伤、心肌梗塞、脑血管意外、休克、重症哮喘、呼吸衰竭、急性心衰、癫痫持续状态等。

3、熟练掌握基础操作，如：氧疗、输血、各种注射、标本采集、病人转运、导尿灌肠、口腔护理、TPR、BP测量等。

4、熟练掌握急救护理技能，如：心肺复苏术、简易呼吸器、心电监护、心电图、除颤术、电动洗胃术、气道护理、吸痰技术、输液泵/微量泵的使用技术等。

5、掌握常见急救配合，如：气管插管或切开、深静脉穿刺、胸腔闭式引流、诊断性穿刺、心脏临时起搏、三腔管操作等。

6、熟悉常见急救药物的作用、剂量。

7、掌握无菌技术和消毒隔离技术。

8、掌握抢救记录的书写和急诊电脑操作（护理、一次性材料录入审核等）。

二、工作标准

1、熟练掌握急诊抢救的基础、专科知识和技能。

2、严格遵守各项护理制度、抢救制度和操作常规。

3、分诊正确，抢救配合及时到位，操作规范。

4、抢救记录及时、准确、无涂改。

5、具备良好的心理素质、较快的应变能力、敏锐的观察力和较强的沟通能力。

手术室护士技术能力要求和工作标准

一、技能要求

1、手术室护士必须依法执业，持证上岗。

2、首次从事手术室工作的护士，安排专职带教老师，实行一年专科组轮转，经考核合

格方可从事相关工作。

3、具备高度的责任感及慎独精神，能严格执行消毒隔离制度及职业安全防护措施。

4、掌握各班职责、业务管理制度、行政管理制度、仪器设备使用常规。

5、掌握手术室布局与环境要求，以及物品的清洗、包装、灭菌、存放常规。

6、建立无菌概念，掌握无菌操作。

7、熟悉手术疾病的解剖及病理生理，熟练掌握各科手术的洗手配合及辅助工作。

8、尊重病人隐私，合理安置手术体位，做好基础护理。

9、掌握《护理常规》手术室、外科、基础护理章节。

10、遇重大抢救手术，能协调并熟练配合医生及麻醉师实施抢救。

11、具有良好的应变能力，能妥善处理各类突发事件（如：停电、停水、群死群伤等）。

12、具备一定的医教研及管理能力，促进学科发展。

二、工作标准

1、严格执行消毒隔离制度及职业安全防护措施。

2、熟练掌握手术室护理常规，按流程操作，技术准确、熟练。

3、尊重病人隐私，正确、合理安置手术体位，做好基础护理。

4、能严格履行岗位职责，完成术前访视，术中密切观察并配合手术进展，正确、及时书写各类护理记录。

5、达到相应年资护士的技术能力、教学科研要求。

6、每年进行2-4次专业理论或操作技能考核（成绩达到85分以上）。

7、每年参加5-6次科室主办的相关专业培训课程或人文培训活动。

消毒供应室护士技术能力要求和工作标准

一、技能要求

1、消毒供应室护士必须依法从业，持证上岗。

2、首次从事消毒供应室工作的护士，安排专职带教老师，实行一年专科组轮转，经考

核合格方可从事相关工作。

3、了解消毒供应中心在院内感染控制上的职能及其重要性，具有高度工作责任心和慎

独精神。

4、严格执行消毒供应室工作制度和岗位职责。

5、熟练掌握消毒灭菌理论知识和实际操作。

6、熟练掌握各类清洗、消毒、灭菌设备的操作使用。

7、熟练掌握各种生物监测手段。

8、掌握消毒供应中心计算机信息管理系统的应用。

9、具有良好的专业技术水平，熟练判断各类物品的清洗、消毒、灭菌方法选择。

10、有良好的应对突发事件的处置能力。

二、工作标准

1、严格执行消毒灭菌操作规范。

2、严格遵守消毒供应室三区划分的标准流程。

3、认真执行各岗位工作职责和职业防护制度。

4、保证器械物品的清洗质量和灭菌质量。

5、每年进行1-2次专业理论知识和技术操作的考核，成绩须达85分以上。

6、每年参加5-6次科室主办的相关专业培训课程或人文培训活动。

护士的技术能力要求和工作标准

一、技能要求

1、具备执业能力：经执业注册取得护士执业证书，依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的职责。

2、临床护理评估：细致入微的观察、分析、判断能力，对病人从头到脚的身体评估与 心理评估。

3、紧急救护能力：发现病人病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危 病人生命，应当先行实施必要的紧急救护。

4、提供科学护理：具有较强的护理技能，能应用护理程序的工作方法解决病人存在或 潜在的健康问题。

5、准确临床护理记录：按照相应规定进行正确的医疗护理文件书写。

6、保证护理质量：能胜任护理工作，勇于钻研业务技术，保持高水平的护理。

二、工作标准

1、热爱护理事业，热爱本职工作，对病人有高度的责任心、同情心和爱心，尊重、关 心、爱护病人，保护病人的隐私。

2、忠于职守，廉洁奉公，有诚实的品格、较高的道德修养及良好的医德医风，与同事 保持良好的合作关系，相互尊重、友爱、团结、协作。

3、遵守法律、法规、规章制度和护理常规，注意文明礼貌，用语规范，态度和蔼，稳 重端庄，服装整洁，仪表大方。

4、工作作风严谨细微、主动、果断、敏捷、实事求是。

5、熟练掌握基础护理、一般专科护理知识和技能，具有一定卫生预防工作能力，参与 公共卫生和疾病预防控制工作。

6、在上级指导下，执行相应岗位的护理工作，配合医师执行治疗并实施护理，操作正 规、准确，及时沟通，实施健康教育，满足病人需要。

7、按规定参加专业培训，不断提高知识水平和工作能力，获取、交流信息，周密计划，疏通协调，保证工作质量，提高工作效率。

第五篇：急诊科医师工作手册[范文]

急诊医师工作手册

(急诊科部分)

白求恩国际和平医院

2017年5月

说 明

1．依据国家、军队相关法律法规，结合医院实际制定本手册。2．本手册仅适用于医院急诊科。

3．本手册未涉及的专科其它工作按相应规定执行。

4.本手册是急诊科医师开展工作、日常考核的基本依据。

5．本手册是机关日常管理、考核急诊科及急诊医师工作质量的依据。6．本手册是新入职急诊医师岗前培训的内容之一。

7．本手册根据国家、军队相关法律法规变更、调整及医院工作实际，定期进行修订、完善。

8．本手册的解释权由医务部负责。

1.急诊接诊医师工作管理规定（含院前急救、无名氏）2.急危重症患者抢救工作管理规定

3.急危重症患者转运管理工作（含外出检查、收住院、转科、转院、出院、离院等）4.下达医嘱工作管理规定 5.开具处方工作管理规定 6.危急值报告工作管理规定 7.急诊会诊工作管理规定 8.急诊医师查房管理规定 9.急诊病历书写管理规定

10.合理用药工作管理规定（含军队伤病员、医保患者）11.急诊用血管理规定

12.急危重症病例讨论管理规定 13.医患沟通工作管理规定 14.签署知情同意书管理规定 15.保护患者隐私工作管理规定 16.查对工作管理规定

17.急诊医师医疗安全防范与报告管理规定（请销假）18.值班交接班工作管理规定

19.感染控制工作管理规定（洗手、外出、传染病患者麻醉）20.接诊军队伤病员管理规定 21.接诊医保患者管理规定

22.处理突发公共卫生事件管理规定（成批伤病员抢救）23.科研管理规定

24.教学管理规定（含规范化培训、轮转、带教）25.开展新业务新技术管理规定

1急诊接诊医师工作管理规定（含院前急救、无名氏）

1．急诊医师应为获得执业医师资格证书、注册地点在我院并具有我院处方权的医师。进修医师、实习医师和在读研究生不得单独出急诊。2.急诊医师在急诊期间由急诊科管理。3.出急诊医师应严格执行《首诊医师负责制》，第一次接诊的医师为首诊医师。

3.1首诊医师应对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、收容、传染病报告等工作负责。必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。急诊医师发现和确诊传染病患者需要按要求报告。

3.2对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，应及时请上级医师指导。如同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊。会诊意见不一致时，应当分别请示上级医师或者科室主任协调处理，经协调意见仍不一致的，由首诊医师处置后报医务部，协调的结果有关科室必须服从。

3.3对急危重患者，如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

3.4首诊医师有组织会诊、决定患者收住科室的决定权，任何科室、个人不得以任何理由推诿。

4．出急诊医师应严格执行医院《门诊多学科联合会诊制度》。

4.1对同一疾病来院就诊3次（含）以上仍未明确诊断或所患疾病涉及多学科、多系统，需多个专科协同诊疗者（如各种原因所致的多器官功能障碍综合征）。经本科室讨论后，如仍不能确诊或形成最佳治疗方案的，在征得患者及家属同意后，向医务部医疗科提出多学科联合会诊申请，除急会诊外填写会诊预约单。

4.2参加联合会诊的相关学科必须为副主任医师以上人员，特殊情况下可放宽至具有4年以上主治医师。会诊由急诊科主任、副主任或医疗科助理员主持，负责会诊过程的实施。会诊结束后由负责医师梳理、总结会诊意见并实施。

5.急诊医师发现或确诊法定传染病的，立即转传染科处理，并按规定程序报告。6．急诊医师应严格遵守劳动纪律，按时出诊，不得迟到、早退、无故离岗；接诊病人时不得接打手机；严禁酒后出急诊。

7．出急诊医师严格执行医德医风管理规定，不得私自介绍病人至院外检查、住院或购买药品，不得向患者推销药品、器械等。

8.急诊病历书写是指临床医师在急诊接诊患者时，通过问诊、查体、辅助检查、诊断等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。急诊医师利用自己的用户名和口令登陆“军字一号”工程《门诊医生工作站》系统书写门诊电子病历，内容表述准确，语句通顺，标点正确，在患者就诊时及时完成。书写完毕后，即刻打印，用蓝黑墨水、碳素墨水手工签字，粘贴在患者门诊病历本上。

8.1 急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

8.2 急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

8.3 急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容包括就诊时间（具体到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、注意事项和医师签名等。复诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、注意事项和医师签名等。

9.急诊医师接诊无名氏病人时首先向送诊“120”医生详细了接诊病人的地点、时间、当时病人一般情况，并向医务部值班员报告，同时将上述情况予以登记。其次详细了解患者生命体征，全面查体，并进行必要的化验检查，最后根据检查结果给予合理用药，并与派出所、“110”联系积极寻找患者家属。无名氏患者留院期间应根据病情给予适当的生命体征监护，记特护记录并有完整的病历资料。

10.急诊科“120”只面向部队管理的离退休干部、现役军人及其家属。

10.1 急诊科导医台接诊护士接到急救电话后要登记接电话时间，简要询问患者病情、住址、联系电话并予详细记录。

10.2接诊护士接听电话后立即报告医务部值班室，医务部值班员同意出诊后通知车队出车，同时通知急诊科值班医生准备出诊，在节假日或夜间应通知备班科室医生到科接替急诊医生值班，急诊医生应与备班医生交班后再行出诊，不得漏班出诊。

10.3 急诊医师出诊时应携行出诊箱、心电图机等必要的急救器材，出诊返后要详细记录患者的病情、处置及转归。

11.急诊用药见《临床医师合理用药管理规定》。

12.急诊处方开具见《临床医师开具处方工作管理规定》。

注：本规定依据《军队医院医疗工作规则》、《门诊工作制度》、《首诊医师负责制度》、《门诊多学科联合会诊制度》制定。

2急危重症患者抢救工作管理规定

1.患者病情危重时，急诊值班医师应及时向患者及/或家属告知病情，并签署《病重病危通知书》。

2.急危重患者抢救，由值班医师负责，必要时请示上级医师或请有关科室会诊；特殊患者（军队师职及以上在职干部及休干、有医疗纠纷倾向等）抢救，通知科主任（主任、副主任医师）参与抢救，并报告医务部。抢救时医师可以下达口头医嘱，抢救结束后，即刻核对补记医嘱，注意观察患者的病情变化，做好后续治疗工作。

3.负责抢救医师在抢救结束6小时内完成抢救记录书写，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。4.急危重症病人应进行床头交接班，特殊情况个别交接班。5.急危重症病例讨论见《临床医师病例讨论工作规定》。

注.本规定依据国家卫计委《急危重患者抢救制度》、《疑难病例讨论制度》、《手术分级管理制度》、《值班和交接班制度》、《病历书写基本规范》，《军队医院医疗工作规则》，医院《知情同意制度》制定。

3急危重症患者转运管理工作

（含外出检查、收住院、转科、转院、出院、离院等）

1．急危重患者通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生过度伤害或导致死亡。

2．急危重患者转运（外出检查、住院）前急诊医师应充分评估患者转运的可行性，向家属交代病情及转运过程中可能发生的意外，征得患者和/或家属的理解和同意后履行签字手续。

3、转运前，医护人员应根据患者病情，提前通知接收部门准备各种抢救仪器和药物。整理患者资料，核对并携带患者的药物和物品，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。

3、转运前护士应协同医生稳定病人病情，妥善固定动、静脉留置针和各种导管，药物标记明显，上好护栏和输液架，清空各引流瓶及袋，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。

4、离开病区前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，详细记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等。并通知电梯等候，确保病人在最短时间内转运。

5、根据病情需要，选择合适的转运方式，并携带监护仪、简易呼吸器、微量泵等急救器械、药品和物品。

6、转运途中至少需要2名医护人员陪同，要求主管医生同往。负责转运的医护人员应具有执业资格并具备一定的临床经验。转运途中（或检查时），医护人员应严密观察患者的生命体征和病情变化，保持各种管道通暢，关注各种仪器运行是否良好。

7、转运过程中，病人一旦出现意外情况，医护人员应利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助，并在抢救后及时补记病情变化和抢救过程。

8、转运后应向接诊人员详细交接患者病情、病历资料、药品及用物。

9．急危重症患者需要转科，经治医师请示上级医师，邀请拟转入科室会诊同意，方可转科。10．患者确定转科后，经治医师应整理病案资料，派医务人员携带病历陪送患者到转入科，向值班医师或经治医师交代病情及有关事项。

11.急危重症患者因自身原因要求转院，由急诊科医生向患者及/或家属详细交待病情，解释转院途中可能出现的各种风险，患者及/或家属充分了解并签署转院知情同意书后方可离院。离院前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，详细记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等，详细记录患者在我院期间的用药及治疗情况，并将患者的辅助检查资料提供给患者。

12.急危重症患者因我院原因（病房无床、限于技术水平不能治疗）要求转院，首先由专科医生会诊提出转院建议，报医务部值班员同意，由急诊科医师与会诊医师共同向患者家属及/或患者作出详细解释，征得患者家属及/或患者同意并签署转院同意知情书后方可离院。离院前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，详细记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等，详细记录患者在我院期间的用药及治疗情况，并将患者的辅助检查资料提供给患者。13.军队患者需要转院治疗的，详见《为部队服务工作规定》。

14.急诊住院的危重症患者治愈出院，由经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，于出院前一日下达出院医嘱和出院带药医嘱，填写“出院证”，患者出院24小时内完成出院记录，详细填写病历首页，整理并打印病历资料，经上级医师、科主任审签后，交给护士办理相关手续。患者离院时，医师应向患者及亲属交待出院注意事项，包括饮食营养、康复训练、复诊时间、出院结算、病历复印等内容。14．急诊留观的危重症患者治愈后，由经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，由经治医师对患者的诊断、治疗经过给予总结，并向患者及亲属交待离院注意事项，包括饮食营养、康复训练、复诊时间、病历复印等内容后可以离院。

15.患者死亡的，填写《尸体解剖意见书》征求患者家属意见。医师于抢救完毕后书写急诊抢救记录，（内容包括到科时间、来科情况、入院诊断、诊疗经过，重点记录病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断等，记录死亡时间应当具体到分钟）。

16．患者出院后半月内，经治医师应电话随访，了解患者康复情况,并做好随访登记。

注．本规定依据《军队医院医疗工作规则》、《病历书写基本规范》制定。

急诊科下达医嘱工作管理规定

1.医嘱是临床医师在医疗活动中，根据病情为患者拟定的各种检查、治疗、用药、护理的具体诊疗方案。

2．医嘱必须由获得我院处方权的执业医师在其范围内下达。没有处方权的医师（含进修生、实习生、研究生）只能在带教医师指导下开具医嘱，医嘱所产生的法律责任由带教医师承担。

3.医嘱分为以下三种：

3.1长期医嘱：临床医师开具医嘱时起，有效时间24小时以上，当临床医师下达停止医嘱后失效。

3.2临时医嘱：24小时以内的医嘱或者只执行一次的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等。

3.3口头医嘱：抢救患者时临床医师下达的口头医嘱，应在抢救结束后6小时内补录医嘱，时间要精确到分。

4.下达长期医嘱一般顺序为“护理常规”、护理级别、饮食、病情、体位、特殊治疗、监测项目、静脉用药、肌肉用药、口服用药等。

5.急诊一般病人的医嘱由经治医师根据患者的初步诊断下达在病历本上。6.急诊留观及住院病人医嘱的下达同住院患者。

7.医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如需更改或撤销时应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。下达、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

8.医师下达医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，仍有疑问时护士有权向上级医师或护士长报告。在紧急抢救中下达口头医嘱时护士需复诵一遍。医师要及时补记医嘱。

7.开具医嘱注意事项：

7.1每项医嘱一般只能包含一个内容，医师下达医嘱后，要复查核对一遍。

7.2药疗医嘱需使用药物的通用名称，严格遵循药品说明书，明确用量、用法、数量等要求，必要时做好医嘱注释（如：滴速、冲管用等）。

7.3静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按医疗常规执行。需要超过此范围时医师要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可省略。

7.4药物使用时间有严格要求的，如：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按QＸh给药，如：Q6h、Q8h、Q12h。

7.5对高危药品，如麻醉精神类药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用药按照《临床医师用药管理规定》执行。

7.6 对含有子医嘱的复合医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整套医嘱，然后重新下达，不允许只取消或停止其中某一药物。

注.本规定依据《军队医院医疗工作规则》制定。

5急诊医师开具处方工作管理规定

1．急诊医师应当取得执业医师资格并在本院注册、签名留样、取得门诊及住院医生工作站授权考核后，方可开具处方；急诊医师必须经过麻醉药品和精神药品等特殊管理药品使用知识和规范化管理的培训、考核合格后，方可获得相应职称级别对应的毒麻精神药品处方权。

2．急诊医师按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，以蓝黑墨水书写。开具麻醉和精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方时应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。急诊处方为淡黄色纸，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方为白色纸，麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色纸。

3．急诊医师开具处方应当使用药品通用中文名称、新活性化合物的专利药品中文名称和复方制剂药品中文名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。急诊医师开具院内制剂处方时应当使用经军队有关部门审核、批准的名称。急诊医师可以使用由国家卫计委公布的药品习惯名称开具处方。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，应写明冲服、含化、口服或皮下注射、肌肉注射、静脉注射，外用药品应写明用法和具体用药部位，如：左眼、双眼、左手腕、右耳、右上肢患处，双下肢患处等，不得只写“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法、用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

4.每张处方限于一名患者的用药。患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

5．西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方,注射类、口服类、外用类药品应单独开具处方，不能混开。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过4种药品。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

6．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。7．具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的急诊执业医师，根据相应药品临床应用指导原则，对急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》，满足其合理用药需求。病历中应当留存二级以上医院开具的诊断证明、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件和为患者代办人员身份证明文件。8．处方开具的时限

8.1急诊处方一般不得超过3日用量。

8.2为急诊患者开具第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；第二类精神药品一般每张处方不得超过1次常用量；

8.3为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

9．急诊医师在急诊医生工作站开具处方时，应当经急诊医生工作站操作培训，经考核合格后方能开具处方，保存后打印并签名。要保证系统数据的准确性，开具的错误药品信息要及时删除。

10．医师不得为自己开具药品处方。

注．本规定依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《军队医院医疗工作规则》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》制定。

6急诊科危急值报告工作管理规定

一、“危急值”报告程序

1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2、临床检验科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。

3、记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、检验项目、检验结果、收到标本时间、报告时间、检验报告者、通知方式、接收医护人员姓名。

4、对原标本妥善处理之后保存待查。

5、各医技科室要在检查（验）报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章。临床检验科凡打印报告除加盖“危急值”提示章外，在项目结果后还有 “HH”或“LL”的提示。

6、各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。

7、急诊科在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、急诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检查或检验结果（包括记录重复检测结果）、报告接收时间和报告人姓名。

8、急诊医护人员接到“危急值”电话应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向医务部值班员报告。

9、接到“危急值”报告15分钟以内经治医师应对“危急值”报告作出应答，下达医嘱并书写病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。普通急诊“危急值”在急诊报告后2小时内完成第一次点击。

10、经治医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

二、“危急值”报告制度的落实情况，将纳入医院绩效考核。医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣罚1分；临床科室未及时处理一次扣罚1分，病历无记录一次扣罚0.5分；《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣0.5分。

三、各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务部联系，以便逐步规范医院“危急值”报告制度。

急诊会诊工作管理规定

1．会诊是指患者在急诊科诊疗期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗的过程。2.提出急诊会诊的医师要做好会诊准备工作，如做好病情小结，备齐辅助检查资料，提供备用的诊疗物品和检诊场地等。

3.患者病情危急需会诊者，急诊医师提出，以电话形式通知相关科室，同时记录提出会诊时间，被邀请科室医师到科时间。被邀请科室医师在接到电话会诊通知后，应在15分钟内到达现场。紧急会诊值班医师可以担任，但本科室有危重病人时应由二线值班医师或总住院医师担任。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

4．科间会诊：患者病情超出急诊科专业所能处理疾病的范围，需要其他专科协助诊疗者。由急诊值班医师提出会诊意见，电话通知相应科室的医师，应邀科室应在15分钟内派主治医师以上人员(或总住院医师)进行会诊(对军队师以上干部会诊，安排副主任医师以上人员)。会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊医师在会诊单内记录会诊意见。

6．全院会诊：患者病情疑难复杂且需要多科共同诊治可组织全院会诊。经治医师填写《全院会诊申请单》（内容包括诊断、病历摘要、会诊目的、应邀会诊人员等），科主任批准，报医务部同意并决定会诊日期，医务部通知有关科室人员参加。会诊由申请会诊科室主任主持，必要时请业务副院长或医务部领导参加，应力求统一明确诊治意见。经治医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录，会诊工作应72小时内完成。

急诊医师查房管理规定

1．急诊医师查房是指以科室为单位，由科主任（主任、副主任医师）、主治医师和经治医师、值班医师分别查房，以达到明确诊断、正确治疗、指导下级医师、组织临床教学、检查医疗质量、确保医疗安全的医疗活动，凡在急诊抢救室、监护室、急诊病区的病人均进行三级查房。

2．查房分为急诊经治医师查房、主治医师查房、科主任（主任、副主任医师）查房和值班医师查房。

3．急诊医师在值班期间对一般留观病人至少查房2次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师查看病人。

4．留观时间超过24小时的急诊病区病人应请主治医师查房，留观时间超过48小时的急诊病区病人应请科主任（主任、副主任医师）查房。

5．三级查房的内容必须及时、准确记录在病历上，由各级查房医师及时审阅并签名。6．原则上不允许急诊病区病人留观时间超过72小时。但因病情危重不允许搬运的急诊抢救室病人经科主任（主任、副主任医师）查房或相关科室会诊确认必须留在急诊科进一步治疗并经医务部同意后可适当延长72小时以上。3．经治医师查房

3.1对急诊病区新留观患者在值班期间至少查房2次，对危重、疑难的患者进行重点巡视，检查医嘱执行情况，了解患者病情变化及治疗效果；必要时根据病情和上级医师意见修改医嘱。

3.2及时将各种辅助检查报告单归入病案并分析结果，制定相应处置措施；对诊疗有影响的结果应及时向上级医师汇报。

3.3了解患者的思想情绪，检查患者治疗饮食是否符合要求，征求患者对医疗、护理、生活服务等方面的意见和建议。

3.4了解患者费用开支情况，敦促患者及时补交住院押金，并向上级医师报告。3.5下班前向接班医师交待所管患者关注事项，对当日危重患者进行床旁交接班。3.6发现法定传染病的，经传染科会诊确诊后，按照规定程序上报，填写传染病卡，需要住院治疗的及时转入传染科，并在感染控制科指导下，协助完成病室、伤病员的清洗、消毒和隔离等工作。4．主治医师查房

4.1主治医师对留观的患者每日查房1次。

4.2对留观的新入院患者必须在24小时内完成首次检诊，并进行相应处置。对下级医师所采集的病史、初步处置意见进行审查、纠正和补充。

4.3对急危重、诊断不明确、治疗效果不好的患者进行重点查房、组织讨论；入院48小时内仍不能明确诊断或未达到预期治疗效果的，应及时报告并提请上级医师检诊。4.4首次查房时，应涉及疾病诊断、治疗计划以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房时，应根据病情演变及诊疗经过，对疗效做出评价，对实验室检查结果进行分析。4.5检查下级医师病历书写质量，及时修改完善病历记录。4.6检查医嘱执行情况，了解患者病情变化及治疗效果。4.7结合临床工作实际，对本组人员进行教学指导。

4.8审核各种治疗和检查申请单，以及下级医师提出的科间会诊申请，决定本组患者的转科、出院和转院等事宜。5．科主任（主任、副主任医师）

5.1科主任（主任、副主任医师）重点对留观48小时内新入院、疑难、危重及特殊患者进行查房。

5.2查房应包括疾病诊断、诊疗计划以及治疗过程中应该注意的问题，分析疾病的演变过程，对疗效做出评价。针对诊疗过程中遇到的问题提出解决措施和方法。

5.3检查医疗护理工作质量、下级人员履行职责、执行各项规章制度和技术操作常规等情况，特别是病历、医嘱、知情同意等基础医疗工作，发现问题及时纠正。

5.4结合临床工作实际，适时组织教学查房；按照职责分工，审签各种需要逐级审批的医疗文书，审核并确定院内会诊或邀请院外专家会诊申请。6．值班医师查房

6.1接班后应对所有患者进行巡查；对新入院、危重患者重点巡查，密切观察病情变化；病情发生变化时，迅速采取紧急措施，处理有困难时及时请示上级医师。6.2负责值班期间新入院患者的检诊、处置，按要求完成相关医疗文书书写。6.3完成值班期间的各项诊疗工作的记录，并做好交接班。

7．急诊医师查房时间应明确固定，并遵照执行，不得无故取消查房。科主任不在位时，应指定副主任（主任医师、副主任医师）代替组织查房；主治医师不在位时，由科主任安排相应人员代替，下级医师不得代替上级医师查房。8．查房准备

8.1主治医师查房前，经治医师应备好病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等。科主任（主任、副主任医师）查房时，主治医师须提前l至2天选定病例，并通知经治医师做好准备。

8.2查房时，非必需陪护人员应离开病室，保持病区整洁、安静。9．查房方法

9.1查房时，科主任（主任、副主任医师）与主治医师站在病人右侧，经治医师（包括进修实习医师）站在病人左侧。

9.2科主任（主任、副主任医师）查房时，由经治医师报告病历、查体情况、病情分析及初步诊疗意见，主治医师进行补充。

9.3主治医师查房时由经治医师报告病史、查体情况、病情分析及初步诊疗意见。10．经治医师对各级医师的查房记录，按《临床医师病历书写规范》的时限和质量要求完成。

11．查房时必须严肃认真、着装整洁、精力集中，除抢救、急会诊、急诊手术外，不能随意中断查房，不准中途会客或接打非工作电话。

注．本规定依据国家卫计委《三级医师查房制度》,《军队医院医疗工作规则》,医院《医疗查房管理规定》制定。

急诊病历书写管理规定

一、病历书写一般要求

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。

5、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

6、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。8上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

11、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、急诊病历书写规范

急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。

1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。

2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。

4、就诊时间应当具体记录到分钟。

5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。

6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。

二、急诊病历记录格式

1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别

2、主诉

3、现病史

4、既往史及重要的相关病史

5、查体：T、P、R、BP、SPO2、快速血糖，主要记录阳性体征及必要的阴性体征

6、辅助检查结果

7、初步诊断

8、处理意见与建议

9、医师签名（可辨认的全名）

三、急诊抢救病历

（一）急诊抢救病历的要求与内容

1、病历书写要及时、准确、全面。

2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。

3、急诊抢救病历记录可以在急诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成

（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。

（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。（5）护理记录单。

（二）急诊抢救病历记录格式

1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别

2、主诉（代主诉）

3、现病史

4、既往史及重要的相关病史

5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征

6、辅助检查结果

7、初步诊断

8、抢救措施

9、病情变化及进一步抢救的记录

10、医师签名（可辨认的全名）

四、急诊留观病历

（一）急诊留观病历的要求

急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。

（二）急诊留观病历的内容

1、生命体征趋势图

2、医嘱单

3、急诊留观记录及病程记录

4、辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种知情同意书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等

5、护理记录单

第一章

一、住院志

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

患者入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。内容包括患者的一般项目、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

患者入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。内容包括患者一般项目、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

二、入院记录

入院记录内容包括：患者一般情况（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。——计算机自动生成）主诉、现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、最后诊断、经治医师签字、上级医师审签。

主诉：促使患者入院的主要症状及持续时间和医疗保健需求。不宜用诊断或检查结果代替症状。主诉书写要素：症状+（部位）+时间；医疗保健需求可根据实际情况书写，如：按照医嘱，入院进行第二次化疗；简练、概括，原则上不超过20字。

现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断资料。记录要求：（1）发病情况：将症状按发生先后顺序准确记载其发病时间、地点、起病缓急、诱因、及其发展变化过程。对重要症状应详细记述，与鉴别诊断有关的阴性症状亦需记载。（2）主要症状：在描述症状时，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度、放射部位、与其他相关因素，以及治疗的影响等。（3）伴随症状：除主要症状外应按系统询问伴同的症状，描述伴症与主要症状之间的关系，以便鉴别诊断、发现并发症，防止遗漏。（4）发病以来的诊治经过：过去曾在何地何医疗机构检查诊断及治疗经过。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（5）对意外事故、自杀或被杀等涉及政治、刑事的案例，与病情有关的经过详情应如实记载，不得加以主观评论或猜测。（6）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。（仍需治疗的疾病应简要叙述诊治经过及目前治疗）内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

个人史：包括：（1）出生地及经历地，特别注意自然疫源性疾病的疫源地及地方病流行区，注明居住时间和迁徙年月。（2）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度及持续时间，如吸烟20年，20支/日。（3）过去及目前职业及其工作情况[包括入伍时间、兵种、职务、有无毒物、放射性物质、传染病患者、动物接触史等]。

婚育月经史: 是否已婚、结婚年龄，配偶健康情况。如配偶已死亡，述明死亡原因及年份。生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

月经天数

初潮年龄 末次月经日期（闭经年龄），月经周期天数

并记明有无疼痛、每次经量、色泽及其性状。

家族史：包括父母、子女、兄弟、姐妹的健康状况，有无与患者同样的疾病。有无与遗传及生活接触有关的疾患。死亡者，记明死亡原因。

体格检查：

1、生命体征。

2、一般情况。

3、皮肤粘膜。4淋巴结。

5、身体各系统。检查要详细，记录要真实、准确，按入院病历的顺序连续记录阳性体征及有意义的阴性体征。

专科情况：限于专科、外科系统书写，应重点突出、详尽、真实、系统地描述本专科有关体征，可参见各专科常规。

辅助检查：入院前与本次疾病相关的主要检查及其结果。包括在其他医疗机构进行的检查，应记录检查时间、结果、机构名称及检查号。

初步诊断、最后诊断 ：初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出，其次序依下列原则：主要疾病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断不只一项时，记录可能性最大的一项或二项。待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依次分行列举。初步诊断记在病历纸右半侧。最后诊断包括更正诊断、补充诊断，记在病历纸左半侧，与初步诊断并列，包括病名、确认日期，并签名。

第二章 病程记录书写格式及要求

一、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

二、病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括：患者一般信息（计算机自动生成）、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

诊断依据：是从患者本次入院的病史、症状、体征、辅助检查等方面，提炼支持疾病诊断的证据。对患者所下的每一个诊断都要有充分的诊断依据，包括有鉴别诊断意义的“阴性条件”。

鉴别诊断： 鉴别诊断的内容就是提出问题（疑似疾病）和解答问题，提出几个问题就排除几个问题，按可能“是”的程度由大而小的次序。每个问题，先列出疾病名称，随后列举符合诊断的各项证据，然后列举将其排除的理由，最后做出可能性程度或排除程度的结论。即最可能是什么病，可以排除什么病。

如果初步诊断所列出的全部疾病都具备诊断标准的各项条件，不存在任何未确诊的情况。这时，“鉴别诊断”后要写“已确诊”或“不需鉴别”。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

诊疗计划：诊疗计划包括诊断计划和治疗计划，记录时不必另列其小标题。诊疗计划指马上要实施的诊疗措施，包括检查项目及完成日期、具体治疗方案、想达到的目标。诊疗计划中的各项内容要有针对性，清晰可行，不可模糊、笼统。观察病情变化和转归对于诊断和治疗都有重要意义，具体患者的临床观察要点应列入诊疗计划。

示范：

××—××—×× ××：××

首次病程记录 患者一般信息（计算机自动生成）: 简要病史及体格检查:患者主因„„（主诉）于今日××时×分入院。„„（病情发生、发展过程及治疗情况，简要记录既往史。体检及检查（包括各项主要辅助检查）所见。

初步诊断：„„。诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划：

（签名）×××

（二）检诊是指对新入院患者进行的检查、问诊等医疗活动，经治医师（值班医师）检诊要求在2小时内完成，主治医师检诊在48小时内，（副）主任医师72小时内检诊，并书写查房记录，检诊医师签名。

查房是指医师对已入院的患者在病房进行的日常医疗活动。经治医师要每天两次对分管的伤病员进行查房，上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师，（副）主任医师每周至少查房一次，并书写查房记录，查房医师签名。

示范：

××—××—×× ××：×× 上级医师查房记录

今日上午×××主任（主治医师）查房，„„（详记上级医师的补充问诊及检查情况，病情讨论，诊断、检查及诊疗意见）„„。

（签名）×××

（三）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。报病重、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者一级、二、三级护理患者，至少3天记录一次病程记录，病情变化随时书写病程记录。

示范：

××—××—×× ××：××

„„（逐日记录病情变化、检查所见、重要的辅助检查结果、病情分析及处理意见）。

（签名）×××

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

示范： ××—××—×× ××：×× 疑难病例讨论 时间：××—××—××××：××地点：×××××

主持人：××× 参加者：××ׄ„（专业技术职务）×××：（内容包括病历汇报，病史、检查、诊断是否明确，治疗是否有效，下一步诊疗工作，患者思想情况与要求、主持人小结讨论意见等）。

（签名）×××

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 交班记录

患者×××，因„„于×月×日入科。„„[入院时病情，检查（包括辅助检查）。诊断：×××。治疗经过及目前情况。因„„现交×××接班。] 交待事项：（继续检查及治疗的项目，药物过敏情况，患者心理精神等特殊情况）1．„„。

2．„„。3．„„。

(注:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。)

交班医师×××

××—××—×× ××：×× 接班记录

„„（简单复习病史及住院后检查的阳性发现，治疗经过及病情演变。对目前的主要症状，体征，要详细检查，扼要记录）„„。

诊断：××××。处理：1.„„。2．„„。

接班医师×××

注：（1）经治医师因某种原因需交出所经管的患者时，应写交班记录。如有特殊情况确实不能写出的，需经上级医师同意后方可免写交班记录，但接班医师需写接班记录。（2）危重患者接班记录应在二十四小时内完成，一般患者在三天完成。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 转科小结

患者×××，×性，年龄××，因××病于×月×日住入本科„„（包括：1.现病史及与所转科有关的病史，重要的过去史，2.体检、检验及其他检查结果，3.本科曾进行的治疗及其效果，4.病情演变情况。转科应经转入科室医师会诊并同意接收后实施，）。

诊断或初步诊断：×××

经××科×××医生会诊„„（会诊意见及转科目的）„„。建议„„（需要继续治疗检查及观察的问题）

（签名）×××

(注:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。)××—××—×× ××：×× 转入记录患者×××，×性，××岁，××××（部职别），××年××月××日入我院×科，因„„（主诉）于××年××月××日由×科转入。

„„（连续书写现病史、过去史、个人史、家族史内容）。„„（连续书写体检及辅助检查内容）。诊断：„„。处理：„„。

×××/×××

注：（1）因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科，紧急情况，住院医师可直接联系转科。（2）转科小结由住院医师或实习医师书写签名，并在病案首页中填明转科日期。（3）转入记录前接“转科小结“，后接写一般病程记录内容，不单独排页。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 阶段小结

„„注：长期住院患者每隔1个月至少写一次小结，放化疗、报病（危）重患者在治疗告一段落或撤消危重报告时应写小结。（包括本阶段的病情、诊治情况及治疗效果，分析目前情况并提出下一步的诊疗措施。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。）„„。

（签名）×××

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

示范：

××—××—×× ××：×× 抢救记录

内容包括病情变化、抢救开始时间和结束时间、抢救措施、参加抢救人员姓名及专业技术职务等。

（签名）×××

抢救计划（1）报病重（危）的患者必须由经治医师书写抢救计划。（2）“目前病情”包括病情分析。“抢救措施”内容要具体，如护理要求、药物用量及用法。特殊药物应记录用药注意事项，辅助检查；对病情进一步变化的估计及防治措施，向家属交待病情及预后等。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、气管插管、气管切开、介入治疗等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

示范：

××—××—×× ××：×× ××操作记录

„„（记录操作目的、指导或协助者、体位、步骤、术中及术毕患者情况、标本处理及术后医嘱等，连续书写）„„

（签名）×××

注：医师所进行之特殊操作，如肝穿、胸穿、腹穿、气管插管、介入以及各种特殊检查，均按此格式书写。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

示范：

××—××—×× ××：××术前小结

（以现行统一的“术前小结”表格为准，逐项认真填写，从略）。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 术前讨论 时间：××—××—××××：××地点：××××× 参加者：××× ××× ××ׄ„

×××：（内容包括诊断依据，手术适应病和禁忌症，手术可能发生的危险、意外及预防措施，手术方法、步骤及注意事项，麻醉选择，对手术室配合的要求，术后注意事项，患者思想情况与要求、主持人小结意见等）。

（签名）×××

注：

1、一般中等以上手术术前均应讨论，有关手术人员参加。中等手术和较大手术由病室主治医师主持讨论。对危机重大手术、破坏性大的手术或新开展手术，须由科主任主持，有关医师、麻醉医师、手术室及有关护士参加，必要时，邀请其他有关科室医师及有关领导参加。

2、术前讨论一般在手术前两天内完成，紧急的较大手术应随时召开，由科主任或值班的负责医师主持讨论，并向院值班员报告。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（以统一的“麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录”为准，逐项认真填写,从略）。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（以统一的“麻醉记录单”为准，逐项认真填写，从略）。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

手术记录单

（以现行统一的“手术记录单”为准，逐项认真填写，在术后24小时内完成。从略）。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（以统一的“手术安全核查记录单”为准，逐项认真填写，手由麻醉科护士统一填写后,三方签字生效,从略）。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（以统一的“手术清点记录单”为准，逐项认真填写，从略）。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

示范：

××—××—×× ××：×× 术后病程记录

患者于今日术后第×天，病情、各项检查要点，主要治疗及其结果。术后连续三天的病程记录中应包括上级医师或术者查房的病程记录。

（签名）×××

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（以统一的“麻醉术后访视记录单”为准，逐项认真填写，从略）。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，出院记录应在当天完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 出院记录

患者于×月×日入院。„„（患者一般情况，生命体征具体情况，伤口愈合情况，病情摘要，各项检查要点，主要治疗及其结果，上级医师同意出院的记录，如果是特殊原因造成的出院，要在病历中记录出院原因。）。

最后诊断：×××。出院时情况：×××。

出院医嘱：出院后注意事项„„。

（签名）×××

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

示范：

××—××—×× ××：×× 死亡记录

患者于今日×月×日入院。„„（病情摘要，各项检查要点，主要治疗及其结果。病情何时进一步恶化及其表现，采取何种抢救措施及结果如何。于×时×分呼吸心跳停止。×时×分经何种检查证实已死亡，停止抢救。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。）

抢救过程及死亡时在场人员：×××、×××、×××等。最后诊断：×××。死亡原因：×××。抢救体会：„„。

家属及单位意见：„„（包括对医疗、护理及尸检的意见）。

（注：死亡记录内容包括患者入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、诊断等。）

（签名）×××

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 死亡讨论 主持人及参加人员姓名、专业技术职务：

（讨论发言内容：病情分析、明确诊断、治疗经过、死亡原因、经验教训（可不记入病历）、是否需要进行全院死亡讨论等内容。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内记录。）

结论：

（二十三）其他记录 示范：

××—××—×× ××：×× 抢救计划 诊断：1.×××× 2.××× 3.××××× 目前病情：„„ 抢救措施： 1．„„。2．„„。3．„„。

××—××—×× ××：×× 诊疗计划

诊疗计划（1）住院医师应根据需要（如诊断一时不易明确或治疗比较复杂者）拟定诊疗计划，该计划需重点突出，简明扼要。（2）根据初步诊断，订出检查项目，完成日期及治疗方案。主治医师必须审定计划，并监督实施。（3）诊疗计划放在入院记录后，页码单排。

××—××—×× ××：×× 补充诊断记录 诊断：×××病 主要依据：

1．„„。2．„„。3．„„。处理： 1．„„。2．„„。

（签名）×××

注：（1）指入院72小时后增加的诊断。（2）“主要依据”项下应包括主要的体征及鉴别诊断要点。“处理”项下包括治疗计划，检查与观察的重点要求。（3）一经确定诊断应及时书写“补充诊断记录”。如经过一段临床观察发现该诊断不妥时，可参照此格式写“更正诊断记录”。（4）初步诊断不能明确诊断的，确诊后参照此格式写“确诊记录”。

第三章 病案首页录入说明

一、首页录入相关要求

1．病案首页应由经治医生于患者出院当日在医生工作站完成录入。

2．病案首页中患者的基本信息部分，由住院处于患者入院时录入完毕，其余部分由病区医师录入。如患者住院期间医师发现患者信息录入有误时，应及时通知住院处进行修改。3．病案首页未在规定时间内完成录入，且已提交者，经治医师应与质量管理科病案室联系，由病案室编目人员帮助录入。

4．质量管理科病案编目人员发现临床科室病案首页录入有误时，应及时通知科室进行修改。如病案信息已提交或已编目，科室医师发现首页录入有误时，应由科室医师持由科室主任签字的病案首页修改申请(即Y：盘的“‘军字一号’医院信息系统数据库修改记录单”)来质量管理科统计室修改。

二、医疗保险账(手册/卡)号:军队患者录入军队医疗账号，地方医疗保险患者按所在地要求录入医疗保险账号、手册号或卡号等。

三、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险2.公费医疗3.大病统筹4.商业保险5.自费医疗6.军队医疗7.其他，住院处应仔细询问准确录入。

四、婚姻分为：1.未婚2.已婚3.离异4.丧偶。

五、职业：须录入具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等。

六、身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实录入身份证号。军人应尽量录入身份证号，如没有也可录入军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如军字第0932432等。

七、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。

八、户口/常住地址：按户口所在地录入或常住地址录入。

九、人员类别：指患者是陆军、海军、空军、武警、地方等。

十、隶属大单位：如总参谋部、海军、沈阳军区、国防大学等。

十一、勤务：指海勤和空勤等。

十二、医疗体系：指军队就医人员和医院的医疗体系关系。包括：1.本体系人员，2.外体系转诊人员，3.一卡通人员，4.双体系人员。

十三、身份：指患者是军以上干部、师职干部、团以下干部、士兵、职工、免减费家属、一般人员、省部级以上、司局级干部、处以下干部、外宾、其他等。

十四、费别：军队患者录入“军队医改”，地方患者应询问清楚准确录入。

十五、在职状况：在职、离休、退休、其它。

十六、军事训练伤：指由军事训练直接引起的肌肉、骨骼和其他的损伤。录入是或否。

十七、入院方式：急诊、急诊、转院。

十八、入院时情况 1.危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需立即抢救的。

2.急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。

3.一般：指除危、急以外的其他情况。

十九、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上录入的门（急）诊诊断。

二十、入院初步诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断 二

十一、确诊日期：指明确诊断的具体日期。

二十二、住院天数：入院日与住院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。

二十三、出院诊断：指患者出院时医师所作的最后诊断。

（一）主要诊断选择的一般原则

1、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

6、疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（二）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

（三）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

1、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（三）产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

（四）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

1、多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

（五）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

（六）其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

（七）填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

（八）下列情况应当写入其他诊断：

入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

（九）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。

二十四、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复录入，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号）执行。

二十五、出院情况：指患者出院时的病情，分为治愈、好转、未治、无效、死亡和其它。

1.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。

2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3．未治：入院后未进行治疗的自动出院、转院的患者。4．无效：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。5．死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。6．其它：因其他原因出院的患者。

二十六、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

二十七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素，不可以笼统录入车祸、外伤等。

二十八、根本死亡原因：是指直接导致死亡的最早的疾病或损伤病态事件，或者是造成致命损伤的事故或暴力事件。

二十九、ICD编码：由病案编目人员按ICD-10录入,指国际疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本。

三

十、手术、操作编码：指ICD-9的编码。

三

十一、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。三

十二、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。三

十三、切口愈合等级：如下： 切口分级 切口等级/愈合类别

解释 I级切口 I/甲

I/乙 I/丙

无菌切口/切口愈合良好

无菌切口/切口愈合欠佳

无菌切口/切口化脓

II级切口 II/甲

沾染切口/切口愈合良好

II/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

II/丙

沾染切口/切口化脓 III级切口 III/甲

感染切口/切口愈合良好

III/乙 感染切口/切口愈合欠佳

III/丙 感染切口/切口化脓 三

十四、诊断符合情况：

1.未做：指诊断符合判断的双方主体都不存在或一方不存在。如未做手术时，术前与术后诊断符合判定应录入“未做”。未做病理检查时，临床与病理诊断符合判定应录入“未做”。上述情况下，不能不做选择保持为空。

2.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

3.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

4.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。5.临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：(1)出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。

(2)出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。(3)病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。

(4)病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。三

十五、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。

抢救成功次数：如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

三

十六、药物过敏：需录入具体的药物名称。三

十七、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。三

十八、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。

三

十九、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

四

十、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。

四

十一、示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。四

十二、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。

四

十三、输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“单位”录入，自身输血按“毫升”录入。

四

十四、签名

1．医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

2．质控医师：指患者出院所在科室对该病案终末质量进行检查的医师。由经治医师录入。

3．质控护士：指患者出院所在科室对该病案终末质量进行检查的护士。由经治医师录入。4．日期：指患者出院所在科室对该病案终末质量进行检查的日期，由经治医师录入。5．编码员：指负责病案编目的分类人员。

10急诊合理用药工作管理规定（含军队伤病员、医保患者）

1.合理用药是指急诊医师在临床药物治疗过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时机，通过适当的途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。2.合理用药一般原则：

2.急诊医师应把握安全、有效、经济的用药原则，优先使用基本药物。

2.2急诊医师按药品说明书所列的适应症、用法、用量、给药途径等要求用药，并遵守相关药物（如麻醉精神药物、抗菌药物、糖皮质激素类药物）临床应用指导原则、管理办法和药物治疗指南。如有超出说明书范围用药，应有充分理由。

2.3急诊医师应关注患者用药后的疗效和不良反应，患者发生药物不良反应时应及时采取救治措施，并按程序要求上报。

3．急诊医师开具处方的管理见《临床医师开具处方管理规定》。4．麻醉药品和精神药品使用的管理

4.1麻醉药品、精神药品是指国家食品药品监督局颁发的《麻醉药品和精神药品品种目录》所列载的药品，其中精神药品依据对人体的依赖性和危害性，分为第一类和第二类精神药品。

4.2.具有处方权的医师必须经过麻醉精神药品使用培训，并考核合格后由医务部授予麻醉精神药品处方权。

4.3医师应按照《麻醉药品临床应用指导原则》（见附件1）和《精神药品临床应用指导原则》（见附件2）的规定为患者开具麻醉药品和精神药品处方，但处方医师不得为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

4.4 急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户口簿、身份证或其他有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。4.5麻醉精神药品处方开具要求

4.5.1麻醉和一类精神药品应使用淡红色专用处方，处方书写应完整、规范，字迹清晰，写明患者的姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、疾病名称、开具日期等内容，如为代办人应写明代办人姓名及身份证明编号；二类精神药品使用白色精神药品专用处方； 4.5.2急诊处方限量：急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需急诊使用麻醉药品和第一类精神药品的，注射剂型不超过1次常用量，口服剂量为一次常用量。

4.5.3开具二类精神药品处方，一般限为1次量。对于慢性病或某些特殊情况的患者处方用量超过一天者建议到专科开药。

4.6 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。

4.7 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。5.抗菌药物使用的管理

5.1 抗菌药物主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。5.2 严格掌握抗菌药物使用的适应证、禁忌证及药物的配伍禁忌，密切观察药物效果和不良反应，科学、合理、有效地使用抗菌药物，其合理标准为：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

5.2.1 已确定为单纯病毒感染性疾病及非感染性疾病(无细菌混合性感染)者不使用除抗病毒以外的抗菌药物。

5.2.2 对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本(血、尿、粪、痰及其他分泌物等)后针对性地选用抗菌药物进行经验性治疗，一旦确认为非细菌性感染，应立即停用抗菌药物。5.2.3 凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前尽早留取临床标本，行病原学检测和药敏试验，并按药敏结果、结合临床慎重选择或修正原用抗菌药物；急性感染经抗菌治疗72小时后疗效不显著，要多方查找原因，如属细菌耐药所致，应及时改用敏感抗菌药物。

5.2.4 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

5.3 抗菌药物使用分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物是指与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

5.3.1 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

5.3.2 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在普通急诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，必须经肝病传染科、呼吸内科、重症医学科、检验科、药剂科科室等具有高级专业技术职务专家共同会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

5.3.3 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。越级使用抗菌药物应详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。如果需要继续使用，须由具备相应级别资质的上级医师开具。5.4急诊医师制订抗菌药物治疗方案时，应综合考虑以下因素：

5.4.1 患者的疾病状况：感染部位、严重程度、年龄、机体生理、病理、免疫功能状态、基础疾病等。

5.4.2 抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。

5.4.3 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

5.4.4 给药途径：轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收疗效好的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

5.4.5 有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物，努力降低病人抗菌药物费用支出。

5.5 急诊医师应用抗菌药物参照《抗菌药物分级管理目录》（附件3）、《抗菌药物临床应用原则》（附件4）执行。7.糖皮质激素类药物使用的管理

7.1 糖皮质激素治疗性应用的基本原则：①确切诊断，按照适应症用药，只有在危害更小的其他治疗方法失败时才使用。② 明确适应症、禁忌症和药物相互作用。③ 使用最小的有效量。只有在危及患者生命时，才可大量使用糖皮质激素缓解症状。④长期使用糖皮质激素治疗慢性疾病如一些自身免疫疾病，应注意合理利用内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律，宜在清晨用药（6～8时），以减少对下丘脑-垂体前叶的反馈性抑制。⑤应逐渐停药。7.2糖皮质激素的适用范围和用药注意事项、糖皮质激素治疗方案的制定、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则见（附件4）。

7.3 冲击疗法须主治医师以上人员决定。短、中程糖皮质激素治疗时，由经治医师执行，严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。长程糖皮质激素治疗方案，须副主任医师以上人员决定。

8.辅助药物使用的管理。辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗。

8.1 使用辅助用药时，急诊医师必须按照说明书的要求及相关医保规定使用，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、延长疗程、增加剂量、改变用药频次和途径等。

8.2 药理作用相似的同类别药物只能选用一种。如需同时使用两种以上机制类似的辅助用药，或不同类别辅助用药超过3种时，需有权威指南支持，并经科主任同意后使用。9.急诊医师负责药害事件的报告。药品安全危害事件（以下简称药害事件）是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品事件及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。急诊医师在发现所在科室药害事件信息时，应在2小时内向医务部报告，不得隐瞒、缓报和谎报。

10.急诊医师在遇有下列情况时可开具退药处方（红笔书写）：①经证实确属工作人员错误发放的药品；②经证实确属由医务人员责任导致患者不能使用的药品；③经证实确属存在质量问题的药品；④经证实确属因用药引起不良反应的药品；⑤患者因病情变化或转入住院治疗，需采取新的治疗方案，所剩药品；⑥患者在治疗过程中死亡，所剩药品。11.急诊医师在遇有下列情况时不得开具退药处方：①已经发出的毒、麻、精神药品；②发出药品已接触肝病及其他传染病人的；③住院药房按摆药单调出并摆发的片剂、胶囊剂和包装开封的口服液剂、外用制剂；④急诊药房发出的口服制剂、外用制剂及特殊条件保存的药品（由医方责任造成的退药除外）；⑤因患者自身原因要求退药的。

12．急诊患者退药，应持收费票据及开方医师的退药处方（写明退药原因），经急诊科主任签字后，到药房窗口退药。

注: 本规定依据国家卫计委《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》，《医院处方点评管理规范》、《合理用药管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物处方点评制度》、《抗菌药物临床应用和管理实施细则》、《抗菌药物临床应用奖惩暂行规定》、《抗菌药物动态监测及超常预警制度》、《抗菌药物遴选和定期评估制度》、《围手术期预防性抗菌药物使用管理规定》、粮皮质激素药物临床应用管理细则》、《放射药品使用管理规定》、《高危药品使用管理规定》、《麻醉和精神药品使用管理规定》、《医疗用毒性药品使用管理规定》、《易制毒化学药品使用管理规定》、《中药饮片管理规范》、优先使用基本药物的管理规定》、《药品不良反应监测工作管理办法》、《药害事件处理应急预案》、《退药管理规定》制定 附件1

麻醉药品临床应用指导原则

概 述

《麻醉药品临床应用指导原则》收录的药品系2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中国内已生产和使用的麻醉药品。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品，但是临床主要用于镇痛，故也纳入本指导原则编写。本指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则，不包括临床麻醉的用药原则。

一、疼痛治疗的基本原则

规范的疼痛处理（Good Pain Management，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。

（一）明确治疗目的：

缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。

（二）疼痛的诊断与评估：

1．掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：（1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度的评估。

疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。

2.定期再评价：

关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。

凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。

（三）制定治疗计划和目标：

规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。

规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。

治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。

对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。

（四）采取有效的综合治疗：

采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。

非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。

（五）药物治疗的基本原则：

1.选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。2.选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

3.制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。

4.调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。

5.镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。

6.辅助用药。辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。

总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。

二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则

根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则:(一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。

(二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。

轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。

三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。

(四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。

(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。

三、镇痛治疗中医师的权力和责任

（一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。

（二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。

（三）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。

（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

（五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。

（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。

四、随着社会的发展，科技的进步，麻醉药品在生产、经营、使用、管理等各方面都发生了新的变化，促进了医院麻醉药品管理的法制化和规范化，提高了疼痛治疗的效果，使很多癌症患者摆脱了疼痛的折磨，提高了生活质量。另一方面，医院麻醉药品管理的形势日趋严峻。具体表现为：麻醉药品品种和剂型不断增加；麻醉药品用量急剧增加；因用药引起的医疗纠纷日趋增多。值得注意的是，近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益严重，吸毒人群不断扩大。2004年全国登记在册的吸毒人员达114万多人，涉毒县市2148个，药物滥用问题已成为严重危害社会安定的因素之一。上述问题为麻醉药品管理增加了难度，要求医疗机构一方面用好麻醉药品，另一方面，应按照国家有关法律法规管理好麻醉药品，防止非医疗目的的滥用和流失。医院是麻醉药品使用单位之一，要全面认真贯彻和落实各项法律法规，加强管理，保证正确使用和安全有效，最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求，实现让患者无痛，让癌症无痛的理想目标。

可卡因（Cocaine）

【概述】 别名古柯碱，人类发现的第一种具有局麻作用的天然生物碱(C17H21NO4)，为长效酯类局麻药，脂溶性高，穿透力强，对神经组织亲和性良好，产生良好的表面麻醉作用。其收缩血管的作用，可能与阻滞神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取有关。毒性较大，小剂量时能兴奋大脑皮层，产生欣快感，随着剂量增大，使呼吸、血管运动和呕吐中枢兴奋，严重者可发生惊厥；大剂量可引起大脑皮层下行异化作用的抑制，出现中枢性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭。可卡因从所应用部位（粘膜和胃肠道）吸收，在肝和血浆经酯酶水解代谢，代谢物经肾脏排出，部分还可通过乳汁排泄。本品可通过血脑屏障，并在中枢神经系统蓄积，急性中毒时脑中的药物浓度高于血药浓度，本品还可通过胎盘屏障。因其毒性大并易于成瘾，近来已被其他局麻药所取代。临床上常用其盐酸盐制剂。【适应证】

各种手术的局部麻醉，常用于口、鼻、咽、耳、尿道、阴道等手术麻醉。【应用原则】

表面麻醉。【使用方法】

配制成1％～10％水溶液，表面麻醉、喷雾、填塞粘膜表面，极量30 mg/次。【慎用及禁忌】

严重心血管疾病、高血压、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用。【不良反应】

小剂量应用能兴奋大脑皮层，产生欣快感，具有很强的药物滥用潜力和依赖性。大剂量应用可使呼吸、心血管和呕吐中枢兴奋，严重者可发生惊厥，最后由兴奋转为抑制，出现呼吸抑制，心衰，甚至死亡。

可引起典型的变态反应。

对组织有一定刺激性，可致角膜浑浊或溃疡，眼压可增高。【注意事项】

毒性大，不宜注入体内；遇热分解失效，不宜煮沸消毒；不宜与肾上腺素合用，有增加心律失常和高血压危象的可能；对角膜有很强的损害作用，已不再作为眼科使用；有较强药物滥用潜力，可产生依赖性；本品按麻醉药品管理。

阿片（Opium）

【概述】

系来自罂粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，其中含有25种以上的生物碱，按化学结构分为菲类和异喹啉两大类，前者如吗啡，可待因，具有镇痛作用；后者如蒂巴因、罂粟碱等有松弛平滑肌扩张血管的作用。阿片含吗啡(按无水吗啡计算)不少于9.5%。本品主要作用于中枢神经系统的阿片受体，从而解除疼痛及合并的情绪反应；通过兴奋迷走神经和对平滑肌的直接作用改变肠蠕动的生理功能而止泻；通过直接抑制咳嗽反射中枢发挥镇咳的药理效应。本品吸收后可迅速分布于机体各器官组织，口服10～30分钟即可显现药理效应，30～60分钟镇痛效果达到高峰，药物半衰期2～3小时，可通过胎盘屏障，主要在肝脏代谢，由肾脏排出，少量由乳汁排泄。临床制剂主要有阿片片（含无水吗啡9.5%～10.5%）、阿片酊（含无水吗啡0.95％～1.05％，乙醇41%～46%）以及复方制剂阿桔片、复方甘草片、复方樟脑酊等。【适应证】

主要用于镇痛、止咳、止泻、麻醉及治疗心源性哮喘。【应用原则】

镇痛、镇静、镇咳、止泻。【使用方法】

阿片片：口服0.03～0.1 g/次，0.1～0.4 g/日，极量0.2 g/次，0.6 g/日。阿片酊：口服0.3～1 ml/次，1～4 ml/日，极量2 ml/次，6 ml/日。【慎用及禁忌】

肺源性心脏病、支气管哮喘、巨结肠急性炎症、颅脑损伤、颅内高压、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，对阿片类药物过敏、婴儿及哺乳期妇女和产妇忌用本品，肝肾功能不全者慎用。【不良反应】

1．偶见过敏、皮疹、瘙痒、眩晕、嗜睡、注意力分散、视力下降、恶心、呕吐、出汗、便秘、口干、排尿困难等。

2．罕见体位性低血压及呼吸抑制等。3．长期使用可产生耐受性和药物依赖性。【注意事项】

本品有药物依赖性，应严格按麻醉药品管理条例规定管理和使用。

吗啡（Morphine）

【概述】

常用其盐酸盐或硫酸盐，属于阿片类生物碱，为阿片受体激动剂。药理作用：（1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。（3）可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。（5）可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。（7）有镇吐、缩瞳等作用。

本药口服后自胃肠道吸收，单次给药镇痛作用时间可持续4～6小时。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%，血浆蛋白结合率为26%～36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、肾等组织，并可通过胎盘，仅少量通过血脑屏障，但已能产生镇痛作用。本药主要经肝脏代谢，60%～70%在肝内与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基为去甲基吗啡，20%为游离型。主要经肾脏排泄，少量经胆汁和乳汁排泄。普通片剂清除半衰期为1.7～3小时，缓释片和控释片其达峰效应的时间较长，2～3小时，峰浓度较低，达稳态时血药浓度波动较小，清除半衰期为3.5～5小时。【适应证】

1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。

2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。

3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。

4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。【应用原则】

1．本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。