患者身份识别制度

第一篇：患者身份识别制度

患者身份识别制度

为了确保医疗安全，同时使患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。

门诊患者身份识别

一、患方带城镇医保卡、新型农村合作医疗卡或公司医保卡就诊挂号的，以挂号票据上显示的医保或医疗卡的卡号作为患者的唯一标识进行相关的诊疗活动。

二、患方带身份证就诊挂号的，以挂号票据上显示的身份证号作为患者的唯一标识进行相关的诊疗活动。

三、患方就诊挂号时未能出示以上任何一种证件的，门诊部挂号人员按患方自己填写的姓名、年龄、出生日期、住址、电话号码等作为患方的就诊卡信息出具就诊卡和挂号票据，当使用姓名、年龄识别患者身份有困难时，可选择出生日期、住址、电话号码等这些补充信息来确认病人。

四、当医师发现患方使用别人的身份信息为患者就诊或使用成人身份信息为未成年就诊的，应劝说患方使用患者本人信息重新挂号，但如果患者病情属于急危重症，则不得影响患者的及时诊治。

五、对无法确认身份的无名患者，接诊医务人员根据当时患者的有关情况制作“腕带”牌，上面记载患者信息包括：科别、性别、诊断等，并在门诊病历上注明，待明确身份后再按病历书写规范补写。

住院患者身份识别

一.住院患者必须建立床头卡、住院病人一卡。

二.医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种（姓名、性别、床号等）方法（禁止仅以房间或床号

附：

作为识别依据）确认患者身份，确认识别无误后方可进行操作。三.介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及其他诊疗活动前，医护人员除应采取以上方法确认患

一、急诊科、病房、手术室、ICU、产房之间以及转科患者的身者身份外，还应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。份识别及核对程序 四.对重症监护病房、新生儿室、急诊室、产妇、手术患者；对

1.患者由急诊科收入病房，由急诊科人员、病房值班护士按照《住病情危重、意识不清、急救、输血、镇静期间患者；对不同语种语言院患者身份识别制度》的有关规定共同确认患者身份并双签名于“送交流障碍、身份无法识别患者；对成批救治的伤员（≥2人时）；对病人登记本”中。传染病、药物过敏等患者必须使用“腕带”标识，作为患者身份识别

2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士按照《住院信息的载体。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务患者身份识别制度》的有关规定共同确认患者身份并双签名于“转科人员陈述自己姓名的患者，如有陪同人员，还必须由陪同人员陈述患交接登记本”上。者姓名。

3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签

五、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、名于护理记录中。床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。必须经两名医务人员核对

4.患者转科时，必须及时更新床头卡、病历牌（卡）、住院病人后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

一览卡等信息，并由转出科、转入科护士在“转科交接登记本”上签

六、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。字，认真做好识别和交接记录。

七、质控科和护理部加强对患者腕带使用情况的检查并有记录。

5.病房与手术室间相互转接患者： 八.患者转床、转科时，严格执行患者身份识别和交接规定，必手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医须及时更新床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，认真做生进行手术部位标记。好识别和交接记录，并做到二人核对，确保患者身份识别各种信息的手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性一致性；急诊科与病房、急诊科与手术室、手术室与病房、重症监护别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。病房与其他科室、产房与病房、新生儿室交接病人或新生儿时还必须

接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者及时制作并更换新的“腕带。”

交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的重点环节患者身份识别的方法和流程 附：

重点环节患者身份识别的方法和流程

一、急诊科、病房、手术室、ICU、产房之间以及转科患者的身份识别及核对程序

1.患者由急诊科收入病房，由急诊科人员、病房值班护士按照《住院患者身份识别制度》的有关规定共同确认患者身份并双签名于“送病人登记本”中。

2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士按照《住院患者身份识别制度》的有关规定共同确认患者身份并双签名于“转科交接登记本”上。

3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。

4.患者转科时，必须及时更新床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，并由转出科、转入科护士在“转科交接登记本”上签字，认真做好识别和交接记录。

5.病房与手术室间相互转接患者：

手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。

手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。

接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。

进入手术间之后严格按手术安全核查表的要求核对，并及时规范填写相关内容，入病案保存。

手术后，手术室护士与病区护士做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。

6、对新生儿、意识不清、语言交流障碍、身份无法识别患者等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，在交接时，除使用“腕带”对患者进行识别交接外，如有陪同人员，还必须由陪同人员陈述患者姓名或确认患者身份。

二、输血患者身份识别、方法、核对程序：

采用 “患者姓名、性别、年龄、住院号”以及陪护人确认的方法识别患者身份。

根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。

输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。

病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。

三、介入或有创诊疗活动患者身份识别、方法、核对程序：： 护士采用 “患者姓名、性别、年龄、住院号” 以及陪护人确认的方法识别患者身份，根据医嘱做好术前准备。

介入或有创诊疗活动开始前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

四、标本采集、给药、发放特殊饮食患者身份识别、方法、核对程序：

采用 “患者姓名、性别、年龄、住院号” 以及陪护人确认的方法识别患者身份，严格执行“三查七对”制度为患者进行相关服务。

第二篇：患者身份识别制度

患者身份识别制度

1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。

2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。

3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。

4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。

5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。

6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。

7、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。

（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术

后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。

8、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写

病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。

（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出

示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。

（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。

（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。

（5）病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU

对接记录单，无误后方可离开。

（6）病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。

（7）产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。

（8）导管室与病房转接患者：由医务人员护送，保证搬运安全；导管室护士认真交接，内容包括：患者自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，填写导管室与病房患者对接记录单。

患者身份识别制度和程序

一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床

头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患

者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

二、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识

别措施、交接程序与记录。

三、对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识：普通病人使用绿色腕带，病危、病重、一级

护理、手术病人使用红色腕带，新生儿使用粉红色腕带。在进行各项诊疗操作前认真核对患

者腕带信息，准确确认患者的身份。

四、腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

五、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

六、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对；加强对患者腕带使用情况的检查。

七、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

八、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护

士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士

核对后方可接入手术间。

九、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种

身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

十、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

腕带标识管理制度规定如下：

1、当病人被收治住院时，使用医用腕带标识对病人身份进行24 小时随身标识。腕带标识上应标明：病人姓名、病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等，以保证对病人身份进行准确快速识别；

2、在采取各种治疗操作前，包括发送药品、输液、输血、样本采集、手术、转送病人到其它科室、进行尸体解剖等，必须核对腕带标识以确定病人身份。除特殊情况外，对标识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何处理，必须首先确定病人身份并更换腕带标识；

3、在病人住院治疗期间，值班、护理和工作人员应经常检查病人腕带标识，确保病人随身佩带，确保病人腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认；

4、当且仅当病人出院时，医护人员才能将病人佩带的腕带标识除去。如果病人在医院死亡，应让腕带标识保留在尸体。

第三篇：患者身份识别制度

患者身份识别制度

（一）严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用二种患者身份识别方法，禁止仅以床号作为识别的唯一依据。

（二）在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。

（三）完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

（四）重症医学科、手术室、急诊抢救室的手术患者、以及意识不清、抢救、输血、不同语言交流障碍等患者使用“腕带”识别患者身份。在进行各项诊疗操作前认真核对患者“腕带”信息，准确确信患者的身份。

（五）填入“腕带”的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需更新时，需要重新核对。

（六）“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误码。项目包括：病房、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

（七）患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

（八）加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。

护理风险管理制度

（一）建立健全安全管理制度，重点环节的应急预案和护理告知制度，实施监督、监察、检查、评价和整改。

（二）认真落实各级护理人员的岗位职责，工作分工明确，团结协作，结合科室具体情况，制定切实可行的防范措施。

（三）将风险管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节和重点环节的管理，确保患者的安全。

（四）加强对因非医疗因素引起的损伤的管理，对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者加强防护；对极度躁动的患者，条件允许应安置于单人病房，用约束带、床栏保护，并专人守护或家属陪护，预防坠床、跌伤发生。

（五）对新入患者要作全身皮肤检查，发现压疮要及时做好详细记录并向护士长汇报和交班，并做好处理措施，及时报告护理部。

（六）对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，进行压疮风险评估，及时发现压疮高危患者，采取有效措施，预防压疮的发生。

（七）严格执行药品管理制度，毒、麻、剧、限药品应专人、专柜双锁管理，保持一定基数，严格交接班有记录。

（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定、三无、二及时、一专”。

（九）组织护理人员进行安全知识和技能的培训，制定护理人员职业安全防范措施，督促落实，定期总结。

（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

第四篇：患者身份识别制度

患者身份识别制度 目的

全院所有参与患者服务的人员，在为患者提供服务时均应采用本制度规定的2种身份识别方式核对患者身份,保证患者身份识别的准确性，杜绝因身份识别而导致的异常事件。2 范围

全院所有参与患者服务的人员，包括但不限于医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤、餐饮等为患者提供医疗、护理及其他服务的人员。3 定义

3.1 患者服务:指任何涉及患者干预的情形。包括但不限于：治疗（如给药、各种穿刺等）、有创操作（手术、腔镜等）、任何诊断性操作（各种激发试验等）、辅助检查、问诊等。

3.2 腕带：一种方便医务人员核对患者身份的含有多种信息的识别带，住院患者腕带上有便于移动设备识别的二维码，记录病人的基本信息(如：姓名、年龄、、住院日期、各种医疗信息等)。3.3 操作物：指操作时患者的药物及治疗单、血制品、饮食单、输血申请单、输血记录单、检验申请单、检查申请单、手术通知单等。所有操作物上均有两种身份识别信息。

3.4 住院号：患者在本院办理住院手续时，系统自动生成的编号，为本次住院特有，又称病案号。4 内容

4.1 所有工作人员在采集患者身份信息时都要严格核对患者的有效证件，确保信息准确无误。4.2 身份识别信息及方式：同时使用两种方式识别患者身份，但不包括患者房间号和医院特定位置。4.2.1 门诊患者使用“姓名”和“出生年月日”两种身份识别信息，出生年月日各采用yymmdd编码（如2001年1月1日编码为20010101）；

4.2.2 住院患者使用“姓名”和“住院号”两种身份识别信息，病室号和床号不能作为患者的身份识别信息。

4.3 患者身份识别时机：在进行诊断性操作、提供治疗和其他操作前识别患者身份。4.3.1 为患者问诊、给药、输血或使用血制品及采集血液和其他标本前。4.3.2 为患者实施各种辅助检查前，发放患者检查报告前。

4.3.3 临床进行的所有治疗和操作前、侵入性操作前、手术前均要对患者进行身份识别。4.3.4 患者转科交接时。

4.3.5 服务中心工作人员接送陪检患者前，膳食科工作人员发放膳食前。

4.3.6 无陪护新生儿出入院身份识别按《无陪护新生儿出入院身份识别流程》执行。

4.3.7 NICU接受患儿母亲母乳前。4.4 身份识别方法：

4.4.1 有移动系统支持：让患者或家属自报姓名，同时应用PDA扫描患者腕带和相应操作物，核对姓名、或姓名、出生日期，进行患者识别。4.4.2 无移动系统支持或当移动系统出现故障时：

4.4.2.1 门急诊患者：让患者或家属自报姓名和出生日期，采用刷卡的方式核对诊疗卡上的患者信息；不能刷卡时，核对门诊病历或治疗单上打印的患者姓名及出生日期。

4.4.2.2 住院患者：

4.4.2.2.1 当患者意识清楚、语言表达清晰时：患者或家属自报姓名，核对腕带与操作物上的姓名和。

4.4.2.2.2 患者意识不清或语言表达障碍时，存在两种情况：

4.4.2.2.2.1 有家属陪伴时，由患者家属报患者姓名，核对腕带与操作物上的姓名及。4.4.2.2.2.2 无家属陪伴时，由操作的医护人员自行核对腕带与操作物上的姓名和。4.4.2.2.3 新生儿：母婴同室新生儿(普通病房的新生儿)身份识别方法同普通住院患者。母婴分离情况下（包括NICU、PICU、CICU）新生儿出入院应严格核对新生儿父母信息，避免抱错。参照《无陪护新生儿出入院身份识别流程》。

4.4.3 特殊患者身份识别标识方法：确保特殊情形下正确识别患者。

4.4.3.1 身份不明的患者：由接诊的医护人员临时命名，使用“接诊年月日+无名氏+当日逐人顺序编号（如20170910无名氏01、20170910无名氏02；20171108无名氏01、20171108无名氏02））”和ID号（住院患者住院号；门诊患者门诊号）。

4.4.3.2 急诊入手术室或急诊入ICU患者，因急需抢救不能当时办理住院手续时，让患者或家属自报姓名和出生年月日，由接诊护士用备用腕带书写临时腕带（姓名、性别、出生年月日），与患者或家属核对后固定于患者手腕，用于走绿色通道时的身份识别。事后，督促家属及时补办住院手续，打印正式腕带以更换临时腕带。

4.4.3.3 人工辅助生殖患者身份识别

4.4.3.3.1 使用指纹识别系统：开启指纹识别系统，验证患者夫妻双方指纹，验证成功后，验证患者夫妻双方结婚证原件，护士对照患者信息书写腕带（夫妻双方姓名、病历号），与患者核对无误后给女方佩戴腕带。

4.4.3.3.2 指纹识别系统故障时，医护独立双核对患者夫妻双方身份证原件，双方结婚证原件，核实身份无误后，护士对照患者信息书写腕带（夫妻双方姓名、病历号），与患者核对无误后给女方佩戴腕带。

4.4.3.4 新生儿：

4.4.3.4.1 姓名：有出生证明且已取名的新生儿，用自己姓名。尚未办理出生证明的新生儿用其“母亲姓名之子或女”命名。例如，母亲姓名为“李思”，新生儿则命名为“李思之子或女”。多胎者用数字排序区别，编码规则举例如下：“李思之长子或女”、“李思之次子或女”、“李思之三子或女”，以此类推。

4.4.3.4.2 ：产科的新生儿出生后立即建立，此与母亲相关联，产科以外的新生儿按普通住院患者管理。

4.4.3.5 外国人：其名字按照护照上的英文姓名作为患者姓名。4.5 腕带管理：

4.5.1 腕带信息：普通住院患者的腕带信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、二维码等。产科新生儿腕带的信息包括姓名、性别、住院号。急诊留观、急诊抢救、门诊手术患者的腕带信息包括姓名、性别、出生年月日等。4.5.2 腕带佩戴对象及时机：

4.5.2.1 急诊抢救患者：由预检分诊护士与患者或患者家属核对无误后予以佩戴在手腕上。4.5.2.2 急诊留观患者：由留观室护士与患者或患者家属核对无误后予以佩戴在手腕上。4.5.2.3 门诊手术患者：由门诊手术室护士与患者或患者委托人核对无误后，予以佩戴在手腕上。4.5.2.4 住院患者：由责任护士与患者或患者家属核对无误后予以佩戴在手腕上。

4.5.2.5 产科新生儿：新生儿娩出后由助产士与新生儿母亲共同确认新生儿的性别后，打印新

生儿腕带，经双人核对后，立即为新生儿佩戴在右侧脚踝上。剖宫产新生儿娩出后，由助产士填写并打印腕带，经助产士和巡回护士双人共同核对无误后即刻为新生儿佩戴。

4.5.3 腕带管理要求：

4.5.3.1 打印：住院患者办理住院时由住院处工作人员正确核对患者身份信息后打印腕带并交予患者，告知防止丢失。急救、急诊留观、门诊手术患者和网络瘫痪时：由护士用黑色记号笔（细端）填写患者腕带信息，如患者姓名、性别、出生年月日/住院号，字迹端正，严禁涂改。

4.5.3.2 佩戴：由护士与患者/家属或医护人员核对患者信息无误后佩戴在手腕或脚踝上，松紧适宜（以容一指为宜），水肿患者观察腕带松紧度，发现不适及时更换。特殊情况患者（如严重烧伤、过敏患者）：把腕带系在与患者体腔相连的管道上，无管道者固定于患

者上臂衣袖上。母婴同室的新生儿执行单腕带，无陪护新生儿执行双腕带管理。

4.5.3.3 腕带遗失或污损时：由发现护士立即手工填写临时腕带与家属或医护人员核对无误后佩戴，后凭入院押金单到住院处重新打印腕带。

4.5.3.4 腕带信息错误时：如果护理人员在佩戴之前发现腕带信息错误，需要联系住院处说明错误信息，同时让家属携带有效身份证件返回住院处修订信息，重新打印腕带。

4.5.3.5 出院、转院、死亡：由责任护士为患者摘去腕带并毁型处理，确保患者信息不泄露。4.5.4 患者及家属教育：

4.5.4.1 告知患者及家属腕带佩戴的必要性，不得随意移除。

4.5.4.2 告知患者及其家属，医务人员询问姓名时，务必清楚应答患者全名。4.6 监管及改进：

4.6.1 科室监管：各科室负责人要把员工对患者进行有效身份识别作为长期监管的质量项目，使用《患者身份识别规范执行率查检表》，每月进行常规检查和个别抽查，并纳入科室人员的绩效考核。

4.6.2 职能部门监管：医务部、护理部、质控部等相关部门对各科室有效身份识别制度的落实,使用《患者身份识别规范执行率查检表》进行常规监管，每季度对落实情况进行数据的收集，并做好数据统计分析，持续改进工作人员正确识别患者身份的效果，保障患者安全。4.6.3 培训及改进：护理部根据监管结果对所有员工进行培训和案例教育，发现不符合要求的行为要及时纠正，必要时给予强化培训或处罚。相关文件

5.1 《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第六版）》 5.2 《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）》 6 表单及附件：

6.1 [无陪护新生儿出入院身份识别流程] 6.2 [住院患者身份识别流程] 6.3 [患者身份识别规范执行率查检表]

第五篇：患者身份识别制度

患者身份识别制度（护理核心制度）(1)严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在采集供临床检验及病理标本、给药、输血发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。

(2)能有效沟通的患者，实行双向核对法，即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

(3)对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。(4)所有住院和急诊留观患者均佩戴腕带。“腕带”填写的信息字迹清晰规范、准确无误。项目包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等信息。(5)“腕带”原则上佩戴在患者左手，患者使用腕带应舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

(6)填入“腕带”的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

(7)对手术、病危、昏迷、神志不清、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、急诊抢救患者、输血患者、药物过敏患者、传染病患者、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。

(8)在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

(9)完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房）患者识别措施、交接程序登记制度。

(10)在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者。

(11)定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。