重性精神疾病患者管理服务工作制度

第一篇：重性精神疾病患者管理服务工作制度

重性精神疾病患者管理服务工作制度

1、对精神分裂症、分裂情感性精神障碍、持久的妄想性障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等重性精神疾病患者进行报告、访视管理。

2、每天关注平台，2周内审核《重性精神疾病报告卡》和《精神疾病患者出院信息单》。

3、新发病人、新迁入病人和出院病人2周内访视并建档管理。

4、按照患者病情稳定、基本稳定、不稳定的分类干预要求对在档患者进行访视管理，对病人做到四清楚。

5、按要求做好贫困重性精神疾病患者的补助药品发放工作。

6、掌握辖区有肇事肇祸倾向重点病人数，辖区发生肇事滋事肇祸事件及时处置、上报。

7、每半年对辖区内在档病人家属及监护人集中开展家庭护理和管理教育一次。

8、每年至少为辖区内在档重性精神病人进行一次健康体检,体检项目包括血常规、肝功能、心电图等。

第二篇：重性精神疾病患者管理培训总结

《重性精神疾病患者管理服务规范》培训总结

为了顺利实施国家基本公共卫生服务项目，完成我镇基本公共卫生服务项目居民建档管理信息系统的工作任务，提高服务能力和服务质量，我院于2015年10月28日下午2：30至4：30分组织相关项目的有卫生院公共卫生服务人员及各村卫生室共计37人（其中除赵岗村和魏集村请假未到以外，其余各村均列席）。就《重性精神疾病患者管理服务规范》的内容进行了培训，现将培训情况总结如下：

为了保证这次培训效果，龚子显院长召开班子专题会议，由赵林枫组长负责组织实施，医院提前把培训日程及培训教材发放到负责相关项目的医务人员及各卫生站负责人，确保所有乡村医生都按时接受培训。

为了保证这次培训质量，担任培训的人员认真准备，培训人员就重性精神疾病患者管理服务规范的服务对象、服务内容、服务流程、服务要求和考核指标做了详细讲解。重点讲解了重性精神疾病患者危险性分级、病情分类干预等。并现场进行了提问，分别就不同的问题提问5个村卫生室，大家分别回答正确流利、确认已经完全掌握重性精神疾病的相关服务规范。

通过这次培训，使所有乡村医生掌握了国家基本公共卫生服务规范的内容，能够正确填写重性精神疾病患者个人信息补充表及重性精神疾病患者随访服务记录表，为在我镇顺利实施基本公共卫生服务项目，更好地为广大居民的健康提供服务奠定了良好的基础。

构林镇卫生院

2015年10月28日

第三篇：重性精神疾病工作制度

重性精神疾病管理治疗工作规范（全文）

中国网 china.com.cn 时间： 2009-11-13 发表评论>>

重性精神疾病管理治疗工作规范

重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。根据《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》的相关要求，制定本工作规范。

1.机构、职责及保障条件 1.1机构与职责

1.1.1精神卫生工作领导与协调制度

精神卫生工作部际联席会议制度为国家级精神卫生领导与协调机制，联席会议办公室设在卫生部疾病预防控制局。

主要职责有：在国务院领导下，研究拟订精神卫生工作的重大政策措施，向国务院提出建议；协调解决推进精神卫生工作发展的重大问题；讨论确定工作重点并协调落实；指导、督促、检查精神卫生各项工作。

县级以上人民政府建立的精神卫生工作领导协调组织，负责组织协调本地区各部门精神卫生工作任务的落实与督导。

1.1.2卫生行政部门 1.1.2.1卫生部

负责全国重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责：

（1）制订全国重性精神疾病管理治疗工作计划并推动实施，建设全国重性精神疾病管理治疗网络。

（2）加强与财政部等相关部门的沟通与协调，逐步扩展中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目实施范围，开展专项经费使用的监督管理。

（3）组织全国重性精神疾病管理治疗师资培训。（4）组织开展全国重性精神疾病管理治疗督导、绩效考核、评价。（5）建立全国重性精神疾病管理治疗信息系统。1.1.2.2省（自治区、直辖市）卫生行政部门

负责全省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责：

（1）制订全省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗的工作计划，保障必要的工作经费。

（2）设立省级精神卫生防治技术管理和指导机构，承担全省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗的管理工作。

（3）组织开展地市级、县级重性精神疾病管理治疗人员的专业培训和管理培训。（4）负责全省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗的质量控制，开展工作督导、绩效考核、评价。

（5）根据国家统一要求，建立本省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗信息系统，维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转。

1.1.2.3地市级卫生行政部门

负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责：（1）制订本区域重性精神疾病管理治疗的实施计划，保障必要的工作经费。（2）根据区域卫生规划和《医疗机构设置规划》，统筹安排、组建由区域内的地市级及以上精神卫生医疗机构（指精神专科医院和综合医院精神科，下同）与县级精神卫生医疗机构、街道和乡镇基层医疗机构组成的重性精神疾病管理治疗网络，开展重性精神疾病诊疗、双向转诊、社区/乡镇管理和康复工作。

（3）设立地市级精神卫生防治技术管理和指导机构（以下简称地市级精防机构），承担区域内重性精神疾病管理治疗的管理工作。

（4）组织开展社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构相关人员专业和管理的师资培训。

（5）负责区域内重性精神疾病管理治疗的质量控制，开展工作督导、绩效考核、评价。

（6）维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转。1.1.2.4县级卫生行政部门

负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责：（1）制订本区域重性精神疾病管理治疗的实施计划，保障必要的工作经费。（2）负责与有关部门协调，促进建立区域内精神疾病社区康复机构和网络。（3）设立县级精神卫生防治技术管理和指导机构(以下简称县级精防机构)，承担区域内重性精神疾病管理治疗的管理工作。

（4）组织社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员，开展重性精神疾病管理治疗的专业培训和管理培训。

（5）负责区域内重性精神疾病管理治疗的质量控制，开展工作督导、绩效考核、评价。

（6）维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转。1.1.3 医疗机构

1.1.3.1精神卫生医疗机构

精神卫生医疗机构在重性精神疾病管理治疗工作中的主要职责为：（1）地市级及以上政府部门举办的精神卫生医疗机构主要承担： A.门诊诊疗和急诊住院治疗服务。

B.对初诊严重患者、民政部门、公安机关、城建城管监察等部门转送的急诊患者、司法部门送诊患者、基层医疗机构转诊的急诊患者等提供诊疗服务。

C.根据知情同意（有地方立法规定的除外）原则，向辖区内县级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况。

D.按所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作要求，建立至少由1名副主任医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或复核诊断；定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开展患者个案管理。

E.组建应急医疗处置组，承担所在地市的患者应急医疗处置任务；设立应急医疗处置专用电话。F.派出专业人员协助精防机构工作。

根据情况，疑难病症患者的诊疗可以由省级及以上精神卫生医疗机构承担。（2）县级政府部门举办的精神卫生医疗机构主要承担： A.门诊诊疗、患者应急状况处置和患者慢性住院治疗服务。

B.对初诊普通患者、由上级精神卫生医疗机构转诊的患者、基层医疗机构转诊的慢性患者等提供诊疗服务。

C.根据知情同意（有地方立法规定的除外）原则，向辖区内县级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况。

D.按所在地市的重性精神疾病管理治疗网络工作要求，建立至少由1名主治医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或诊断复核；定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开展患者个案管理。

E.派出专业人员协助精防机构工作。

在交通不便的偏远县，县级精神卫生医疗机构应以患者急诊住院治疗服务为主。1.1.3.2基层医疗机构

(1)社区卫生服务中心主要职责：

A.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。

B.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。

C.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。D.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。E.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。(2)社区卫生服务站主要职责：

协助社区卫生服务中心开展相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施。(3)乡镇卫生院主要职责：

A.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。

B.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。

C.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。

D.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。(4)村卫生室主要职责：

A.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。

B.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

C.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。D.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。1.1.3.3其他医疗机构

对就诊者中疑似重性精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，转诊到就近精神卫生医疗机构确诊，或联络会诊。

向就近精神卫生医疗机构转诊确诊的、病情严重的患者。

1.1.4 专业公共卫生机构 1.1.4.1精神卫生防治技术管理和指导机构

根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕71号）提出的“各市（地）应根据实际情况建立专门机构或指定综合医院承担本地区精神疾病和心理行为问题的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作”的要求，地市级及以上卫生行政部门设立精神卫生防治技术管理和指导机构（简称“精防机构”）。

地市级及以上精防机构应设在政府部门举办的精神专科医院中；无精神专科医院的，卫生行政部门可以委托同级疾病预防控制中心承担管理责任，并应同时委托一所政府举办的设精神科的综合医院承担技术责任。

县级卫生行政部门可根据情况，在政府举办的精神专科医院，或者同级疾病预防控制机构中设立县级精防机构。

(1)国家级精防机构主要职责：

A.协助卫生部起草有关重性精神疾病管理治疗的全国性工作计划、实施方案等文件，起草相关规范和技术要求等,开展重性精神疾病管理治疗工作的专项经费监督检查。

B.指导下级精防机构工作；开展技术督导和质量评估；定期调查、统计、分析和报告相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成工作报表。

C.承担有关重性精神疾病管理治疗的省级师资培训，开展培训效果评估。D.开展重性精神疾病防治的健康教育和宣传。E.承担卫生部交办的任务。(2)省级精防机构主要职责：

A.协助省级卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理治疗的工作计划、实施方案等文件，开展重性精神疾病管理治疗工作的专项经费监督检查。

B.指导地市级、县级精防机构工作；定期调查、统计、分析、评估和报告相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成工作报表。

C.承担地市级、县级相关人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。D.开展重性精神疾病防治的健康教育和宣传。E.承担省级卫生行政部门交办的任务。(3)地市级精防机构主要职责：

A.协助地市级卫生行政部门规划并建立重性精神疾病管理治疗网络，起草相关工作要求、实施方案等文件；开展精神疾病防治健康教育和宣传。

B.对辖区内精神卫生医疗机构开展患者应急医疗处置提供支持。

C.指导县级精防机构工作；定期统计、分析、评估和报告相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成工作报表。

D.承担社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构的相关专业和管理的师资培训，开展培训效果评估。E.承担地市级卫生行政部门交办的任务。(4)县级精防机构主要职责：

A.协助县级卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理治疗的实施方案等文件；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。

B.组织诊断或者复核诊断基层医疗机构筛查上报的疑似患者。

C.登记录入精神卫生医疗机构提供的重性精神疾病患者出院信息将患者纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象，通知患者居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院开展管理。

D.指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院制定社区/乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成工作报表。

E.承担社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。

F.承担县级卫生行政部门交办的任务。1.1.4.2疾病预防控制机构 主要职责是：

A.承担同级卫生行政部门委托的工作。

B.参与本地区重性精神疾病防治健康教育活动。

C.参与本级重性精神疾病管理治疗信息系统平台的建立与维护。1.2人员及保障条件 1.2.1人员

1.2.1.1精神卫生医疗机构

精神卫生医疗机构应根据所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作要求和承担的任务，确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士专职或者兼职开展重性精神疾病管理治疗工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训并通过考试。

精神卫生医疗机构要采取措施，保持从事重性精神疾病管理治疗的人员稳定。从事重性精神疾病管理治疗工作的精神科执业医师，每月应当有一定比例时间参加临床诊疗工作，以保持其临床诊疗能力和知识得到不断更新。

1.2.1.2精神卫生防治技术管理和指导机构

精防机构应根据工作量，确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士以及公共卫生专业人员专职开展重性精神疾病管理治疗工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训并通过考试。

精防机构要采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。1.2.1.3基层医疗机构

社区卫生服务中心、乡镇卫生院应当根据本辖区管理的重性精神疾病患者数量，确定适当人数的执业（助理）医师、注册护士专职或者兼职开展重性精神疾病的社区（乡镇）防治工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训和考核。

社区卫生服务中心、乡镇卫生院要采取措施，保持从事精神疾病社区（乡镇）防治医师或者护士（以下简称“精防医师”、“精防护士”）人员稳定，不断提高专业能力。

1.2.1.4疾病预防控制机构

疾病预防控制机构应根据其在重性精神疾病管理治疗工作中承担的不同工作任务以及工作量，确定适当数量、业务能力强的相应专业人员专职工作。所有人员在上岗前必须具备相应岗位的工作能力，经过相关培训并通过考试。

疾病预防控制机构要采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。1.2.2保障条件

根据承担重性精神疾病管理治疗工作任务的各级机构职责，参照国家有关部门制定的精神专科机构基本建设标准，为重性精神疾病管理治疗任务提供工作用房，安排人员和工作经费，配置相应的仪器设备。

第四篇：重性精神疾病工作制度及流程

梅河口市重性精神疾病相关工作制度及工作流程

一、经费使用及管理制度

1．重性精神病管理工作列入公共卫生服务项目，经考核评估后下拨相应的经费，今后，根据工作需要，逐步增加工作经费。

2．重性精神疾病管理治疗经费按照《中央补助地方卫生事业专项资金管理暂行办法》（财社„2004‟24号）执行，专款专用。

二、信息管理制度

1．所有登记在管病人均需要录入我市“区域卫生信息平台”，有专人负责信息管理系统的管理工作，承担信息安全和保密责任。未经授权同意，不得透露患者信息。

2．各基层医疗卫生单位要妥善保存每位病人的档案资料（电子档案、纸质档案、包括个人信息补充表、随访表、体检表、知情同意书等）以备查检。

三、管理工作制度

（一）建立网络

建立镇（街道）和村（居委会）三级重性精神疾病管理网络，区疾病预防控制中心为区级精神卫生防治技术管理和指导机构（区级精防机构），配备专职精神卫生人员；各镇（街道）社区卫生服务中心和乡镇卫生院为实施重性精神疾病管理治疗基层医疗卫生机构，每个单位配备兼职精神卫生医务人员1～2人。

（二）职责分工 1．精防机构主要职责：

①协助卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理治疗的实施方案等文件；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。

②接受上级精神卫生医疗机构的业务指导和帮助，协调上级精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构对重性精神疾病患者的信息传递和管理治疗工作。

③协助各社区卫生服务中心、乡镇卫生院解决重性精神病康复管理工作中的政策支持、部门配合；参与对重性精神病患者康复管理工作进行评估和督导。

④承担基层医疗卫生机构、镇（街道）相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。

⑤制定管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成工作报表和全区精神卫生工作情况分析报告。⑥承担区卫生局交办的其他任务。

2．各社区卫生服务中心、乡镇卫生院主要职责 ①落实精防管理人员，开展针对性培训，并指导到位。②大力开展当地精神卫生知识普及工作。③接受区精防机构的业务指导和督导。

④对病情稳定的重性精神病人进行随访、个案管理。⑤指导社区内病情稳定的重性精神病人康复训练。

⑥督促、管理当地重性精神病人规范服药，及早发现病情变化。⑦对重性精神病病情反复者，督促其到精神病专科医院正规治疗。

⑧指导重性精神病病人家属看护技巧，防止患者藏药、自伤等行为发生。

⑨及时发现患者及其家属的不良情绪，并进行心理疏导。⑩开展当地精神卫生知识宣传教育活动。

四、随访制度 1．随访工作由各基层医疗卫生单位经过培训的精防人员承担（村卫生室工作人员配合）。

2．随访对象为各辖区范围内在管的重性精神疾病患者。3．随访包括预约患者电话追踪和家庭访视等方式，随访时按要求认真填写随访表。家庭访视和调查要态度温和，注意沟通技术，通过随访与患者建立良好的医患关系。

4．对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

5．每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

6．随访时根据需要，与市精神病专科医院对点技术支持工作的对应精神科执业医师联系，在其指导下根据病情对患者进行分类干预。

五、重性精神疾病患者筛查、报告、登记制度 1．在开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，由各基层医疗卫生单位负责，使用《行为异常人员线索调查问题清单》在辖区常住人口中开展疑似患者调查。

2．在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填《重性精神疾病线索调查登记表》。

3．各基层医疗卫生单位要建立本社区重性精神疾病患者的信息档案（纸质版和电子版）。

六、紧急住院治疗补助对象的审批流程

1．申请紧急住院治疗补助对象应同时具备下列条件：家庭居住地在本辖区内；评定为具有肇事肇祸倾向者；城市患者的家庭人均收入在当地贫困线以下，或者农村患者的经济收入低于当地平均收入水平（当地贫困线的确定，以前一政府统计资料为准）。

2．紧急住院治疗补助的患者由市精神病专科医院定点收治。3．项目办每年对紧急住院治疗患者病情（包括暴力行为及肇事肇祸倾向）和家庭经济情况进行综合评定，批准符合条件的申请对象并报盐城市项目办备案。

七、应急医疗处置流程 1．需要通过应急医疗处置进行及时干预的情况包括：突发、或原有疾病急剧恶化的重性精神疾病，出现或可能出现对自身的伤害、或对他人造成伤害、对财物造成重大损失、严重扰乱社会治安等情况；急性或严重药物不良反应；除已经纳入重性精神疾病管理治疗的疾病外，其他精神疾病患者也可能需要应急医疗处置。

2．已经接受管理的患者由家属或监护人向所在基层医疗卫生单位报告，并由后者报告市精神病专科医院；情况紧急的，家属或监护人可直接报告。

3．尚未接受管理的患者或者疑似患者由家属或监护人直接送往市精神病专科医院；无家属或监护人的，目击者、知情者或者当事人拨打“110”向当地公安机关报警，送往市精神病专科医院。

4．在对患者实施应急医疗处置之前，患者家属或者监护人应在《重性精神疾病应急医疗处置知情同意书》上签字同意；不能及时送达患者家属或者监护人时，由在现场履行公务的公安机关人员签字证实。

5．已接受管理的患者，在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，由基层医疗卫生单位按照要求进行管理；尚未接受管理的本地常住患者，在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，基层医疗卫生单位在征得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后（有地方立法规定的除外），按照要求登记和开展管理。

6．执行应急医疗处置任务的精神科执业医师，在应急医疗处置完成后24小时内填写“重性精神疾病应急医疗处置记录单”交项目办。

第五篇：XX镇卫生院重性精神疾病患者管理服务实施方案

XX镇卫生院

重性精神疾病患者管理服务实施方案

为切实做好基本公苁【圳：服务，进步推进我镇蕈性精神病防治I‘作，使之步入良性循环轨道，提l苛患者管理的覆盖面和服务质量，降低发病。根据《吲家基本公其jI]生服务规范(2011年版)》和《吉林省重，睫精神病患者管理服务项日实施方案》，特制定本方案。

一、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的罩。肚精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幺j觉、妄想、严覃心维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会，}j活能力严蕈受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神痫、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将熏性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转白原承担治疗f≠务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息．1剧时为患者进行‘次全面坪估，为其建市‘般居民健康档案，并按照要求填写晕性精神疾病患者个人信息补充表。

(．)随访评估

对应管砰的熏·限精神疚痫患者每年罕少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；榆杳患者的精7自状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、白知力等；询问患崭的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险‘降评估分为6级（o级：无符合以下1-5级中的任何行为；1级：Ll头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：亨J啦行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打碰行为，fi分场合，针对则物；不能接受劝说嚼停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，彳；能接受劝说Ifli停I [-.。包括白伤、自杀； 5级：持管制性危险武器针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

（三）分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是行消失、白知力是否完全恢复，I。作、社会功能是否恢复，以及患者是钉存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明硅、自知力缺乏、有急性药物不良反应或，一重躯体疾病，对症处理后立即转诊到--级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对j1未信院的患者，在精神专科医师、居委会人员、K警的共H协助下，2蒯内随访。

2病情基本稳定患崭。若危险VI：为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能狄况至少有方面较差，首先麻判断足病情波动或药物疗效小佳，还足伴有药物小良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范闭内调整现用药物剂量利查找原冈刘症治疗的措施，必要时IJ患者原0．管跌牛取得联系，或在精神专科医师指导卜治疗，经初步处理后观察2刷，若情况趋』‘稳定，；叮维持目前治疗方案，3个月时随访：若例步处理无效，则建议转渗剑卜级医院，2周内随访转诊情况。

3．病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，白知力基本恢复，社会功能处j—一般或良好，无严重药物小良反应，躯体疾病稳定，无其他片常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4．每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和牛活技能训练等方而的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（叫）健康体检

在患者病情许可的情况F，征得l瞌护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、札爪、体重、帆常规（含[』细胞分类）、转氨酶、巾糖、心电图。

三、服务流程

四、组织实施

()职责分工

l、Ⅳ卜院领导负责实施方案的制定、项目的组织实施、H常监管监督检查、管理及专业人员的技术业务培训、项u执行情况的考核评估和资金核算发放及奖惩等组织管理I‘作。

2、办公室负责管理患者的信息收集汇总分折及报告、患者发现管理等方面-作安排资料建市，支持。陆治疗，健康教翁等方面T作的日常督导、评价i'j分析，技术指导，『：作进展等信息收集报送等工作。

3、重性精神病诊断管理的并级职责为：

1、对各医疗单位开展病例随访、病人相关治疗措施和体检工作进行医学指导。

2)在每次集中诊断和评估时，收集并审核各医疗单位搜索或筛查出的病例基本信息，整理后上报县项目办一份。

3)病例的诊断复核评估（诊断方式为：各医疗单位以村为单位发动预约病例，按照随后所排口程，将病例集中于医院集中诊断评估和随访，病例确珍后，按照《基本公共卫牛服务规范》

重性精神病规范填写和建立病例档案，随访表纳入管理。同时填写病例诊断复核及肇事肇祸危险性评什表一式两份，一份留档保存，份上报县项目办。

4)对已做Im明确诊断的病例审核诊断证明身份证，进行临床诊断复核，诊断一致时，由乡镇建档纳入管理，不一致，要叫确诊断，属J+项目病例由乡镇纳入管理。各医疗单位负责病例筛查、确诊病例的建档、病例随访、体检和信息统计报告工作。

1)按照属地化管理原则开展以[i工作。

2)积极配合陕九职上医院开展疑似病例的诊断评估工作。

3)每次复核评估指标要达到已筛查人数的90%以卜．，特殊病例上门复核，确诊病例的建档、随访等管理率要达到100%。

4)对项目开展以来辖区的已诊断的病例（含已死亡或失访）建档随访和登记统计工作进行梳理和整改，准确上报辖区管理病例的底子。

5)病例建档、随访、体检和统计等管理和医学处置要求报告严格执行国家规范。

（一）服务要求

1．配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。

2．与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

3．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。4.)JIl强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

五、资金安排

(．)重性精神病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。

（二）卫生院要及时足额将重性精神病患者管理服务项目资金发放到村卫生室，不得因经费问题延误工作进度，同时要落实兑现考核奖励资金，以鼓励先进，鞭策后进，提高乡村医生的工作积极性。

（三）卫生院要加强村级考核评估，建市完善项目资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。

六、项目监督与考核评估

将重性精神病患者管理服务工作纳入基本公共H生服务项目，统一安排、统一部署，并按照我镇公共卫生服务考核办法进行考核。

（一）负责对辖区所有厂矿职工医院、乡卫生院的项曰执行情况每季度进行1次督导考核和通报，并进行日常质量监控及全而考评工作。

（二）要对本辖区村卫生所每半年进行1次督导考核，每月开联2个村级督导检查，督导结果及时通报。

（三）考核指标

1．重一rF精神疾痫忠揣管理率1000/。

2．苹性精神疾病患者规范管理率-1000/。

3．睾-睫精神跌病患者稳定率I OO%。