第一篇：住院患者病情评估制度、操作规范与程序
住院患者病情评估制度、操作规范及程序
一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
五、执行患者病情评估人员的职责
1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（对于低年资的医师应由上级医师审核并签字）
2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。
六、医师对患者病情评估
1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。
2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。
3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原
因、再次手术原因进行评估。
6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
七、教育监督考核机制
1、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。
2、医教科、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。
3、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。
第二篇：住院患者病情评估制度、操作规范及程序
住院患者病情评估制度
一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
五、执行患者病情评估人员的职责
1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（对于低年资的医师应由上级医师审核并签字）
2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。
5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量
六、医师对患者病情评估
1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。
2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。
3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
七、护理对患者的病情评估
（一）初次评估：
1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。
2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、（二）再次评估
1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。
2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。
①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
七、教育监督考核机制
1、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。
2、医教科、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。
3、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。
第三篇：《患者病情评估制度、操作规范与程序》
患者病情评估制度、操作规范与程序
1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
3、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估等。
4、应在规定的时限内完成对患者的评估：
普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。
5、执行患者病情评估人员的职责
5.1在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
5.2随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
5.3在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
5.4评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。
5.5积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
6、医师对患者病情评估
6.1医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
6.2按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首
次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。
6.3手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
6.4患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
6.5住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
6.6患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
6.7对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
6.8入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.6.9患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。
6.10当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。
6.11
转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。
7、护理对患者的病情评估
7.1初次评估：
7.1.1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。
7.1.2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。
7.2再次评估
7.2.1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。
7.2.2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
8、教育监督考核机制
8.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务股、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。
8.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。
8.3医务股、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。
8.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。
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END
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第四篇：住院患者病情评估记录格式
年月日患者病情评估
主治医生 住院医师 主诊医师XXX对患者XXX进行查房后，现患者情
况，主要的阳性体征及必要的阴性体征，辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果，采用什么方法，对患者进行了病情评估，情况如下：
一，采用的评估方式：
二，评估结论：
三，处置意见：
评估医师
记录医师
（附标准：）
1.A 型 单纯普通病例 中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多病种单纯诊断明确病情较稳定 不需要紧急处理 的一般住院病人住院日较 B 型病例长费用一般低于 CD 型高于 B 型病例。B 型 单纯急症病例中青年患者居多病种单纯、病情较急而需紧急处理 但生命体征尚稳定不属疑难危重病例费用一般低于其它型病例。C 型 复杂疑难病例中老年病人居多病情复杂 诊断不明或治疗难度大有较严重并发症发生预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险不需要抢救 住院日长费用消耗较多。D 型 复杂危重病例病情 危重复杂、有生命危险生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救住院日较 C 型短费用消耗多。一般还可依据下列条件进行简单的分型(1)年龄 70岁或新生儿大多为CD型病例
(2)入院诊断心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。(3)入院时情况入院时情况为危重急症的均为CD型病例。(4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例。(5)入院后确诊日期确诊时间7 天者为CD型病例。(6)病理诊断恶性肿瘤改变者为CD型病例。(7)抢救凡经抢救者为CD型病例。(8)手术操作急诊手术者为B、D型三级以上手术均为 CD型病例。(9)会诊情况院级会诊、远程会诊者为CD型病例。(10)护理等级I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。(11)有三个以上诊断多为CD型病例。(12)接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件均划分为CD型病例对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型
第五篇：患者病情评估制度
患者病情评估制度
患者病情评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
1、执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。
2、患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳。
3、医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。
4、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历中，护士对患者评估要有记录。
5、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。
6、当患者将院外完成的评估带入医院时，如果间隔时间未超出医院规定的范围，可作为参考资料，但要对相关因素进行复审，如：院外评估的记录时间；重要发现；患者的病情及治疗护理计划；病情变化与目前的症状等。如果上述任何一项发生改变，均要重新进行评估，对评估所发现的任何变化都要记录。
7、评估的内容和异常发现要记录在病历中，具体内容包括：住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中；医疗、护理及其他有意义的评估要有规范的记录；手术前患者的初始医疗评估及各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中。
8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时，应由专科医师进一步评估。评估结果及根据评估做出的处理要在病程记录中体现。
9、初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估。
10、再评估（即通常所讲的病程记录）：对于初始评估后在治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊评估事件的情况下需要进行再评估。对所有住院患者在多长时间内所需记录哪些内容，按照《病历书写规范要求》执行。再评估的结果要记录在病历中。
11、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、社会状况、营养状况、治疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持能力等情况。医师应对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的优先顺序，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
12、在整个评估过程中，医护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要及时告知患者或家属，患者或家属在决定诊治方案时有决策权。
13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告。其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。
14、培训监督考核机制
14.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训，提高评估工作质量。
14.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与绩效考核挂钩。
14.3医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。
14.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。
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