ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者

第一篇：ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者

ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：1.Y型留置针/长套管针2.经外周插管的中心静脉导管（PICC）3.一次性避光输液管路 4.微量泵连接专用管 5.一次性高营养静脉输液袋 6.3M贴膜/透明敷料/百适安 7.一次性经鼻喂养管8.一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管 9.一次性动静脉测压管 10.一次性进口双囊三腔管 11.一次性鼻胃肠管 12.一次性胃管13.一次性肠内营养输注泵管 14.一次性巴士尿管 15.一次性压力转换器 16.一次性呼吸机管路 17.一次性人工鼻/呼吸过滤器 18.一次性吸痰管 19.一次性集痰器 20.一次性负压吸引连接管 21.一次性负压吸引器 22.一次性胃肠减压器23.一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩 24.一次性进口电极片 25.抗反流引流袋 26.一次性腹带

27.溃疡贴（10*10）28.透明贴（10*10cm）29.溃疡糊/溃疡粉 30.输液接头（双腔/单腔）31.一次性天宁看护垫以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种

第二篇：癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书

癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书

编号：

麻醉药品专用卡制度是为方便患者止痛领取麻醉药品、第一类精神药品（以下简称麻醉药品）而设立的一项制度。在首次申办麻醉药品专用卡（以下简称“专用卡”）时，请您认真阅读以下内容：

一、使用“专用卡”的患者所拥有的权利：

1、有在医师指导下获得足够的止痛药品的权利；

2、有从医护人员、药剂人员、药品监管人员处获得止痛药品的使用和管理常识的权利；

3、有委托亲属或监护人代办“专用卡”和代领麻醉药品的权利；

4、发卡机构或供药医疗机构不履行应尽的责任，申请人可向有关部门投诉。

二、使用“专用卡”的患者及其相关亲属或监护人应尽的义务：

1、保证遵守国家的法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理的规定；

2、“专用卡”只供非住院患者使用，不得重复办卡；

3、必须向发卡单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或者滥用行为

4、患者不再使用麻醉药品时，应立即停止取药并将剩余药品、空安瓶、用过的贴剂和“专用卡”无偿地交回发卡单位，不得向他人转让或者贩卖麻醉药品及其“专用卡”。

三、重要提示：

1、麻醉药品仅供患者镇痛使用，其他一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑法或其他法律、规定，要承担相应责任。

2、违反有关规定时，患者、“专用卡”代办人均要承担相应的责任。

以上内容本人已详细阅读，同意享有上述权利，履行相应义务，保证将其内容告知患者或相关人员。

发卡单位： 申请办卡人签字：

（章）（患者或家属）

年 月 日 年 月 日

注：本知情同意书一式两份。一份交申办“专用卡”本人，一份留发卡单位存档。