第一篇：家庭农场调查问卷
问卷编号：______
关于南京市家庭农场发展的调查问卷
区.县：______________________
乡镇：______________________
村：________________________
联系电话：___________________
时间:______________访谈员:_____________
尊敬的被调查者：
您好！
我们是南京“家庭农场“课题组，这次调查的目的是为了准确掌握南京市家庭农场的发展情状、存在问题及制约瓶颈，为市政府出台相关扶持政策提供决策咨询。希望您
不要有任何顾虑，如实填写。
衷心感谢您的合作！
经营者性别，年龄______，联系电话，家庭人口数
人，其中劳动力人，您的文化程度是（①小学以下;②小学;③初中;④
高中及中专;⑤大专及以上）。
一、家庭农场的经营主体
1.您的家庭农场是否进行过注册？
A.是B.否
若注册，注册资本为万元；若未注册请跳到第4题。
2.您的家庭农场的经营形式是？
A.个体工商户（非法人）B.个人独资企业
C.合伙制（无限责任）D.公司制（有限责任）
3.您家庭农场的经营形式若是合伙制，合伙成员之间的关系？
A.朋友B.亲戚C.其他_____
4.您是否是本地村民？
A.是B.否
5.您经营家庭农场多久了？年
二.经营规模.用途及土地来源
6.您的经营范围是？（可多选）
A.纯种植B.纯养殖C.种养结合（种植用地____亩，养殖用地_____亩）
D.种植兼休闲E.养殖兼休闲F.种养兼休闲
7.您经营的土地面积________亩，土地地块数量________块。若家庭农场土地分散，则会给您生产经营带来哪些困难？
8.您现有的流转土地面积________亩。
9.您流转土地的来源是？
A.村合作组织B.公开市场C.其他（自填）
10.您取得流转土地的方式是？
A.租赁B.转让C.合作D.互换E.转包F.入股G.拍卖
11.您的土地流转价格为________(元/亩),如何确定土地流转价格？
___________________________________________________________________________
12.最近一次流转土地是否签订合同？
A.是B.否
13.此合同的年限为_______年？
14.在合同期限内，土地流转价格是否随粮食价格等市场因素的变动进行调整？
A.是B.否
如何调整？__________________________________________________________
15.您在土地流转中遇到的最大问题是？
三.资金来源
16.目前，家庭农场的投资规模是万元，其中自筹资金为万元，政府
支农资金为万元。
17.您的家庭农场经营资金的来源是（可多选）
A.自筹资金B.银行贷款资金C.财政支农资金
D.外部投入资金E.民间借贷
18.如果您采用借贷方式筹集资金，是担保还是抵押?
A.担保B.抵押
若是抵押，您的抵押物是
19.您的借款主要用途是
20.您所采用的融资方式能否满足您的需求？
A.非常满意B.基本满意C.不满意
21.您还希望通过何种途径获取资金
四.要素投入：人力.资本与技术
22.您现有总用工人数人，其中当地人数为人，工资水平元/天。
23.您平均每年的投入成本万元，其中雇工成本万元，生产资料（如
种苗、化肥、饲料、农药等）投入万元。
24.您现有多少农用机械？
A.耕作机械（）台；B.农用排灌机械（）台；C.收获机械（）台；D.田间
管理机械（）台；E.林果业机械（）台；F.畜牧养殖机械（）台；J.渔业机械
（）台；H.农副产品粗加工机械（）台；I.运输机械（）台。
25.您是否聘用现代化农业生产的技术人员？
A.是B.否
26.是否与技术单位有相关技术合作？
A.是B.否
27.技术运用方面是否能满足需求？
A.非常满足；B.基本满足；C.不满足
28.技术运用方面还需要什么样的支持和帮助？
五.收益情况与利润分配
29.您每年的总收入约_______万元，生产经营性收入________元，休闲经营收入
万元。
30.每年家庭农场总收入中，用于再投资的金额或比重万元（%），再投资
主要用于
六.销售渠道
31.您当前农产品主要的销售渠道是
A.企业收购B.网上电子平台C.集贸市场D.合作组织
E.直接销售（卖给消费者）其他
32.您与有关的农业企业、专业合作社有合作关系吗？
A.从来没有B.偶尔有C.经常有
33.您的产品主要通过哪些渠道销售
A.企业收购B.网上电子平台C.集贸市场D.合作组织收购E.专业
市场F.卖给销售公司G.卖给销售大户H.直接销售（卖给消费者）
I.其他
34.当前农场是否拥有自己的品牌（此处品牌指农场所生产的农产品的品牌）？
A.是B.否
35.您是否觉得知名的品牌能够带来相应的经济回报？
A.非常不同意B.不同意C.无所谓D.同意E.非常同意
36.您在销售方面存在哪些困难？
A.无人问津B.销售价格太低C.没有销售渠道D.没有知名
度E.产品附加值太低F.其他
37.在销售方面，农场最需要哪些方面的帮助（）（限选三项）
A.拓展销售渠道B.提高知名度C.增加产品附加值D.相关政策
支持E.提供销售培训其他
七.政策支持
38.当前家庭农场享受的政府补贴有哪些及补贴金额？
A． 土地流转补贴(元/亩)B.建立家庭农场的补贴(元/亩)
C.良种补贴(元/亩)D.农业机械补贴(万元)
E.其他补贴（如保险补贴、项目补贴等），补贴是金额是
39.您认为政府还需在哪些方面给予财政支持？
40.您认为保障家庭农场经营是否需要农业保险，需要在哪方面完善？ 41.您最需要政府在哪些方面给予扶持？
A.土地流转B.基础设施建设C.采用新技术D.农机补贴
E.建立示范基地的补贴F.相关培训G.资金来源
42.您觉得有哪些补贴您应该拿而未拿到，是什么原因？
43.当前农场能够得到相关的公共服务主要有哪些（）可多选
A.农产品的市场信息B.气候预报C.农村信用贷款D.农产品的推广 E.农业技术培训F.农产技术指导G.虫害防治H.农机服务 I.惠农政策解读J.无其他
44.当前农场最需要的公共服务主要有（）（限选三项）
A.农产品的市场信息B.气候预报C.农村信用贷款D.农产品的推广 E.农业技术培训F.农产技术指导G.虫害防治H.农机服务
I.惠农政策解读J.无其他
衷心感谢您的参与和支持！
第二篇：农场调查问卷
体验式有机生态农场项目调查问卷
项目简介
在我们所开设的生态农场中，所有的产品项目全部都是生态绿色的。您可以通过认购一定面积的土地和一定数量的种子或果树来栽种您想要的农产品，亲自打理并在待成熟后亲自采摘；我们还提供鸡鸭的养殖，您可以购买一定数量的鸡或鸭，由我们帮助您喂养长大；此外您还可以在我们的农场里钓鱼，采摘水果等。在我们的庄园里，你可以带着自己的孩子一起种地摘菜体验种植的辛苦，您也可以和自己的爱人共同在中果树见证你们的美好爱情。------主要针对人群：白领阶层
1、您的月收入在
A 4000-6000
B 6001-8000
C 8001-10 000
D 10 000 以上
2、如果我们有这样的农场体验项目，您有愿意去参与吗？ A 愿意
B 不愿意
3、如果您参加了我们的农场体验，您认为一年花费多少钱去购买一平方米的土地比较合理（每购买一平方米土地会赠送相应数量的蔬菜种子）请写出您认为合理的价格------------
4、如果您认购了土地，您会选择哪些项目？（可多选）
A 种植蔬菜
B 种植果树
C 养殖鸡鸭
D 采摘水果
E 钓鱼
F 亲子种植体验
G 情侣种植体验
5、您有小孩吗？（选B直接跳到第7题）A 有
B 没有
6、如果您有小孩，您愿意带她他参加我们的亲子种植项目吗？（让孩子亲自感受种植粮食的辛苦等）
A 愿意
B 不愿意
7、如果你认购了土地进行栽种，您大概计划多久去打理一次您的土地
A 每三天一次
B 每周一次
C 每个月一次
D不确定
------主要针对人群：其他人群阶层
1、如果您是离退休人员、企事业单位、个体户等您愿意参加去参加我们的农场体验项目啊吗？
A 愿意
B 不愿意
2、如果我们有这样的农场体验项目，您有愿意去参与吗？ A 愿意
B 不愿意
3、如果您参加了我们的农场体验，您认为一年花费多少钱去购买一平方米的土地比较合理（每购买一平方米土地会赠送相应数量的蔬菜种子）请写出您认为合理的价格------------
4、如果您认购了土地，您会选择哪些项目？（可多选）
A 种植蔬菜
B 种植果树
C 养殖鸡鸭
D 采摘水果
E 钓鱼
5、如果你认购了土地进行栽种，您大概计划多久去打理一次您的土地
A 每三天一次
B 每周一次
C 每个月一次
D不确定
第三篇：家庭农场经营状况调查问卷
家庭农场经营状况调查问卷 问卷编号：
调查员：调查时间：调查员联系方式：调查地点：省/市区/县乡/镇村 被调查人联系方式：被调查者身份一．家庭农场经营状况调查 1.基本情况调查
2.您的家庭农场经营模式为
A 个人独资B家庭农场+合作社 C家庭农场+企业 D家庭农场+合作社+企业E其他3.您的家庭农场是否经过注册（1是，2否），是否拥有农产品品牌（1是，2否）。4.您家庭的平均年收入元，您的年平均投入成本元，其中生产资料（如 种苗、化肥、饲料、农药等）投入元，雇佣工人成本元。
5.请问您的承包土地面积亩，请问您自家拥有农业用地共亩，是否存在土地流转（1是，2否），如果存在土地流转，请问土地转入多少亩，并选择您的土地流转方式？
A.租赁B.转让C.合作D.互换E.转包F.入股G.拍卖H其他6.您主要的农业生产类别为（可多选）
A粮食种植 B 蔬菜种植 C 水果种植 D 园艺作物种植 E 养殖 F其他
7.请问您家庭农场是否雇佣工人（1是，2否），如果选择1，请问雇佣长期工人，短期工人；技术工人，普通工人（没有填0）。雇佣工人主要来源于（1亲友，2本村人员，3外来务工人员，4人才市场，5其他）。其中雇佣工人具体时间集中在？
A 1-3月份B 4-6月份C 7-9月份D 10-12月份E其他时间
8.如果上题选择是，请问您家一般在哪些农业生产环节雇佣工人？（可多选），其中哪些环节是您家庭自身完成（可多选）？
A种植环节B日常施肥、培育环节 C农产品收获环节 D牲畜饲养环节 E牲畜屠杀 F其他
9.您日常生产经营是否需要来自外部的服务（1是，2否）。如果选择1，请您选择需要哪种服务（A政策支持和指导 B土地流转服务 C 技术及信息服务D信贷服务E 农资服务F 销售服务）
10.您家庭现有多少台农用机械？，其中包括什么类型（可多选）。
A耕作机械B农用排灌机械C收获机械D林果业机械 E畜牧养殖机械 F农副产品 G运输机械
11.你的家庭农场农资服务渠道为（可多选）
A农资经销企业 B农业龙头企业 C 农民合作社D农资供销社E其他12.您家庭农场所需生产技术指导来自哪里？（可多选）
A无人指导 B 农民合作社 C 农业企业D政府农技部门 E农业科技示范户 F其他13.您的家庭农场经营资金的来源是（可多选）
A.自筹资金B.商业银行C.农村信用社 D.信用社E.民间借贷 F其他14.您从哪里获得市场农产品供求信息？（可多选）
A自身获取 B政府农技部门C 农民合作社 D 农业龙头企业 E 其他15.您所选择的农产品销售渠道是（可多选），其中哪种渠道能带来较好收益（可多选）A自销 B农业合作社 C 农业企业 D定点单位 E 超市 F其他16.您家庭是否购买了农业保险（1是，2否），您的经营风险主要由谁承当？A 自己 B 保险公司 C 自己和保险公司 D 自己和投资人 E其他17.您的农业生产经营决策主要依据什么？（可多选）
A自己的经验和爱好 B根据市场的需求 C政府导向 D订购信息 E周围的种植状况 F当地种植传统 G当地地里气候条件 H经营对象的收益率 I其他
18.您是否获得政府补贴？（1是，2否），如果选择是，则政府补贴的主要方面为（可多选）
A 直接按面积补贴B 贷款利息补贴C启动资金补贴D土地承包租金补贴E技术补贴F其他
19.您认为发展家庭农场能带来哪些优势？（可多选）
A收入增加 B提高了自身的创新和品牌意识 C提升了自身素质 D实现了规模化、产业化经营 E增强了低于市场风险能力 F其他
20.您在发展家庭农场生产经营中出现的困难？（请在相应地方打“√”）
21.目前下列组织为您家提供的服务，你的满意程度如何？（请在相应地方打“√”）
22.您参加职业农民教育培训愿望是否强烈
A 非常愿意 B 比较愿意 C 一般 D 不太愿意 E 一点都不愿意
23.影响您受教育培训的主要因素（限选三项，按主次顺序填写）A 没钱 B 缺少培训机构 C 没时间 D 没合适内容 E 不知道学什么
24.如果您参加教育培训，请问您的主要目的为（限选三项，按主次顺序填写）A 增加收入 B 提高技能 C 获得培训补贴 D 获得政策扶持 E 获得生产决策话语权25.您是否同意文化知识作用的看法，请在符合您一件的选项下打“√”。（1同意，2不同意）
第四篇：关于农场项目的调查问卷
关于农场项目的调查问卷
花点小钱（这钱也就和一次户外活动的费用接近），租一小片地，与周末和闲暇之余过起自耕自收的生活，无论从健康锻炼的角度、还是自享绿色果蔬的角度、还是亲近自然每周减压的角度，觉得都是一种非常易于身心健康的一种综合体验和运动。随着都市农业的兴起，个别地方也有了类似的真实农场。因此，这里恳切向大家讨教，与其说是问答，不如说是讨论，望大家不吝赐教：
1.您的性别
（）
A
男
B女
2.您的年龄（）
A
小于等于18
B
19～30
C
31～40
D
41～55
E
55岁以上
3.您是否结婚，有小孩（）
A.已结婚有小孩
B.已结婚还未有小孩
C.未婚
4.您的教育程度（）
A
高中以下
B
高中
C
大专
D
大学本科
E
大学本科以上
5.您的月收入（）
A
≤1000元
B
1001～2000元
C
2001～3000元
D
3001～4000元
E
4001元以上
6.您的职业（）
A
学生
B
公务员
C
公司职员
D
科技人员
E
教师
F
其他
7.您居住在（）
A
本省城市（县级镇以上）
B
本省乡村（县级镇以下）
C
外省城市（县级镇以上）
D
外省乡村（县级镇以下）
8.您的住家类型（）
A.普通商品房
B.商品房带入门花园（或后花园）
C.别墅带有自家花园
9.乡村地区交通可进入的便利性（）
A
交通不便
B
交通一般
C
交通较方便
D
交通方便
E
交通很方便
10.您是否想体验一下在农场中亲身种植作物呢（）
A
愿意
B
不愿意
11．参与农场你希望收获什么体验（）
A
亲近大自然
B
加强人际沟通能力
C
放松身心
D
体验做地主的感受
12.您外出郊游的频率（）
A.1周1次
B.1个月1次
C.3个月1次
D.1年1次
13.一般，你进入农场的目的（）
A
放松身心
B
领略乡村田园风光
C
增进与家人.朋友之间的感情
D
增加自身阅历知识带小孩增加阅历和知识
E
品尝农家特色餐饮运动健身，增强体质
F
其他
14.您是否有开通网络版的QQ农场，或农场，或是其他的网络虚拟版农场（）
A
.有
B
.没有
15.您为什么玩农场（）
A.消遣时间
B.对真实农场的渴望
C.周边的朋友都在玩
D.其他_______
16.你搜集旅游的信息，最主要是通过
（）
A
旅行社
B
旅游宣传册
C
报纸杂志
D
网络电视
E
其他方式
17、如果能接受，您觉得多大面积，一年花费多少是适当的？
非常感谢您给我们提供的宝贵资料，麻烦请留下您的联系方式（保密）_________
您对农场有何建议，请填写于下方：
_________________________________________________ _
__________________________________________________
祝您：身体健康、工作顺利！
第五篇：残疾人家庭调查问卷
调查问卷编号
您好！我们是南京师范大学社会工作专业学生，也是南京爱德慈佑院的义工。
为了了解需要帮助人群的需要，更好的服务社会，我们特设计此次调查。此次调查的结果保密，只会用于学术研究和社会服务之用。谢谢！
南京师范大学
社会工作专业
2012-0
4请您认真填写以下内容，如不说明都为单选，请在选定的答案前的序号上打“√”
⑷非正常失业⑹无工作
20.您家庭一个月收入为：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000
—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上
21.当你知道他是智障时是什么心情？____________________________________________________________________________________________________________________
22.你这样的情绪状态持续了多久？⑴1个月⑵1-6个月⑶7-12个月⑷1-2
年⑸2年以上
23.用多长时间来接受他是智障这个事实的？⑴半年以下⑵6-12个月⑶1-2年
⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受
24.现在对被照顾者的具体期望？________________________________________________________________________________________________________________________
25.当初是如何决定由您来照顾？_______________________________________________
__________________________________________________________________________
26.您照顾期间的困难是什么？（选出最困难的三项）⑴周围人的眼光⑵相关护理
知识的缺乏⑶身体的疲惫⑷自己情绪的低落⑸照顾效果不明显⑹经济紧张 ⑺配偶或家庭成员的不理解⑻其它___________________
27.您照顾方面的知识技能是通过什么渠道了解的？⑴报纸⑵电视⑶网络⑷
书籍 ⑸讲座⑹残联相关活动⑺其他________________
28.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？⑴是⑵否
选⑴者答：寻求帮助的过程是否顺利？⑴非常顺利⑵顺利⑶有些困难
⑷很困难
选⑵者答：原因是什么？________________________________________________
_____________________________________________________________________
_
29.每天的照顾时间多长？⑴1-3小时⑵4-6小时⑶7-9小时⑷10-12小时
⑸12小时以上
其他照顾者照顾的时间：________________________
30.您的身体状况：⑴有严重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷无疾病疾病名称______________________是否需要每天吃药？⑴否⑵是 费用______元/月
31.您经常感觉到疲惫么：⑴是⑵不是
32.您容易情绪波动么？⑴经常⑵偶而⑶从不
33.您感觉的到自己照顾的这些年里自己身体的变化么？⑴明显力不从心⑵有些吃
力⑶没有感觉⑷越来越有劲
34.是否因为照顾与其他家人关系发生变化？⑴是⑵否
选⑴者答：有什么样变化？⑴配偶关系不和⑵与长辈冲突⑶与亲友疏远
⑷被亲友误会⑸其它___________________________
35.照顾期间工作是否有变动？⑴晋升⑵降职⑶调职⑷辞职⑸下岗⑹无变
动⑺其它________
以上变动是否是因为(需要)照顾他？⑴是⑵否
36.照顾期间是否通过一些方式提升自己？⑴是⑵否
选⑴者答：参加过：⑴自考 ⑵职称考试⑶工作相关培训 ⑷阅读⑸其它
_____________
选⑵者答：原因是：___________________________________________________
37.您上一次参加亲戚朋友聚会是什么时候？⑴上周⑵上个月⑶2、3个月前⑷
半年前⑸一年前⑹几年前⑺从不参加
38.您有哪些兴趣爱好？
________________________________________________________
闲暇时间如何度过？______________________________________________________
39.您现在的人际交往群体有哪些?(可多选)⑴家人⑵亲戚⑶邻居⑷同事⑸
同学⑹好友⑺照顾者协会⑻志愿者群体⑼残联组织⑽网友⑾社区干部⑿类似境遇者⒀其他___________
上述中最密切的是：______________________
40.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？ ⑴迫切希望⑵愿意⑶无所谓⑷不愿
意
41.您遇到不顺心的事情会选择：⑴找人倾诉⑵睡觉⑶购物⑷发泄⑸憋在心里⑹其它
42.您希望外出参加一些活动放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看
情况⑶无所谓⑷不希望,也不会去
43.是否需要相关组织、机构提供一些帮助？⑴是⑵否
选⑴者答：希望得到哪些帮助？⑴金钱⑵物品⑶康复保健服务⑷家政
服务⑸精神慰藉⑹政策照顾⑺其它___________
44.是否了解政府关于智障人的一些优惠政策和举措？⑴非常了解⑵了解一些
⑶不太了解⑷一无所知
45.您是否知道爱德慈佑院？⑴非常了解⑵听说过⑶不清楚
46.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益（可多选）⑴健康咨询
⑵康助日间照顾⑶亲子培训⑷知识讲座⑸义工入户帮扶⑹相关职业培训⑺其它____________
47.您希望活动开展的时间是：（可多选）⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶
周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上
48.对于我们这次问卷调查您还有哪些意见和建议？
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
再次感谢您的配合！
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