血液净化知情同意书1

第一篇：血液净化知情同意书1

民权县中医院重症医学科（ICU）

血液净化知情同意书

姓名性别年龄住院号

因患者病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：

1.心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、呼吸心跳骤停等

2.血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，使透析器、管路废弃要更换等

3.各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等

4.过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等

5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞等

6.失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热源反应等

7.其他不可预见的意外

我科血液净化医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。

患者、家属享有知情、选择的权利。患者的有关病情、血液净化治疗的医疗风险等，医护人员已详细告知。患者/家属已知晓，对此表示理解，同意接受治疗，并愿意按有关规定承担医疗费。

患者本人或委托人签名：谈话医师签字：与患者关系：日期:年月日

第二篇：血液净化治疗知情同意书

保 康 县 中 医 医 院

血液透析（滤过）治疗知情同意书

姓名性别年龄岁门诊（住院）号

诊断血管通路情况

一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引导体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。

三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。

四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。

五、血液透析过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：

1、低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；

2、空气栓塞；

3、过敏反应；

4、透析失衡和电解质平衡紊乱；

5、溶血、出血；

6、发热和感染等；

7、肝功能异常等；

8、病毒性肝炎等传染病(由于许多传染病有一定的潜伏期及窗口期，受医学发展限制不能当时检测出来，许多自身病毒携带者在窗口期后有可能被检测出来，这是无法避免的，患方应承担相应责任)；

9.其他。

患者或家属已接受医疗风险的告知，并要接受血液透析（滤过）治疗。

患者签名：

患者家属签名：

家属与患者关系：告知医师签名：

年月日年月日

第三篇：湖南省病例书写规范血液净化知情同意书

血液净化知情同意书

医院

血液净化知情同意书

住院号：

姓名性别年龄病室床号

临床诊断

需要进行血液净化治疗。

血液净化可能发生如下一些风险，具体的治疗根据不同患者的情况有所不同。

1、任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休

克，甚至危及生命。

2、此治疗可能发生的风险：

（1）血流动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等。

（2）凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏。

（3）出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等。

（4）感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染。

（5）气栓、血栓。

（6）管路、滤器破损。

（7）过敏。

（8）低体温。

（9）营养物质丢失。

（10）失衡综合征（脑病）。

（11）病情不好转及其他难以预料的意外。

3、对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血

管意外，甚至死亡。

4、其他。

对上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担由此

而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医师签名年月日时分年月日时分

第四篇：血液透析(滤过)治疗知情同意书

桓 台 县 中 医 院

血液透析(滤过)治疗知情同意书

__________________________________________________________________________ 姓名______________性别______年龄_____岁门诊（住院）号_______________ 诊断_____________________________________血管通路情况________________________

一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命；对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。

三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。

四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。

五、血透过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：

1、血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停。

2、各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能。

3、可能会出现对透析器的过敏反应。

4、透析中或透析后可能会出现失衡综合征和电解质酸碱平衡紊乱。

5、治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。

6、可能会并发感染或原有感染播散。

7、发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。

8、个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作。

9、治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。

医师签名：_______________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….患者或其家属已接受医疗风险的告知，并要求接受血液透析（滤过）治疗。

患者签名：________________

或代理人签名：______________与患者关系：____________

或单位负责人签名：_____________职务：_________工作单位：____________________年月日 注：除不具备完全民事能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权协议书，有委托书上患者指定的代理人签名。

第五篇：知情同意书

拔牙知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日