病历复印告知书

第一篇：病历复印告知书

病历复印告知书

一、根据2013年版《医疗机构病历管理规定》第17条、第18条、第19条、第20条规定，医院为患者提供复印病历服务。患者在办理出院手续 7 天以后，由质控科整理归档完毕后，再向患者提供复印服务，体现医院对患者病案资料负责任的态度。

二、申请复印病案资料时，除提供患者相关住院证明(如出院记录、出院证、住院收据等)外，必须出具以下原始证件：

1、申请人为患者本人的，须出具本人的身份证；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者的身份证和委托书、代理人的身份证、患者和代理人的关系证明材料；

3、申请复印不满18岁患者的病案资料，除提供上诉证件外，须出具法定监护人的身份证、户口薄和委托书。

4、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的身份证，患者本人的身份证和委托书；

5、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病案资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

三、复印病案资料按规定收取复印工本费。

四、复印的病案资料加盖“延安协和医院医疗专用章”。

延安协和医院

第二篇：病历复印及封存告知书

病历复印与封存告知书

各位患者：

一、病历的复印与封存按《医疗机构病历管理规定(2013年版）》执行，根据该规定第十七条，患者本人及其代理人、死亡患者近亲属及其代理人，或者行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门可以申请复印病历资料。

二、病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

5、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医教科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。

三、根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19至20条规定，病历可复印内容： 对申请人：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

对机构：根据需要提供部分或全部病历

四、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖病历复印专用章。

五、根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24至27条规定，当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科、应急办和病案室，医护人员带病历原件和患者或患者近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历，并按规定收费。

2、用医院大号信封，封存复制件。

病案管理人员在信封正页注明住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容，病人或其近亲属在封口处签字或做标记。

3、封存病历由应急办保管。

4、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

九龙坡区第一人民医院

第三篇：门诊病历复印告知书

门诊病历复印告知书

2010-09-03 为方便您复印病历，避免引起不必要的法律纠纷，请您在复印病历前务必详细阅读此告知书，谢谢您的配合！

1、本复印室只负责复印门诊病历，如果您需要复印住院病历，请您到西小楼二楼北侧医务科办理相关手续，复印地点在东楼地下一层病案室。

2、按卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]193号文件第四条“在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管”之规定，您在我院建的门诊病历由我院门诊病历室负责保管。

3、由于您需要报销、办理保险、到其他医院就诊等原因需要病历，请您复印病历。

4、为避免法律纠纷，请您务必出示如身份证、驾驶证、护照、暂住证、户口本等能证明您身份的有效证件。

5、如果您替别人复印病历，请您同时出具两人的有效证件并需持有其本人的授权委托书，否则，我们将不予办理。

6、保险机构复印患者病历的，应提供保险合同复印件、患者身份证、保险人员的工作证和介绍信。

7、公安、司法机关因办理案件需要复印的，应当出具采集证据的法定证明及执行人员的有效身份证明到医务科备案后方能复印病历。

8、按照北京市物价局文件之规定，复印病历收取您一定的费用。

9、A4纸复印一张0.40元。请您留意北京市物价局规定。

10、在您复印完毕，请您务必索要收据，复印件上面盖章后方能生效。

11、复印时间：周一至周五上午9：00—11：00，下午13：00—16：00。

第四篇：病历复印委托书范本

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

新乡县中心医院：

因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：

年 月 日

科室负责人或管床医生意见 ：

科室负责人或管床医生签名：

年 月 日

委托人（患者本人）：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：受托人：

有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历，全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

受托人签名：（手印）（手印）年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件）

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

第五篇：病历复印授权委托书

复印病历授权委托书

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： 受委托人签名：

年 月 日