欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南

第一篇：欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南

欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南

王吉文 张茂编 译自Intensive Care Med，2012，38（3）：384-394．

危重患者胃肠功能不全的问题已经受到广泛的重视，但对相关的概念缺乏统一的标准。近来欧洲危重病医学会提出了相应的定义和处理指南，对于规范床诊治和科研工作都具有重要意义。指南中证据的级别分为：A（高，随机对照研究或Meta分析）；B（中，较低级别的随机对照研究或较高级别的观察性研究）；C（低．高质量的观察性研究）；D（很低，病例报告或专家意见）。推荐的力度分为：1级（强，推荐）；2级（弱，建议）。

1急性胃肠损伤

急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。根据严重程度，AGI可分为以下几级：

（1）AGI I级（有发生胃肠功能不全或衰竭的风险）。指胃肠道功能部分受损，表现为病因明确的暂时的胃肠道症状。处理：除了静脉补液之外，通常在全身情况改善时不需要针对胃肠道症状进行特殊治疗。推荐伤后24～48h开始早期肠道喂养（1B）。并尽可能减少应用抑制胃肠动力的药物（例如儿茶酚胺和阿片类）（1C）。

（2）AGIⅡ级（胃肠功能不全）。胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求。但还没有影响到患者的全身情况。处理：需要采取措施对症治疗和预防胃肠功能衰竭，包括处理腹腔内高压（1 D）、使用促动力药物以恢复胃肠道的运动功能（1C）。应该开始或继续使用肠道喂养。如果患者存在明显的胃潴留／返流或肠道喂养不耐受．应考虑尝试小剂量的肠内营养（2D）。对于胃瘫患者。如果促胃肠动力治疗无效，应考虑采用空肠营养（2D）。

（3）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）。胃肠功能丧失，尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善。处理：必须采取措施预防胃肠功能衰竭的进一步恶化。例如监测和目标性治疗腹腔内高压（1D）。应排除未诊断的腹部病变（例如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血），尽可能停用导致胃肠道麻痹的药物（1C）。早期肠外营养（ICU住院7 d内）增加院内感染的几率，应该尽可能避免（2B）。应该不断尝试小剂量的肠内营养（2D）。

（4）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能）。AGI发展成为直接危及生命的因素．并伴有多脏器功能不全和休克。处理：需要剖腹探查或其他紧急干预（例如结肠

1镜给予结肠减压）以挽救生命（1D）。没有证据表明保守治疗能够解决此状况。

（5）原发性和继发性AGI。原发性AGI是指胃肠系统的器官直接损伤或原发病所致（首次打击）。继发性AGI是指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所致的胃肠道损伤（二次打击）。

2喂养不耐受综合征

喂养不耐受综合征（feeding intolerance syndrome，FI）是指各种原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等）导致的肠内营养不耐受。处理：需要采取措施维护／恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和／或泻药（1C），控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养（2D）。最近的研究表明，与早期静脉营养相比。延迟到l周后开始的肠外营养更有利于患者康复（2B）。

3腹腔内高压

（1）腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）是指至少两次测得腹腔内压（1AP）为12 mm Hg（1mmHg=0．133 kPa）或者更高，两次测量间隔为l～6 h。处理：必须进行监测以避免过度的液体复苏（1C）。对术后伴有原发性腹内高压的患者，采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP（2B）。建议使用鼻胃管／结肠减压以清除胃肠道的内容物（2D）。对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流（1C）。将床头抬高加20°以上是发生IAH的危险因素（2C）。神经肌肉阻滞剂可降低IAP。但是由于不良反应较多，仅对特定的患者才考虑使用（2C）。

（2）腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹腔内压持续（至少测量两次，间隔l～6 h）超过20 mm Hg（1 mmHg=0．133kPa）并伴有新发的器官衰竭。处理：尽管手术减压仍然是ACS患者唯一明确的处理措施，但确切的指征和时机仍然存在争议。对于其他治疗措施无效的ACS患者，目前推荐手术减压是救命性的措施（1D）。对于存在IAH／ACS多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以考虑采取预防性减压（1D）。对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可以考虑使用网孔材料关腹以避免发生ACS（1C）。

4胃肠道症状

（1）呕吐是指发生任何可见的胃内容物返流，不管量的多少。处理：可以参照有关预防和和处理术后恶心／呕吐的几个指南。目前还没有研究涉及机械通气的ICU患者呕吐的处理，所以没有明确的推荐意见。

（2）胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml。处理：推荐静脉注射胃复安和／或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再建议使用西沙比利（1B）。不推荐常规使用促胃肠动力药（1A）。针炙刺激可以促进神经外科ICU患者的胃排空（2B）。应尽可能地避免/ 减少使用阿片类药物和深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过500 ml，建议停止使用胃内营养。此时应该考虑空肠内营养（2D）。不主张常规使用空肠内营养（2D），因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。

（3）腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过200～250 g／d（或体积超过250 ml／d）。处理：基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护（例如纠正低血容量以预防肾功能损害）（1D）。同时还积极寻找发病原因，尽可能停药（例如泻药、山梨醇、果糖、抗生素）或采取治疗（例如吸收不良、炎症性肠病）。危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过（1C）。对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑（2C）。

（4）消化道出血是指任何进入消化道管腔内的出血，在呕吐液、胃液或粪便中可见血液。处理：如果发生临床明确的消化道出血，根据血流动力学状态来采取处理方法。对于血流动力学不稳定的患者，内镜是可选择的诊断工具，但是进行性或大量的出血则排除了内镜检查的可能，此时更适合采用血管造影（2C）。推荐早期（24 h内）进行上消化道内镜检查（1A）。对于静脉曲张破裂出血的患者则应该更积极（12 h内，2C）。可以采用肾上腺素注射并结合止血夹、热凝或硬化剂注射等其他方法（1A）。不推荐常规进行二次内镜检查，但对再出血者应再次尝试内镜治疗（1A）。如果上消化道内镜结果阴性而存在消化道出血，应该进行结肠镜检查。如果结果仍然阴性则进行小肠镜检查（2C）。如果出血持续存在而内镜结果阴性，应该考虑剖腹手术／术中内镜检查，或者介入治疗。

（5）下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）是指肠蠕动减少导致的肠道排便功能障碍。临床表现为停止排便连续3 d或者以上，需要除外机械性梗阻。肠鸣音可能存在或消失。处理：应尽可能停用抑制胃肠运动的药物（如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类）和纠正相关的因素（如高血糖、低钾血症）（1C）。由于泻药起效时间较慢，应该早期开始或者预防性应用（1D）。由于长期的作用未知和安全性考虑，不推荐常规使用阿片类拮抗剂（2B）。促胃肠动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素可刺激上消化道（胃和小肠），新斯的明则刺激小肠和结肠。尽管缺乏良好的对照研究和充足的证据，仍然推荐标准化地应用胃肠动力药物来治疗胃肠运动失调（1D）。

（6）异常的肠鸣音。肠蠕动消失是指仔细听诊时仍未闻及肠鸣音。肠蠕动增强指听诊时闻及过多的肠鸣音。处理：对于肠鸣音消失／异常没有特殊处理的建议。

（7）肠扩张是指结肠直径超过6 cm（盲肠超过9 cm）或者小肠直径超过3 cm。通过腹部平片或者CT可以诊断。处理：尽管择期剖腹手术不推荐常规使用鼻胃管（1A），但此时仅次于纠正水电解质失衡，进行鼻胃管减压可能有益（1D）。在排除机械性肠梗阻之后，对于盲肠直径大于10cm并且24 h内病情没有改善者，可以考虑静脉使用新斯的明（2B）。对于盲肠直径大于10 cm并且经24～48 h的保守治疗病情没有改善者，推荐使用结肠镜行非手术减压（1C）。结肠镜减压对超过80％的患者有效，但有死亡和并发症的风险。结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察48～72 h，除非盲肠直径大于12 cm（2C）。如果保守治疗无效就有手术指征，因为可能会导致致命性的肠穿孔（1D）。对于合适的患者。使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增强腹腔手术后的肠道功能（1B）．并可预防肠扩张。

5肠内喂养方案遵循欧洲肠外肠内营养学会的指南，尽可能减少各种干预（手术、诊断或治疗性干预、拔管）导致的肠内营养中断，要每日评估肠内营养是否足够。AGI患者的处理流程AGI患者的处理流程，见图l。

王吉文，张茂，编译．欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南．中华急诊医学杂志，2012,21（8）:812-814．

第二篇：急性颅脑损伤诊疗指南

急性颅脑损伤诊疗指南

颅脑损伤

是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。急性颅脑损伤的现场急救处理

（一）初步检查

1.头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。2.生命体征：

（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为： 1． 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。

2． 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：

（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。

（3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。

（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。

3． 维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。

4． 局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。5． 防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15--30分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。转 送

（一）转送前的准备：

1． 强调“急”“快”“救”的原则，特别是对成批伤员的情况。2． 确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢救药品的足够。

3． 转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足够的认识，和变化时的应急措施。

4． 确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救准备。

（二）在转送过程中应遵循以下原则：

1． 对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。

2． 转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰。必要时先行气管插管后再转送。并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。

3． 对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解除前，慎用镇静剂。

4． 四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。

5． 陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。

6． 到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。急诊室处理

（一）处理原则：应本着先救命后治病的原则，特别是在伤员集中送达时，应分轻重缓急。

（二）开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务： 1． 接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验科、血库、理发室等有关单位。

2． 神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。

3． 护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电介质、肾功能、血糖等。当有休克体征时，应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗大（15--20毫米）且不会因血容量不足而塌陷，一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间。

4． 检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生。5． 血库：查出血型并交叉配血准备血源备用。6． 理发员：5分钟内完成理发任务。

7． 护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250--500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备。若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应通知医院有关部门领导。

（三）神经外科急诊值班医生任务：神经外科急诊值班医生应为本科毕业三年以上且有一定临床经验的医生担任，同时应具备有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相关科室的基本知识，并能迅速完成气管插管、胸腹腔及深静脉穿刺等技术，在颅脑损伤的急诊抢救中担负着组织者和领导者，其任务包括：

1． 采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。2． 重点地体格检查和损伤分级：

（1）头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；（2）胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；（3）脊柱、四肢有无骨折；

（4）神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；

（5）综合以上检查做出损伤分级。

3． 在10--20分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱，决定患者的去向。

（四）急诊处理要求： 1． 轻型（I级）

（1）留急诊室观察24小时；

（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨X线摄片，必要时CT检查；（4）对症处理；

（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。2． 中型（II级）（1）意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者必须住院；

（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨X线摄片，头部CT检查；（4）对症处理；

（5）有病情变化时头部CT复查，作好随时手术的准备工作。3． 重型（III级）

（1）须住院或重症监护病房；

（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；（4）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；（5）注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；（6）有手术指征者尽早手术，已有脑疝时，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克静脉推注，立即手术。

第三篇：2016年英国皇家妇产科医学会-脐带脱垂处理指南

《脐带脱垂指南》2014版解读

脐带脱垂是在胎膜破裂情况下，脐带脱至子宫颈外，位于胎先露一侧（隐性脐带脱垂）或越过胎先露（显性脐带脱垂），是导致围产儿死亡的重要原因，发生率为0.1%～0.6%。导致脐带脱垂的主要原因包括胎位不正、多次分娩、胎膜早破、羊水过多、产科干预等因素，其导致的胎儿不良结局包括早产、新生儿窒息甚至新生儿死亡。

鉴于脐带脱垂引起妊娠不良结局的严重性以及脐带脱垂临床诊断和处理的不规范，英国皇家妇产科医师学会（RCOG）在2008年发布了《脐带脱垂指南》，2014年又在此基础上进行了完善，以规范脐带脱垂的预防、诊断和处理。

脐带脱垂（以及脐带先露）相关风险因素

指南将风险因素分为两个方面：

（1）一般因素：经产妇、胎儿出生体重低(＜2500 g）、早产（＜37周）、胎儿先天畸形、臀先露、胎产式不正（包括横产式、斜产式及胎儿位置不稳定）、双胎妊娠之第二个胎儿、羊水过多、胎先露未衔接、胎盘低置。

（2）产科干预因素：胎先露位置较高时进行人工破膜、胎膜破裂后进行阴道操作、外倒转术（在分娩过程中）、内倒转术、药物性引产、子宫内压力传感器的放置、使用大型号球囊导管的引产术。

解读：本指南除常见的一般因素外，还将多项能引起脐带脱垂的产科干预也包含在内。大多数产科干预因素是因为阻碍了胎先露与子宫下段和（或）真假骨盆界限紧密衔接，故易导致脐带脱垂。但是一项有关“人工破膜增加自然临产率” 的Cochrane系统评价显示2组（人工破膜组对非人工破膜组）的脐带脱垂发生率差异无统计学意义（RR 1.00，95% CI 0.14～7.10），说明人工破膜引起脐带脱垂的发生风险较低，可在有指征时使用。部分专家认为脐带真结、Wharton 胶含量较低或单脐动脉等脐带异常的孕妇，出现脐带脱垂的可能性较大，同时也否定了使用前列腺素药物引产会使脐带脱垂风险增加的说法。

脐带状态的产前检查

指南推荐：

（1）对于产前诊断脐带状态而言，常规超声检查缺乏敏感性及特异性，所以不能用来预测脐带脱垂发生可能性大小。

（2）若胎儿足月时胎先露为臀先露的孕妇选择阴道试产，可选择性行超声检查。

解读：一项研究发现只有12.5%的孕妇可以通过常规超声检查脐带先露发现脐带脱垂，而13例脐带先露孕妇中只有1例最后发展为脐带脱垂，所以认为常规超声筛查脐带脱垂缺乏敏感性和特异性。

如果胎儿足月时胎先露为臀先露，孕妇意愿选择经阴道臀位分娩，可选择经阴道超声检查来探查是否存在脐带先露或脐带脱垂，可帮助孕妇获得更多信息而进行知情选择，决定分娩方式。脐带脱垂及其影响的预防方法

指南推荐：

（1）胎产式异常的孕妇可在妊娠37周后入院，如果出现分娩先兆或怀疑出现胎膜破裂时，应视为紧急情况紧急处理。

（2）胎先露为非头先露以及出现未足月胎膜早破（PPROM）的孕妇均建议入院治疗。

（3）如果胎先露未固定或者位置较高时，应尽量避免人工破膜，但是如果必须人工高位破膜时，则需在可实施紧急剖宫产的情况下进行操作。

（4）因在胎膜破裂的情况下存在胎先露上浮以及脐带脱垂的风险，所以对孕妇进行阴道检查或其他产科干预时，不能随意上推胎头。

（5）如果进行阴道检查发现脐带低于胎先露，则应避免人工破膜。

（6）在分娩过程中确诊脐带先露后，应尽快实施剖宫产。

解读：胎产式异常易引起脐带脱垂，所以孕妇分娩时胎产式异常，应作为剖宫产指征，但是在分娩前出现胎膜破裂伴有胎产式异常，需结合孕周考虑是否行剖宫产术终止妊娠。而与发生PPROM头先露的孕妇相比，非头先露的孕妇发生脐带脱垂的可能性较大，所以胎先露对脐带脱垂的发生具有一定影响。

人工破膜是脐带脱垂的风险因素，为了降低人工破膜引起脐带脱垂的发生率，英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）建议如果胎儿头部位置较高时，应避免人工破膜，且在进行引产术前，需评估胎先露是否衔接。为评估是否存在脐带压迫，所有产科医生和助产士均应在阴道检查时对脐带先露的先露部分进行触诊，但是注意应避免随意推动胎儿先露部。

怀疑存在脐带脱垂的检查时机

指南推荐：

（1）因风险因素导致胎膜自发性破裂后或者在阴道分娩过程中，每次阴道检查均应排除脐带脱垂。

（2）除了按照国际指南所规定的在分娩期监测胎心率外，还应在分娩过程中每次阴道检查后以及自发性胎膜破裂后监测胎心率，以排除脐带脱垂。

（3）如果出现胎心率异常，应怀疑是否存在脐带脱垂，特别是胎心率异常是在胎膜破裂（无论是自发性胎膜破裂或人工破膜）不久后发生，应高度警惕脐带脱垂的存在。

（4）怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和（或）阴道指检确诊。

（5）发生自发性胎膜破裂的情况下，如果胎心率监测正常且不存在脐带脱垂的风险因素时，不建议进行常规的阴道检查。

解读：对胎心率异常的处理不规范会大大增加脐带脱垂导致的围产儿死亡率。一项研究对89例脐带脱垂孕妇进行了胎心率监测，结果发现每个孕妇均存在胎心率异常，其中66%的孕妇存在胎心率变异减速，34%的孕妇存在胎心率延长减速超过1 min或持续胎心率过缓，所以与脐带脱垂相关的胎心率异常主要为胎心率过缓或胎心率变异减速，虽然阴道检查可以增加脐带脱垂的风险，但是如果出现上述两种情况，可以适当增加阴道检查的频率。需要强调的是，孕妇发生脐带先露和脐带脱垂时胎心率可能正常，所以只能在分娩过程中进行常规阴道检查时首次诊断。

如果孕妇有脐带脱垂的高危因素（如胎先露位置较高时胎膜破裂或胎膜破裂伴羊水过多），应立即行阴道检查，及时阴道检查是诊断脐带脱垂的重要手段，但是如果排除孕妇存在高危因素且胎心率正常时，不建议行常规阴道检查。

脐带脱垂发生初期的最佳处理方式

指南推荐：

（1）孕妇宫口开全前，确诊发生了脐带脱垂，应立即通知助手，做好剖宫产相关术前准备。

（2）不建议为了延长妊娠时间，人工改变位于胎先露前方脱垂脐带的位置（脱垂脐带的还纳术）。

（3）为了防止血管痉挛的发生，应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。

（4）使用人工操作或者充盈膀胱等提高胎先露的位置可预防脐带压迫。

（5）脐带压迫也可以通过孕妇采用膝胸位或左侧卧位（同时保持头朝下，将枕头放于左髋部下）来预防。

（6）如果为防止脐带压迫而进行相关操作后，胎心率持续性异常，尤其是因各种情况引起分娩延迟时，在进行术前准备的同时应行保胎治疗。

（7）尽管在术前准备过程中，上述操作存在潜在的益处，但应保证其不会导致不必要的分娩拖延。

解读：一项临床试验对8例脐带脱垂孕妇中的5例进行了脐带还纳术，且这5例孕妇均进行了阴道分娩。在脐带还纳过程的前、中、后期均持续进行胎心监测，发现在脐带还纳过程中均出现约4 min的胎心延长减速，其中2例胎儿（40%）在胎心减速后存在持续性胎儿监护异常，且出生后脐动脉血气pH＜7.25，8例胎儿均没有发生新生儿死亡，且5 min Apgar评分均≥7分，但是没有其他短期或长期结局的随访相关报道。上述研究样本量不足且缺乏后续结局随访结果，还不足以支持脐带还纳术的使用，所以在术前准备的过程中不建议将脐带还纳作为暂时性的处理手段。

指南指出：对脐带进行人工操作以及脐带暴露于空气中可能会引起反应性血管收缩以及胎儿缺氧性酸中毒。因此，有些专家建议用温热的生理盐水浸泡无菌棉签或棉垫后包绕脐带，但是这项操作的益处还未经临床试验证明。

牛津大学进行的一项研究中对132例脐带脱垂病例进行了提高胎先露的作用评估。排除胎儿死亡原因是极早早产以及致命性畸形后，在剩下的121例病例中，只有1例胎儿死亡原因是新生儿窒息，且其死亡原因与从家中转移至医院所导致的救治时间延迟有关，所以认为提高胎先露可以减少对脐带的压力，可以防止血管闭塞的发生，与母胎良好结局有一定关联。提高胎先露的具体操作分为两种，一是人工操作，将带有无菌手套的两根手指伸入阴道，将胎先露向上推，再在耻骨弓上提供向上的压力，但是需注意的是，过度地操作可能会引起脐带脱垂程度更加严重；二是膀胱充盈，如果从诊断明确到胎儿娩出的间隔时间可能延长时，那么通过充盈膀胱可更有效地提高胎先露，具体方法为孕妇呈头低脚高位，放置导尿管，逐渐灌注500～750 mL液体后夹闭导尿管，以快速充盈膀胱。但是如果已经采用人工操作提高胎先露后，再使用膀胱充盈不会改善新生儿结局。注意，不管是阴道分娩或剖宫产，均应在分娩前排空膀胱。保胎治疗可以减少子宫收缩以及限制心动过缓，所以如果存在胎心率持续性异常，特别是因各种情况引起分娩延迟时，在进行术前准备的同时应行保胎治疗，具体用法为皮下给予特布他林0.25 mg。发生脐带脱垂孕妇的最佳分娩方式

指南推荐：

（1）如果不能很快阴道分娩，建议选择剖宫产，以防胎儿发生缺氧性酸中毒。

（2）如果被确诊为脐带脱垂，且存在可疑性或病理性胎心率异常，应列为“Ⅰ类剖宫产”（直接威胁到产妇或胎儿生命时为Ⅰ类剖宫产），争取在30 min内娩出胎儿。

（3）孕妇确诊发生脐带脱垂，胎心率正常，但是必须行持续性胎心率监测，应列为“Ⅱ类剖宫产”（危及产妇或胎儿的安全，但并不造成直接生命威胁时为Ⅱ类剖宫产），如果胎心率或宫缩异常，则应考虑将Ⅱ类剖宫产改为Ⅰ类剖宫产。

（4）应与麻醉医生商讨最适宜的麻醉方式，尽量与经验丰富的麻醉医生讨论后进行局部麻醉。

（5）如果宫口开全，预计可以快速、安全阴道分娩者，可尝试阴道分娩，但是必须使用标准规范的技术，注意尽量防止对脐带的压迫。

（6）在一些特殊情况下（例如对双胞胎第二个胎儿进行内倒转术后）建议使用臀牵引术。

（7）建议有非常熟悉新生儿复苏操作的医务人员参与整个分娩过程。

（8）采集配对脐血样本进行pH及剩余碱测定。

解读：研究证实对于发生脐带脱垂但未临产的孕妇，与阴道分娩相比，剖宫产可以降低围产儿死亡率以及减少出生后5 min Apgar评分<3分的风险。如果孕妇已临产，阴道分娩的预后与剖宫产预后类似或者更佳，但是前提应为这些孕妇具备阴道分娩的有利条件。同时，应该注意的是，如果存在任何延迟分娩的原因，均应考虑立即行剖宫产术，应安排技术熟练的医生进行剖宫产。

从决定手术至胎儿娩出时间（decision-to-delivery interval，DDI）与脐带血pH之间几乎没有关联。Ⅰ类剖宫产的公认DDI目标为30 min。在一项包含39例第二产程脐带脱垂的研究中，鼓励孕妇进行阴道分娩，其中DDI＜10 min的孕妇中新生儿出生后5 min Apgar评分＜7分者占5%，DDI为10～20 min者占30%，DDI为>20～30 min者占71%。所以，认为DDI越短，胎儿结局越良好，但是注意不要因为执意追求时间目标而忽略了孕妇安全。

孕周＞26周且存在病理性胎心率异常，在从家中转移至医院过程中，应告知孕妇及家属需紧急分娩。但是，如果孕周≤26周，则需评估新生儿成活概率，再决定何种分娩方式，这种孕周选择剖宫产需要非常慎重。

虽然目前全身麻醉的并发症已经罕见，但是其发生率仍然高于局部麻醉，而且如前所述的操作可以降低脐带压迫的发生率，所以应尽量选择局部麻醉，但是应注意避免因效果不佳而重复进行局部麻醉。

由于脐带脱垂的新生儿Apgar评分低于正常值的风险较高（1 min发生率为21%，5 min发生率为7%），所以整个分娩过程需要熟悉新生儿复苏操作的医务人员参与。

在脐带脱垂病例中，进行配对脐血血气分析非常重要，一个正常的配对脐血血气分析值对于排除分娩期相关缺氧缺血性脑损伤有着重要的预测价值。

第四篇：急性阑尾炎并发感染性休克及急性肺损伤的围术期处理

急性阑尾炎并发感染性休克及急性肺损伤的围术期处理

作者:朱斌斌 单位:宁波大学医学院附属医院麻醉科

资料：患者男，36岁，65kg，因“高热伴转移性腹痛2天”入院。病区检测---体温：39.4℃，血压：74/50mmhg，心率：120次/分，呼吸有28次/分。神志清，皮肤微湿冷，诉既往体健。血常规：wbc：15.7×10 9/l，血红蛋白hb：182g/l，hct:0.52l/l。

急诊入手术室后，给予抗休克治疗，补充林格液体2000ml，羟乙基淀粉1000ml，见尿有600ml，测血压：82/55mmhg，心率：100次/分；测量血气分析：血钾：3.1mmol/l，hb：129g/l，ph7.417，spo2：98%，BEecf：-5mmol/l，考虑休克有改善，轻度代谢性酸中毒，给予5%的NaHCO3 共100ml，开始全麻诱导：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，万可松8mg，气管插管。手术1小时余，出血甚少，约50ml，期间未用血管活性药品，仅补液达2500ml，尿量共1000ml，血压在85/50mmhg波动，心率最低100次/分。神志清醒，肌肉力量及潮气量恢复正常后拔管送ICU。

送至ICU，血压82/50mmhg，心率110次/分，鼻导管吸氧下SPO2：96%，患者神志清。4小时后，患者氧饱和度下降到86%，改用面罩吸氧，上升至98%，继而又下降，患者自身诉略感胸闷，测血气，PO2仅64mmhg，故改无创通气，采用840呼吸机BILEVEL通气模式，潮气量6-8ml/kg，呼吸次数15次/分。上线PEEP为11cmH2O，下线PEEP为5cmH2O。持续通气1个小时未见SPO2上升，查床旁胸片，双肺纹理增粗。心肌酶谱均正常，心电图未提示ST-T改变，约4小时后，SPO2渐渐升到正常。如此通气持续8小时，使SPO2维持在94%期间用多巴胺40mg/50ml维持，血压在85-91/50-53mmhg波动，给予治疗剂量的西地兰和速尿,血压无明显影响。讨论：本病例看到阑尾炎的炎症反应对全身的影响，由于没有在2天前发作当时及时控制，患者机体的抗炎反应不足以抗衡，发生了SIRS（全身炎症反应综合征）。患者的体温，心率，呼吸次数及血象改变均支持这个诊断。结合病人手术前收缩压<90mmhg,少尿,酸中毒,符合1991年美国胸科学会和危重病学会联合提出的感染性休克的定义（1）。由于炎症的应激，而级联导致各个系统的改变，如凝血功能，APTT：94.6s超过正常值。但以循环和呼吸系统改变最明显，虽然没有明显的心率失常，但感染所引起的细菌毒素释放，激活机体免疫系统引起中性粒细胞，内皮细胞，细胞因子及其他炎性物质的释放，导致低有效循环血量，血管扩张，心肌抑制（1），对血管活性药物反应不强烈，甚至对强心药物也没有明确的体征响应；而呼吸系统，则体现在顽固的低氧饱和度上，根据患者手术后血气分析：PO2为78mmhg，fio2为33%，比值<300MMHG，胸部X片提示肺部纹理增粗，符合我国急性肺损伤的诊断标准（2）。可能是肺巨噬细胞被激活,释放大量前炎症细胞因子,进一步激活肺巨噬细胞、PMN等效应细胞释放大量细胞因子和炎性介质,激活补体、凝血和纤溶系统,产生瀑布效应,使机体处于高代谢状态,高动力循环状态而导致过度炎症反应。

治疗方面，原发疾病已经解除，我们采用机械通气，减少呼吸做功，可使更多的萎陷肺泡重新复张;另一方面还可以防止吸收性肺不张,改善氧合和呼吸力学状况[3 ]临床观察上，ARDS的病人残存的有通气功能的肺泡数量明显减少，故本病例中呼气末正压通气PEEP的使用，小潮气量的使用体现了肺保护通气策略。氧饱和度逐渐回升到正常。期间病人无明显的抵抗和人机不适。而药物治疗上，关于AL I的药物研究大多处于实验阶段,仅有一小部分进入临床研究。有人使用山莨菪碱(6542可降低病死率[4 ]，其它如一氧化氮，肺表面活性物质文献报告提示效果未尽人意，均未使用（1）。总结起来，由于无创通气的及时使用，使病情没有进一步往ARDS方向发展。体现了无创通气的优越性。参考文献：

1． 庄心良，曾因明，陈伯銮 现代麻醉学 北京，人民卫生出版社，2006，2． 曾因明，危重病医学，北京，人民卫生出版社，2000；

3，詹庆元,王辰1肺泡复张手法治疗急性呼吸窘迫综合征[ J ] 1国外医学·呼吸系统分册, 2005, 25(7): 520-5271 4，姜素椿1重症急性呼吸综合征给内科医生的启迪[ J ] 1中华内科杂志, 2003, 42(6): 3611

第五篇：成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南 中国病理生理学会危重病医学专业委员会

成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南

中国病理生理学会危重病医学专业委员会

【该指南由美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成。该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持，得到新西兰重症医学会（NZICS）的审稿。关于该指南的联系人：barrj@standford.edu，出处：CCM，2013；41（1）：263-306】 翻译者：同济大学附属第十人民医院重症医学科张翔宇、高成金、庄育刚、钱巧慧、王启星、李从烨

目的：修订CCM2002年发布的“成年重症患者持续镇静、镇痛指南”。

方法：ACCM组成了来自于多专业、多机构的20人特别工作组，其中包括制定指南、成年重症患者疼痛、躁动、镇静、谵妄处理与相关结果的专家。该特别工作组分为4个亚组，通过电话会议、电子通讯密切合作6年。亚组负责提出相关临床问题，运用Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation method(http://www.xiexiebang.com)的方法，回顾、评价、总结文献，产生临床描述与推荐意见。通过专业图书馆人员和联机文献工具(Refworks)数据库软件，他们建立了网络版电子数据库，通过8个临床收索引擎，得到成人ICU患者关于疼痛与止痛，躁动与镇静，谵妄与相关结果的19,000篇文献。该组也采用心理测量分析来评价和比较疼痛、躁动/镇静、谵妄评估工具。该特别工作组的所有成员被允许回顾文献支持每一天陈述和推荐意见，并向亚组提供反馈意见。应用命名组技术和改良Delphi方法，并由工作组成员通过电子测评无记名投票的方法，对所有陈述和推荐意见达成工作组共识。所有投票均在2010年12月完成。在此之后与本指南发布之前所发表的相关研究在文本中得到引述。每一项陈述的依据质量分为高（A）、中（B）、低/很低（C）；推荐意见的强度分为强（1）、弱（2），以及支持（+）与反对（-）某种干预。一项强的推荐意见（包括支持与反对）表明这种干预的有利效果明确超过了其不良效果（风险、负担、代价），或反之。对于所有的强的推荐意见，在全文中均使用“我们推荐”的措辞。一项弱的推荐意见（包括支持与反对），表明该干预的有利效果与不良效果之间的权衡不太明确。对于所有的弱的推荐意见，在全文中均使用“我们建议”的措辞。对于缺乏足够依据的、或工作组尚不能达成共识的，使用“无推荐意见（0）”。专家意见共识并替代依据缺乏。如果工作组是相关研究的共同作者，使用一致的方法来说明可能存在利益冲突。本指南的建立没有任何商业的资助。

结论：这些指南为预防和治疗重症患者的疼痛、躁动、谵妄建立完整的、循证的、以患者为中心的规范提供了路线图（Crit Care Med 2013;41:263–306）。

关键词：agitation;analgesia;critical care medicine;delirium;evidence-based medicine;GRADE;guidelines;intensive care;outcomes;pain;protocols;sedation。陈述与推荐意见：1.疼痛与止痛a.疼痛的发病率i.成年内科、外科、创伤ICU患者常规经历疼痛，包括休息与常规ICU治疗的时间（B）ii.疼痛在成年心外科很常见，治疗不当；女性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）iii.手术疼痛在成人ICU常见（B）b.疼痛评估i.我们推荐对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B）ii.行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于内科、术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛评分来监测疼痛。对于其他ICU应用这些评分，以及翻译成英文、法文以外的语言，则需要进一步的真实度测评（B）iii.我们不建议在成人ICU患者单用生命体征（或包括生命体征的观察疼痛评分）检测疼痛（-2C）iv.我们建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索（+2C）c.疼痛的治疗i.我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）vi.我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）vii.我们推荐对于腹部主动脉瘤术后患者应用胸段硬膜外麻醉/镇痛（+1B）viii.对于腹部主动脉瘤术后患者的止痛，应用腰段硬膜外麻醉，还是肠外阿片类药物，我们没有任何推荐意见，因为对此人群腰段硬膜外麻醉比较肠外阿片类药物缺乏更佳的受益（0，A）ix.对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸段硬膜外止痛治疗，我们没有推荐意见，因为对此类患者，止痛的用药方式之间的依据不充分并存在着相互矛盾（0，B）x.我们建议对于创伤性肋骨骨折患者应用胸段硬膜外止痛（+2B）xi.对于内科ICU患者，使用轴索/局部止痛，还是使用全身止疼，我们没有推荐意见，因为对此类患者人群缺乏依据（0, No Evidence）2.躁动与镇静a.镇静深度与临床结局i.在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）(B）ii.保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）iii.对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）iv.我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）b.监测镇静深度与脑功能i.Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）ii.我们不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位[AEPs], 脑电双频指数[BIS], 麻醉趋势指数[NI], 病人状态指数[PSI], 状态熵[SE]）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（-1B）iii.我们建议在应用肌松药物的成人ICU患者使用客观脑功能监测（如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）iv.我们推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）c.镇静药物的选择i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于非苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）3.谵妄a.与谵妄相关的结局i.谵妄与成人ICU死亡率增加有关（A）ii.谵妄与成人ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A）iii.谵妄与成人ICU患者住ICU后认知障碍有关（B）b.i.我们推荐在成人ICU患者常规监测谵妄（+1B）ii.ICU混淆检测方法（CAM-ICU）和ICU谵妄筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）iii.在成人ICU临床实践中常规监测谵妄是可行的（B）c.谵妄危险因素i.4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关：已经存在的痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重(B)ii.昏迷时ICU患者发生谵妄的独立危险因素（B）iii.关于应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据（B）iv.苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）v.关于丙泊酚应用于成人ICU发生谵妄的相关性目前依据不充分（C）vi.对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应用经脉输注右美托咪定与输注苯二氮卓类药物相比，可能与谵妄发生率较低有关（B）d.谵妄预防i.我们推荐在成人ICU患者在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）ii.我们不推荐在成人ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为在此类患者没有明确的依据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（0，C）iii.我们不推荐在成人ICU患者使用药物与非药物的联合预防谵妄的方案，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）iv.我们不建议在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄（-2C）v.关于在成人ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，我们没有推荐意见，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（0，C）e.谵妄的治疗i.在成人ICU患者使用氟哌啶醇治疗，没有发表的证据显示能够缩短谵妄的持续时间（No Evidence）ii.非典型抗精神病药物可能缩短成人ICU患者谵妄的持续时间（C）iii.我们不推荐在成人ICU患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间（-1B）iv.我们不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）v.我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）4.处理疼痛、躁动、谵妄并改善ICU治疗结局的策略a.对于机械通气的成人ICU患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇静水平，我们对此二项均推荐（+1B）b.我们建议在成人ICU机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）c.我们推荐在成人ICU通过改善患者环境，降低光、噪声、集中病人处理活动、减少夜间刺激，等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（+1C）d.在成人ICU机械通气的患者，是否使用特定的通气模式，我们没有推荐意见。对于这种干预的真实性没有充分的依据（No Evidence）e.我们推荐多学科的ICU团队的工作人员培训、预先印制的或计算机化的规范和医嘱表格、保证质量的ICU查房清单，来辅助成人ICU疼痛、躁动、谵妄处理指南或规范的应用（+1B）