精神症住院协议书

第一篇：精神症住院协议书

心理医学科患者住院知情同意书

为了使患者在住院期间，得到更好的治疗和护理，现特向患者及其承担看护职责的监护人（以下简称监护人）作以下说明。

1、精神疾病患者住院期间，可能出现擅自离院情况。监护人应参与寻找，发现后立即通知医院并协助将其送回。住院期间，擅自离院的，视作自动出院，但应承担已发生的医疗费。

2、医护人员可根据病情需要采取必要的约束、隔离、陪护等保护性措施，但在其过程中会发生一些损害情况。

3、精神疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移。患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。

4、医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。

5、患者及家属，探望者不得将伤害性物品，如：利器、绳带、火种等带入病室。擅自带入而导致意外情况发生的，要承担相应责任。

6、监护人在陪护、会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取对应的治疗措施。

7、精神疾病患者因受到精神症状影响，有突发的消极自杀、冲动伤人的危险时，当医生下达陪护时，病人需要有24小时陪护，在住院期间，因种种原因病人会出现无法预见的逃离医院，甚至出现摔伤、坠床、跌倒、自伤、伤害他人或其他难以预见的严重后果。

以上内容，本人作为患者或承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，对上述因素而出现的问题，本院难以承担责任，同意医院按此进行各项诊疗工作，签字后具备法律效应，并愿履行各项要求。

患者或监护人（签名）：

手印：

年月日

第二篇：住院规培协议书

正阳县中医院

“住院医师规范化培训”协议书

为进一步加强和与规范临床医师的培养，逐步实现住院医师规范化培训与国际先进水平接轨，根据国家卫计委及河南省卫计委有关住院医师规范化培训工作要求，甲方同意乙方在驻马店市中心医院参加为期二年的住院医师规范化培训。为保证培训质量，明确双方在培训期间的权利和义务，在甲、乙双方平等、自愿、友好协商的基础上达成如下协议：

甲方：正阳县中医院

乙方：

1、乙方在委培期间必须认真刻苦学习，遵守培训医院的一切规章制度，因不遵守培训医院规章制度而造成的一切后果概由乙方自行负责承担。

2、乙方不得无故自行中断学习，如自行中断学习，甲方为该次学习所开支的一切经费由乙方退赔甲方，发生的车船费、委培期间的生活补助等差旅费甲方不予报销，并在三年内不能得提出委培申请。

3、培训期间，因乙方个人原因而引起医疗差错或事故，造成医疗事故，概由其个人负责。

4、乙方委培期间，工作时间以外或工作时间内不在工作岗位出现的安全问题概由其个人负责。

5、乙方回单位后，到科教科报到，并交一份委培学习总结，应向单位领导汇报。

6、乙方委培学习期满结业后，从结业之日起五年内不得提出调离本院，否则由乙方退赔委培期间所产生的一切经费和结业五年的全部工资（包括委培学习期间工资）。

7、乙方委培期间的待遇依照国家有关规定执行。

8、协议执行过程中遇到新的问题或未尽事宜，双方应协商解决。

9、本协议自签字之日起生效，在协议规定的期限内双方不得擅自变更或解除。

10、本协议一式二份，签字双方各执一份。

甲方：正阳县中医院

乙方：

2017年 10 月 9日

第三篇：先住院后付费协议书

“先住院，后付费”住院治疗结算协议书

甲方：中卫市沙坡头区镇罗中心卫生院 乙方（患者）：

为进一步推进医药卫生人体制改革，有效解决群众看病难就医问题，更好地向群众提供优质﹑高效﹑安全﹑价廉的医疗卫生服务。经甲﹑乙双方同意签订本协议。

一、乙方患者必须是参加城镇职工或城乡居民医保的人员，非参保人员不得享受此项政策。

二、以防范住院治疗时，甲方不再向乙方收取住院押金。住院期间甲方不再向乙方催缴住院押金。但乙方在办理住院手续时须向甲方提供其社会保障卡（医保卡）原件、户口本或身份证复印件。

三、乙方住院期间，甲方每天须向乙方提供一日费用清单。

四、甲方须在乙方出院前2-3天内向乙方或乙方家属告知其住院期间的大体费用和个人应承担的大致费用，以备乙方筹措住院费用。

五、乙方出院时应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则甲方有权暂时保存乙方或家属提供的相关证件，不提供诊断证明、病历资料等相关服务，并将其及家人列入不良诚信记录中，并保留向人民法院起诉的权力。

六、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，自签订之日起生效。

甲方（盖章）： 乙方签字: 年 月 日 年 月 日

第四篇：住院患者外出协议书

住院患者外出协议书

1、住院患者外出协议书

尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：

乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：xx医生签名：

年xx月xx日xx时xx分

乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx

病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分

值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分

病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分

2、住院病人请假外出协议书

患者姓名： 科室： 床号： 住院号：

患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：

1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。

3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。

我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：

1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。

5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。

6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。

7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话： 双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

患者签署意见：（是否同意以上内容？）

患者签名： 时间： 年 月 日 时 分

医生签名：

时间： 年 月 日 时 分

患者返院时间： 年 月 日 时 分

患者签名：

注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

3、住院患者请求外出协议书

1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：

联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：

联系电话2：

协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分

4、卫生院住院病人外出请假协议书

甲方：（患者及其家属【或监护人】）乙方：（医院名称）***卫生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：

甲方签名：

乙方签名：***卫生院 甲方指定联系人签名：

乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分

时间：年月日时分

第五篇：住院患者请假离院协议书

住院患者请假离院协议书

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月 日时——年月 日时

甲方：科室主任：主管医生：

乙方（请假人）：

二○一年月日

本协议一式二份