光明新区社区慢性非传染性疾病及相关危险因素调查分析大全

第一篇：光明新区社区慢性非传染性疾病及相关危险因素调查分析大全

光明新区社区慢性非传染性疾病及相关危险因素调查分析

肖生林1 巫云辉2邱德星3王贤初4

1广东省深圳市光明新区人民医院下村社区健康服务中心518106

2广东省深圳市光明新区人民医院公明社区健康服务管理中心518106

电子邮箱 E-mall:hsksk@126.com联系方式 0755-2712356

1【摘要】目的：为了尽快完善深圳市光明新区慢性非传染性疾病（下简称慢性病）综合防治体系，推动社区生服务与慢性病防治相结合的综合防治，并为制定深圳市光明新区慢性病防治对策提供参考依据。方法：通过随机抽样对光明新区四个社区587名15岁以上的居民进行慢性病患病率及相关危险因素调查。结果：样本人群慢性病患病率为20.97％，男女慢性病患病率均随年龄增长而上升；吸烟、饮酒、缺乏运动和不合理膳食等是社区慢性病的主要危险因素。结论：社区慢性病患病率较高，且35岁以上各年龄组人群高血压患病率处于较高水平；因此，加强对高危人群的体格检查以及慢性病及其各种并发症的筛查是非常必要的，对探索建立社区慢性病综合防治体系有积极的推动作用。

【关键词】社区慢性病；危险因素调查；患病率

Survey and Analysis on Noninfectious Chronic Diseases and Relevant Risk

Factors in the Communities of Guangming New Area

Ｗang Xianchu,Mai Yanbing,Chenyan,Qiu Dexing,Zhouhua

Gongmin People’s Hospital & Community Health Service Management Center

of Guangming New Area, Shenzhen, 518106

[Abstract] Objective: Perfect the comprehensive prevention and control system of noninfectious chronic diseases(hereinafter referred to as NCD)in Guangming New Area of Shenzhen City as soon as possible, push forward the comprehensive prevention and control combining community health service with prevention and control of NCD, and provide the referential basis for working out the countermeasures of preventing and controlling NCD in Guangming New Area of Shenzhen City.Method: In the manner of random sampling, a survey is carried out on 587 residents of over 15 years old in four communities of Guangming New Area with respect of NCD prevalence and relevant risk factors.Results: 20.97% of the sampled group of people is infected with NCD, and NCD prevalence for both males and females increases with age;smoking, drinking, lack of exercise and wrong diet, etc.are the major risk factors causing NCD in the communities.Conclusions: The communities have a high NCD prevalence and a high level of prevalence of hypertension for all the people in different ages above 35 years old.Therefore, it is very essential to strengthen the medical examination of high risk population and the screening of NCD and various complications, and will play an active role in driving the exploration in establishing the comprehensive prevention and control system for NCD in communities.[Key Words] NCD in Communities;Survey on Risk Factors;Prevalence

随着改革开放深入，社会经济发展，人民生活水平显著提高，不合理营养、不良生活方式、社会老龄化等问题也日益突出，同时疾病谱和死亡谱发生了重大

改变，慢性病已成为危害我国人民生命健康的公共卫生问题。近几年，我国积极调整疾病控制策略，将一直以临床问题看待的慢性病作为重大公共卫生问题加以控制。自1997年以来全国已先后建立了32个全国慢性病社区综合防治示点[1]，各示范点均通过社区诊断确定了本社区最主要的慢性病问题及其危险因素，并制定了社区慢性病综合防治规划，开展了大量的健康促进活动。为了解深圳市光明新区社区居民慢性病状况，进行更有效的预防和医疗服务，2009年4-7月，对所辖区社区居民进行了社区慢性病及相关危险因素基线调查,并对调查情况做简要分析。对象与方法

1.1 研究对象：深圳市光明新区公明街道抽取楼村、塘尾、合水口、公明四个社区所辖区域符合常住条件的居民。各居委会采用随机抽取居住小区逐户调查和体检的方式确定居民家庭和人数。

1.2 调查方法和内容：对调查人员统一培训，学习有关全科医学基本知识，了解相关理论，掌握有关深入居民社区、家庭沟通技巧、熟悉各种调查资料、表格的填写，概念术语统一规范。采取单纯随机抽样方法，抽取年龄l5岁以上的常住居民600人为样本，进行人户调查，填写调查表和进行体检。调查数据采用Spss 10.0统计软件包进行统计分析。

1.2.1 社区卫生调查：采用统一设计的《光明新区慢性非传染性疾病及其相关危险因素流行病学调查调查表》，主要内容包括：居民委员会所辖区的环境条件资料、社会与经济资料、人口学资料、生活方式资料、卫生服务资料及居民卫生知识、态度行为的调查。由居社区民委员会和派出所提供准确全面的各种资料数据。

1.2.2 居民个人和家庭健康状况资料的收集 采用两人一组人户或者在小区定点问卷结合同时体检的方式。根据《光明新慢性非传染性疾病及其相关危险因素流行病学调查调查表》完成相关内容的调查填写。

1.2.3 健康档案的建立居民健康调查资料由专人核实整理，统一科学编码分区分类归档，并且及时录入计算机用专业管理软件进行管理。结果

本次共调查600人，合格问卷587人份，合格率为97.83％。主要调查高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病及其相关危险因素。

2.1 调查人群慢性病患病情况：调查人群慢性非传染性疾病患病为20.97％，其中男性患病率为51.62％，女性患病率为48.38％，男女性慢性病患病率均随年龄增长而上升。本次调查患病率最高的是高血压12.09％ ；糖尿病3.23％ ；冠心病2.42％ ；脑率中1.61％；脑血管0.81％ ；肿瘤占0.81％等。

2.2 调查人群卫生服务需求和就诊情况

2.2.1 调查人群在各级医疗单位的就诊情况：调查人群中病后经常去省级及以上医院就诊的占5.11％，地市级医院的占15.50％，街道医院就诊的占26.92％，社区卫生服务中心（站）占40.55％，私人诊所就诊的占7.16％，其他占4.76％。

2.2.2 调查人群的医疗费用负担形式：调查结果表明，59.97％的人享有城市职工医疗保险(包括农民工医疗保险)，2.56％ 的人享有公费医疗，34．92％ 的人为自费，其他的占2.55％。

2.2.3 调查人群吸烟、饮酒和体育锻炼情况：调查587人中31.18％ 的人吸烟，其中男性占57.21％，女性占1.98％；有38.50％ 的人饮酒，其中男性占58.68％，女性占1.24％ ；有45.66％的人能参加体育锻炼。

2.2.4 调查人群饮食情况：居民中经常食大米饭占97.27％，为水果、肉类、蛋类、鱼虾、奶或奶制品等，分别占95.40％，94.72％，94.21％，87.22％和85.52％ ；平均每天吃蔬菜在1斤以上的只占25.72％ ；有51.45％ 的人经常吃酱菜和盐腌制品。讨论

随着疾病谱和死亡谱的改变，仅1998年，全球60％的死亡和43％的疾病负担(伤残调整生命年)归因于慢性非传染性疾病，如果按照目前的趋势，2020年将分别上升到73％和60％[2]。2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，居民高血压患病率18．8％，现患病人高达1．6亿[3]。本次调查结果显示，社区居民的主要慢性非传染性疾病依次为高血压12.09％ ；糖尿病3.23％ ；冠心病2.42％ ；脑率中1.61％；脑血管0．81％ ；肿瘤占0．81％等。随着年龄的增加，慢性病的患病率及患病种数均明显上升，且35岁以上各年龄组人群高血压患病率

[4](15．9％)处于较高水平，且高于1998年深圳市平均水平(10.09％)，高于1991

年广东省的平均水平(11.74％)和全国指标13．58％[5]。此外，随着人口老龄化进程的加速，与生态环境、生活方式相关的卫生问题日益严重，许多慢性病都具有共同的危险因素，它们的发生与不健康的生活方式、行为及生活环境密切相关，是个人与环境相互作用的结果。本次调查结果显示有相当一部分居民具有不良的生活习惯，如男性吸烟占57.21％，饮酒占38.50％ ；膳食结构不合理，饮食偏重高脂肪、高蛋白、高盐(吃腌制品的人占51.45％)，少蔬菜；缺乏运动等。而大多数慢性病如高血压、糖尿病等以不合理的饮食习惯为其危险因素，居民饮食中以动物类食物为主，高脂肪、高蛋白所占比例较高，因此，社区居民高血压、糖尿病、冠心病患病率较高。值得注意的是，人们的卫生保健知识普遍缺乏，对各种常见慢性病及其危险因素知晓率低。调查居民中各年龄组的高血压实际患病率高于自述患病率近一倍，提示在高血压患者中约有一半人并未意识到自己已患病。许多高血压患者往往无自觉症状，对血压未予重视，但高血压的潜在威胁却时时在危害着人们的健康。事实上除高血压外，许多其他慢性病往往都无明显症状容易被人们所忽视。国内早有报道，约3/4的糖尿病人无症状，不易发现，因而往往得不到及时确诊和治疗，致使慢性并发症增多。因此加强对高危人群的体格检查以及慢性病及其各种并发症的筛查是非常必要的。

深圳市光明新区各社区慢性病患病率较高。主要危险因素是高血压、吸烟、饮酒、缺乏运动和不合理膳食。由此，决定了社区优先选择的健康问题是针对高血压、吸烟 饮酒、缺乏运动和不合理膳食等主要危险因素的干预。从主要危险因素着手，开展健康教育和健康促进，规范社区慢性病患者的病例管理，坚持社区居民35岁以上社区首诊测血压制度和测血糖制度；切实落实《公共场所禁止吸烟》的规定；鼓励居民参加各项健康运动，为社区的慢性非传染性疾病综合防治工作创造良好的支持环境。

慢性病防治已经成为目前社区卫生服务的工作重点，而大量研究表明，社区

[6]慢性病防治是控制慢性病的最为有效的途径。本次调查居民到社区卫生服务中

心（站）占40.55％，说明居民对社区卫生服务中心（站）的信任程度较高，作为社区卫生服务机构，具有经济、有效、方便、快捷和上门服务的特点，毋庸置疑在慢性病防治中应具有十分重要的优势，尤其是全科医疗服务能满足社区慢性病病人多层次的需求，鉴于此，我们应发挥社区卫生服务机构在社区慢性病防治中的积极作用，真正把慢性病病人管起来，减轻社区居民的就医负担，控制或降低整个人群的慢性病患病率和发病率，探索建立社区慢性病综合防治体系。

参考文献：

[1] 周俊安，洪旺全．深圳市慢性非传染性疾病流行病学研究．长沙：湖南科技出版社，1999

[2] 全国血压抽样调查协作组．中国人群高血压患病率及其变化趋势[J]．高血压杂志，1995，3(增刊)：23．

[3] 卓凯星．社区卫生服务培训教材[M]．成都：四川科学技术出版社，1999：94-95，102-105．

[4] 白雅敏，周敏茹．全国慢病社区综合防治示范点基本情况调查分析[J]．中国社区医师，2006，7(13)：51—52。

[5] 张日文，吴荣华.南海平洲社区慢性非传染性疾病谱及其危险因素流行病学调查分析和行为干预[J].临床医学工程，2009年2月第16卷第2期

[6] 王陇德．中国居民营养与健康状况调查[M]．北京：人民卫生出版社，2005．53．

第二篇：慢性非传染性疾病发病情况分析

2002-2011年无锡市锡山区慢性非传染性疾病发病情况分析[摘要] 目的 探讨无锡市锡山区慢性非传染性疾病的发病特点及流行趋势，为制定经济有效的慢性病防治措施提供科学依据。方法对无锡市锡山区2002-2011年报告的慢性非传染性疾病资料进行分析。结果2002-2011年，锡山区共报告慢五病58947例，年平均发病率为1429.74/10万。其中，高血压所占比重历年来最高，平均占到31.98%。35岁年龄组发病率明显上升。男女年均报告发病男性明显高于女性。结论锡山区慢性病报告发病率呈上升趋势。当前控制高血压、脑卒中是降低锡山区慢性病发病率的关键，加强全民健康教育，改变不良的生活方式，开展重点癌症早诊早治等工作仍是控制慢性病发病的主要措施。

[关键词] 慢性非传染性疾病；报告发病率；防治对策

随着社区经济的持续发展，疾病谱、死亡谱已从传染病为主向慢性非传染性疾病（以下简称慢病）为主转变。为掌握无锡市锡山区居民慢性病的发病特点及流行趋势，探索适合本区情况的、经济有效的慢性病防治措施，现对锡山区2002～2011年慢性病包括高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤（以下简称“慢五病”）发病资料统计分析如下。材料与方法

1.1资料来源锡山区规定报告的慢病包括原发性高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、肿瘤（包括恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤）等五种（以下简称“慢五病”）。2002～2009年慢病资料来源锡山区慢病年报表，报表中慢病数据来源于各级医疗单位上报的慢五病卡片。2010～2011年慢病数据来源于无锡市公共卫生监测预警信息平台中的子系统慢病发病网报系统中的发病监测数据。

人口资料来源于同期公安局的人口统计数据。

1.2方法2002～2009年锡山区采取的是各级医疗机构报告慢病卡，同时上报报表，2010～2011年依托无锡市慢病发病网报系统，全市各级医疗机构为慢性病报告责任单位，负责填写无锡市慢性非传染性疾病发病报告卡，并进行网络申报，由各辖区疾病预防控制中心进行审核分卡，各社区卫生服务中心对本辖区报告信息调查核实。

1.3统计方法采用描述流行病学现况分析研究方法，对已确认病例做回顾性分析。所有数据录入Excel2003进行统计。结果

2.1慢病报告发病概况2002～2011年锡山区共报告慢五病58947例，年平均报告发病率为1429.74/10万，发病率最高的为2009年（2109.32/10万），最低为2002年（1077.33/10万）。

2002-2011年锡山区慢五病年报告发病趋势总体呈上升趋势，2009年达到最高，之后有小幅下降。10年期间慢五病各病种发病率的变化：高血压、冠心病、糖尿病发病率基本上呈上升趋势，2009年有个小高峰；脑卒中、恶性肿瘤发病率呈逐年上升趋势。慢五病构成10年期间有所变化，总的趋势为高血压所占比重历年来最高，平均占31.98%，为锡山区慢五病主要病种。脑卒中所占的比重呈上升趋势，平均占23.18%，成为锡山区仅次于高血压的病种。详见表1。

表12002-2011年锡山区慢性病报告发病情况

高血压 发病

年份

率（/10万）

构成比（%）

（/10万）

比（%）

冠心病 发病率

构成（/10万）

比（%）

脑卒中 发病率

构成（/10万）

比（%）

糖尿病 发病率

构成（/10万）

比（%）

万）

2002 250.9823.30110.7110.28260.3624.17140.9713.09314.3129.171077.33100.002003 308.9328.63131.3012.17259.8124.08108.0210.01270.9825.111079.03100.002004 388.0732.74131.5811.10252.3521.29129.5110.93283.8723.951185.38100.002005 414.0533.40158.1412.75277.8422.41127.9510.32261.8421.121239.81100.002006 401.2737.08129.1111.93221.4320.46131.6412.16198.8618.371082.32100.002007 420.1030.76155.1411.36324.7223.77164.8512.07301.0722.041365.88100.002008 678.1137.22200.0110.98331.3018.19236.9613.01375.3920.611821.76100.002009 880.0241.72213.3710.12391.9118.58274.9913.04349.0416.552109.32100.002010 573.3831.09200.1410.85449.7724.38234.4212.71386.7620.971844.48100.002011 275.7518.27182.7212.10542.9035.96172.6811.44335.5522.231509.60100.00合计 457.2531.98160.9111.25331.4123.18171.9412.03308.2321.561429.74100.00

恶性肿瘤 发病

发病率

率

构成（/10

比（%）构成合计

2.2 人群分布

2.2.1 各病种年龄别报告发病率

2002～2011年5种慢性病报告发病率随着年龄的增长而升高。35岁年龄组的发病率明显升高，75岁年龄组的年均报告发病率最高。见表2。

表22002-2011年锡山区慢性病年龄别报告发病情况

年龄组（岁

高血压 发病数

发病

率

数

率

冠心病 发病

发病

数

率

脑卒中 发病

发病

数

率

糖尿病 发病

发病

数

率

恶性肿瘤 发病

发病

数

（/10

发病

合计 发病率）（例）

（/10万）

0.233.8630.7

2（例）

0 2 28 126 377 1097 1831 2384 789

（/10万）

0.000.414.7317.7455.40

（例）14 45 270 1021 2713 4065 4413 1114

（/10万）

2.042.857.5938.00150.02417.8

4（例）44 134 518 1236 2028 1799 1152 169

（/10万）

2.048.9522.6172.91

（例）

244 806 1982 3576 3332 2217 440

（/10万）

7.9315.4641.18

（例）

155 633 2646 7084 14037 15956 14726 3656

万）

0-15-25-35-45-55-65-75-85-19 182 926 2468 4623 4929 4560 1144

12.2331.53106.83372.441040.922161.894773.358427.707620.951429.74

130.34362.65712.011474.542609.692384.67

113.45291.23550.75996.791268.79917.18

181.62312.34538.18659.29352.28

168.95547.761364.371644.68

1216.072525.562322.14331.41

合计 18852 457.256634 160.91136647089 171.9412708 308.2358947

2.2.2 各病种性别报告发病率2002～2011年锡山区慢五病男女年均报告发病率分别为1563.42/10万、1301.12/10万。发病顺位男、女略有不同，前三位的病种均为高血压、恶性肿瘤及脑卒中。慢五病中高血压、冠心病、脑卒中及恶性肿瘤男性发病率明显高于女性，糖尿病女性发病率明显高于男性，见表3。

表32002-2011年锡山区慢性病性别年均报告发病情况

男

疾病种类

发病数

发病率

（例）（/10万）

高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病

恶性肿瘤 合计

9621 3366 7374 3260 7986 31607

475.90166.50364.75161.25395.021563.42

发病数

女 发病率

P值

（例）（/10万）

9231

3268 6290 3829

439.31155.53299.34182.22224.721301.12

<0.005

<0.01 <0.005 <0.005

472227340

<0.005

<0.00

讨论

2002-2011年无锡市锡山区慢五病总报告发病率呈上升趋势，2009年到达最高，近2年略有下降。可能原因是，2010年在全市各级医疗机构范围内开

展慢五病发病信息网络直报工作，减少了重卡，获得更完整、准确的发病信息。

10年期间，慢五病中高血压仍为锡山区的主要病种，脑卒中次之。因此通过开展人群血压监测，控制各种不良生活方式，从而一定程度上减缓高血压及脑卒中发病增长的趋势是锡山区慢病防治的工作重点。

从年龄别结构看，全区慢五病的发病率随着年龄的增长而升高，35岁年龄组的发病率明显升高，到75岁年龄组发病率达到最高。因此应该针对不同病种不同年龄段的人群做好慢性病综合防治工作。

从性别来看，发病顺位男、女略有不同，慢五病中高血压、冠心病、脑卒中及恶性肿瘤男性发病率明显高于女性，这可能与男性承受更大的社会压力及不良的生活方式如饮酒、吸烟等有关。锡山区糖尿病的女性发病率明显高于男性，其原因有待进一步研究。

通过分析可见，锡山区慢性病防治工作重点在继续做好疾病监测的同时，应根据发病特点，针对不同人群制定慢性病综合防治方案，通过政策引导，加强健康教育，改变不良的行为和生活方式，贯彻执行对35岁以上人群首诊测血压制度，开展重点癌症早诊早治等工作，从而达到降低慢性病的发病率，提高居民生活质量。

第三篇：慢性非传染性疾病管理制度

慢性疾病管理制度

一、设专(兼)职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

二、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库

三、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

四、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传资料

五、对本辖区已确诊的二种慢性病(高血压、糖尿病)患者进行控制管理.为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录

六、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务.功市日)夏

一、坚持定期走访村(居)委会老年人，至少每3个入户走访一次辖区登记在卡的老年人、及时掌握老年人变化情况，见面率达9f1%以上。

二、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。

三、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情一变化、治疗情一况、去向，填写随访记录。

四、指导老年一患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村(社区)组织的健康活动。

五、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。

老年保健工作制度

一、设专〔兼)职人员负责老年保健工作，建立网络制定工作计划

二、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案.三、对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务

四、对患有慢性病的老人进行管理进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导

五、对于高危行为老人，进行健康指导、进行行为危险因素干预。

六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。

漫性病监测制度

一、公共卫生管理科全面负责慢性病监测管理工作口科主任为本辖区相关业务的管理者和监督者、各经管医生是慢性病的报告责任人。

二、报告范围:高血压、搪尿病。

三、接诊医生发现确诊的上述二种需要报告的病例，定期内向公共卫生管理科报告，公共卫生科收到报告一卡、审核合格登记后，及时向市疾控中心报出卡片。

四、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

五、凡未按要求上报者，按考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实加倍处罚。

重性精神疾病管理制度

一、成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立街道、村(居)委会、监护人三级精神卫生管理网络，制定工作计划，定期召开例会。

二、开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确将相关报表上报至市重性精神疾病领导小组工作办公室。

三、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。

四、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

五、建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。

六、指导监护人督促病人按时服药，观察可能出现的药物副反应和精神症状，动忐人参为口社区组织的康复活动。

七、病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。

八、做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。

九、对„;三无”精神病人登记造册并上报:对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。居民健康档案管理制度

一、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案.健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化

二、建立专人、专室、专拒保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

三、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

四、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对碧区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。

五、居民健康档案存放处要做到“十防”(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。

六、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和加去，禁止擅自销毁。

居民健康档案建档制度

一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。

二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。

三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记

四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童防疫接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进、、有针对性的以健康教育为董点的健康干预。

五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。

居民健康档案信息管理制度

一、加强信息化建设及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息。

二、公共卫生科信息员每个月定期向上级主管部门报

告新增建档花名册、报表及其他相关资料。按要求上报的各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改

三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度·计算机化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用者在获得认可后，才能登陆。

四、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作

五、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作 六．严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养维护及数据备份。居民健康档案岗位责任

一、负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同步更新及动态变更管理有序。

二、居民健康档案由社区卫生服务中心保管，应保证居民信息资料的完整性与可利用性。

三、非档案资料管理人员，不得随意翻阅已经建好的各种档案资料.未经档案资料管理人员同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案;凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案出院后继承交由社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案

四、责任医生是辖区内居民健康档案建档的第一责任人。对填写健康档案的责任医生应进行培训。按统一的规范来描述记录，内容要真实可靠;符合逻辑、不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到字迹清晰，格式规范统一。

五、对各科室查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限、保证信息安全。调阅档案必须有登记。

六、纯熟运用各种卫生服务管理软件，保证信息渠道通畅，每月有资料汇总、统计、分析，主要数据上墙。做好信息的开发利用工作。

高危孕产妇急救管理制度

1、孕妇早孕建卡时，应对孕妇进行高危评分及初筛

2、高危孕产妇要专册登记，并在孕产妇健康手册上作好记录，加盖高危标志，实行专案管理

3、未按约来诊者应采取各种方式进行追踪随访.4、发现新的高危因素需在原高危情况栏中依次填写高危因素及发现孕周

5、对筛出的高危产妇按其严重程度转到相应上级医疗机构进一步诊治

6、高危孕产妇需转诊，转院者应填写转诊单

7、应设有抢救室、手术室、产房、备有实用抢救设备及药品。

第四篇：慢性非传染性疾病管理制度

孕产妇保健工作制度

1、为辖区户籍人口、常住人口中的妊娠妇女建立母子保健手册，并进行早孕检查与指导。

2、按照《国家基本公共服务规范（2011年版）》中孕产妇健康管理服务规范对孕产妇进行健康管理，统计上报相关信息。

3、做好孕产妇与未产儿生命检测与管理工作。

4、对建册的孕妇进行高危筛查，筛查出的高危孕妇按要求进行登记、追访与管理。

5、入户调查、核实本辖区内的孕产妇和未产儿死亡（含外地户口及外区户口）情况，填写死亡报告卡，及时上报。

信息收集、报告、管理制度

1、及时准确收集、整理、统计、分析基本公共卫生服务及培训信息。

2、建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。

3、按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得举报、迟报、虚报、瞒报、伪造和篡改。

4、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。

5、专人负责信息的收集、报送、管理。

6、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。

7、严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。卫生监督协管员工作职责

慢性非传染性疾病管理制度

1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本辖区已确诊的高血压、糖尿病患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

老年保健工作制度

1、设专兼职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。

2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。

3、按照《国家基本公共服务规范（2011年版）》中老年人健康管理服务规范要求对辖区内老年人进行管理。

4、对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰藉、舒缓治疗服务。

5、对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。

6、对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。

7、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。

免疫规划管理制度

1、对适龄儿童根据规定的免疫程序进行疫苗接种，并宣传免疫预防知识。

2、建立儿童预防接种电子档案、及时做好信息登记和更新，上传至国家信息管理平台。档案应长期妥善保管。

3、疫苗专人管理，制定需求计划，从规定渠道购入。购入时须验收疫苗相关合格证件。做好颁发登记，及时掌握使用量及耗损量。过期疫苗登记后上交。

4、疫苗的运输、贮存和使用符合冷链管理要求。建立冷链设备档案，账物相符、专物专用。

5、合理安排疫苗接种门诊周期。接种场所、接种人员、消毒、体检及接种均应符合相关要求。

6、及时建立接种卡，接种簿与接种证，按时预约接种。做好常规查漏补种和强化免疫工作。

7、做好接种率监测与常规接种月报表统计，定期评价疫苗接种情况。

传染病管理制度

1、发现传染病或疑似传染病病人时，在法定报告时限内，以最快速度向疾病预防控制中心报告。

2、实行传染病首诊负责制。发现传染病病人或疑似传染病病人时，及时转入传染病定点收治医疗机构。

3、建立传染病个案登记卡，按照卡片登记项目填写齐全，不得漏项。掌握其动态情况，做好追踪随访。

4、做好传染病人或疑似病人流行病学调查、疫情报告、消毒隔离、应急救治、转院治疗等。必须对病人的学习、工作、生活环境进行预防性消毒；对病人接触者，实行医学观察；密切接触者预防性用药。

5、协助疾控中心开展传染病监测工作。建立监测资料档案，开展监测分析。

6、加强对结核病传染源的发现与报告，配合疾控中心做好辖区内恢复期结核病病人的送药和访视工作。

7、建立健全性病、艾滋病防治工作制度，开展防治知识宣传，高危人群行为干预、咨询、检测、转诊服务；协助开展流行病学调查、医学随访、医疗救助；妥善保管工作档案，严格遵守保密制度。

8、对传染病预防、治疗管理中发生传染病病情缓报、漏报、谎报、隐瞒不报、造成疫情扩大或传染病暴发流行的部门和责任人，应严格追究责任。

儿童保健工作制度

1、设专人负责辖区内新生儿、婴幼儿、托幼园所儿童保健工作以及生命监测等工作。

2、掌握辖区内0-6岁儿童基本情况和健康状况，实行定期健康体检，并对体检结果进行综合评价。

3、按照《国家基本公共服务规范（2011年版）》要求提供0-6岁儿童保健，按照要求开展体格检查，进行生产发育监测，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导；在6-8、18、30月龄时别开展一次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。

4、做好新生儿访视工作，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防等工作。

5、对不同月龄和年龄的儿童进行智力、视力测查，听力筛查和口腔检查，对检查结果异常的儿童进行登记、转诊、追踪和治疗。

6、在儿童定期健康体检中发现的体弱儿，按照管理常规进行登记和管理。

7、掌握辖区内幼儿园的基本情况，定期深入幼儿园进行计划免疫接种、传染病预防、卫生消毒、五官保健等工作的督促与指导。

8、负责辖区内5岁以下儿童生命监测工作，掌握辖区内出生活产数、5岁以下儿童死亡数及死亡原因。

9、及时准确完成儿童保健信息的登记、统计和上报工作。

精神卫生工作制度

1.成立辖区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（乡镇、村、监护人），制定工作计划，定期召开例会。

2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。

3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。

4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

5.建立随访制度。按照《国家基本公共服务规范（2011年版）》中重性精神疾病患者健康管理规范要求定期走访，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。

6.指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。

7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。

9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。

健康教育管理制度

1.制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。

2.建立健康教育宣传板报、橱窗，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。

3.开通健康服务咨询热线，提供健康心理和医疗咨询等服务。

4.针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。5.发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。

6.定期开展居民健康素养知识知晓率调查，至少开展两次，根据调查情况有针对性地开展健康教育。

7.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。

健康档案管理制度

1．设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。2．健康档案要集中档案室保管，按照行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序。

3．责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人进行分类专册登记，档案盒要有目录和分类信息登记。

4．资料管理人员及社区责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案，出院后继续交由责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案。

5．居民健康档案具有医疗保密性，非基本公共卫生服务资料管理人员，不得随意翻阅已经建档的各种资料。未经资料管理人员同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。

6.应为辖区内居民建立健康档案，加强老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者及重性精神病患者健康档案建立工作。

7.对孕产妇、儿童、老年人、患有高血压、糖尿病、重性精神病等病人，应在健康档案袋上用颜色标识区分。

8.健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。

9.孕产妇、儿童、老年人、高血压、糖尿病病人、重性精神病病人健康档案按照规范要求进行动态管理。

10.健康档案应及时收集、及时记录、统一编号、归档保管。个人健康档案分散存放的，应在家庭健康档案中标明其存放地。

11.健康档案管理应责任到人、制度到位、硬件落实、管理达标，逐步纳入计算机系统管理。12.健康档案存放处要做到防火、防潮、防光、防虫蛀、防鼠咬，应妥善保存。

卫生监督协管工作制度

在卫生监督所指导下对辖区内公共卫生监督管理履行6项职能：

一是对本辖区内食品安全、职业卫生、公共场所卫生、饮用水卫生、传染病防治、医疗市场等进行日常巡查或集中式检查、指导，并及时向县卫生局卫生监督所报告监督信息及违法信息；

二是对在卫生监督检查过程中发现的违法行为进行法律宣传并及时制止违法行为； 三是协助卫生监督所执法人员开展卫生监督执法工作，查处违法案件；

四是为辖区范围卫生单位提供卫生行政审批咨询，并代为交件、代办、领证工作，方便群众办事。

五是发现突发公共卫生事件发生时及时如实报告，做好前期现场控制以防止事态进一步蔓延，协助相关部门做好应急处置工作；

六是认真完成县卫生局及卫生监督所交办的其他工作。

资金管理制度

1.严格执行财务法律法规和财务会计制度，落实财务人员岗位责任制度。

2.基本公共卫生服务专项资金的核算与管理统一归口到单位财务部门，实行专账管理，建立健全财务、会计制度，规范资金管理。

3.基本公共卫生服务专项资金的收入和支出必须严格遵守财务、会计制度，专项资金的使用率要与项目工作进度相适应。

4.建立健全基本公共卫生服务项目考核评估机制，各单位要将专项资金的落实、管理、使用情况以及项目实施的绩效作为考核评价的主要内容，制定具体的绩效考核方案。

5.任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用基本公共卫生服务项目专项资金；不得将专项资金用于项目规定用途之外的工作，不得用于基本建设或事业经费等。6.定期向社会公示基本公共卫生服务资金的使用情况,接受社会监督。

卫生监督协管工作制度

1、负责本乡镇食品卫生、学校卫生、化妆品卫生、生活饮用水卫生、医疗卫生和公共场所卫生、职业放射卫生等摸底调查，建立本地资料档案。

2、协助县卫生局卫生监督所开展本乡镇医疗卫生和公共卫生领域日常监督检查。

3、开展本乡镇卫生许可现场初步审查。

4、按照县卫生局的要求负责本乡镇管理相对人卫生法律法规和基本卫生知识宣传。

5、按照县卫生监督机构的要求负责本乡镇卫生监督相关信息的收集和报送。

6、负责本乡镇群众举报投诉的登记、报告和协助县卫生局开展群众举报、突发公共卫生事件基本情况调查。

7、协助县卫生局卫生监督所参与本乡镇卫生违法案件的初始调查和处理。

8、协助县卫生局卫生监督所在本乡镇的卫生专项执法检查行动。

9、完成县卫生局交办的其他卫生监督工作。

第五篇：慢性非传染性疾病开展情况汇报

小汉镇人民政府

关于慢性非传染性疾病防控示范区创建

开展情况汇报

实施基本公共卫生服务、促进基本公共卫生服务逐步均等化关系人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，是老百姓的共同期盼。

小汉镇位于广汉市工业黄金走廊的北端，毗邻享有盛誉的重大技术装备制造业基地德阳市，是“四川省小城镇建设试点镇”、“德阳市城乡统筹重点镇”；108国道、宝成铁路、成绵高速公路横贯全境，区域优势十分明显；小汉镇幅员50.8平方公里，总人口4.7万人，辖内16个行政村和2个居委会。小汉工业发展门类较为齐全，有机械、电缆、生化、医药、冶炼、食品等企业140余家，其中规模企业有27家。

2012年，我镇以卫生部门为主体，根据各项文件规定，扎实有序开展各项基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目，逐步促进均等化，不断提高镇居民健康水平。居民十一大类四十一项基本公共卫生服务、重点人群卫生服务、基本卫生安全保障服务等扎实开展，镇食品卫生、公共场所卫生及饮用水卫生等状况明显改善，职业病危害因素得到有效控制，疾病预防控制、妇幼保健工作得到切实开展，镇居民的生活质量及健康水平明显改善，现将有关情况简要汇报如下：

一、政府重视，部门配合

实施慢性非传染性疾病防控项目是保护人民群众健康，造福千家

万户，是保障社会稳定，维护经济持续发展的基本要求，也是医药卫生体制改革的重要抓手，是实现基本公共卫生服务均等化的关键所在。我镇各单位、各部门在巩固发展农民健康工程成果的基础上，按照省和德阳市及广汉市的要求，全面推进基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目。

建立了国家级慢性病综合防控示范区创建工作领导小组，由镇党委书记周忠辉同志担任组长，镇长王昌荣同志担任负责组长，全面负责各项工作。制定具体的实施方案和工作计划，建立督促检查和考核评估制度、落实工作实施的具体政策措施。

二、广泛宣传，提高群众自我防病意识

为提高广大群众对慢性非传染性疾病的认识，我镇广泛利用现有的宣传工具进行深入的宣传，营造浓郁的防治舆论氛围，做到慢性病防治家喻户晓。在场镇借口悬挂宣传横幅12条，围墙上新增宣传标语5幅，印刷慢性病防治宣传单3万余份，公共卫生手册1万余份，广播站开放慢性病防治专栏，不定期地对全镇群众进行宣传，各村（居）开设慢性病防治板报、专栏40余期次，开设慢性病防治讲座18期次，并设有专门的健康教育活动室和阅览室，营造了家喻户晓、人人参与的自我防护的效果，加强了全镇群众对慢性病防治的认识，养成文明健康的生活习惯，形成了全镇群众自我防控的良好局面。

三、从源头抓起，杜绝慢性病的发展

1、建立居民健康档案

为辖区内妇女、儿童、60岁以上老人、残疾人及慢性病人分别建

立统一规范的健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题、用药记录、指导意见等。

截止目前，我镇在小汉卫生院、新华卫生院规范建档数42197人，电子共建档人数：41533人。其中：65岁及以上老人数建档数6357人；高血压患者建档数3733人；糖尿病患者建档数669人；重症精神病患者建档数128人；

2、健康教育

按照本辖区实际情况，制定了2012年健康教育工作计划。共设置了30个健康宣传栏{其中：卫生院设置了8个健康教育宣传栏（2个定期更换宣传内容，6个固定宣传）、17个行政村（居）、1示范社区、1学校、3企业}。每2月份更换一次，并做好相关记录。

3、预防接种

严格按照预防接种相关规定对全镇0—6岁儿童建立预防接种卡。2011年10月1日—2012年3月31日，一类疫苗接种：5343针（剂）次； 二类疫苗接种：2375针（剂）次。

4、传染病防治

加强组织领导，制定应急预案，健全传染病报告和突发公共卫生事件报告等各项制度，还制定全年传染病防治培训计划，做好宣传培训，不断增强各级各类医疗卫生人员处理突发公共卫生事件的能力；不断强化医疗卫生人员的法制意识和业务水平，重点做好霍乱、结核、肝炎、艾滋等传染病的防治工作。

2011年10月1日—2012年3月31日共计报告乙、丙类传染病病

例13例，无漏报、迟报，报告及时率100%。辖区非住院结核病人24例，建档人数24人，追踪管理率100%，艾滋病患者进行规范抗病毒治疗，管理率100%。

我镇还积极协助市疾控中心采集食品、公共场所、饮用水、幼托机构、医疗机构、放射个人剂量等相关样品。

5、儿童保健

0—3儿童数为：1417人，应管理相应频次管理儿童数1402人，接受1次以上随访的儿童为834人，在园儿童体检811人。体弱儿童筛查管理率100%，体弱儿童专案管理率100%。

6、老年人保健

结合建立居民健康档案对

65岁及以上老年人进行登记管理5357人，管理率100%。

7、精神疾病管理

据市精神病医院提供资料，辖区内共有精神病人137人，现不在辖区有5人，死亡4人，共计建档128人，系统化管理128人，规范管理率100%；

8、加强慢性病患者规范化管理

落实国家基本公共卫生服务内容，加强慢性病患者规范化管理，针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期慢性病人实行了规范化管理及定期检查服务工作。在全镇对3988名高血压患者及795名糖尿病患者全部进行建档管理，慢性病建档管理率100%，并全部享受农村新农合慢性病报账制度。

9、镇卫生院、村卫生站定期在全镇对35周岁以上人群免费开展测血压制度，向群众提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务，对超重或肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和长期吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

10、大力开展群众性爱国卫生运动

通过开展环境综合整治，清理卫生死角，防止居室空气污染，加强饮用水源地保护，治理大气污染，降低汽车尾气、工业废气及生活炉灶煤烟的排放量等措施，改善社区生态环境，为我镇居民营造舒适的生活环境。

11、广泛开展全民健身运动

机关、企事业单位、村（居）、学校要建设有利于健身活动的环境，增加全民健身设施和场所。积极吸引商业投资建设全民健身设施和场所。各村（居）、单位积极组织广大群众开展群体性健身活动，学校要实施全国亿万学生阳光体育运动，机关、各企事业单位要组织落实好工间操活动。

四、积极开展群众性健康文体活动

一是在全镇组织群众性的体育活动，今年共组织有篮球、乒乓球、长跑、拔河等活动2次；二是在企事业单位组织推广工间操活动；三是在各村（居）安装健身器材80套（件），满足广大群众的健身需求；四是在各村（居）开展晚间坝坝舞活动，现全镇参加此项活动的人员近3000人；五是组织老年人秧歌队等群众性活动。

下一步，我们将加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务

水平。

展望未来，任重而道远，但我们坚信在广汉市委、市府等各级领导的督促和指导下，我们将以积极创新、开拓进取、与时俱进的精神，不断创新思维、创新机制、创造性地开展工作，为我镇公共卫生服务探索出一条可持续发展的道路。

〇一二年五月

二