第一篇：医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定该方案。
一、指导思想
以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。
二、工作目标
加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施《中医医院管理评价指示（试行）》、《湖南省医院感染管理质量控制标准》、《湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理年活动方案等要求。
三、主要任务及指标
1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。
2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《湖南省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评价指南（试行）》标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实。
3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。
4、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科二级制。
5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。
6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。
7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。
（1）感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容。
（2）制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督保障规定。
8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测
根据《处中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》要求，院、科两级每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查，科室必须有空气，工作人员表、物表，使用中的消毒剂的细菌培养，样本科室采集，院感科每月抽查1-2个监测项目，院、科两级资料存档备查，监测结果院感科每季汇总并书面反馈。
9、医院感染病监测
医院感染病历每月监测，结果每季汇总反馈。
10、加强手术室与供应室管理
根据《湖南省中医医院优质服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理活动实施方案要求，手术室及供应室工作必须做到。
（1）功能、人员配备与医院工作量相适应。
（2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。
（3）各区布局、工作流程合理，符合省标及预防和控制医院感染的要求。
（4）每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达省标。
（5）供应室下收、下送制度并落实。
（6）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施、关节置换术后感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。
11、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。
12、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。
13、加强消毒产品管理工作，严禁使用新洁尔等低效消毒剂。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。
14、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。
15、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。
16、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《湖南省医院感染管理质量控制标准和评价办法》及《中医医院管理评价指南（试行）》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每季将检查情况进行小结、评比，病案规定进行将发书面向全院反馈。
17、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。
18、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。
有关指标：
1、无菌物品合格率100%
2、灭菌效果合格率100%
3、医院内感染率≤10%
4、I类切口甲级愈合率≥95%
5、院内感染漏报率≤20%
6、消毒产品索证率100%
7、一次性无菌医疗用品索证率100%
8、消毒产品合格率100%
9、一次性无菌医疗用品合格率100%
10、消毒隔离合格率100%
11、一人一针一管一巾一带执行率100%
12、无菌物品一人一用灭菌执行率100%
13、治疗一人一用一消毒执行率100%
14、消毒液配制合格率100%
15、一人一针一管一块采血执行率100%
16.哺乳用品一人一用一消毒执行率100%院感科
第二篇：医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。
一、指导思想
以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。
二、工作目标
加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。
三、主要任务及指标
1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。
2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。
3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。
4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。
5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。
6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。
7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。
8、加强手术室与供应室管理
（1）功能、人员配备与医院工作量相适应。（2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。（3）各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
（4）每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。
（5）供应室下收、下送制度并落实。
（6）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。
9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。
10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。
11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。
12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。
13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。
14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《江苏省医院感染管理质量标准》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室
15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。
16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。
有关指标：
1、无菌物品合格率
100%
2、灭菌效果合格率
100%
3、医院内感染率
≤8%
4、消毒产品索证率100%
5、一次性无菌医疗用品索证率100%
6、消毒产品合格率100%
7、一次性无菌医疗用品合格率100%
8、消毒隔离合格率100%
9、一人一针一管一巾一带执行率100%
10、无菌物品一人一用灭菌执行率100%
11、治疗一人一用一消毒执行率100%
12、消毒液配制合格率100%
13、一人一针一管一块采血执行率100%
14、哺乳用品一人一用一消毒执行率100%
院感科 2015.1.1
第三篇：医院感染管理持续改进方案
医院感染控制质量管理持续改进方案
在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
一、健全制度完善三级网络管理
实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。
医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。
成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实
·1· 行月科室自查与医院考核反馈制度。
各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。
二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训
院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。
在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。
三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：
院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。
（2）围术期用药的目标性监测：
院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。
（3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：
加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。
四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防
进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。
·2·
1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施（1）反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则；（2）合理保存灭菌及消毒物品；
·3·
1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。
2、严格执行标准预防做好职业防护
按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。
3、健全锐器刺伤处理及报告程序：
（1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。
（2）报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》（3）院感办： 给予指导意见 进行防刺伤教育
按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗
五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测
认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。
1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。
2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。
3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。
·4·
4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。
5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。
六、切实做好手卫生
（1）尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。
（2）手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。
七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理
1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。
2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。
八、进一步规范医疗废物的管理
1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。
2、统一我院医疗废物登记及相关管理。
3、与翔进回收公司续订合同。附：医疗废物处理流程示意图
·5·
·6·
第四篇：2015年质量控制管理持续改进措施
xxx医院病案管理委员会
2015年质量控制管理持续改进措施
一、病历书写总体质控目标
严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。
二、病历书写质控与持续改进
（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：
1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式。
2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。
3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。
4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。
5、病历质量监控流程不规范。
（二）上病历书写中存在的主要问题
1、主要诊断错误，与病情不符。
2、入院记录：书写医师资质不够。
3、长期医嘱带教漏签字。
4、病程记录超时限。
5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。
6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。
7、中医辩证分型千篇一律。
8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。
（三）对以上问题进行原因分析
1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。
2、部分医生工作责任心不强，马虎大意。
3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严。
4、质控人员未认真负责，质控力度不够。
（四）制定持续改进措施及实施方案
1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。
2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。
3、加大培训力度，制订相应可行的培训计划，改进培训方式。
3、完善院科三级病历质控管理体系。
4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。
5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。
6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。
2015年12月16日
第五篇：医院感染管理质量考核及持续改进制度
医院感染管理质量 考核及持续改进制度
一、按照医院感染管理质量考核标准，根据三级质控方案，由临床各科室每月自查，医院感染管理科组织每月一次对全院病区及重点部门进行医院感染管理质量考核，考核 内容可全面检查或重点检查。
二、医院感染管理科每月把考核结果报医院院办和经济核算办公室，同时向主管院 领导和科室反馈。
三、科室内应针对存在问题组织讨论，制定整改措施。
四、考核结果共性问题在医院院周会上或利用简报形式进行讲评和反馈，不断总结经验，促进医院感染管理水平的提高。
五、根据上级要求，结合医院实际情况，经常修订完善考核标准。
相关文件
《医院感染管理办法》.2006
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