工伤认定申请书

第一篇：工伤认定申请书

工伤认定申请书

申请人：胡勇，男，汉族，出生于1974年9月10日，地址：云南省昆明市晋宁县上蒜镇石将军街3号10幢1单元208室附5号，现住云南省昭通市盐津县县大街67号，联系电话：***。

申请事由及事情经过：我于2012年5月11日进入雷波洋丰肥业有限公司并聘为雷波洋丰肥业有限公司磷铵二线维修工，在5月底，公司制定维修工考试定级定工资，我考试定为中级工，工资定为2700元每月，6月24日并定写申请并经公司总经理签字，提前转正。

经公司制定维修工每人充更换值夜班，每人1天，2012年12月18日我和磷一线维修工付仕军一起值夜班，下午17：30分吃完饭后，接车间通知，4＃高压泵出现故障需马上处理，我和付仕军赶到磷铵二车间干燥岗位，进行检查发现4＃高压泵柄拉断，当既汇报到车间，停止使用4＃高压泵起用了3＃高压泵，由于当班主任对操作工技能水平和安全意识管理不强，不仅造成高压泵坏并就喷头造成多次堵塞，一直到19号凌晨1点多我和付仕军处理后，生产基本恢复正常后，我和付仕军回到修理室休息，两点左右接车间主任苏继全安排我和付仕军抢修4＃高压泵，以备用，由于高压泵

及管道没有压力表指示，操作工和主任已未及时提醒高压蒸汽阀门未关，造成高压泵内高压蒸汽敝压，我用扳手拆开4＃高压泵3号阀座时，高压蒸汽从3号阀座冲出将我双下肢及脸胫部烫伤，烫伤面积达15%，给我身体造成重伤，19日凌晨3点多，磷铵厂副厂长叶善亭和主任李喜维送到永善中医院进行抢救，19日早上公司副总经理熊总及安环部长魏部长来探望时，发现我伤势严重，于19日晚上20点过公司安排车把我送到宜宾第二人民医院进行救治。

在宜宾市第二人民医院住院49天后，经公司多次要求后，我于2013年2月6日出院，并经公司同意回家休养，但这次事故造成我出院后半年内丧失劳动能力，两年才能逐渐康复，但自从事故发生后，公司一直停发我工资，现我已无法生活，特向劳动人事局的领导提出工伤认定申请，望劳动局领导伸张正义，维护我的合法权益。

申请人：胡勇

2013年3月25日

第二篇：工伤认定申请书

工伤认定申请报告

人力资源和社会保障局：

申请人：

单位名称：

地址：

法人代表：

联系电话：

申请事项：

请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司装配车间受伤为工伤。2012年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。

申请单位：——————————有限公司

2012年4月26日

第三篇：工伤认定申请书

工伤认定申请书

山阴县劳动局：

我叫李炳达，男，1955年3月生。我于2011年9月开始在华夏煤业打工，开始在井下当把鈎工，后在场面开震动筛和皮带。

本人在工作期间，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的好评。春季放假期间皮带未工作，2012年1月24日矿部恢复生产，当天我上夜班，凌晨3点多，因皮带被冻僵输送不出煤，本人在皮带尾部处理事故时被震动筛溢出的煤块砸伤头部，倒在工作现场。同班工人杨生云救起后，被矿区的保安人员开车送往马营利民医院急救，在利民医院住院半个多月，矿部给报销了医疗费。后因头痛、行走不便又在矿部医科院治疗到9月份。后矿部不再承担任何费用。而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。本人请求劳动局仲裁委员会依照相关法律法规给予适当帮助和处理为盼。

申请人：李炳达二○一二年十二月十六日

证明

山阴县劳动局：

我叫杨生云，马营乡青杨岭村人，我和李炳达一块在华夏煤业开震动筛和皮带。2012年1月24日矿部恢复生产，当天我和李炳达上夜班，凌晨3点多，因皮带被冻僵输送不出煤，我和李炳达在皮带尾部处理事故，当时李炳达被震动筛溢出的煤块砸伤头部，倒在工作现场。我把他救起，后矿区的保安人员开车把他送往马营利民医院急救。

特此证明

证明人：杨生云

二○一二年十二月十六日

第四篇：工伤认定申请书

工伤认定申请书

认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)部门

申请人(签字)：××

20××年××月××日

认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)部门

申请人(签字)：××

20××年××月××日

第五篇：工伤认定申请书

工伤认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项

请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：××

××××年××月×× 日

工伤劳动能力鉴定申请书

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会

申请人：王××

2006年8月20日