2011年社区卫生服务中心慢性病管理工作总结[小编推荐]

第一篇：2011年社区卫生服务中心慢性病管理工作总结[小编推荐]

2011年**社区卫生服务中心慢病管理工作总结 开展社区卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善社区卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好社区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足社区居民群众的健康需求。下面将我中心2011年的慢性病管理工作情况总结如下：

我中心成立由医生、护士、公共卫生人员组成的团队走进社区、走进家庭，实行主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期主动为慢性病患者建立健康档案、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以团队服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢性病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。

我中心通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度，共测血压5131人次，健康体检和上门建立健康档案等方法，目前共建立慢病健康档案2741份，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用

药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，今年开展慢性病规范化管理2478人，规范化管理率90.4%，慢病随访8612人次，通过健康教育讲座、义诊等方式提高居民的慢性病防治意识，共发放慢性病防治资料2万份。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得了百姓的初步认可。

本年度中，我中心在慢性病管理方面虽取得了一定的成效，但仍然存在不足之处：团队医生进社区工作开展的还不够深入；健康体检、慢性病管理工作进展缓慢；新建健康档案使用效率不高。以上不足之处我中心将列为今后慢性病管理重点工作，力争有所突破。我们相信，在上级高度重视、部门的正确指导下，社会各界的大力支持本中心，在职工的不断努力下，我中心的慢性病管理工作一定会迈上一个新的台阶。

**社区卫生服务中心

二〇一二年一月五日

第二篇：2012年社区卫生服务中心慢性病工作计划

2012小汤山社区卫生服务中心

慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据-----市------区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例规范化管理的工作制度，由中心领导分管此项工作，责任落实到人。中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导。

2、利用18岁以上农民健康体检，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，建立慢性病规范化管理记录本，定期随访管理慢性病患者。提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压病的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、完善社区居民健康档案，将农民体检结果按时录入居民的健康档案。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）以服务团队为基础，建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者等慢性病患者记入服务团队的慢性病规范化管理记录本，进行管理。

３、高血压患者的自我管理活动的开展，在辖区内开展高血压自我管理小组活动，组织培训。加强社区居民高血压自我管理。

（三）、按时完成国家及北京市脑卒中高危人群的筛查工作，同时完成2011年筛查出的脑卒中高危人群随访、录机工作。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖

尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

２、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

４、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

（一）、由中心对服务团队进行督导和考核，考核意见及时反馈，进行改进工作。

（二）、考核指标

１、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

２、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

３、社区医务人员是否按时参加培训及培训合格率；

４、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

６、高血压、糖尿病控制率；

７、工作制度制定和实施情况；

８、各种活动的记录和归档情况。

第三篇：社区卫生服务中心慢性病高血压总结

魏庄卫生院

2012年上半年高血压健康管理工作总结

高血压健康管理服务项目自开展以来，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压的综合防治工作，使基本公共卫生慢性病健康管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

我辖区高血压患者患者总人数约为4302人，已确诊为原发性高血压的患者约1675人，其中35岁以上高血压共1666人，高血压患者规范化管理达1250人，最近一次随访高血压患者共1416人，高血压患者规范管理率达75%，高血压患者的血压控制率达85%，现已纳入高血压患者健康管理并对其进行分类干预。对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmhg）、无药物不良反应、无新发并发症无加重的患者，3个月随访一次。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时对其进行随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊，并在随访过程中对原发

性高血压患者进行针对性督导和健康教育，与患者一起制定生活方式，改进目标并在下一次随访时评估。在社区卫生服务中心和居委会举行高血压健康知识讲座、健康教育义诊。

高血压健康管理在我社区的工作虽然取得了一定成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，这就需要我社区公共卫生管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。

魏庄卫生院

2012年6月30日

第四篇：社区卫生服务中心慢性病高血压总结

2011年上半年高血压健康管理工作总结

高血压健康管理服务项目自开展以来，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压的综合防治工作，使基本公共卫生慢性病健康管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

我辖区高血压患者患者总人数约为5410人，已确诊为原发性高血压的患者约1675人，其中35岁以上高血压共1666人，高血压患者规范化管理达1250人，最近一次随访高血压患者共1416人，高血压患者规范管理率达75%，高血压患者的血压控制率达85%，现已纳入高血压患者健康管理并对其进行分类干预。对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmhg）、无药物不良反应、无新发并发症无加重的患者，3个月随访一次。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时对其进行随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊，并在随访过程中对原发性高血压患者进行针对性督导和健康教育，与患者一起制定生活方

式，改进目标并在下一次随访时评估。在社区卫生服务中心和居委会举行高血压健康知识讲座、健康教育义诊。

高血压健康管理在我社区的工作虽然取得了一定成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，这就需要我社区公共卫生管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。

向阳社区卫生服务中心

2011年7月8日

第五篇：社区卫生服务站慢性病管理工作制度

山南社区卫生服务站慢性病管理工作制度

1．社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

2．根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定工作计划和工作总结。

3．按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

4．社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5．社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

6．社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

7．建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

山南社区卫生服务站

2010年1月10日