李军与包想生司法确认协议申请书（小编推荐）

第一篇：李军与包想生司法确认协议申请书（小编推荐）

人民调解协议司法确认

申请书

申请人：李军，男，汉族，31岁，不识字，住宕昌县理川镇下马龙村二社，身份证号：***514

申请人：包想生，男，汉族，26岁，不识字，住宕昌县理川镇下马龙村二社，身份证号：***939请求事项：请宕昌县人民法院依法确认理川镇人民调解委员会制作的关于李军与包想生的人民调解协议书的法律效力。

事实及理由：因李军与包想生健康权纠纷一事，申请人各方经理川镇人民调解委员会主持调解，已于2013年11月28日在宕昌县理川镇人民调解委员会达成调解协议。具体协议内容详见人民调解协议书。我们根据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条之规定，向贵院共同申请确认此协议的法律效力(人民调解协议书附后)。

此致

宕昌县人民法院

申请人签名：

2013年12月3日

人民调解协议司法确认申请书

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

申请事项：请人民法院依法确认_______人民调解委员会___调字（___）____号人民调解协议书的法律效力。

事实及理由：

注明纠纷的性质、达成调解协议的经过、内容、依据的法律规定等。

此致 XXX人民法院

申请人：（签字或盖章）

年月日

申请书

申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。委托诉讼代理人：×××，……。

申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。委托诉讼代理人：×××，……。

(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)请求事项：

确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。

事实和理由：

××××年××月××日，申请人×××与×××经……(写明调解组织名称)主持调解，达成了如下调解协议：……(写明调解协议内容)。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

××××人民法院

附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料

申请人(签名或者盖章)

××××年××月××日

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条制定，供当事人依照人民调解法等法律自调解协议生效之日起三十日内，共同向调解组织所在地基层人民法院申请司法确认调解协议用。

2．申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。3．申请书需要调解协议的当事人共同签名或者盖章。4．当事人口头申请的，人民法院应当记入笔录，并由当事人签名、捺印或者盖章。

5．当事人申请司法确认调解协议，应当向人民法院提交调解协议、调解组织主持调解的证明，以及与调解协议相关的财产权利证明等材料，并提供双方当事人的身份、住所、联系方式等基本信息。当事人未提交上述材料的，人民法院应当要求当事人限期补交。