兰新线L360次旅客列车火灾重大事故分析

第一篇：兰新线L360次旅客列车火灾重大事故分析

兰新线L360次旅客列车火灾重大事故分析

一、事故概况

2000年8月29日17时02分，由乌鲁木齐开往阜阳的L360次旅客列车（车辆配属上海铁路局蚌埠分局合肥车辆段，蚌埠列车段担当旅客列车乘务）行至兰新线武威分局管内七里铺车站2道通过时，在3道等会的2731次货物列车司机及车站助理值班员发现L360客车中部的一辆车冒烟，立即用无线列调呼叫L360次司机停车，列车于17时分停于七里铺站东岔区。经确认系机后第8位YZ2231166起火，因当时刮西北风（4～5级），停车后延燃机后第7位YZ2232592，经救援于18时55分将火扑灭，19时40分区间开通，20时38分L360次客车恢复运行。事故中人员无伤亡；客车烧损报废2辆；中断正线行车2小时36分；延误本列车3小时34分。构成行车重大事故。

二、原因分析

1．有关单位防火意识不强，安全管理疏漏，逐级负责制没有真正落实到位。在思想意识和安全管理上还存在着重行车轻防火、重正编列车轻临时列车、重空调客车轻旧型客车的错误倾向。

2．全列工作人员为工程部门人员组成的临时乘务组，始发前未组织“三乘”人员进行防火检查；运行途中客运乘务人员擅离职守，值乘纪律松弛，照明灯白天长明；乘检简化作业，未认真巡检。

3．作业人员持证上岗要求流于形式。车队安全管理不力，车队人员临时上车值乘，培训时间短，业务不熟，致使在非正常情况下处理应变能力不强。

三、事故责任

责任单位：合肥车辆段负主要责任，蚌埠列车段负重要责任。

四、采取措施

1．严格执行客车检修制度，加强电气绝缘检查和日常维修保养，旧型客车的检修周期不得延长。

2．加强职工培训，严格上岗制度，定期组织对“三乘”人员的考核。

3．严格“两纪一化”，落实防火制度。

4．尽快开发“电器运行黑匣子”，提高对客车电器火灾的防范能力。

第二篇：旅客列车脱轨重大事故救援案例分析

“5·23”沪昆线K859次旅客列车脱轨重大事故救援案例分析

2010年5月23日凌晨，由上海南开往桂林的K859次旅客列车，运行至江西省境内沪昆铁路余江县至东乡县间时，遇山体突然滑坡，发生列车脱轨重大事故。事故发生后，胡锦涛总书记高度重视，迅速作出重要批示，要求迅速组织力量，抢救受伤人员，妥善处理善后，尽快恢复正常运输秩序。张德江副总理也作出批示，对事故救援和善后工作提出了明确要求。接到事故报告后，铁道部门和江西省及有关市县的各级党委、政府高度重视，立即启动应急机制，迅速贯彻落实总书记和张德江副总理的重要批示精神，快速行动，果断处置，全力救援，实现伤员在第一时间得到救治，旅客在第一时间得到转移，善后工作在第一时间顺利展开，沪昆铁路在最短时间内恢复通车的目标，最大限度地把损失和影响降到了最低程度。

一、事故概况

1．造成事故的原因。5月23日2时10分，K859次旅客列车(编组17辆，载客568人，总重942吨，换长40.4)运行至沪昆线余江县至东乡县间K698+945处，即东乡县孝岗镇。由于铁路线路护坡上方简易道路一侧山体因持续强降雨突然下滑，8 000余立方米的坍体越过简易道路、铁路三级平台、两级护坡，侵入沪昆上行线，列车以108公里的时速刚巧与坍体相撞，造成机车脱轨、机后1-5位车辆颠覆、6-8位车辆脱轨。

2．事故造成的后果。事故造成19名旅客死亡（其中江西9人、湖南8人、广西2人），旅客及列车工作人员重伤11人，轻伤60人。造成机车大破l台，客车报废8辆；损坏P60钢轨150米、III型砼枕300根、扣件1 200套；损坏接触网600米、支柱4根；损坏信号电缆接线盒2个，扼流变压器1个，无源应答器2个，构成重大铁路交通事故。事故中断沪昆上行线19小时06分、下行线19小时15分。

（注：事故发生后，胡锦涛总书记离度重视，迅速作出重要批示，要求迅速组力量，抢救受伤人员，妥善处理善后，尽快恢复正常运输秩序。）

公安消防官兵、当地驻军、公安干警、医务人员和铁路员工展开联合施救行动。

二、救援过程

1．高度重视，快速反应。事故发生后，中央领导在第一时间作出重要批示，指导事故救援和善后处置工作。铁道部立即启动《国家处置铁路交通事故应急预案》、《铁路地质灾害应急预案》，刘志军部长在国外对抢救伤员、疏运滞留旅客、抢修线路、事故调查、善后处理等作出了指示，并提前回国，赶赴事故现场指挥救援、抢修线路和善后处理工作。胡亚东、卢春房副部长及南昌铁路局领导带领有关人员迅速赶赴事故开展救援工作。与此同时，江西省委书记苏荣、省长吴新雄在接到事故报告后，立即作出指示并迅速赶赴事故现场，组织指挥抢救。省委副书记王宪魁、常务副省长凌成兴、省委秘书长赵智勇、副省长洪礼和也随同赶赴现场。成立了“5·23”列车脱轨事故救援协调指挥部，由副省长洪礼和担任现场总指挥，省政府秘书长谭晓林在省政府应急指挥中心调度协调。抚州市、鹰潭市以及东乡县、余江县也相应成立应急救援工作机构。存抢险救援过程中，各级领导自始至终坚守在救援一线，既当指挥员又当战斗员，为抢险救援工作提供了坚强有力的组织保障，确保了抢险救援工作快速有效地进行。

2．密切配合，通力协作。根据救援现场需要，调集各方力量，合理安排任务，明确责任分工。迅速调集公安消防部队协助铁路部门解救被困人员，清理遇难者遗体；卫生部门调集医务人员和救护车参加现场抢救，没有一名伤员滞留在现场；调集武警部队，快速打通救援便道；组织公安干警，清理现场，维护治安秩序；组织交警，疏通车辆，保持道路畅通；组织当地干部、职工和民兵预备役人员，参与抢险救援疏散无关人员和围观群众；通信、电力部门及时调集通讯车1辆、发电车2辆，确保通讯畅通、抢险救援现场电力保障；当地政府组织供应矿泉水、盒饭以及饼干、方便面、牛奶等食品，做好后勤保障工作。通过各方齐心协力，形成部、省、市、县、乡救援的3 000余名当地驻军、武警消防官兵、公安干警和干部群众迅速集结、积极参与，各级各部门全力配合、通力协作的施救场面，为全面做好抢险救援工作提供了有力的保障，为沪昆铁路尽快恢复通车创造了有利的条件。

3．紧急疏散，快速抢通。事发当日上午，抚州市政府紧急调用大巴12辆，及时将342名K859次滞留旅客送抵南昌向塘铁路交通枢纽，次日加开临客1列，转运滞留旅客，另安排旅客自行转乘8人。鹰潭站、上饶站、弋阳东站、横峰站、玉山站联系大巴35辆，共疏散滞留旅客2 000余人。铁道部运输调度部门组织列车停运、迂回、折返及临客开行，共安排旅客列车停运53列、折返23列、迂回8列。南昌铁路局管内共组织旅客退票23 997张。同时，中铁四、十六工程局和电气化局等单位投入400名抢险人员，28台（辆）大巴、中巴、大板车、越野车、挖沟机、装载机等运输和设备，组成现场抢险、设备调度、物资调剂、后勤保障等7个抢险小组及3个抢险小分队，迅速投入抢修线路。经连续奋战10多个小时，沪昆上行线于当日21时16分开通，下行线于当日21时25分开通，运输设备恢复正常。

三、善后处理

1．迅速成立应对工作组。为切实做好事故善后处理，南昌铁路局、江西省卫生厅和抚州市政府迅速成立6个工作组：死亡旅客处置组，负责死亡旅客身份甄别、核查、死亡旅客家属谈判、死者火化、补偿金发放等工作；受伤旅客安抚组，负责掌握伤员病情治疗变化情况，医院救治方案，开展理赔谈判工作；运输组织组，负责滞留旅客疏散，遗失行李归集认领，伤员理赔谈判、赔偿金发放；治安维稳组，负责车站、住宿、医院、殡仪馆的安全稳控工作，防止群体性事件；后勤保障组，负责事故救援现场和抢通所需日用品和车辆的供给；宣传报道舆情组，负责媒体采访报道、舆论引导。通过新华网开通伤亡旅客信息查询电话，负责接受全国范围内旅客家属对伤亡旅客的信息查询，实行24小时专人值守。

2．全力救护伤员。事故发生后，江西省卫生厅立即启动医疗救援应急预案，省、市、县卫生部门共调集救护车53辆，出动医务人员145名，迅速赶赴现场，将伤员就近送往东乡、余江、鹰潭和南昌等地的14家医院，共收治伤员186人，其中住院伤员140人（危重7人，一般伤员133人），门诊治疗46人。为全力抢救伤员，省、市、县卫生部门采取“集中患者、集中专家、集中资源、集中收治”的原则，全力做好伤病员收治工作。对危重伤员，集中收治到条件较好、技术力量较强的医院救治，一般伤员收治到其他医院。同时，为加强技术支持，省卫生厅及时邀请卫生部4名专家到东乡县集中会诊，加强重症伤员救治；并调集南昌大学一附院、二附院、省人民医院等省内知名三甲医院的27名专家，迅速抵达伤病员收治医院，参与救治工作。各有关医疗机构加强救治工作的组织领导，开辟绿色通道，腾出病房，及时成立救治工作领导小组，成立医疗救治小组，制订救治方案，积极做好伤员救治工作。省卫生厅加强与相关部门和相关设区市为生行政部门的联系，白5月23日起，实行医疗救治情况每日报告制度，及时了解掌握伤病员救治情况，加强药械、设备和临床用血的调度，确保救治工作的有序进行。

3．依法组织理赔。开展事故适用有关法律条款的宣传，并把相关法律条文复印给伤亡旅客家属，争取理解和支持；对谈判人员进行速培，要求严格遵守谈判纪律，讲观点，不争辩，不激化矛盾；统一政策规定，统一补偿标准，消除死伤旅客家属在谈判中瞻前顾后的矛盾心理；分别草拟统一的伤亡旅客亲属补偿协议书，制定相关工作标准，依法规范地开展工作。由抚州市政府牵头，南昌铁路局有关部门参加，共同处理死亡旅客理赔谈判、签订协议等事宜；抽调南昌铁路公安局刑侦、技术干警和鹰潭市有关法医，对19名死亡旅客的衣着、持有物品、体表特征等情况逐一详细登记，通过提取DNA等技术认定死者身份，最终全部确认了19名死者的身份，为理赔工作提供了法律依据；多方联系银行，指定专人统一协调，确保补赔偿金、退票款及时到位。

4．积极维护稳定。在抢险救援和善后处理过程中，始终注重做好死伤旅客家属接待接访和宣传报道工作，及时安置滞留旅客，保证他们有饭吃、有水喝、有宾馆休息，认真确认伤亡旅客身份，做好旅客财物登记和伤亡人员家属的接待安抚工作；对伤亡人员家属热情接待，积极沟通，耐心开导，共接待伤亡人员家属100多批1200多人次；根据国家有关规定，全力做好死亡人员善后工作，并与死者家属就理赔相关问题进行充分沟通、协商，签订理赔协议，家属情绪比较稳定，未发生过激行为。同时，全力做好宣传报道工作，第一时间发布《沪昆铁路山体滑坡造成客车脱线事故》新闻通稿，实事求是地向社会公布事故概况、性质。针对社会、网络上的种种猜测及质疑，主动联系新华社、中央电视台、中央人民广播电台3家主流媒体记者，现场介绍事故救援总体情况，澄清事实。共接待媒体39家、记者110多人，保持了正确的舆论导向，赢得了社会的理解和支持。为全力做好维护稳定工作，还调集武警、特警、交警、干警共700余名在事发现场、殡仪馆、医院、宾馆加强警戒，防止发生突发性、群体性事件，维护社会治安稳定，确保了各项工作紧张有序推进。

四、几点启示

1．加强监测预警巡查。各级气象部门要切实做好气象灾害的监测、预报，及时发布预警信息，并力争准确预测气象灾害及其衍生灾害对特定区域的人民群众生命财产造成的威胁和损坏程度，为领导决策和启动应急预案提供科学依据。各级国土部门要切实做好县、乡地质灾害调查与区划工作，当大雨降临，特别是连降暴雨，山体水量饱和，山体滑坡、泥石流危险性极高，务必做到责任到位，巡查到位，看守到位，在技术人员和有经验的老同志指导下加强巡查，重点是城镇、乡村、中小学校、医院、集市等人员密集场所，丘陵山区农村切坡建房地段，以及重要铁路、公路等交通干线沿线和水坝、尾矿坝、灰渣坝等重要工程设施及建设活动区等，及时发现险情，及时报告险情，及时处理险情，确保有险情不成灾。

南昌铁路局迅速组织抢险人员抢修线路，保证了沪昆铁路在最短时间内恢复通车。

2．抓好设施装备建设。在“5·23”列车脱轨事故救援过程中，公安消防官兵利用挂钩梯攀登和铁铤打碎玻璃打通营救通道，进入车厢进行侦察、疏散和搜救被困人员，利用撬棍、撑顶器、液压剪、扩张器、无齿锯、金属切割机等工具解救被困人员，这些救援装备为快捷施救生命赢得了宝贵时间。中断约19小时的沪昆铁路能迅速恢复通车，中铁四、十六工程局和电气化局等单位出动的15台大型施工机械发挥了关键作用。因此，要高度重视应急设施装备建设，坚持“防患未然、平战结合、优化装备、加强储备”的原则，对需要建设的应急设施和大型装备进行合理安排和分工，使有限的财力充分发挥效用。同时，按照国家各类应急救援队伍装备配备的有关标准，再根据现场应急处置的需求配置好必备的应急装备，并且使用好、保养好、更新好、优化好，保证装备性能始终处于完好状态，确保装备调得出、用得上，切实增强应急救援能力。

3．建立健全联动机制。此次列车脱轨事件应急处置，涉及铁道部、省、市、县、乡五级，从省到乡每一级涉及几个甚至十几个部门，援救工作千头万绪，但由于救援方案科学，组级有力，措施得当，行动快捷，各个工作环节衔接紧密，伤员得到及时救治，滞留旅客得到及时疏散，中断铁路得到及时修复，善后工作得到妥善安排。这充分说明，对于重、特大突发事件的发生，有效的应急处置涉及各级各有关部门，涉及队伍、装备、机制等各个方面，只有通过协调统一的联合行动，才能做出及时的反应和高效的应对。建立起各级政府之间，政府与部门之间，部门与部门之间，企业与关联单位之间的应急联动机制，通过预案联动、机构联动、资源联动、信息联动，加强跨部门、跨地区、跨行业的应急物资协同保障、监测预警和信息共享，互相支援、互为补充，有利于协调、高效、有序地开展应急处置工作，减少人员伤亡和财产损失。

4．依法快捷组织理赔。事故发生当日下午，新华保险立即启动重大案件应急预案，事故涉及的江西、上海两地分公司立即开展查勘、核赔工作。5月27日，江西分公司通过事故善后联合工作组，了解到有一位在上海工作的江西赣州籍俞姓客户投保了新华保险，并在此次事故中不幸身亡。考虑到俞家老人失去／L子的痛苦并且不便长途奔波，新华保险启动异地通赔机制，6月5日在赣州市向俞某家属支付了50万元巨额理赔款，成为针对该事故的中国保险业内首笔大额埋赔，也是第一家对该事故进行理赔的保险公司事实证明，突发事件发生后，相关保险公司立即启动应急预案，主动开通快速应急理赔绿色通道，采取特事特办、简化理赔流程、上门赔付等措施，遵照国家有关理赔政策，迅速高效理赔到位，给予在事故中受伤人员或失去亲人的家属极大的抚慰。实践表明，充分发挥经济补偿和社会管理职能，维护社会稳定具有重要意义。

作者简介：

喻晓社，江西省人民政府办公厅党组成员、副主任。朱希文，江西省人民政府应急管理办公室应急协调处副处长。杨伟宏，南昌铁路局应急管理办公室主任。

（摘自48期）