投稿《纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺活检对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断价值》（范文）

第一篇：投稿《纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺活检对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断价值》（范文）

纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺活检对无痰或菌阴

不典型肺结核的诊断价值

常占平1

彭勋

1王洪芬

2徐东波1

（1.河北省秦皇岛市第三医院

秦皇岛

066000； 2.河北省秦皇岛市中医院

秦皇岛

066000）

摘要：目的 探讨纤维支气管镜和CT引导下经皮肺穿刺两种途径对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断价值。方法 根据胸部X片或CT确定病变部位,402例行纤维支气管镜检查，122例在纤维支气管镜下经支气管肺活检(Transbronchial lung biopsy,TBLB)；距离胸膜3 cm以内的肺内病灶共104例，行CT引导下经皮肺穿刺活检（Percutaneous needle lung biopsy ,PNLB）。结果 经纤维支气管镜检查肺结核确诊率85.1%，经皮肺穿确诊率95.2%。结论 纤维支气管镜检查和PNLB对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断有很重要的价值。合理地选用这两种方法常能获得满意的结果。

关键词:结核，肺/诊断；支气管镜检查；经皮肺穿刺活检 通讯作者：常占平(pinghefenjia@126.com)Diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy and transthoracic needle lung biopsy in atypical pulmonary tuberculosis with no sputum or negative sputum smear

Chang Zhanping1,Peng Xun1,Wang Hongfen2,Xu Dongpo1

1.Qinhuangdao Third people,s Hospital, Qinhuangdao 066000,China;

2.Qinhuangdao City Chinese Medicine Hospital, Qinhuangdao 066000,China.Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy and CT-guided percutaneous needle lung biopsy(PNLB)in bacteriological negative atypical pulmonary tuberculosis.Methods

According to the lesion location on chest X or CT photo,402 patients were selected with fiberoptic bronchoscopy and 122 with transbronchial lung biopsy(TBLB)；104 patients that less than 3 cm from the pleura were selected with CT-guided percutaneous needle biopsy.Results The positive rates of fiberoptic bronchoscopy and PNLB were 85.1% and 95.2%.Conclusion The two methods are important to the diagnosis of bacteriological negative atypical pulmonary tuberculosis.Key words： tuberculosis,pulmonary/diagnosis ；bronchoscopy ；Percutaneous needle lung biopsy Correspondence to:Chang Zhanping(pinghefenjia@126.com)目前,肺结核发病率呈逐年上升趋势,但某些特殊人群患肺结核症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断[1]。无痰或痰菌阴性的不典型肺结核在临床上更易被误诊、漏诊。近年来，我们对此类病例进行了纤维支气管镜检查及经皮肺穿刺活检共446例，均取得了细菌学和（或）组织病理学资料，从而得到了确诊。现探讨其对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断价值。材料和方法 1.1 一般资料 本组446例均系我院1999年11月-2010年12月门诊和住院患者，其中男270例,女176例;年龄21～79岁,平均(47.34±10.23)岁, 均为临床及影像学表现不典型者。其中258例无痰，188例痰检（包括涂片及培养）阴性，符合菌阴肺结核诊断标准1]。

1.2 检查相对禁忌证 有出血倾向；肺气肿和肺大疱；心肺功能不能耐受者；咳嗽不能控制者；怀疑肺部寄生虫者。1.3 方法

1.3.1 检查方法的选择 病变靠心脏、膈肌、处于肩胛骨区、合并大量胸腔积液、穿刺途径不佳或有风险的情况下,选用纤维支气管镜检查；近胸壁的肺内局限性病变,穿刺途径佳,选CT引导下经皮肺穿刺(PNLB)。其中342例行纤支镜检查后确诊，60例未能确诊者行PNLB后确诊。另有胸部CT表现为结节、块影,且病灶位于肺周边部44例，直接行PNLB后确诊。

1.3.2 纤维支气管镜取材及处理方法 使用Olympas BF-P40型纤支镜常规检查,参照胸部X线检查确定病变部位,纤支镜观察病变状况,如发现病灶,在病变部位进行活检及刷检,活检组织3～5块,再用37℃无菌生理盐水20 ml,分2～3次在相应的肺叶、肺段或亚段灌洗(若镜下见病灶表面有坏死组织,先用纤支镜吸去清除,然后再刷检、活检、灌洗),在6.7～13.3kPa(80～100 mmHg)负压下吸引回收液送检。若支气管内无异常,则参照影像学所示的病灶位置,在相应的肺叶、段或亚段刷检后再按上述灌洗方法灌洗。灌洗液回收量5～15 ml。无明显影像学改变者,则选择有血迹或分泌物多的部位取标本。所有标本均于1h内送组织学及细菌学检查。刷检涂片作萋一尼抗酸染色镜检。BBL MGIT分枝杆菌快速手工培养,一般7～14 d可显示阳性结果,鉴定系统由西班牙BD公司巴尔第摩生物实验室研制提供。

1.3.3 快速经皮穿刺肺活检 胸部CT定位,常规消毒，铺无菌孔巾,局麻后胸部CT引导下,将BARD一次性活检针(18G)穿刺到病灶内,接BARD可调式自动活检枪进行快速切割,获取2 cm×0.1 cm组织条,均从不同部位穿刺2～3针,获取组织2～3条,组织经10%福尔马林固定液固定,行石蜡切片组织检查。若标本不满意,可重复活检,术后静卧10 min后,CT扫描以观察有无气胸、出血等并发症。PNLB后痰涂片找抗酸杆菌3次及痰结核菌培养1次。术后痰标本于1h内送检。痰涂片作萋一尼抗酸染色镜检,涂片观察300个视野未见抗酸杆菌为阴性。结核分枝杆菌快速培养方法同上。

1.3.4 纤支镜消毒方法 反复腔内冲洗、腔外擦洗、腔内外大小水流冲洗5～20 min,吹干,2%戊二醛浸泡30 min,再用紫外线照射30～60 min,并对镜检后是否影响下一次受检结果,对本组不典型肺结核270例,刷检菌阳肺结核镜检后按本文提出的消毒方法对纤支镜消毒后,抽引37℃无菌生理盐水涂片及快速培养查结核分枝杆菌,加以对比验证上述纤支镜消毒方法的安全、可靠性。如涂片及快速培养查结核分枝杆菌为阴性,示上述纤支镜消毒方法安全、可靠。1.3.5 病例诊断标准

1.3.5.1 支气管镜刷检、术后痰涂片抗酸染色查结核分枝杆菌,病理活检,BALF、术后痰结核分枝杆菌培养,至少有1项阳性者,确诊为肺结核。

1.3.5.2经皮肺穿术后病理活检,痰涂片抗酸染色,痰结核分枝杆菌培养,至少有1项阳性者,确诊为肺结核。

1.4 随访 所有患者确诊肺结核后,全部给予正规抗结核治疗,随诊最短6个月,最长1.5年。结果

2.1 纤支镜检查结果 402例纤支镜各种检查方法结果比较见表1。

表1 不典型肺结核各项指标检测结果 检查方法 检查例数

阳性例数（%）

刷检 402 270（67.2）灌洗液快速培养 402 336（83.6）活检 122 78（63.9）术后痰涂片 402 116（28.9）术后痰快速培养 402 230（57.2）

a)仅刷检涂片阳性14例;仅BALF快速培养阳性26例;仅活检病理示结核病变6例,其中结核合并鳞癌2例;仅术后痰涂片、痰快速培养阳性14例

从表1可以看出,经纤支镜刷检涂片查抗酸杆菌、BALF结核分枝杆菌快速培养、活检病理肺结核病变、术后痰涂片查抗酸杆菌、术后痰结核分枝杆菌快速培养阳性率分别为67.2%、83.6%、63.9%、28.9%、57.2%。一项或多项实验结果阳性。经统计学检验,BALF快速培养结果与刷检、活检病理、术后痰涂片和术后痰快速培养结果比较，经χ2检验差异均有统计学意义(P<0.05)。一项阳性者经治疗随访，均证实与检查结果一致。2.2 经皮肺穿检查结果

2.2.1 标本合格率 在CT引导下经皮肺穿取材成功率,标本合格率均为100%(104/104)。

2.2.2 检查结果 60例经PNLB后结核病理阳性率96.7%(58/60)； PNLB术后痰涂片抗酸染色查抗酸杆菌阳性率6.7%(4/60)；术后痰结核菌培养阳性率6.7%(4/60)。其中2例PNLB术后病理检查报告为慢性炎症,术后痰涂片找到抗酸杆菌,痰结核杆菌培养阳性。44例直接PNLB，结核病理阳性率93.2%（41/44），5例术后痰涂片查抗酸杆菌11.4%（5/44），术后痰结核菌培养阳性率13.6%（6/44），其中3例行PNLB病理报告为慢性炎症的患者，1例行PNLB后痰涂片找到抗酸杆菌,2例行胸外科手术后病理为肺结核。

2.3纤支镜检查及经皮肺穿阳性率 阳性为通过活检、刷检、灌洗或涂片找到结核病理组织、抗酸杆菌、结核分支杆菌，至少有1项阳性；阴性为慢性非特异性炎症或其他，病理尚难明确，见表2。

表2纤支镜检查及经皮肺穿阳性率比较 组别 纤支镜检查 例数 402

阳性数 342

阳性率（%）85.1 经皮肺穿 104（44/60）99（41/58）95.2 *两组阳性率比较，经χ2检验P<0.05 2.4 并发症

2.4.1纤支镜检查 402例患者中,术中、术后有不同程度的咳嗽反应,术后逐渐缓解至消失；240例术后1～3d内有少量痰中带血,经止血及对症治疗很快消失；1例肺结核患者术后3 h发热, 经治疗2 h后消失,胸部CT示病灶在对应灌注的右肺中叶内、外侧段,为片絮状阴影,边缘模糊,经抗炎及对症治疗3 d后消失(胸部CT检查证实)。无大咯血、气胸、心血管疾病、喉头水肿、窒息等严重并发症发生,未见肺结核播散病灶。

2.4.2 经皮肺穿检查 104例中出现3例气胸,同侧肺压缩小于20%,经卧床休息、吸氧等保守治疗后均自愈;5例少量血痰,应用止血药后血痰消失。术后穿刺部位未见窦道,愈合较好。讨论

大多数肺结核病人根据症状、体征、胸部X线和(或)痰菌检查可明确诊断,不典型肺结核由于临床表现、胸部X线不典型,尤其无痰或反复查痰菌阴性者极易误诊或漏检。肺结核引起的支气管黏膜改变,镜下所见表现为局部黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、干酪坏死,腔内肉芽肿、结节或瘢痕形成,支气管狭窄甚至闭锁等,这些镜下表现呈多样性及多边性,有时两种或多种表现同时存在对诊断支气管结核缺乏特异性,易被误诊为支气管慢性炎症、支气管肺癌等疾病,甚至部分病例镜下所见正常, 对临床表现极不典型，常规痰菌检查阴性，又不能排除肺结核或其他肺疾病的患者，应该考虑电子支气管镜检查，以便进一步采集标本收集资料。因此，镜下所见及细菌学和(或)病理学依据对诊断至关重要。由于各家报道检查时选用采集标本的方法不同,因而阳性率也不尽相同,多数学者认为采取多种检查方法(如活检、刷检、支气管灌洗液涂片及培养等)联合应用,可以提高检出率[2-6]。本文表明,402例不典型肺结核经纤支镜刷检菌阳性率67.2%,活检病理阳性率63.9%,BALF结核分枝杆菌快速培养菌阳性率83.6%,BALF结核分枝杆菌快速培养阳性率高于刷检阳性率(P<0.05),高于活检病理结核阳性率(P<0.05),比较差异均有统计学意义。另外,402例术后痰涂片、术后痰快速培养结核分枝杆菌阳性率分别是28.9%、57.2%,其中有14例仅术后痰菌阳性间接得以确诊,占3.5%。纤支镜检查对支气管、肺泡机械性刺激和灌洗可起到疏通引流支气管,促进痰量增加的作用,活检钳及毛刷损伤支气管壁和病灶边缘,此时结核菌检出率较高,应重视术后痰涂片镜检[7]及痰结核分枝杆菌快速培养检查,同样也具有独立诊断价值。根据镜下所见采用不同的取材方法,多项指标联合检测可提高肺结核的诊断率。本组患者经纤支镜检查后均未引起结核播散。一致认为纤支镜检查仅有轻微创伤性,是一种相对较为安全、快捷而非常有价值的诊断技术。

但纤支镜对肺周边部及管腔外病变的诊断往往较困难。104例患者临床表现各异,影像学检查病灶位于肺周边部，提示肺炎,结核,肺脓疡,肺癌,PPD试验86例(-)、18例(+),其中60例纤支镜检查刷检及术后痰涂片抗酸染色均未见抗酸杆菌,支气管灌洗液及术后痰结核菌培养均未见结核菌生长, 行TBLB未见结核病理组织。另44例因病灶位于肺周边部行TBLB较困难而直接行PNLB。经采用BARD可调试自动活检枪快速PNLB后,60例中58例获得了结核组织病理学诊断, 有4例(其中2例PNLB组织病理报告为慢性炎症)术后痰菌阳性间接得以确诊,2例经PNLB后痰涂片找到抗酸杆菌、痰结核菌培养有结核菌生长。分析此组患者病灶靠胸壁距离较远，PNLB需经过较多正常组织，未首选PNLB，但经仔细测量，精确定位后行PNLB，均取得满意标本，仅3例出现少量气胸。直接行PNLB的44例中结核病理阳性率93.2%（41/44），5例术后痰涂片查抗酸杆菌11.4%（5/44），术后痰结核菌培养阳性率13.6%（6/44），其中3例行PNLB病理报告为慢性炎症的患者，1例行PNLB后痰涂片找到抗酸杆菌,2例行胸外科手术后病理为肺结核。

CT引导下经皮肺穿刺活检能直接获取病变组织,作出组织细胞学或病理诊断。术后查痰可提高诊断符合率和确诊率,其原因可能由于PNLB对肺泡、支气管机械性刺激,促进痰量增加,结核菌进入痰标本有关。2例病理报告为慢性炎症而术后痰菌阳性,其原因可能由于手术操作者或CT操作者缺乏经验、定位取材不够准确,进针过浅或过深,导致未取到病变组织有关,在推广应用中应注重对实际操作者的穿刺技术和CT定位技术训练,以准确穿刺到利于诊断的病理组织,提高诊断符合率、确诊率。因此作者认为:(1)对于临床上疑有不典型肺结核,病灶位于肺周边部,无痰或痰检阴性、纤支镜检未获得病原学及病理学诊断依据,可优先考虑采用PBLB进行病理诊断以明确诊断。(2)PBLB应根据影像学特点,在CT引导下,对病变边缘、中心多部位穿刺取得标本,以防漏掉病变组织。(3)术后如果患者有痰,应重做痰涂片镜检及痰结核分枝杆菌快速培养检查,进快获取病原学证据,提高诊断符合率、确诊率。(4)应避免多次穿刺脏层及叶间胸膜,以免过多损伤胸膜引起气胸,一旦出现气胸,应根据气胸量及性质,按常规进行处理,必要时抽气或胸腔闭式引流。

PNLB和TBLB由于取材途径不同。PNLB对靠近胸壁的病灶操作和取材容易,尤其对靠近胸壁的小病灶较TBLB有优势。但在肺野外带肩胛骨区和合并大量胸腔积液以及两肺弥漫性病变需多处活检时,PNLB操作困难,若病灶小于2～3 cm的,选择TBLB更合适。选择两种检查方法的患者均未出现严重并发症。因此,病灶的位置和大小是决定选择PNLB还是TBLB的关键[8]，在不典型肺结核的诊断方面两种方法均安全有效。

402例行纤支镜阳性者342例，占85.07%；其中104例PNLB阳性者96例，占92.31%；两组经χ2检验差异均有统计学意义(P<0.05)。纤维支气管镜检查和PNLB相结合对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断有很重要的价值。可提高肺结核的诊断率。

文献参考：

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