“三甲”复审院感评审组专家督查反馈意见及建议

第一篇：“三甲”复审院感评审组专家督查反馈意见及建议

“三甲”复审院感评审组专家督查反馈意见及建议

复审组专家xxxx主任对医院感染管理方面进行了检查，专家主要下临床科室进行现场检查，并在医院感染管理科查看了文件、资料，提出了以下意见和建议：

一、工作亮点：

1、院领导对医院感染管理工作高度重视，有独立的医院感染管理科，组织健全，各项制度完善，近三年无重大医院感染事件发生。

2、多重耐药菌感染控制制度健全，消毒隔离、手卫生等防控措施落实到位，目标监管和不断改进实施措施完善。

3、重点部门（血液净化中心、重症医学科、消毒供应中心、新生儿重症监护室、导管室、手术室等）布局、流程合理，洗手设施种类齐全、规范符合要求。

二、存在问题：

1、对感染高风险的部位防控措施实施不全面。

2、医疗废物分类与标示欠规范。

三、提出的建议：

1、加强对重点人群、重点环节的感染目标性监测。

2、及时更新医院感染预防与控制新知识、新技术。

医院感染管理科

二〇一二年七月十二日

第二篇：三甲复审医技组专家检查记录

三 甲 复 审 医 技 组 检 查 记 录

（XXXX）

放射科的问题：

1、应在值班表上把核磁人员听班人的名字及电话写上。

2、医疗安全不良事件：

（1)没有网络系统不能将不良事件上报，只能纸质版向医务部上报。

(2)建立不良事件登记表，要有患者的姓名、不良事件发生事件、门诊号或住院号，联系方式，发生原因、整改措施、奖惩措施、处理结果。

3、医疗质量与安全：

有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施。

4、缺：疑难病例设立诊断符合率。

3月20日上午：检查专家

放射科的问题：

1、病人候诊区：设立放射防护的告知牌，告知放射防护的相关知识。

2、缺：CT申请单缺乏射线对人体危害的告知，应补上。

3、缺：磁共振缺放射诊疗许可证。

4、医疗质量与安全：

仅有放射科质控领导小组的名单，内容空洞，医务部首先设立医技科室的核心制度，包括放射科、B超、心电图、输血科，之后各科在根据自己的工作范围制定相关的质控项目，包括：疑难危重病人的管理追踪，不良事件的报告，突发应急的病人管理（危急急救怎么做，跟谁联系，都要列上），④预约诊疗的管理（分时段）检查，优化流程，⑤设备的完好性，上述这些条款是医技科室共同都应设立的核心条款；之后，根据放射科工作设立的项目：患者的防护，医务人员的防护，根据上述两类防护设立：射线计量器是否佩戴，防护器械（患者或医生）是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理，将以上这些设立成表格，按分值月底汇总，在下月初科内通报，存在的问题及时发现，提出整改措施。

5、医务部到放射科检查的内容（质控内容）：（1）患者的防护做了没有；

（2）医务人员的防护做了没有，包括：①射线计量器是否佩戴，防护器械是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理。上述这些汇总后放射科和医务部都要汇总，找出问题，放射科提出整改措施，医务部要签署反馈意见。

（3）控评、环评的检查有没有，各种证书是否齐全，是否过期。（4）缺：医院与医务人员签订职业病的知情同意书（如放射人员）。（5）医院的必备委员会至少一个季度全院各学科检查一次，各学科自己先分析总结，有哪些问题，整改措施，对上述的工作检查总结，有没有改进，有没有修订的地方，今后工作的方向。

二、介入室的问题：

1、病人在介入过程中出现意外：文档机制内缺与临床科室的联系(如胸外科）。

2、造影剂抢救预案、应急预案仅在墙上粘贴，还要在文档内设立，对于抢救的药物要写出用量及用法。

3、缺：医务部缺乏对介入室的质控，每个月要有质控，全院的质控只有放射科，但没有对介入室单独质控。

4、介入治疗的流程还可以细化。

介入的操作流程、制度都要放在文档里。

5、介入室为高风险科室：缺授权审批表。

缺：相应高风险职业的考核制度，授权的人员动态考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的资格，如合格，第二年再授权。

6、介入病人的随访本：内容在详细一些。

缺：术前适应症在详细一些，要对每个适应症评价分析。每个月例数不多，建议每个月评价分析一次。

术前适应症的率（100%）怎么得出的，如是，应对每个适应症做出详细的分析。

缺：术后治愈率，治愈了多少例，做出效果评价。

这个随访内容要做出一个大表，详细分析，最好每例做出分析，找出问题。

7、缺：介入质量回顾分析表，要详细分析。

8、缺：“出”的耗材总结分析表，要半年核一次。

9、质量安全与控制：

设立质量标准，每个质控员的职责，定计划、定检查范围、检查标准、整改措施。

三、功能科的问题：

1、缺：PACS系统；超声各机没有联网，科主任无法调阅每个超声大夫做的检查图像，无法监督质控。

2、应急预案：一位病人在超声室晕倒，抢救过程内缺乏的内容。缺：病人的意外时间，症状、体征、在哪个诊室里检查的，谁第一时间进行抢救，通知哪些部门，抢救的每一个时段的时间的标注，每一个抢救时段病人是否好转还是进展的情况，抢救的大夫和护士的名字，交接科室的大夫和护士的签名，最后要按照不良事件上不医务部。

3、新、旧制度要制定版本号，这是持续改进的工作。

4、医疗质量与安全：

有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施，最后科主

任在对质控员监督评价。

5、疑难病例追踪的人数偏少，诊断符合率无法达到90%以上，建议随访量扩大。

6、报废设备应从科内移走，影响核心条款：设备的完好性这一条。

四、病理室的问题

1、缺：淋浴间。

2、缺：医疗废物回收人的签名。

3、按照全院床位的比例，人员配备不够：高级职称仅有一名，技师人员不够。建议聘用外聘专家，并将外聘文件的复印件放在文档里，可补充高级职称的人数，但技师的人数缺少。

4、一名助理医师无资格发细胞学诊断报告，属违法行为。

5、缺：技师资格培训证书。

6、缺：PACS系统。

7、实验室达不到要求。

8、质控人员太少，最好加上外聘专家一起参加质控，D级可以消除。

9、签发授权需要整改。

10、发放住院病人的病理报告应对每个申请单又要有领取人的签名，不能空白。

11、缺：专人领取试剂的签名。

12、缺：大体照相设备。

第三篇：二甲评审组反馈意见汇总

二甲评审组反馈意见汇总

席维岳主任组共性问题：

1、废弃物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，医疗废弃物使用黄色塑料袋；

2、医技科室均未成立质量控制小组，未制定质控计划、流程，对科室质量每月要进行评价、分析、总结；

3、医院行政、业务查房、保安巡逻科室要有记录，有整改。

检验、影像方面存在的问题：

1、开展新项目应进行审批；

审批流程：检验科征求临床意见→医务科上报卫生行政部门审批→报请价格部门定价→检验科收集汇总临床意见

2、全自动生化分析仪等仪器产生的液体废弃物处理时要进行登记；

3、细菌室菌种传承要登记，菌种处理要有记录；

4、加强标本移送过程的感染管理；

5、科内对各室签字人员应颁发签字授权书；

6、报告单审核不合格时要有记录；

7、室内质控要进行平评价、分析；

8、不能开展的项目要与一家三甲医院签订委托检验协议；

9、输血病历中应增加输血过程记录单和输血不良反应记录单（抽调的两份输血病历中内科2013001039号病历无输血知情同意书）；

10、加样枪、生化分析仪每年要进行校准，要有质监部门的校准报告或证书。院内感染方面存在的问题：

1、院感制度建设不完善，制度缺失严重；

2、细菌检测要有计划（分一般部门、重点部门）、有记录、有整改措施等；

3、细菌检测、耐药菌检测工作基本停滞。传染病管理方面存在的问题：

1、各类传染病防护措施（书面形式制度）；

2、传染病职业暴露应急预案、处理流程；

3、应急演练要有记录。党锁凤主任组：

1、部分制度内容陈旧，需更新；

2、各科室急救药品检查无记录（应专人负责，定期对各科室急救药品检查，及时更换及补充）；

3、无超药品说明用药的相关之制度及目录；

4、抗菌药物使用权限应以正式文件的形式授权具体医师；

5、处方书写有缺陷（诊断与用药不符、处方上不显示规格等）；

6、病历中长期医嘱有合计*支（系统设置不合理）；

7、部分病历临床用药不合理(如：注射用头孢曲松钠、奥硝唑注射液半衰期较长，每天应使用一次)；

8、门诊处方抗菌药物皮试无批示结果显示。王凤钰院长组：

1、补充：肠道外营养规范与指南（可网上下载）；

激素与血液制品使用指南

2、完善外出会诊管理制度与流程；

3、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有明确的管理规定；

4、科室住院超过30天的患者作为大查房重点，要有评价分析记录；（第四章4.5.9节）

5、手术分级（医院手术授权表）应按科室进行归类；

6、成立医院考评组织或小组（人员：高级职称、科主任）；

7、大手术、新手术审批表；

8、外科手术部位感染预防指南（补充：下载）；

9、肿瘤手术病理标本有明确规定与流程；

10、制定手术后患者管理制度与流程；

11、重症医学科虽未建立，但应完善好资料；

12、建立健全康复科各种管理制度；

邓华宁院长组：

1、“CT中心”、“信息中心”等

第四篇：“三甲”复审资料--院感组检查方法、追踪实例

一、院感组检查人员及分工安排

1、院感组共3人检查，检查时间为2天。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心。

二、检查方法

1、临床科室：

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。

（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

三、追踪实例：

追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。

追踪检查之二：

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。

追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。追踪检查之七：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八： SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

追踪检查之九： 医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

追踪检查之十：

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。

追踪检查之十一：

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。追踪检查之十二：

呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

追踪检查之十三：

医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院公卫处、医院医疗纠纷处理记录或财务处赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。