重 症 医 学 科 申 请 材 料

第一篇：重 症 医 学 科 申 请 材 料

黑龙江省宝清县人民医院

重 症 医 学 科 申 请 材 料

我院为二级医院，于 2007 年 10 月开设 SICU（外科 ICU），2012 年 10 月改为 ICU（中心 ICU）。我院认真对照卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》文件和黑龙江省重症医学科建设指南，从人员、设备方面进行了许多改进，初步符合建设规 范要求。根据《医疗机构管理条例》、卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增 加“重症医学科”诊疗科目的通知（卫医政发〔2009〕9 号）的有关要求，我院已设 置的重症监护室（综合）应重新申请以“重症医学科”登记。现特将我院目前 ICU 情况介绍如下：

一、病房情况：我院中心 ICU 位于住院部5层，毗邻手术室，占地面积 552.6 ㎡，其中病区面积 180.5 ㎡，设置 10 张床，平均值为 12.03 ㎡，其中单间2个，面积在 28 ㎡左右。设相 对隔离区。

二、专业技术人员：科内设主任 1 名，副高职称。护士长1名，中级职称，护理组长 5 名。专科医生4 名，副高 1 名，中级1 名，初级2 名。专科护士 11 名，均取得 ICU 专科护士资格证，助理护士 7 名（具体见附件及复印件）。医生、护士陆 续参加全国、黑龙江省、双鸭山市培训及交流活动。

三、主要设备：科内拥有多导监护仪 15 台，有创呼吸机4 台，便携式呼吸 机 2 台，无创呼吸机 1 台，床旁血气分析仪 1台，床旁 X 光机 1 台，B 超 1 台，除颤仪 1 台，降温仪 2 床，升/降温仪 1 台，心电图机 1 台，多导注射泵，输液泵，营养泵 等设备。每床均设立吊桥。

四、我院 ICU 建立健全了 ICU 岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵 守执行，保证医疗服务质量（具体见附件）。

1、建立了管理制度：ICU 的病房管理制度、病情沟通（TEA）规范、危重病人进 行高风险诊疗操作的资格许可授权制度、为病人提供非医疗技术方面服务制度、ICU 院内感染控制规范、隔离技术及预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置 导尿管相关性感染制度及措施、ICU 急救设备及物品管理制度、储备药品管理或使 用的规范和流程、一次性耗材管理或使用的规范和流程、医院感染的消毒隔离制度

及消毒剂管理规定、医疗废物管理规定、防范意外伤害事件的措施、处置突发事件 应急预案、医疗安全（不良）事件无责上报制度、医疗质量与安全管理制度。

2、建立了各项工作制度：病历书写制度、疑难会诊制度、医师分级值班制度、危重病人抢救规范、医嘱制度、知情同意书制度、疾病严重程度评估、多学科联合 查房和病例讨论制度。

3、建立了各项工作流程：收治范围、转入、转出标准、手术病人转入 ICU 后的 交接制度、ICU 患者入住接待流程、对进入 ICU 病人的初始评价制度、ICU 患者检查 和治疗转运制度、ICU 患者转出制度、转出流程、危重患者的院内转运规范、危重患 者的院间转运规范。我院中心 ICU 由重症医学科医生负责管理病人，其他专科医生能及时会诊。对 入住病人逐一进行了疾病严重程度评估并记录。医师护士具备管理指南要求的技术 操作能力。

附件 1：我院中心 ICU 医护人员基本情况（见表 1）表1 我院中心 ICU 医护人员基本情况 医生 姓名 马祥山 徐交禄 李冬欣 年龄（40 37 27 专业技术职称 副主任医师 主治医师 住院医师 护理人员 姓名杨伟芹 商思慧 王红 裴涛 卢日新 王珊 张敏 王金英 李华 张英 陈程 年龄（年龄（岁）专业技术职称 主管护师 护士 护士 护士 护士 护士 护士 护士 护士 护士 护士

附件

2、我院中心 ICU 主要设备情况（见表 2）表2 设备名称 我院中心 ICU 主要设备情况 型号 纽邦 e360 PB840 PB760 鸟牌 LTV-1000 有创呼吸机 鸟牌 Ys02 鸟牌 AVSⅢ 辉瑞 HFS-3000 鸟牌 AVSⅡ 无创呼吸机 纤维支气管镜 CIC 中央监护站 BFP60 YSC0010-128 solar8000M DASH400 多导监护仪 迈瑞 DSAH4000 GEMaEag400 血液净化机 贝朗 丹麦 abl80 床旁血气分仪 i-STAT 床旁 X 光机 800MA 1 1 1 1 奥林巴斯 EVB-420 型 PTT 振动排痰机 HGT-200 DL2002D 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 4 2 9 3 1 2 1 数量 3 2 3 1 心肺复苏机 纤维胃镜 床旁 B 超 振动排痰机 亚低温治疗仪 压力治疗仪 心电图机 除颤仪 多功能电动床 老肯消毒设施 12 导 ECG-912A 迈瑞 D6 八乐梦 1 2 15 1 附件

3、中心 ICU 岗位职责及准入和培训制度

一、中心 ICU 岗位职责

（一）ICU 医师岗位职责 1.ICU 科主任岗位职责 1.1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗 质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。1.2、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。1.3、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗 规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为 1.4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定 科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。1.5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及 时总结经验。1.6、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合 本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错 1.7、按有创操作分级管理原则，决定各级医师操作权限，并督促实施。1.8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。1.9、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。1.10、参加或组织院内外各类突 发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。2.ICU 病房主诊（管）医师岗位职责 病房主诊 主诊（2.1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。2.2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。2.3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术、经皮气管切开术等）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文 件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。2.4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。2.5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病 房或立即与病房取得电话联系。2.6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项 急救工作有条不紊的进行。2.7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。2.8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。2.9.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整 理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。2.10.指导进修医师工作。2.11.本岗位基本要求与能力

2.11.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事ICU专业五年以上的高年 主治医师）及以上人员； 2.11.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床 经验，了解危重病医学的进展情况。2.11.3 能够负责分管病人的医疗全过程，每天24小时、每周７天能够随时可在病房从事ICU 临 床及管理工作。2.11.4 具有组织指导下级医师开展ICU 病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能 力和相应教学与科研能力。3.ICU 住院医师岗位职责 3.1.在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作 风和对病人生命安全高度负责的精神。3.2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、放射科、血液 净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救 应变能力，为医治危重病人打好基础。3.3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死 亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在 规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。3.4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要 仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要 赔偿。3.5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时住院医师制。因随访、出诊 或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离 去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在 主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会 诊时应陪同诊视。3.6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安 装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术 后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记 各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医 师汇报病情。3.7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。3.8.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。3.9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。3.10.本岗位由经过ICU专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。(二）、ICU 护理人员岗位职责 二、1、ICU 护士长职责、1.在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责 任人，应对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。2.督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。

3.主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。4.随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。5.组织并参与危重症患者的抢救。6.定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。7.定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。8.定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。9.负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。10.组织本科护理科研工作，积极参加学术交流。11.积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。12.负责科室临床教学工作的管理和实施。13.ICU 护士长资质基本要求与能力 13.1 由主管护师及以上人员任护士长 13.2 经过ICU 专业培训，并在ICU 临床工作五年以上，具有较丰富的ICU专业护理知识，有一 定的管理和教学能力，并经过护士长岗位培训。13.3 每天24 小时、每周７天能够随时可在病房从事ICU 临床护理及管理工作，或是授权一名具 有同样资格的主管护师承担上述工作 13.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价ICU 护理质量管理的情况。13.5 对设置床位较多工作量较大的ICU 护理单元（如心脏大血管外科术后ICU 等）可设科护士 长进行管理，根据工作性质及数量分设日班与夜班护士长制，或是设副护士长，以确保医疗质量 与病人安全。

2、ICU 护士岗位职责、2.1.在科主任、护士长的领导下进行护理工作。

二、中心 ICU 医护人员准入及培训制度

一、ICU 医护基本技能要求

（一）医生

1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

2、掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信 息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不 全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障 碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严 重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。

3、除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监 测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。

（二）护士 1.经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。2.掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道 管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救

配合技术等。3.除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的 医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。

二、ICU 医护准入规范

（一）ICU 医师准入规范 1.ICU 医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。2.ICU 医师应经过规范化的相关学科轮转培训。3.ICU 医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生 理学知识，ICU 相关的临床药理学知识和伦理学概念。4.ICU 医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能。5.ICU 医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以上监测与支持技术的能 6.ICU 医师至少每 5 年参加 1 次省级 ICU 质控中心继续医学教育培训项目的学习，不断加强 知识更新，并获得培训证书备查。

（二）ICU 护士准入制度 1.ICU 护士准入条件（新上岗）1.1 具有护士执业资格 1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训 1.4 经考核合格方可从事 ICU 临床护理。2.ICU 护士独立工作准入资格 2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行 ICU 临床技能考核。2.4 带教期结束后，能熟练掌握 ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能 考核，合格后方可独立工作。

三、ICU 培训规范

（一）ICU 住院医师培训规范 1 ．住院医生按计划到麻醉科、急诊科、呼吸及心内科、纤维支气管镜检查室、心电图、超声科 及相关专科进行轮科培训，达到熟练掌握气管插管，动、静脉穿刺置管，纤维支气管镜检查等技 术。2 ．担任住院总医生 1 一 2 年，在此期间主要强化各种危重病人的抢救处理以及肺动脉漂浮导 管、床边血液净化等医疗水平和技能培训。3 ．完成 ICU 理论课程培训计划。

（二）ICU 轮科医生培训规范 1 ．安排参加日常医疗及值班。2 ．熟练掌握呼吸机管道连接，基本参数调节，多功能监护仪的基本参数调节。3 ．按计划参加 危重病相关课程的学习。4 ．基本掌握外科围术期危重病人的急救处理和治疗原则。

（三）ICU 护士培训规范 ．设专人负责培训和继续教育工作。2 ．根据护理制订各层次护士培训目标，制订本专科培训计划，实行导师制，每半年召开各层次 护士座谈会，了解培训计划实施和执行情况，每阶段培训结束进行总结。3 ．每月组织 1 次专科理论学习，每周组织 1 次护理查房。4 ．鼓励并支持护士参加自学考试、夜大及专升本学习。5 ．注意思想品德、医德医风、行为规范、规章制度和操作流程的学习。6 ．及时填写并统计基础护理登记表，按时收集读书心得、工作小结、专题报告、论文、译文等，每月由区护长检查，科护长每季度检查批阅培训手册 1 次并作工作评价。7 ．每月由区护长按计划组织各层次护士考核技术操作 1 次，科护长每季度抽考 1 次。导师于 考核前有针对性地指导新护士进行练习。8 ．科按照护士业务学习安排组织业务学习每月 1 次，另要求尽可能参加区、科、医院举办的 各种业务学习。9 ．组织各级护士参加护理部统一组织进行的“三基”考试。附件

4、中心 ICU 医疗质量及安全管理制度

一、规

章

制度.................................................................................................................................14

（一）ICU 的病房管理制度：..............................................................................................14

（二）病情沟通（TEA）规范...............................................................................................14

（三）危重病人进行高风险诊疗操

作的资

格

许

可

授

权

制

度.............................................15

（四）为病人提供非医

疗

技

术

方

面

服

务

制

度.....................................................................15

（五）ICU 相关性感染制度及措施......................................................................................15

（六）ICU 急救设备及物品管理制度.................................................................................19(七）储备药品管理或使用的规范和流程...........................................................................20

（八）一次性耗材管理或使用的规范和流程.....................................................................21

（九）医疗废物管理规定.....................................................................................................21(十）防范意外伤害事件的措

施...........................................................................................23

（十一）处置突发事件应急预案.........................................................................................23

（十二）医疗质量与安全管理.............................................................................................24

二、工作制度.................................................................................................................................25

1、病历书写制度...................................................................................................................25

2、I

C

U

疑

难

会

诊

制

度..........................................................................................................26

3、ICU 医师分级

值

班

制

度....................................................................................................27

4、ICU 危重病人抢救

规

范...................................................................................................27

5、ICU 医嘱制度....................................................................................................................28

6、知

情

同

意

书

制度...............................................................................................................28

7、疾病严重

程

度

评

估

制

度...................................................................................................29

8、多学科联合查房和病例

讨

论

制

度...................................................................................29

9、工作流程...........................................................................................................................30

1.收

治

范围......................................................................................................................30

2、收

入

和

转

出

标

准.......................................................................................................30

3、手术病人转入 ICU

后的交

接

制

度..........................................................................31

4、ICU 患者入住接待流程...........................................................................................32

5、对进入 ICU 病人的初始评价

制

度..........................................................................32

6、ICU 患者检查和治疗转运制度...............................................................................33

7、ICU 患者转出制度...................................................................................................34

8、ICU 患者转出交接流

程...........................................................................................34

9、危重患者的院内转运...............................................................................................34

10、危重患者的院间转运规范.....................................................................................35

一、规章制度

（一）ICU 的病房管理制度：

1、病房要保持安静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒(每日一次)，定时通风，保持室内空 气清新，定期行空气细菌监测(每月一次)。

2、危重病人入科时，要立即对病人进行相应的安排处理，使病人得到快速、准确的抢救、治疗 及监护。

3、加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性损害。

4、对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、自伤。

5、病情危重或出现精神症状，有自杀念头的患者及时通知家属和医生，并向院方汇报。

6、特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行。

7、各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整，字迹清晰，无涂改。

8、病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。

9、病员不得随身携带危险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。

10、病房内物品及床单摆放整齐，急救物品、器材，定人管理，做到“五定一及时”(定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充)。

11、工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。

12、病人家属未经允许不得探视，特殊情况须入室者，应换鞋、穿戴隔离衣帽及口罩。

13、护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药品应指派专人进行管理，建立帐目，定期清 点。

14、对转出(死亡)病人的床单以及用物，进行消毒处理。

15、避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，以防烫伤、冻 伤。

16、实 行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议，及时改进工作。

17、参观学习者要经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守有关规章制度。

（二）病情沟通（TEA）规范

1.ICU 医生与患者家属必须进行病情沟通，病情沟通包括告知（tell）病情及治疗、评估（evaluate）可能发生的操作、预后及治疗费用和回答疑问（answer）三部分，简称 TEA, 以 达成对病情及治疗的一致意见。2.沟通由 ICU 床位主管医师负责，必要时与患者所属专科医生共同进行。3.ICU 医生同时负责与患者原专科负责医生沟通，同样包括“TEA ”三部分内容和达成对治疗的一 致意见。4.ICU 医生与患者家属及专科医师的沟通至少每日 1 次，病情危急时随时沟通。5.在“TEA ”沟通过程中发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷及可能纠纷时，及时向医疗主管 部门反映。

（三）危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

1、ICU 所收治患者均为急危重症患者。医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

2、ICU 高风险操作主要包括：中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗、纤维支气管镜诊疗术、胸腔闭式引流术。各项具体诊疗操作项目都有操作常规，制定考评标准，操作者均应严格遵照执行。

3、ICU 高风险诊疗操作资格的许可授权范围为本科室的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

4、ICU 纤维支气管镜镜检术、中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗术、胸腔闭式引流术，均需由本科室主治医师实施，高年资住院医师经相关技术培 训后，经科主任考核合格，在主治医师指导下可开展以上业务。

5、本科室高年资护师在经过相关技术培训，并由护士长考核合格后，可进行血液净化治疗、动 脉置管术的操作，6、以上高风险操作，均需由详细操作记录，包括术前病情评估、手术选择、术中/术后病情变化、术后注意事项等。

7、由科主任、护士长、医务部组成考评小组，根据操作常规制定考评标准，并实施培训与教育。应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。所有资格评价资料都 应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

8、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取 消或降低其进行操作的权利。(1)达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者；(2)对操作 者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3)在操 作过程中明显或屡次违反操作规程。

（四）为病人提供非医疗技术方面服务制度

1、收住 ICU 的患者符合入住 ICU 的指征

2、病人的诊疗知情同意权得到保障。

3、出 ICU 的病人能够优先得到连贯的医疗服务。

4、ICU 患者转科的过程中能够得到合格的医护人员监护。

5、病人的病历资料能随患者的转科同时转移。

6、为清醒的病人提供心理方面的护理服务。

7、非清醒的患者的隐私得到尊重。

8、主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。

9、告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

10、及时向患者家属告知患者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。

（五）ICU 相关性感染制度及措施

一、ICU 院内感染控制规范

由于 ICU 病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而 ICU 病房的感染管理与控制程度是临 床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。1.工作区域划分规范： 明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2.人员要求： ICU 医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自 觉执行各种消毒隔离制度。2.1 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。2.2 在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病 房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。2.3 在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。3.空气净化及环境消毒 3.1 ICU 监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准。3.2 喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用 0.2%过氧乙酸或 0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消 毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭 1 次，地面每日擦拭 4 次。4.设备用物消毒 4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2 呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。4.3 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。4.6 体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于 75％酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体 温表一次。5.床上用品终末消毒 5.1 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣 房清洗。5.2 ICU 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用 0.1%有效氯浸泡消毒，并按 不同用途分开放置与使用，不得混用。6.微生物监测 6.1 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。6.2 ICU 病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后 对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。6.3 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消 毒隔离措施提供依据。7.对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到： 7.1 实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态 7.2 穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。7.3 戴双层橡胶手套。7.4 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。7.5 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂 1000mg/L 溶液混 合搅拌，浸泡 20 分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾 容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔

离”及数量。8.医院感染监控有重点部位医院感染指标： 8.1 呼吸机相关性肺炎。8.2 血管内导管所致血行感染。8.3 留置导尿管所致尿路感染。8.4 血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。隔离技术

（一）、ICU 病房控制感染的基木措施 针对所有 ICU 患者在整个 ICU 治疗期间应采取的隔离措施，以最大限度的控制 ICU 中的 院内感染。1 ．手卫生 包括洗手及手消毒。在需要直接接触患者前后、接触各种物品以后、接触不同患者 之间及脱掉手套以后． 均需要用含乙醇的擦手液讲行快速手消毒。无菌皂液及流动自来水主要用 于清洗手部的污渍，应提供一次性擦手纸巾或烘干设备，应尽量废除肥皂洗手及重复使用的擦手 毛巾。2 ．无菌手套 在直接接触潮湿的体液．如血液、痰液、脓液、小便及粪便时，应该戴无菌手套。3 ．无菌隔离衣 当体液有可能浸湿操作者衣裤时，应穿无菌隔离衣。4 ．口罩及护目镜 各种临床操作中，若可能有体液飞溅时，应截口罩及护目镜(如防止气管切 开置管过程中飞溅的血液等）。

（二）、特定疾病的隔离技术 不同传播途径的感染性疾病需要采取不同的隔离措施。当对某种感染性疾病的传播途径与隔 离措施不清楚时，应及时与医院或当地感染控制专家取得联系。1 ．经空气传播疾病 如结核、麻疹、水痘及弥散性带状袍疹等。(1)此类患者应收入单间隔离，有条件最好使用负压病房。(2）保持房门关闭。(3）进入结核患者病房时应佩戴符合职业安全与健康的呼吸面罩（非一般外科口罩）。(4）对麻疹或水痘已有免疫者，进入此类患者病房可不用戴口罩，无免疫能力者最好不要进人。若必需进入，应佩戴口罩。(5）指导患音在咳嗽或打喷嚏时应用纸巾遮掩住口鼻，以减少细菌传播。(6）必须转运此类患者时，应为其佩戴外科口罩。2.飞沫传播疾病 如腺病毒、白喉、流感病毒、脑膜炎病毒、腮腺炎、支原体、细小病毒组 B1、百日咳、鼠疫、风疹，婴儿及儿童的链球菌性咽炎、肺炎或猩红热等。(1)有条件应尽可能单间隔离并保持房门关闭。(2 进人病房时需佩戴口罩。(3)离开病房后及时抛弃口罩到特定收集器。(4）必须转运此类患者时，应为其佩戴口罩。3 ．接触传播疾病如急性感染性腹泻、脓肿及引流的伤口、艰难梭菌感染、肠病毒、单纯疤疹、甲型肝炎病毒、副流感、呼吸道合胞病毒、疥疮、病毒性结膜炎、耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉 素或万古霉素中敏的金葡菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的革兰阴性菌等。(1)进入病房时需 穿隔离衣、戴隔离手套。(2)为患者配备专用听诊器及休温计。(3)离开病房前脱下隔离衣及手套，放置到指定收集处。(4）离开病房前应用手消毒液擦手或抗菌皂液洗手。

三、预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染制度及措施

1、呼吸机相关性肺炎预防 1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气 的措施。1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换 1～2 次，回路 管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在 4 小时内获得 抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。1.7 有完整的操作与观察处置记录。1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

2、血管内导管所致血行感染预防 2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感 染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在 4 小时 内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。2.6 有完整的操作与观察处置记录。2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

3、留置导尿管所致尿路感染预防 3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其 能够熟知和严格遵循。3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引 流系统。3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽 取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病 原学检查。3.8 有完整的操作、观察与处置记录。3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

4、血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染预防 4.1 严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。4.2 有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。4.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

4.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录 4.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。4.7 有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

（六）ICU 急救设备及物品管理制度

（1）急救车管理 1.定位放置，专人管理，每天检查，有记录，签全名。2.车面不放置物件，保持急救车整洁、活动自如，有清洁制度。3 ．车内物品归类、定位、定量放置，无菌物品与非无菌物品分开放置，物品放置合理，便于取 用。4.抢救药品、器械用后及时补充、清洁、消毒和维修，以处于备用状态。

5、消毒包有效期合格，未用完的消毒包有开启日期。

6、药品无破损、变色、变质，瓶装药液有效期合格。（2）简易呼吸器管理 1.用后及时清洗、消毒，连接正确，处于备用状态。2.备用零件齐全（包括气管切开、气管插管接头）3.定位放置，专人管理，每天检查后应记录。（3）吸痰机管理 1.定位放置，易于取用，吸引器清洁。2.用后及时清洗、消毒，储备瓶干燥备用。3.储备瓶在使用时加消毒液 500ml。4.使用该机时需配备以下用物：消毒吸痰管数根、压舌板、纱布、镊子 2 个、弯盘、电插座、治 疗碗 2 个、无菌生理盐水、清洁接头。5.每班护士倾倒一次使用中的引流瓶。6.中心吸引各引流瓶、管消毒后干燥保存。7.专人保管，每天检查，保证机器功能完好，并有使用记录。(4)呼吸机管理 1.加强呼吸机防尘保洁工作。机壳表面每日擦拭一次。2.病人使用过程中，管道中、滤水杯中冷凝水应及时倒掉。3.呼吸机管道脆、易折、易破而漏气。因此固定应牢。避免动作粗暴，过分牵拉。4 ．机器（尤 其是带有蓄电池的呼吸机）应定期通电、定期检修，并进行整机功能测试。5 ．机器使用后应定位放置，并进行性能与使用时间登记，以便进行成本效益分析。（5）监护仪管理 1 ．监护仪放置于通风、干燥处。2 ． 保持监护仪外部清洁无尘，定期用清水清洁仪器外壳及电缆线，注意勿让液体流人机器内部。3 ．导线勿折叠、受压，过长的导线可弯成较大圆圈扎起，妥善放置。4 ．避免频繁开关仪器，病人非长时间而只是暂停监护时，撤除监护电极扣即可，不必关机。5 ．显示屏用干净软布擦净，动作要轻柔，以免损坏。6 ．进行性能与使用时间登记，以便进行成本效益分析。

（6)CRRT 机管理 1.CRRT 机放置于通风、干燥处，定位放置。2 ．保持仪器外部无灰尘。3 ．使用 CRRT 机前用 75 ％酒精清洁传感器接口。4 ．使用的 CRRT 机底部垫治疗巾等保护，避免置换液弄湿仪器，电源线、电插板用塑料袋装 好，防止遇水潮湿。5.CRRT 机使用时外表沾到血液、水渍要及时擦干净。（7）除颤仪的管理 1 ．定位放置，每天检查并记录。2 ．定时充电，保持备用状态。3 ．保持仪器外部无灰尘，彻底清除电极板上的导电胶。(七）储备药品管理或使用的规范和流程

（1）常用药的管理 1.ICU 常备有一定数量的常用药品，应根据病区用药数量与药房协商规定固定基数，建立账目。2.新领药品人柜前要认真核对药品规格、数量，并认真检查药品的质量。3.药柜应放在光线充足处，便于取用，以免受潮，但柜内不宜透光，并保持药柜整洁，由专人加 锁保管。4.注射药、内服药、外用药应与消毒药品、化学试剂分柜存放，储存的药品标明名称、规格、剂 量。5 ．高危药品单独存放，有醒目标识。6 ．对于有效期在 1 年内的近效期药品应单独存放，并设立近效期药品警示表，标明有效期。7 ．物理、化学性质不稳定的药品，根据说明书上提供的储存方法储存。（2）急救药品的管理 1 ．急救药品，必须放在急救车上或设专用抽屉。2 ．应根据抢救病人的种类和特点确定急救药品的种类和基数，固定数量，建立账目。3 ．编号排列，定位存放。每日检查，保证随时应用。4 ．急救药品使用后及时补足数量。5 ．急救车应定位放置，车上严禁放置物品，随时处于备用状态。（3）贵重药品的管理 1 ．确定贵重药品，将用药金额大、单价高的药品列为贵重药品管理范围（具体品种由药剂科与 各药房协商确定）。2 ．贵重药品要求专柜加锁存放，专账登记，3 ．专人负责请领、保管、出人账及清点。（4）麻醉、精神药品使用的管理 1 ． 依法实施严格的管理临床使用麻醉、精神药品时要根据 麻醉药品和精神药品管理条例》 依 《 法实施严格的管理。2 ．实行专柜双人双锁管理使用麻醉药品和精神药品应当设立专柜储存，专柜应当使用保险柜。专柜应当实行双人双锁管理。3 ．专册登记，加强管理医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。用 专用处方，禁止非法使用、储存、转让或借用。．加强报告制度发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、被人骗取或者冒领、丢失或者其他流人 非法渠道的情形的，案发单位应当立即采取必要的控制措施，同时报告其主管部门。5 ．使用后 收回空安瓶并记录患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，应当收回空安瓶或者 用过的贴剂，并由专人负责计数记录。

（八）一次性耗材管理或使用的规范和流程 ．专人负责，定时清点，及时领取和补充，保持物品供应。2 ．贵重消耗品要上锁保存并设基数本，取用后要记录。3 ．设借物本，消耗品外借应登记，定期追踪归还情况。4 ．消耗品定位放置，标识清晰，方便取用。医院感染的消毒隔离制度（修改）遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌； 接触皮肤粘膜的器具和用品 必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病 人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应 先经消毒或灭菌处理。根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术 器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物 品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用 环氧乙烷灭菌或 2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方 法。化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必 须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一 消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机 的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）。地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含 氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

（九）医疗废物管理规定

一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

1、经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管 理职责。

2、医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物

性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警 示标识的规定》的包装物或容器内。

3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装 袋的 3/4 时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。

4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。

5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。

6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处 理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。

7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感 染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中 文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。

8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防 盗，医疗废物在院暂存时间不应超过 2 日。

9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止 包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。

10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做 好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

11、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向科室汇报，特殊情况随时报告。

二、医 疗 废 物 分 类 目 录

类 别 特 征 常见组分或者废物名称

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括： 携带病原微生物具有 引发感染性疾病传播 感 染 性 废 物 危险的医疗废物。棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;废弃的被服;其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃 圾。

3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废 物 诊疗过程中产生的 人体废弃物和医学实 验动物尸体等。类 别 损伤性废 物 特 征 能够刺伤或者割伤 人体的废弃的医用锐 器。药物性废 物 过期、淘汰、变质或 者被污染的废弃的药 品。

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

2、医学实验动物的组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。常见组分或者废物名称

1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括： 致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等； 可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； 免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废 物 具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的 化学物品。

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

说明： 一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理 卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥 镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各 类一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械指 《医疗器械管理条例》 及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

(十）防范意外伤害事件的措施

ICU 意外伤害事件（不良事件）是指在 ICU 正常规范的诊疗过程中发生的导致或可能导致病人 机体或功能伤害的事件，但不一定与诊疗有因果关系。1 ．必须建立和落实各项规章制度，按照医院要求成立科室指控小组，并制订切实可行的科室质 控方案。2 ．在诊疗过程中，医务人员必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理 规范、常规及医院规章制度，恪守医疗服务职业道德。3 ．医务人员在医疗活动前，必须将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等如实并详细告知患者或 家属，必要时签订知情同意书。4 ．加强对医疗纠纷易发人群的关注与沟通，及时上报科主任、医务处。5 ．对于已经出现的医患纠纷，上级医生应详细过问和决定进一步诊治措施，并与患者和家属进 行沟通。安排专人或小组接待家属，其他人员不得随意解释病情和发表议论。6 ． 医务人员在对病人进行诊疗操作时，如出现意外情况，应立即停止操作，及时采取处理措施，以免对病人造成伤害，防止不良后果出现，并尽快将相关情况向上级医生汇报。． 7 从全局出发，临床、医技科室之间应该相互配合，及时沟通信息。严禁不符合医疗职业道德的行为发生。8 ．医务人员要严格履行知情同意程序。

（十一）处置突发事件应急预案

1.患者意外拔除气管插管应急预案 1.1 保持患者呼吸道通畅，给氧。1.2 立即通知医生。

1.3 做好抢救准备。1.4 密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。1.5 做好护理记录。1.6 填写意外拔管记录。2.呼吸机突然断电应急预案 2.1 迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行 人工呼吸。2.2 通知医生，护士与医师合作进行必要处置。2.3 并观察患者病情变化。2.4 重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。2.5 重新启动或更换呼吸机。2.6 做好护理记录。ICU 医疗安全（不良）事件无责上报制度 1 ．对已经发生的差错或事件，当事人应立即向科室负责人报告，并将有关原始资料送交医务科 备案，不得涂改、伪造、销毁。严禁隐瞒不报。2 ．全体医务人员要认真学习国务院颁布的《 医疗事故处理条例》。3 ．若发生严重差错或事故，应先由科室调查了解事实真相，认真讨论，总结教训，分清责任，并对照有关规定，明确性质，提出处理意见，书面报医务科，必要时由医务处提交院技术委员会 讨论鉴定。4 ．发生严重差错或事故时应立即采取补救措施，并立即报告医务处或总值班，力争把事故的危 害降到最低。

（十二）医疗质量与安全管理

一、医疗质量与安全管理制度 1.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反 馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，3.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制 度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与 能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人 达标。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩 效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理 的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件 的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

二、成立 ICU 质量与安全管理小组 ICU 质量与安全管理小组职责：集中救治危重病人的 ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急 救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范 ICU 病房诊 疗行为，提高医疗救治水平，成立科室质量与安全管理小组，加强 ICU 病房的管理。

1、人员组成： 1.1 主持：科主任 1.2 成员：主诊医师(医疗小组长)/护士长/总住院/护理小组长/质控人员

2、职能权限： 2.1 ICU 的医疗组及护理组设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。2.2 ICU 主诊医师(医疗小组长)/副主任医师及以上人员/护理小组长/质控人员的评价与权限认定。2.3 定期与不定期对 ICU 工作情况提出持续改进意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。2.4 制定并评价 ICU 临床技术的准入与培训。2.5 完成院长交办的其它工作。2.6 有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心 静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死 亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工 气道脱出例数等。

3、工作要求： 3.1 由主诊医师(医疗小组长)及护理小组长负责日常工作，至少每季度召开一次全体会议。3.2 有会议记录、内容纪要。3.3 对提出问题有具体整改措施并在下次会议上有落实的结果反馈。

二、工作制度

1、病历书写制度

1.1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名 1.2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病 和手术分类名称填写。电子病历需格式统一，统一采用宋体、小四字体，打印清晰，准确，医师 签名须手写签名。1.3、住院病历书写的基本要求：

1.3.1 接受记录书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成。1.3.2 接受病志由经治医师填写，主治医师应审查修正并签字。1.3.3 病员入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。1.3.4 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重 危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检 查，提出同意或修改意见并签字。1.3.5 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊应有请会诊记录及 会诊记录，会诊单需有上级医师签名，并由会诊医师填写记录并签字。1.3.6 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入 病程记录内。1.3.7 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。1.3.8 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。1.3.9 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期 间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建 立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。1.3.10 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书 写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨 论也应做详细记录。

2、ICU 疑难会诊制度

2.1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。2.2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。2.3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 24 小 时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在 10 分钟内到位进行会诊，并写会诊 记录。2.4.院内多科会诊： 由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由 ICU 主 治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。2.5.院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经 ICU 科主任、医务处 同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。2.6.远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。2.7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊 记录。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。2.8.ICU 应邀院内科间会诊应由具有 ICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院 会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见 是否被采纳决定权在对方科室或单位。

3、ICU 医师分级值班制度

3.ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。3.1 一线值班医师：必须具有执业医师资格。3.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。3.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上 级医师汇报病情。4.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策 略的贯彻执行。3.2 二线值班医师： 3.2.1 值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。3.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。3.2.3 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责 ICU 患者的收治。3.3 三线值班医师： 3.3.1 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房 取得电话联系。3.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的 收治、医疗、转科、转院和组织疑难病 例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。3.4.保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急 情况，能够及时正确应对。3.5.科主任根据科室实际情况，制定及实施 ICU 值班医师资格许可与授权制度。3.6.ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估 与处理。

4、ICU 危重病人抢救规范

4.1 ．病员处于危险或非常痛苦状态或病情危重，短期内有生命危险时，各级医护人员必须及时 采取积极、有效的抢救措施。同时要及时向家属讲明病情及预后情况。4.2 ．在抢救中，各级医护人员应本着高度的责任心，认真观察病情，准确诊治，及时处理。4.3 ．抢救工作由本院住院总医师以上的医师主持，重大抢救由科主任或副主任医师以上的医师 主持。参加抢救人员必须听从指挥，严肃认真，积极配合。4.4 ．下级医师抢救过程中遇有诊断、治疗、技术操作、管理等方面的困难时，必须及时请示、报告，上级医师在接到请示后必须迅速到达抢救现场，解决有关问题。必要时向医疗主管部门报 告.4.5 ．抢救工作需要相关科室配合时，应及时邀请其急会诊，情况紧急时可先电话邀请后补会诊 单。4.6 ．特殊情况下，需要全院调配人力时，经报医务科和护理部审批，经同意后由医务科和护理 部负责安排。4.7 ．认真做好抢救记录，要求准确、清晰、简明、扼要、完整，若因抢救患者，未能及时记录 的，有关人员必须在抢救后 6h 内据实补记。抢救记录由主管床位医师或值班医师负责记录，主 治以上医师必须审查并签名。4.8 ．抢救设备及物品一般不外借，以保证应急使用及有效管理。各种急救药物的空瓶和外包装 必须集中放置，保留至抢救成功或病人死亡，以便查对。4.9 ．抢救过程中必须严格遵守医疗操作常规，不得因抢救而忽视正规操作和病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。

5、ICU 医嘱制度

5..1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员 不得下达与执行医嘱。5.2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得 涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要 按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。5.3、医师写出医嘱后，要复查一遍, 并及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。护士 对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中 不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记 医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。5.4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医 嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5.5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行 单上。5..6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。5..7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医 师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。5.8、通过医院 HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。

6、知情同意书制度

6.1、《医疗机构管理条例》第 33 条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征 得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者 关系人的同意并签字； 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场时，或者遇到其他特殊情况时，治疗医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。”履 行告知义务是医方的法定义务。6.2、ICU 经治医师在采取特殊诊治、有创操作时必须填写知情同意书，并获得患者或其家属理 解、同意，并签字为证，必须有 ICU 执业医师行使谈话告知.6.3 每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容。同时应随着专业的发展而不断发展 完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。6.4、告知的客体应该首选具有完全民事行为能力且意识清楚的患者本人，6.5 如因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应将有关情况通知患者的近亲属，由患者

本人亲自签署授权委托书指定其近亲属中的一人或多人代其行使知情同意权。.6.6、当患者本人为未成年人或精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，因其本 人不能对被告知信息完全理解，不能自主做出恰当选择时，应由患者的监护人、法定代理人代其 行使知情同意权。6.7、患者本人意识不清，无法正确行使知情同意权时，应当取得家属或者关系人的同意并签字。6.8、患者本人意识不清，无法正确行使知情同意权且无近亲属或者无法取得患者意见又无家属 或者关系人在场时，或者遇到其他特殊情况时，治疗医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机 构负责人或者被授权负责人的批准后实施。6.9、知情同意书选择统一的格式，其内容有：疾病的临床诊断、将要实施的医疗行为及内容、可能对患者造成的伤害（如并发症、后遗症、意外情况等各种医疗风险）、所使用的药物/治疗仪 器，医患双方的签名，日期（年、月、日、时、分），如非患者本人签名，则需填写签名者与患 者的关系。6.10、除书面内容外，谈话医师需对所需实施的医疗行为的目的、方法、是否有其他可选择性及 其利弊、相关诊疗行为成功的几率、可能发生的费用及是否属于基本医疗保险、具体实施的时机 以及拒绝治疗措施可能造成的后果详细加以说明等。6.11、告知注意事项：注意语言艺术、说话的语态和口气，要和蔼、亲切，表达出医师的同情心，根据被谈话者的受教育程度，将专业术语转化为通俗易懂的语言，避免因被谈话者的不理解而可 能产生的医疗纠纷和不良情绪，注意保护患者的隐私权，未经患者本人同意，不得向他人泄露。谈话医师应当全面、真实、准确、客观地履行告知义务，不能有所保留或选择，不宜带有倾向性。6.12、在医疗过程中因未有效履行告知义务而造成的不良后果，应由责任医务人员承担相应的刑 事和民事责任。知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

7、疾病严重程度评估制度

7.1 对入住与出 ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价 ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用 ICU 资源。7.2ICU 严格实行危重病人评分制度，主要选择急性生理及慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）、Glasgow 昏迷评分。7.3 对入住与出 ICU 病房的患者在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分 7.4 危重病人评分需立专页记录，并在病志中有所记录并分析。7.5 评分工作在医务部领导下实施，定期将评分结果报告院长和医院 ICU 质量与安全管理委员会，用于医院 ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医 院医疗质量与安全的重要指标。

8、多学科联合查房和病例讨论制度 ICU 患者由 ICU 医生负责管理，ICU 医生应当与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的 相关专科医师负责及时诊疗。对高危患者，建立实行 ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

按 ICU 患者病情需要，各科室积极协调配合，如输血科、化验室、放射科（床旁胸片）等。

9、工作流程

1.收治范围 1.1 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU 的严密监护和加强治疗，短期内可能 得到康复的患者。1.2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU 严密的监护和随时有效治疗，可能减少 死亡风险的患者。1.3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过 ICU 的严密监护和治疗可 能恢复到原来状态的患者。1.4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从 ICU 的监护治疗中获得益处的患者，一般不是 ICU 的收治范围。1.5、优先获得 ICU 诊疗，是当 ICU 的病床使用率较高，一时不能满足病人需要时，根据疾病严 重程度评分和预后判断的客观指标，对收治的病人进行分类管理，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得 ICU 的诊疗。

2、收入和转出标准

（一）手术专科患者收入标准 1.术前，严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭，需要先经 ICU 进行紧急抢救处理者。2.疑难、复杂性大手术（例如颅脑、腹主动脉瘤、肝胆管、胃肠道、嗜铬细胞瘤、脊椎、颈部肿 物伴气道压迫、全喉切除、领面、口腔及妇产科、小儿外科等），术后需要继续严密监测和及时 处理者。3.术前有较严重心、肺、肝、肾功能不全，凝血障碍或严重水电解质、酸碱失衡，需要术后继续 监测和及时处理者。4.麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外、产期大出血休克、羊水栓塞、妊娠毒血症或其他威 胁生命的情况。5.术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭。6.肝、胰、肺、心脏移植术后，有严重并发症的肾移植术后。7.新开展或罕见的复杂手术后。

（二）非手术专科患者转入标准 1 ．需严密的呼吸监测或支持治疗者(1）吸氧浓度大于 50 ％的患者。(2）需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立刻进行气管插管 和机械通气者。(3）需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。2 ．需要循环支持者(1）需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。(2）任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。(3）心肺复苏后患者。3 ．需要神经系统监测和支持者。4 ．需要肾脏支持治疗者包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液滤过或血液超滤。5 ．其他专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血等。(三）病人转出标准 1.血压、心率基本上在正常范围，无心律失常，暂时无生命危险。2.感染基本控制，无肺部并发症，不需要呼吸机支持，呼吸频率、潮气量均处于正常范 围。3.水电解质紊乱基本纠正，器官功能失调基本纠正。4.以上各项生命体征稳定保持，病情趋于好转。

（四）不推荐收治情况 1 ．晚期癌肿，无抢救希望者。2 ．疾病晚期如多器官衰竭、无生存希望者。3 ．脑死亡。4 ．急性传染病（不宜收人综合 ICU，应收人专科 ICU）。5 ．家人或患者已经表示不愿意接受重症监护治疗。

3、手术病人转入 ICU 后的交接制度 ICU 医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括： 3.1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。3.2.麻醉前状态： 3.2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。3.2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它 有关资料。3.2.3 病人对术前药反应及监护导管置入情况。3.3 麻醉情况： 3.3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。3.3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌 力药物使用、低体温等。3.3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入 量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。3.3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。3.3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。3.4.手术情况： 3.4.1 所施手术及术中遇到的问题。3.4.2 术后应特别注意观察的问题。3.4.3 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。

4、ICU 患者入住接待流程（1）经 ICU 医师会诊同意转入 ICU 的患者，会诊医师需通知 ICU 医护人员做好相应准备。（2)值班医师需进入病区，做好接受病人的准备工作。（3)值班护士需安排好床位，根据患者相关诊断安排至隔离区、清洁区、相对清洁区等病区。（4)准备好用品：清洁床单、充气床垫、被子（冬/夏季）、监护仪、各种导线、湿化吸氧瓶或呼 吸机、负压吸引装置、吸痰管、ICU 新入科患者相关谈话签字单等。（5)准备好相关抢救设施：心肺复苏用急救药品、气管插管包、气管导管、静脉穿刺针、除颤仪 等。（6)患者入科后，由医护人员在病区门口接入患者，患者家属不得进入 ICU 病区，如家属需进入，需更换 ICU 专用鞋，穿探视服或隔离服。（7)由 ICU 医护人员将患者由担架平稳转移至病床上，立即观察患者基本生命体征，初步评价病 情，是否需立即进行紧急抢救处理，如无需紧急抢救处理，在为患者连接好相关监护导线、各种 导管（输液、吸氧、导尿、胃管等），并安抚好患者后，与转来科室医护人员进行床旁交接班。如患者需紧急抢救，则在抢救结束后再进行交接班。（8)入住 ICU 患者——生命体征不平稳者 生命体征评估生命体征平稳者——即刻报告上级医师 ——询问病史——迅速予以相应处理——体格检查——了解于普通病房的病情变化及诊疗经过 ——开出急查化验单和临时医嘱——向家属交代病情，签署重病通知及有创治疗签字单——向上 级医师汇报病例，确定治疗方案——开长期医嘱及进一步检查项目。

5、对进入 ICU 病人的初始评价制度 应该对所有进入 ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。(1)一般观察： 1.1 根据心肺复苏 ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。1.3 确认 ICU 所有的监护仪已校对并正确连接。(2)呼吸系统： 2.1 确认呼吸机已连接和调整。2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。2.4 确认胸引管开放并引流。2.5 如在 ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为 60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行 调整。2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。(3)循环系统： 3.1 检查心率和心律：ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。3.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定 中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。

(4)检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。(5)中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。(6)肾脏系统： 6.1 日尿量与单位时间尿量。6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。(7)胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。(8)皮肤：受压部位有无皮肤损害。(9)体温： 9.1 测定中心体温和外周体温。9.2 如直肠温度低于 35℃，用加热灯或复温毯复温。9.3 注意有无寒战并给予治疗。(10)完成 APACHE II 评分和/或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而 昏迷的病人）。

6、ICU 患者检查和治疗转运制度

危重病人做特殊检查治疗，提前与相关科室预约，避免外出时间过长；必需在医护人员陪同下； 评估患者的生命体征是否平稳； 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前 病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准； 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要 性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可，根据 病情作好以下应急准备工作。(1).确保静脉通路通畅。(2).根据医嘱和病情禁食禁饮，胃肠减压患者应抽尽胃液，有人工气道患者需充分吸除气道内分 泌物。(3).准备好抢救用物，如：呼吸囊，面罩，氧气等，必要时准备气管插管用物，如需呼吸支持患 者需予便携式呼吸机辅助呼吸，并检查呼吸机管道连接是否紧密，氧气瓶压力是否足够，便携式 呼吸机电池是否充足。(4).准备好抢救药物，如：升压、扩张血管药，镇静剂、脱水利尿剂，强心剂，呼吸兴奋剂等。(5).患者使用大剂量血管活性药物时，应备好有蓄电池的微量泵泵入，如没有蓄电池则改为同等 剂量的药物静滴。(6).各种管道应妥善固定，防止脱出。(7).燥动不安的患者应予以约束防止在途中拔管、意外坠伤。(8).途中应密切观察患者的病情。如发生心跳呼吸骤停应进行心肺复苏术，并转入就近病室进行 抢救；咯血宜取侧卧位，并及时清除口咽部分泌物，防止窒息。(9).根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握 ICU 技能的医生、护士。

7、ICU 患者转出制度(1).总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。(2).ICU 患者应经 ICU 上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。(3).患者转入 ICU 的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。(4).对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风 险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。(5).因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它 非医疗原因在 ICU 住院的患者，也应转出 ICU。

8、ICU 患者转出交接流程(1)患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风 险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。(2)根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士 2.1 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管／换管日期、时间，伤 口敷料保持干燥清洁。2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。2.5 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。(3).根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。(4).转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。(5).到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方 填写交接记录。

9、危重患者的院内转运 1 ．转运前准备(1）护送人员：一般为 2 名,其中 1 名必须是护士，另 l 名可根据病情决定．由医师或其他专业 人员担任。护士需具备危重病护理资格。另一名随行人员，可根据患者的病情决定． 可以是医师，或是呼吸治疗师、注册护士或其他危重病技术人员。转运生命体征不稳定的患者，须由具备气道 管理技能和高级生命支持技术等危重病治疗经验的医师负责。(2）随行设备：根据需要备血压计、脉搏血氧仪、心电监护．或包含上述监测项目的监护仪。气道管理器材（包括气管插管及便携式气道吸引装置）。有的患者需要便携式人工呼吸器。如条 件具备，建议采用带有管道脱开和气道高压报普装置的便携式人工呼吸器。供氧设备需满足转运 全程氧供需要，并富余 30min 以上。根据情况携带使用电池的输液泵。必要时配备除颤器．(3）随行药品：必备肾上腺素和抗心律失常药。毒麻药品和其他急救药品应根据患者病情准备。携带足够的液体和静脉点滴药物。

(4)制定意外应急预案：制定心脏骤停、严重心律失常、窒息等应急处理的预案，允许受过训练 的随行人员在紧急情况下可按方案实施急救。(5)其他：如需向后续医疗单位交接，应书写交接内容包括病情与治疗计划。2 ．转运前联络和协调(l）联络后续医疗单位：向后续医疗单位通报患者的病情和后续治疗必备的设备和药品，通报患 者到达的预计时间。如病情需要，可邀请后续医疗单位的医师会诊．共同讨论并制定转运方案，(2）及时通知其他随行人员（如呼吸治疗师、电梯管理人员等），以便及时配合转运。3 ．转运前患者的处理(1)带有气管插管的患者，出发前需将插管固定牢靠，井检查插管深度．必要时重新标定。(2）检查人工呼吸机，如原使用的通气模式在接收医疗单位和转运途中无法获得，转运前应更换通气 模式，并保证患者病情平稳．如替代通气条件无法确保安全．则需重新评价转运风险和利益，重 新决定转运与否。(3）循环功能不稳定的患者拟积极复苏治疗，待血压基本稳定时方可转运。4.转运中的监护和生命支持(1)转运中监护：至少需定时外周血压监测、脉率与呼吸监测。尽可能实行持续心电监护和持续 氧饱和度监侧。生命体征监测尽可能与转运前监护水平等同。(2）转运中呼吸支持：根据病情需要选用面罩复苏器（气囊）或便携式呼吸器提供呼吸支持，机械通气参数尽可能与转运前保持一致。(3）转运中循环支持：循环功能不稳定的患者．转运中宜应用输液泵和微量泵．尽可能保证液 体治疗方案、血管活性药和正性肌力药的应用，能与转运前调定的方案保持一致。发生紧急情况 时，按预案进行抢救治疗。5 ．转达后续医疗单位(l）通过医师一医师和（或）护士一护士交接保证后续治疗及时进行。交接内容包括病情、转 运全过程中患者状况，以及治疗计划。(2）如患者未移交，随行人员要一直陪护患者，直至回到原医疗单位。6.注意事项(1)在循环功能支持下血流动力学仍不稳定的患者，应在充分评估转运利益和转运风险的基础上，权衡利弊后．再作转运或暂不转运的决定，并告知患者或家属。决定转运时，对预想的风险需拟 定防范措施。(2）持续胃肠减压的患者．转运前需吸尽胃液，必要时转运中仍需保持有效的胃肠减压，

第二篇：重症医学科申请

奉节县人民医院 关于设置重症医学科的申请

奉节县卫生局：

我院于2009年11月成功创建为国家二级甲等医院。2010年已被重庆市人民政府规划建设三级甲等医院。为了适应医疗业务发展的需要和满足病人的需求，我院于2009年3月6日成立了重症医学科，汇报如下：

一、基本情况

我院重症医学科位于住院部5楼东头，于手术室、检验科、放射科、心电B超室等毗邻，占地500余平方米，业务及功能用房，医疗设施、人员配备严格执行卫生部卫办医政发【2009】23号（重症医学科建设与管理指南）的规定。

二、床位及人员配置

编制床位7张，常年展开床位10张，病房宽敞明亮，空气消毒质量达国家标准。科内设主任1名，护士长1名；专科医生5名（其中内科医师3名、麻醉科医师1名，外科医师1名）；专科护士21名。医生、护士已经分期分批派往重庆市“三甲”医院重症医学科进修学习。医生、护士陆续参加全国的重症医学科专委会组织的培训班。

三、设施

科内拥有国内先进的多功能吊塔10套、多参数有创生命监测仪11台、多参数（有创、无创、便携）呼吸机6台、便携式除颤仪1台、床旁血气分析仪1台、心电图机1台、多功能电动床10张、微量推注泵10台、静脉输液泵10台、加温毯及降温毯各1套、肠内营养输注泵等。

四、业务范围

收治对象主要为临床各科室的急危重症病员，包括心脑血管意外病员、严重创伤及大手术后病员、急性理化因素致伤性急病症病员等。能完成各专业重症病员的急救、监护工作，常规开展气管插管呼吸机辅助呼吸、有创动脉（静脉压）监测、呼吸末二氧化碳监测、心肺脑复苏、心脏除颤等。自开业以来，成功抢救多例重症病员，对全院危重患者及时的提供了全面、系统、持续、严密的监护和救助。

根据卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知精神：二级以上综合医院原已设置的综合重症加强治疗科（病房、室）（ICU）应重新申请“重症医学科”诊疗科目登记，并更改原科室名称为重症医学科的要求，我院向卫生行政主管部门提出设置重症医学科的申请，我院将严格执行卫生部下发的《重症医学科建设与管理指南（试行）》的规定，将我院重症医学科建设成为渝东北地区特色专科。

特此申请，望批准。

奉 节 县 人 民 医 院

二O一一年八月九日

第三篇：重症医学科工作制度

一、所有工作人员均应穿上工作服并换鞋入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应换上探视衣服及鞋套入内。

二、所有人员要坚持手卫生。

三、无菌操作时必须戴口罩、帽子、无菌手套。

四、每个病人使用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引 装置等不可与别人交叉使用。病人出室后需彻底清洗消毒后方可 给别人使用。

五、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时必须规范消毒。

六、上班时不得戴戒指、手镯，不能留长指甲；ICU 工作人员的手定期作细菌培养。

七、加强床单位的终末消毒。

八、定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有 感染应立即采取措施，上报感染管理科。其他消毒隔离参照医院 感染管理制度。

九、消耗性物品一次性使用，不再回收，如一次性注射器、输液器、静脉留置针、一次性吸痰管、鼻塞、手套等用品均一用一丢弃。护士在使用一次性物品前一定要检查物品包装的严密性，并查看物品的使用有效期，一旦发现或怀疑均不能使用。

第四篇：重症医学科规划

重症医学科规划

结合“二甲复评”情况，拟《重症医学科》规划：

按照《2011四川省综合医院评审标准》、《重症医学科建设与管理指南》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》的要求，若我院开放床位定为800张为基础，则：

1、ICU床位16张（2-8%）。

2、业务用房面积：2个单间病房（2*18平分米）。14张普通床位（14*15平方米），共计246平方米。

3、办公用房：医护值班室，医护办公室，科主任、护士长办公室，保管室、更衣室、无菌准备间等。（面积待定）

4、医护人员：医生：（床位：床位=0.8：1）13人。

护士：（护士：床位=3：1）48人。

或（护士：床位=2.5：1）40人

5、基本设备：

①、每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症医学科应有备用的不间断电力系统（UpS）和漏电保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。

②、应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。

③、每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。

④、三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机，原则上不少于16台。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。

⑤、每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上，原则上不少于64台。另配备一定数量的肠内营养输注泵。

⑥、其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。

6、院感方面：院感科设置要求。

7、技术准入：

①医师

A、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。现在ICU共五名医生，其中只有一名是专职医，还有两名医生是中西医专业的，按创“三乙”的标准，中西医是不能从事西医专业的。本次“二甲复评”是把他们的毕业证书上的专业改了才过关的，“三乙”检查时就不知道能否过关了。ICU是任何检查的重点部门，是二级临床科室，本次检查就是几个部门（医疗、护理和院感）花了三个多小时，其中第一个问题就是人力资源。

B、掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。

C、除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。

②护士

A、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。现在有2名专科护士，一名正在进修。为医院的发展和创“三乙”的需要，还要派出医生和护士进修，拿到专职医和专科护士资格。

B、掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。

C、除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。

还有很多细节在设计ICU时，请按满足医疗、护理的相关规定和院感的相关规定设计。

2012.3.5

第五篇：(网络版)重症医学科2011工作总结

重症医学科2011工作总结

ICU 刘 宁

2011年马上就要过去，回顾自今年2月重症医学科独立运转以来，在院领导的正确领导与各兄弟科室的支持帮助下，在我和ICU全体医生护士的共同努力下，重症医学科的工作得以正常运行。现将一年来我们所做的工作向领导汇报如下：

一、行业作风方面

按照我院党委的部署，为积极推进“修医德、铸医魂、强医能”主题实践活动深入开展，在创优争先活动中，把三好一满意的标准贯彻到日常工作中去，增强了服务意识，提升了服务水平。针对ICU工作特点，培养和树立爱岗敬业，顾全大局，讲团结，讲奉献的精神。许多医生护士从不计较个人得失，为工作经常加班加点。结合医院文化讲座，提高综合素质，树立良好的医德风尚。

二．医疗服务方面

工作中时刻牢记“生命之托，以心相许”的院训，工作中做到了坚持以病人为中心，改善服务理念，坚持以人为本，以情服务，注重细节。对患者关心，热心，善心，耐心，处处用心做事，处处体现真诚。ICU的护理工作繁重而且繁琐，我们的护士不怕脏累，真正做到了优质护理，得到患者及家属的认可。

三．完善病房设施，加强病房管理

ICU是危重病人进行抢救和严密监测的场所，要求病房环境合理、简洁、方便，利于观察和抢救，病房的抢救设施齐全。在院领导的支持下，完善了各项设施和仪器，一年当中，增设了呼吸机2台，床旁气管镜1条，鼻饲泵2台，物理降温毯1台，空气波压力治疗系统1台。完善的设施离不开有效的管理，我们严格执行：早会制度，探视制度，患者外出检查制度，危重病人转运制度，交接班制度，药品管理制度，仪器设备管理制度等。一年来，有效的病房管理保证了ICU的日常工作。

四．业务技术方面

1．严格执行十三项核心制度

高尚的医德医风，精湛的医疗技术，是医院良好发展的根本。严格三级医师查房制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重症病人抢救及会诊制度。学习和了解“四新”并与临床实践相结合，使医师护士不断从繁重的临床工作中总结经验并提高自己的业务水平。规范病历书写，强化医患沟通，强调医疗安全，1年来无医疗纠纷发生。

2.提高业务水平

ICU面对的都是危重症患者，准确判断和正确决策要求ICU的医生具有敏锐的观察力、极高的责任心以及更高的专业水平。因此，在ICU里工作的人员，必须具备厚实的医学基础理论知识，有较丰富的临床经验，应变能力强，并能掌握复杂仪器的操作。针对ICU的工作特点，我们制定了以下各项技术操作规范及抢救流程：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉动脉置管技术、血液动力学检测技术、持续血液净化技术、纤维支气管镜技术等。

我们更加注重治疗细节的合理化和规范化，如：容量管理的正规化、合理应用机械通气、营养支持、血糖监测与控制、镇静评估、APACHE评分的应用等。

我们应用PICCO（脉搏指导的持续心输出量监测）监测技术对患者的血流动力学进行严密监测。特别适用于休克病人的抢救工作，挽救了许多危重患者的生命。应用CRRT技术（持续血液净化技术）救治多名危重患者。

我们认真对待每一位重症患者，每天进行病例讨论，鼓励每个人发言，鼓励争论，使每个人在辩论中提高。定期进行科内专题讲座，操作培训并对成绩进行记录备案。经过不断学习实践摸索，对危重症患者的抢救能力进一步提高。

2011我科收治重症患者160余例，成功抢救了ARDS（急性呼吸窘迫综合症）、AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、急重症胰腺炎，急性有机磷中毒、颅脑外伤，心肺复苏后，多发伤等危重症患者，还配合心外科顺利完成了16例心外手术后的监护任务。

3．加强感染控制工作

加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。积极配合院感处工作，参考其他医院经验并结合我院实际情况，制定了我院ICU感染监控表，导尿管、深静脉置管、气管插管感染监测与评估表，并应用临床工作，较好地控制了院内感染的发生。

五．学科建设和科研工作

危重患者生命支持的技术水平，直接反映着医院的综合救治能力，是现代化医院的重要标志。因此学科建设是重中之重。

1.2011年ICU派出医生进修

1、护士进修4人；并多次外出参加各种学习班。2．本我科完成卫生厅科研课题并取得科研成果2项；共发表核心期刊论文6篇。3.在研课题3项并顺利进行中。

六．提高服务质量，加强科室协作

针对ICU工作特点，培养和树立爱岗敬业，顾全大局，讲团结，讲奉献的精神。许多医生护士从不计较个人得失，为工作经常加班加点。ICU的护理工作繁重而且繁琐，我们的护士不怕脏累，真正做到了优质护理。

一年来我科为全院各科室提供会诊近200次，参与抢救130余次，在关键时刻为各个科室抢救危重症患者提供了强有力的技术支持。严格执行转入及转出制度。尊重转来科室，绝不说对医院及转来科室不利的言论；积极与各位主任沟通患者及家属情况，及时发现医疗纠纷隐患，将矛盾扼杀在萌芽状态，一年来无医疗纠纷发生。

六．缺点与问题

重症医学科是我院年轻的科室，学科的发展有赖于领导的关心扶持。在此基础上，我们需进一步做到：

1.苦练内功,提高全体医护人员的业务素质，提高医疗质量，提高抢救成功率； 2.继续发展完善新技术：如PICCO技术，CRRT技术等； 3.进一步与各科室加强协作沟通；

4.加强与其他各大医院ICU及专家的联系，提高我院知名度。5.注重科研，鼓励年轻医师进行科研课题研究，多出成果。

2011年一路走来，有辛酸和汗水，也有成功和喜悦。我知道我做得还远远不够，有的时候存在畏难情绪，今后要尽量克服。ICU的发展仍然需要领导的大力扶持，需要各位主任的支持。我将为医院发展尽百分努力，向领导交上一份满意答卷。