安庆协和医院医务科要求上交材料

第一篇：安庆协和医院医务科要求上交材料

“三甲”评审细则解读——各科室补交医务科资料

一、各类讲座及培训签名

医疗服务安全教育讲座（全院）法律法规培训（全院）抗菌药物临床应用培训（全院）临床路径培训（全院）

医务科将会把一式多份的签名表格发到各科室补签，请科室主任指派专人负责收齐上交医务科。务必本人亲自签名！

二、医疗质量管理

1、每月报送《质量指标登记表》---针对临床科室；科室、医务科双备案。

2、每季度填写《质量持续改进记录表》，记录每季度质量存在问题（结合质量指标登记表）、整改措施及落实情况。参考ftp照片。（科室、医务科双备案。）

3、科室需成立质量控制小组，每季度写一次质控小组工作记录

三、医疗不良事件--界定

0级 事件在执行前被制止。常规每月初报告医务科或护理部 I级 事件发生并已执行，但未造成伤害和影响。常规每月初报告医务科或护理部 Ⅱ级 轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观24h内报告医务科或护理察及轻微处理。部 Ⅲ级 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步24h内报告医务科或护理临床观察及简单处理 部 Ⅳ级 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级 永久性功能丧失。Ⅵ级 死亡。重大紧急事件立即上报医务科或护理部，并呈报主管院长。根据医疗不良事件所属类别不同，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门可包括以下情况：

1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）

2、治疗、检查或手术后异物留置体内

3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件

4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件

5、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、给药错失等相关的不良事件

6、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品

7、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

8、病人受伤事件：跌倒事件：治疗、住院期间因意外跌倒，跌至地面或其它平面不适当约束、治疗或手术后发生烧烫伤

9、管路事件：管路滑脱、自拔事。

10、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件

11、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程信息失真导致的不良事件

12、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件

13、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件

14、公共设施事件：与医疗相关有害物质外泄等事件

15、医疗设备设备故障导致的不良事件，器械事件内固定内固定断裂、松动

16、检查、治疗或手术后神经受损

17、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件

18、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件

19、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件 20、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件

21、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件

22、病人不满：病人或家属对工作人员不满

23、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院

24、职业性损伤、职业暴露事件，如病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件

25、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等（护理无需写入）医疗不良事件上报

1、每月填写一次《医疗不良事件报告表》实行“零报告”制度 ；科室及医务科双备案。

2、病人欠费的问题可视为有潜在的纠纷危险，界定为医疗不良事件；既往有上报的科室可到医务科补办登记并填写《医疗不良事件报告表》，科室需备案；未上报的前来补报 3、09年至今的医疗纠纷并在医务科备案的科室，科室自身应备有相关资料；务必到医务科补办登记并填写对应的《医疗不良事件报告表》

温馨提示：

评审专家可能询问医护人员对报告不良事件的制度及措施知晓程度，科室应组织学习相关文件！

四、临床路径

1、上交各科室的《临床路径实施方案》 内容应包括：实施小组 个案管理员成员名单及职责 临床路径病种 实施流程 实施结果评估及评价项目 建立临床路径质量考核制度

（具体可参考我院医疗质量管理文件——《临床路径实施管理细则》）2

2、上交每季度的“临床路径实施工作总结”： 内容：临床路径开展时间 各个病种入组情况 完成情况

对于入组例数过少、完成情况不理想或者变异因素多的病种应重点分析具体原因，提出持续改进措施——必要时更改病种；

临床路径管理病种的质量控制指标——《特异性指标评估表》：如死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术发生率、常见并发症发生率；临床路径管理病种治愈、好转率、住院总费用等需重点分析。

3、完善临床路径每月的两个表： 1）.《临床路径信息报送表》

注：已启用新表；“本月出院人数”是指此临床路径病种本月出院的人数，不是指病区所有病人出院人数。

2）.《临床路径特异性指标评估表》 科室、医务科双备案！

五、单病种管理

1、上交各科室的《单病种实施方案》及实施小组成员及信息员名单 ?

2、自实施单病种以来每季度一次的分析报告 内容：出入院诊断符合例数 术前术后诊断符合例数 临床与病理诊断符合例数 治愈、好转、未愈例数

Ⅰ类切口手术：预防性抗菌药物平均使用天数/例、甲级愈合例数平均住院日；住院费用；药品费用 并发症和合并症；死亡率等

对存在的质量和费用问题应寻找原因，提出改进 措施和意见，并以落实改进

六、手术审批报告或审批

1、需经科内讨论，科主任签字同意后向医务科报告或审批的手术： 1）.该学科新开展或高难度的重大手术 2）.邀请国内外著名专家参加的手术 3）.预知预后不良或危险性很大的手术 4）.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术 5）.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的

6）.VIP病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术 7）.可能导致毁容或致残的手术

2、术科科室负责人确立本科室需临床报告或审批的手术名称列表,内容 包括：科室

需报告的手术名称列表 需审批的手术名称列表 3

3、手术报告或审批程序 需报告的--医务科补登记 需审批的--补填《重大及疑难手术审批表》

（注：2011年7月后启用《重大及疑难手术审批表》，7月前使用旧表《手术审批表》 《审批表》集中上报医务科，由医务科统一送领导审批后复印件留医务科存档，原件返还科室病历归档）

七、手术分级管理

术科科室负责人上交2009年、2010年各级手术医师权限的名单

八、新技术项目 ? 医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

医疗新技术是指本院尚未开展，在我院范围内首次应用于临床的医疗技术。分 类

第一类医疗技术是指国际、国内或省内已有多家医疗机构在开展，安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。由省级卫生行政部门负责临床应用管理及目录公布、调整。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1.涉及重大伦理问题； 2.高风险；

3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； 4.需要使用稀缺资源；

5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。由卫生部负责临床应用管理及目录公布、调整。

程 序

1.《新技术项目申报表》 2.《新技术项目审批表》

3.《新技术项目实施情况评价表》——评价表用于作为后续管理及总结 4.试用期：第一类新技术有创伤性的临床使用期为1年，非创伤性的为半年，第二类的试用期为2年。第三类的试用期为3年。试用期结束后提交《试用期工作总结报告》到医务科审核，如达预期效果，批准转化为常规技术。

完善相关资料：

1、自09年开展但是尚未到医务科审批的项目应尽快到医务科补办程序及登记；

2、已经审批的项目，由于审批制度及程序的改动，需到医务科领取新表格重新填写并完善相关资料。

3、若有各种原因已经废止和淘汰的技术项目需填写《技术项目废止/淘汰记录表》

九、资质准入证明

各科室医务人员上交相关资质证明（最高学历、职称证书及特殊诊疗技术培训证书等）的复印件。——作为抗菌药物分级使用权限、手术分级医师权限、新技术项目资质准入等重要过程的证明。

十、诊疗常规的修订

以2003年版的《广东省常见病基本诊疗规范》(广东省卫生厅编印)为模板，结合我院实际，修订本专业的诊疗常规并送医务科存档。医院管理年时此诊疗规范已下发到各个病区，无此诊疗规范的科室可到医务科领取资料复印，将整理后的电子版发到医务科邮箱：。

打印文档的规定格式：

安庆协和医院（字体：小三）*****制度/文件（字体：小二）

正文内容（字体：小四，1.5倍行距，宋体，页边距上、下2.54cm，左、右3.17cm）?

十一、病历检查温馨提示：

补办验单：请各科室将需要补办验单病历的重要基本信息（科室、病人姓名、住院号、验

单时间等）统一登记收齐后送往相关科室（检验科或网络中心等）进行补单。＊知情同意书、授权委托书、《手术安全核查表》和《手术风险评估表》（我院自2010-5开始启用以上两表）等注意完善。

上述资料上交时间 ? ? 新技术项目因审批程序复杂，请各科室务必于2月20号前收齐资料上交医务科； 各类登记表（医疗不良事件报告表、质量指标登记表、临床路径信息报送表、临床路径特异性指标评估表、废止/淘汰技术项目登记表）、各类目录及名单、资质证明等——2月20号前；

诊疗常规电子版——2月24号前；

重大及疑难手术审批因需集中找各领导审批，请务必于2月25号前上交； 质量持续改进记录表、工作总结、实施方案均在2月28号前上交。

第二篇：安庆协和医院先进党员

各位领导、各位同志：

今天是______年______月______日，我到____________工作已经多了，回首，感触良多，半年的锻炼使自己的思想更加成熟了，工作也有所成绩，但这些成绩的取得是______院党委、上级主管的正确领导分不开的，与全局干部、职工的支持、帮助和共同努力分不开的，在此向大家给予的支持和帮助致以衷心的感谢!下面我就这半年的工作、学习情况，谈谈自己的感受，再剖析一下自身的不足之处，希望各位领导、各位同志给予中恳的批评： 回顾自己一年以来的工作，现对照党员标准和评议标准要求作如下自我评价：

______年来，在院党委的正确领导下，认真学习党的______届五四全会、中纪委第三次全会及省委七届五中全会精神;认真学习和深刻领会两个《条例》;认真执行______年全省________工作会议和地州局长座谈会精神，以“三个代表”重要思想为指导，扎实工作、廉洁自律;时刻牢记以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论武装自己的头脑;认真学习党的路线和各项方针、政策、决议;在思想和政治上始终与党中央保持高度的一致性;严格遵守“四项纪律”“八项要求”“三个不得”;认真学习、实施和推进“云岭先锋”“云邮先锋”工程，做好“五个带头”.通过对上述理论和政策的学习，深刻领会精神实质，将其应用到实际的工作当中去。作为一名办公室秘书，必须要有责任心。刚开始时，我感到一种前所未有的压力。这压力一方面来自领导对我的信任，另一方面来自我自身经验不足。但是我还是走到了这个岗位上来，我想首先我要增强自身的责任意识。这是做好本职工作的首要前提。有压力才会有动力，有紧张感才会有紧迫感，.所以，我既然做了，就必须做好，必须对上级领导的信任负责。半年的工作证明，同事们对我的工作还是十分支持的，特别是办公室主任的悉心教导和鼎立帮助，使我能更快速的进入角色，适应岗位要求。这样的支持和帮助使我在紧张的工作中找到了自我，让我时刻鼓励自己不能放弃，哪怕加班加点也要把工作做好，把全局的利益放在第一位，自觉地做到个人利益服从党和人民的利益。

工作当中，经常检查工作中存在的不足。结合我局的特点和实际情况，做好通联信息工作，不断地向地方党委、政府、省__局、地方媒体报道我局的先进事迹、先进人物及经营思想;平时刻苦学习岗位知识，锻炼业务能力，争取能做到办文认真、细致，办会周到、全面;做好各项会议记录，当好领导的“帮手”,切实发挥领导与职工之间的桥梁和纽带作用，做好局情的上传和下达。存在的不足之处：

一、学习上，缺少对马列主义理论的系统学习。

二、工作上，没有与一线岗位的同事深层接触，不能及时、全面地了解一线的情况;年轻气盛，好胜心强，还不能完全克服

三、实践中，存在经验不足的现象，有些事情做起来心有余而力不足。今后的努力方向：

1、能够认真执行党的组织制度和纪律，强化党性党纪观念，严守党纪、政纪、国法，严格执行廉洁自律的各项规定以及国家xx总局的“八严禁”和“十不准”,做到令行禁止，依法行政，严格把关，秉公尽责，廉洁自律，不断转变工作作风，提高工作效率，处处服从和服务于地方经济的发展。

2、改进工作作风。要从日常事务中超脱出来，经常深人一线了解一线工作，切实帮助基层解决实际问题。

3、认真履行岗位职责、竭尽全力做好本职工作，遵纪守法，不能做的事情坚决不做，时时处处以法律法规约束自己，牢记自己肩上的责任。

4、能够认真执行党的组织制度和纪律，强化党性党纪观念，严守党纪、政纪、国法，严格执行廉洁自律的各项规定以及国家xx总局的“八严禁”和“十不准”,做到令行禁止，依法行政，严格把关，秉公尽责，廉洁自律，不断转变工作作风，提高工作效率，处处服从和服务于地方经济的发展。

民主评议党员工作是新形势下加强党员队伍建设的一项重要制度，是严格党内生活，全面提高党员思想政治素质，坚持“党要管党”、“从严治党”的方针，积极疏通党员队伍“出口”,纯洁党员队伍，保持党员先进性的重要措施和有效途径;同时也是对每一个共产党员三年来工作的一次大检阅，在检阅中发现一些党员在理想信念、根本宗旨、组织纪律、发挥作用等方面存在的突出问题，从而使每个党员通过评议达到思想上有触动、行动上有改进、工作上有提高、作风上有转变、纪律上有增强。

综上所述，一年来，尽管自己还存在这样或那样的缺点和不足，但我认为，自己的思想本质是好的，缺点和不足通过自己的努力也是一定能够克服和改正的。因此，根据“四对照四看”的评议要求，我认为自己基本属于合格党员。认清差距，才能明确努力方向;克服不足，才能完善自己。上述问题的存在，虽说不是主流，但它确实有一定的影响，必须在今后的工作、学习、生活中加以克服、改正。

民主评议党员的含义、原则、内容和方法：

民主评议党员工作是依靠制度加强党的建设的重要措施。民主评议党员必须坚持党章规定的党员标准，坚持民主公开的原则，增强工作的透明度，严格要求党员，让党内外群众广泛参与，高质量地做好工作。民主评议党员工作原则上每年开展一次。

按照中组部《关于建立民主评议党员制度的意见》精神，民主评议党员工作要求全体党员参加，不仅要评议普通党员，同样要评议领导干部党员。党员领导干部要带头参加民主评议党员活动，党组织要认真监督党员领导干部参加评议。

民主评议党员工作的一般程序包括准备阶段、动员教育阶段、评议阶段(党员自我评价、民主评议、组织鉴定)、组织处理阶段和总结整改阶段。各支部要严格按照以上程序开展工作。在进行评议前，各支部要认真做好准备和动员教育工作，组织学习党章及党委有关文件，研究制定具体实施方案。民主评议党员首先要让党员进行自我评价。党员自我评价，就是在学习讨论的基础上，要求党员对照党员标准，认真总结一个时期以来自己的思想、工作、学习、纪律、作风等方面的情况，实事求是地认定自己是否合格或属于哪个档次的党员。并将自我总结写成书面材料上交党支部，支部认可后，由党员本人或请人代笔填入《民主评议党员登记表》中的“自我评价”栏内。

党员进行自我评价后，党支部要组织全体党员运用批评和自我批评的武器，坚持党员标准，实事求是地集中进行相互间的民主评议，保证评议工作的质量。

在个人总结、党内民主评议、听取党内外群众意见的基础上，由支部委员会集体研究形成组织考察意见(组织鉴定)，对党员一定时期内的政治思想、工作、学习、生活、纪律、作风等方面的情况做出书面评价，并认定党员属于哪一个档次，还要对被考察者提出今后如何努力的要求。组织考察意见应与本人见面，并向支部大会报告。对本人提出的不同意见，要认真听取，正确的要采纳，不正确的要坚持原则。

根据民主评议党员结果，党委按照一定的比例，对模范作用突出的党员，授予“优秀共产党员”称号，进行表彰和宣传。对不合格党员，进行妥善处置，建立党员队伍的“退出”机制，保持党的纯洁性和先进性。

第三篇：安庆协和医院科室个人总结

个人工作总结范文

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全程控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终末控制。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、本科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。

完成院领导交办的相关其他工作。

质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

第四篇：医务科干事基本素质要求

招聘医教科干事相关要求

一、基本素质

1、文化程度大专以上，且具有卫生专业技术职务；年龄：40岁左右；

2、从事卫生行政管理岗位5年以上，二级综合医院医务科工作2年以上；

3、熟悉卫生法律、法规；熟悉医务行政管理内容和流程；熟悉医疗规章制度；熟悉医疗质量控制内容和流程，熟悉医疗纠纷的处理流程；

4、有一定的组织、协调和沟通能力，爱岗敬业、勤学向上。

二、能力要求：（能胜任以下各项工作）

1、医疗行政管理：

（1）医教科日常行政管理工作；

（2）全院医务人员技术档案的建立和管理工作；（3）全院医务人员的执业注册或变更工作；（4）全院继续医学教育项目的申报和管理工作；(5）全院“三基、三严”的组织培训和考试工作。

2、医疗质量的控制管理工作。

3、全院的卫生统计和网络直报工作。

注：

1、有卫生行政管理多岗位轮转经历者优先；

2、最迟到岗时间6月份。

2016年5月14日

第五篇：2012年9月24日新版检验科管理制度(上交医务科)

医 学 检 验 制 度 与 职 医 学 检 验 科 汉阳医院2012年版

科 责

医学检验科制度与职责

目录

1.实验室人员准入制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 2.岗位责任制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 3.各岗位检验人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 4.仪器使用保养制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 5.试剂、校准品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 6.检验结果报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 7.与临床科间协调会议制度„„„„„„„„„„„„„„„„16 8.实验室安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 9.危急值报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 10.质量控制管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21 11.隔离消毒制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 12.医疗废物管理及交接制度„„„„„„„„„„„„„„„„„25 13.医护人员职业暴露处理流程„„„„„„„„„„„„„„„„27 14.信息管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 15.急诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 16.实验室生物安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„32 17.化学危险品安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„33 18.易燃易爆物品的储存使用制度„„„„„„„„„„„„„„35

医学检验科制度与职责

实验室人员准入制度

一、目的

明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物安全事故。

二、范围

适用于进入医学检验科实验室所有工作人员。

三、职责

（一）医学检验科生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。

（二）进入医学检验科实验室所有人员所有必须以本规定规范自己的工作。

四、制度要求

（一）所有实验室工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训。

（二）从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。

（三）从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。

医学检验科制度与职责

岗位责任制度

岗位责任制是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要环节，各个部门必须明确分工，明确责任，相互配合，才能保持协调而有次序地工作，因此各组室必须建立岗位责任制，做到人人职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，相互协调，保证各项任务的圆满完成。

一、各室均应由有实践经验的技术人员负责。

二、牢固树立把质量放在第一位的思想，在工作中必须加强检查和复查制度，以保证标本检测质量及医疗安全。

三、交接工作必须认真负责，须核对实物和记录，对工作一般情况、存在问题和注意事项应进行具体交代，必须将工作委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负责。

四、新参加工作的职工，在未熟悉和掌握工作前不能独立工作、不能顶岗位，在技能掌握后，并经考核合格方可单独工作。

五、精密仪器和重要设备，凡是专用的，要建立起专责岗位制，其他人不得任意使用；

凡是一物多人使用的，除共同负责外，应指定一人为该物责任负责人，负责指导正确操作，定期安全检查，经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违章操作和有害设备安全的行为。

医学检验科制度与职责

（三）承担教学、指导和培养技师等工作，具备解决较疑难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责其技术考核。

（四）及时了解和掌握国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和新业务、新技术，总结经验，撰写论文。

三、技师职责

（一）在医学检验科主任领导和上级技师指导下进行工作。

（二）参加本专业仪器设备的调试、操作、建档和维修保养。负责仪器零配件或器材的领取、保管、建帐，并作好各专业资料的积累、保管以及登记和统计工作。

（三）学习、应用国内外先进技术，参加科研和开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。

四、技士职责

（一）在医学检验科主任领导和上级技师的指导下进行工作。

（二）协同技师做好仪器设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建帐和使用登记。

（三）协同技师做好物品、药品、器材的领取和保管，以及各种登记、统计工作。

（四）钻研业务技术，开展新业务、新技术，指导实习人员工作。

（五）医学检验科技士负责收集、采集检验标本和进行一般检验工作，必要时洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作。

五、检验报告审核签发人职责

医学检验科制度与职责

仪器使用保养制度

一、购置设备要进行科学的论证，合理的选择，并形成一套完整的购置程序：实施指标、签定合同、设备安装和验收。

二、医学检验科主任负责对仪器设备的使用人员进行授权，负责审核维修申请和报废申请。

三、医院设备科负责仪器设备的配置、采购、验收、维修、报废等管理工作。

四、仪器设备责任人负责仪器设备档案的建立、负责编写仪器作业指导书。

五、检测人员负责仪器设备的日常使用、质量控制和保养，仪器设备负责人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养。

六、各种仪器应放置在平稳坚固的地方，在洁净环境中应用。特别要注意电源开关是否安全。要建立仪器使用卡片，注意使用方法及注意事项，以供使用者照办。仪器的工作环境应有温度和湿度记录。

七、万元以上设备应建立档案和详细操作卡片，指定专人负责妥善保管，严格三级保养，定期检修并记录之。在保管中应注意防尘、防震、防潮。操作人员必须事先熟悉其使用方法、性能和注意事项，不得违章操作和随意拆解仪器。如发生故障，应追查原因，妥善处理。

八、仪器每年由武汉市计量局检定一次。

医学检验科制度与职责

试剂、校准品管理制度

检验试剂是保证检验结果准确的前提，检验试剂的采购、保存、使用必须遵循《中华人民共和国药品管理法》的有关规定执行，从而更好地为病人、临床、科研服务。

一、试剂采购、检验试剂的采购工作实行招标方式进行，以公开、公正、公平的原则，院采购中心择优选择供货单位。试剂以优质、优价信用的原则，并注意试剂的溯源性。

二、所有试剂、质控、标准品的申请、进货一律由科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。

四、在日常工作中，检验人员要作好质控工作，随时对试剂质量进行监控，并做到合理节约使用，发挥试剂的最大效益。

五、为适应临床、科研、教学和检验医学的发展，开展新的检验项目，引进新技术所需检验试剂，由医学检验科写出书面报告，分管院长审批后，方可购进。

六、各专业实验室在试剂的使用过程中，要不断了解本专业的最新进展，以新技术、新方法替代之，从而提高质量、减少成本。但更换试剂应报科主任批准。

七、质控物的购买原则上是购买省临检中心和卫生部临检中心推荐的质控物，在开展室内质控过程中不得随意更换质控物产品。

八、各专业实验室应对试剂、质控、标准品库存定期检查，不使

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检验结果报告制度

一、检验结果登记保存及报告单书写制度

（一）所有检验结果及相关病人资料于LIS服务器保存。

（二）检验报告单一律用钢笔（或中性笔）书写，字迹要清楚。不得涂改，医（技）师必须在涂改处签字，一般用中文书写，字迹要清楚。

（三）报告单全部由电脑打印，做到项目齐全，发送及时，并附有签字。

（四）申请检验单如项目填写不全或有错误医技科室可通知申请人更改后执行。

（五）对违反诊（断）疗原则“搭车”开检验单者，医学检验科应报告主管院长或医务部查处。

（六）对所发打印的报告单要有检验者和核对者亲自签名（急诊除外），核对结果，并对此结果负责。

（七）检验人员不允许发假报告单，一经查出，按医院的有关文件精神执行处罚。

二、医学检验科结果记录管理程序

（一）目的

对记录进行控制，确保记录的真实、完整、有效，为质量体系的有效运作和检测工作符合规定要求提供证据。

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若有不适用栏应予以划线。

4．检验原始记录应包含足够的信息项目，如人员、设备、方法、环境等，根据这些信息可再现检验过程。填写时要求不漏项、不错项、并严格使用法定计量单位。

5．检验原始记录应在检验现场或检验过程中，逐项进行填写。检验原始记录应至少有一名检验人员签字。

（三）记录的归档和调阅

1．档案管理员负责对本医学检验科所有记录资料实行统一管理，记录应分类存放在文件柜中防止丢失、损坏或变质，并在档案上注明标识以便查阅，同时应做好记录的登记和统计工作。

2．所有记录的原件一律不外借。若确需借阅，经科主任批准后，提供复印件，并办理借阅手续。

3．采用电子媒介形式保存的记录（如移动硬盘），应注意防潮、防压、防光、防磁并及时备份，避免储存内容丢失。

（四）记录的保存期限

依据记录的重要性和国家、行业的有关管理规定，确定记录的保存期限。

三．检验报告管理程序

（一）目的

对报告全过程进行质量控制，确保提供准确、合法有效的检验报告。

（二）范围

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告由报告发放人发送，并由对方签收。

4．检验结果处于“警告”或“危急”区间的处理程序

（1）由检验人员第一时间以电话形式通知医师或临床医护人员，作好电话记录。

（2）“警告/危急”范围由技术负责人、检验科主任、各临床科室主任与医务部讨论后确定。

5．检验报告的更改和记录保存

（1）已发出的检验报告需要作补充或修改时，应将原报告收回、存档，重新发出一份新的检验报告，报告的修改需形成记录，记录中应明确改动的日期、时间及负责人。

（2）检验人员将存档报告与检验原始记录、检验申请单等有关资料汇总，交档案管理员存档保管。

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实验室安全管理制度

一、科主任要定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。

二、实验室设有安全责任人，定期检查实验室安全保卫工作；当班人员负责工作范围内的安全管理，防火防盗。

三、实验室应有灭火器材和设施，如灭火器、火警箱和防火门等。

四、实验室的出口和通道必须保持畅通无阻，不准堆放物品、垃圾、装置或设备。安全们必须保持通畅，不得堵塞。防火门前不能堆物，以确保失火时能够自动关闭。特别注意：无论任何时间、何种原因都不得阻塞通往灭火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。

五、专人保管易燃、易爆和剧毒物品，建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。易燃、易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求，剧毒药品应由两人保管，存放于柜中上锁。

六、普通化学试剂库设在检验科内，由专人负责，并建立试剂登记制度。

七、各种电器设备，如干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。

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危急值报告制度

一、所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可挽救患者生命，否则就可能出现严重的后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。

二、“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条理》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。

三、在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值，同时，由于检验样本的分析前段并不能都由临床实验室控制，故有时候出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。

四、经医学检验科与临床医生商讨，对于某些重要检验项目的“危急值”指标应做出规定并写入程序文件。

五、临床检验中危急值的处理 当出现上述危急值时，应立即复查

（一）检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求。

（二）询问医生该结果是否与病情相符。

（三）复检或重新采集标本进行检测。

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质量控制管理制度

一、科室必须成立质量控制小组并设质量监督员一人，质量管理员必须作好有关质量管理日常工作记录，科主任全面负责质量控制管理工作。

二、质量控制小组由科主任、质量监督员、质量管理成员组成，监督实验室整个质量管理体系的有效进行。

三、质量监督员负责执行检验过程中的各项指标的质量控制程序和对本科室室内质量控制、室间质量评价进行分析和处理。

四、各专业实验室质量管理员监督本室室内质控是否按照实验室内部质量控制程序文件和作业指导书关于质量控制程序的要求进行工作。

五、检验人员严格按照《样品的核收、登记和保存程序》中有关规定对样本进行核收和处理；核收和处理不合格样本时，应作好记录。

六、检测人员必须按照相应的作业指导书进行操作，按报告程序报告结果。

七、室内质量控制

（一）各专业实验室根据各自不同特点制定室内质控程序。质控程序应包括以下内容：质控物选择原则，包括质控物个数及质量；设定靶值和质控方法；质控规则；每天质控过程；失控报告及处理方

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隔离消毒制度

一、医学检验科是各种病原体密集的地方，是医院防止交叉感染的重点科室之一。不仅有病人血、尿、便、分泌物等的污染，而且还有化学毒品危害等。应严格控制传染源，切断传播途径，防止污染环境。

二、检验人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。严格执行卫生消毒制度。保持室内清洁，每天工作结束后应进行彻底消毒处理。

三、实验室布局合理，分污染区、半污染区、清洁区，区域间标识明确。

四、天花板、墙壁、地面无裂缝，光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

五、为防止交叉感染，工作人员必须穿工作服、戴工作帽、戴口罩、手套。提倡使用一次性用品（一次性注射器、一次性尿杯、便盒、一次性试管）。一次性用品不准再次使用，并要及时处理或销毁。做到一人一针一巾一管。

六、各种器具应即使消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒灭菌）。

七、疑有感染性的检验单发出前，须经过消毒处理。

八、微生物室每天要进行1～2次地面的空气消毒。

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医疗废物管理及交接制度

一、医学检验科指定专职（或兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健、以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

二、科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。

三、使用后的一次性使用医疗用品必须由取得当地卫生行政部门和环保部门颁发的卫生许可证、经营许可证的集中处置单位或公司统一收集处置，不得出售给个体商贩、废品回收站或交由其他任何单位收集处理。

四、医疗一次性废物应分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，收集、贮存和运输的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，须有明显的警示标识和警示说明。由专人应用专用的转运工具按照确定的时间、路线转运到指定贮存地点。转运工具和容器使用后应当及时进行消毒和清洁。

五、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。

六、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高

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医护人员职业暴露处理流程

一、非锐利器损伤

检验人员在日常医疗活动中，接触最多的就是病人的各种待测标本，主要有血液、大小便和各种组织液。

检验人员在工作时，如加样、镜检、离心分离样本、标本稀释等接触血液标本或接触经常被血液污染的工作台、显微镜、加样器、离心机、各种分析检测仪、报告申请单等，如果检验人员的皮肤或黏膜有损伤，一旦接触了具体血源性传播的感染者血液或被其污染的器具就有可能被感染的危险。离心时不小心血溅入眼或脸部，造成多范围的皮肤或粘膜暴露，或不小心血标本试管破裂，血液溅到检验人员的脚或其他部位；用显微镜镜检时带血的污染物侵入眼中，如不加以防护很可能造成检验人员的感染。医务人员一次性暴露感染的可能性较小，但是经过多次反复暴露后其感染的危险性就大大增加了。因此，非锐器损伤导致的职业暴露更应该引起检验人员自身的高度重视。

二、锐利器损伤

由医疗锐器如注射器针头、玻片、意外破损的试管、剪刀等造成的皮肤损伤。

1、用洗手液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁端由近心端向远心端轻轻挤压，尽可

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信息管理制度

一、医学检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索等组成。

二、科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。

三、医学检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。

四、科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。

五、所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒感染。

六、计算机发生故障时，要及时与科室的网络管理员和信息中心联系，不得擅自越权操作。

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（4）大便检验：常规检验、潜血检验等。2．临床生化检验

钾、钠、氯、钙、肌酐、尿素氮、血气分析、血清淀粉酶、血糖、肌酸激酶同功酶、超敏肌钙蛋白、乳酸脱氢酶、急诊肝功能、肾功能等。

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化学危险品安全管理制度

一、危险品系指易爆炸品、易燃品、毒品、腐蚀品、放射性物品、氧化剂和有机过氧化剂等物品。

二、危险品的采购由医院指定专人，到国家指定经营危险品的供货部门采购。单位和个人不得自行采购。危险品运输时，必须按照其要求，防震、防撞、防压、防潮湿、防高温、防倾倒等注意事项进行。严禁相互抵触的危险品同车载运以及用公共交通工具运载。

三、危险品的存储应建立专用仓库，存放位置和方式必须符合规定的安全要求，相互抵触的或灭火方式不同的危险品不得混放；库存危险品必须有明确的标签（名称、规格、数量、质量等）和识别记号。存放处必须配有相应的消防和防护器材。存放危险品的容器、搅拌毒品的工具必须固定，应定期对容器作安全性检查，严禁容器和工具在处理不同危险品时被串用、挪作他用或随意遗弃。

四、危险品入库时必须进行严格的检查验收。

五、库存危险品应指定专人管理，由责任心强、具有一定专业知识和熟悉危险品性能的人员担任仓库保管员；并定期检查，做书面记录，发现隐患及时解决或上报上级主管部门予以解决。

六、危险品领用时，领料单必须由实验室主任签字。领用原则是根据实际消耗最低量领取，把握限量领用，控制使用，不留备用，剩余品及时退库保管。

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易燃易爆物品的储存使用制度

一、易燃易爆物品的保管、使用人员，必须熟知易燃易爆物品的各类性能及保管使用、要求，防止因使用或保管不当而发生事故。

二、专人保管易燃、易爆和剧毒物品，建立易燃、易爆、剧毒物品的使用登记制度。易燃、易爆物品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。

三、易燃易爆物品出入库，必须进行核查登记，发现问题及时处理，定期巡视和检查。