医院等级评审工作文件

第一篇：医院等级评审工作文件

长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案

各科室：

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2012年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求

（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、实施步骤

（一）动员部署阶段（2012年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。

2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2011年2月至3月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。

1．分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，研究布置等级创建相关工作。

2．各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。

3．评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4．各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2011年3月15日前）

5．医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2011年3月16日至31日）

6．各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2011年4月1日至15日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

l．各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2．医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组（按《等级评审标准》分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4．医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

（四）迎接评审阶段（2011年4月下旬）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。

1．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

3．安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。

四、工作重点要求

（一）医院服务与管理

认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。

重点要求：

1．严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2．健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3．医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4．医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5．健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。

6．能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

7．财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8．设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9．完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10．加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11．进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12．充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13．优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14．提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15．合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16．健全完善患者投诉处理机制。

（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。

重点要求：

1．完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2．质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3．严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

4．执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。

5．严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

6．建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7．临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

8．制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。9．强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。

10．加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。

11．严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

13．完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14．加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

15．制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16．加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的安全管理。

（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。

重点要求：

1．各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

2．自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，CT，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。

3．医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。

五、工作目标

对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。

医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。

全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水平、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。

附件：

1、《关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知》

2、《关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知》

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院

二0一二年一月五日

关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的

通 知

各科室：

根据医院等级创建工作需要，经研究，对医院等级创建领导小组进行调整，调整后人员组成如下：

组 长： 倪明亮

副组长： 莫小平陶 伟

成 员： 陈其宝 陈火林 邵仁朝 陈炳林 郑经堂 温 磊冯 君 周永红 陈旷明 曾建萍

职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。

下设办公室，主任：陶 伟

办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院

二0一二年一月五日

关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的

通 知

各科室：

根据医院等级创建工作需要，成立六个工作小组： 第一组：行政管理组 组 长：郑经堂 副组长：陈卫民

成 员：朱 勤 方爱良 唐巧琳 汪勇铨 职 责：

具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

一类指标； 二类指标：

一、综合管理：

第：

（一）、规模与资源

（三）、能力与效率

（四）、科研与教学

（五）、行政管理

（六）、改革与创新

三类指标：

一、医院服务管理。

第二组：临床医疗组 组 长：温 磊

副组长：李 青 杜姝雯 成 员：各临床科室主任。职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全

第：

（一）、（三）、（八）。

三、技术水平三类指标：

二、患者安全目标

三、医疗质量管理与持续改进

第：

（一）——

（十四）、（二十一）、（二十七）第三组：护理组 组 长：冯 君 副组长：葛超群 成 员：各科护士长 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全 第：

（二）三类指标：

三、护理质量管理与持续改进

第四组：防保组 组 长：曾建萍 副组长：蒋亚娟

成 员：程云祥 陆卫燕 胡志花 王承燕 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

一、综合管理：

第：

（二）功能与任务

第五组：医技组 组 长：陈旷明

副组长：李 斌 何芳芳

成 员：金爱民 徐伟明 张亚旻 周永水 王丽萍 潘素文

方 圆 徐 亮

职 责：具体负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技管理相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全：

第：

（四）、（五）、（六）、（九）三类指标：

三、医疗质量管理与持续改进：

第：

（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）

第六组：综合管理组 组 长：周永红

副组长：何建明 张 帆

成 员：赵庆九 汪勇铨 陶方明 张 广 陈旭东 冉庆学

林冬英 黄艳芬

职 责：具体负责应急、科研教育、信息网络、病案图书、财务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全： 第：

（十）三类指标：

五、综合管理 第：

（一）——

（七）。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院

二0一二年一月五日

第二篇：医院等级评审文件盒内容

医院等级评审文件盒内容

一、《科室管理》 1.目录 2.科室简介 3.科室组织架构

4.科室医护人员基本情况登记表（科室人员的流动情况记录在备注栏）

5.专科发展规划（与医院中长期发展规划一致）6.科室专家简介及专家门诊时间

7.工作计划及年终总结

8.科室获得的荣誉和奖励

二、《依法执业》 1.目录

2.法律法规汇编/培训记录及考核 3.执业医师档案登记表 4.执业护士档案登记表

5.医护人员资格证与执业证复印件

6.特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

7.临床诊疗指南/科室诊疗常规（近三年十大病种）8.临床技术操作规范/科室常用技术操作规程

三、《继续教育》 1.目录

2.三基培训记录及考核表（课件/试卷、签到/成绩）3.业务培训记录与考核表

4.科室开展的继续教育项目登记表 5.学分登记表

四、《医院文件简报》

五、《会议记录与医德医风管理》 1.目录

2.院周会记录本

3.科会记录本（含科室重大事件讨论记录）4.医德医风记录本 5.意见本

六、《应急管理》

1.紧急情况下人员替代方案 2.各种应急预案

七、《感染管理记录》 1.目录

2.医院院内感染培训考核记录 3.消毒物品及紫外线灯使用登记本 4.医院医疗废物管理登记本 5.多重耐药菌管理资料 6.手卫生项目推进管理资料

7.围术期预防用药管理资料（手术科室）8.手术部位感染预防控制资料（手术科室）

9.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 10.职能部门的监管记录 11.科室的持续改进记录

八、《“危急值”管理》 1.制度

2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 3.科室常见的“危急值”危急值表 4.科室“危急值”登记本

九、《医疗质量与医疗安全管理》 1.目录

2.医院下发的相关文件

3.医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4.科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结

5.质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录

十、《医疗安全、不良事件管理》 1.目录

2.医院下发的相关文件 3.科室投诉管理

4.高风险患者分析：15项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情危重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者（14）住院预交金不足者（15）已产生医疗欠费者

5.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录

A.事件经过

B.科室分析讨论意见 C.医院组织的安全分析记录 D.处理结果 E.改进措施

6.《药物不良反应、医疗器械不良事件记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A.事件经过

B.科室分析讨论意见 C.医院组织的安全分析记录 D.处理结果 E.改进措施

十一、《传染病管理》 1.制度

2.传染病记录本

十二、《医疗技术管理》 1.目录

2.医院下发的相关文件

3.科室的一、二类技术目录 4.各级医师处方授权表

5.各级医师手术授权表

6.各级医师操作授权表

7.POCT（床旁检验）操作授权表 8.科室高风险诊疗项目目录与管理流程 9.二类以上技术准入申请书及批准文件

十三、《会诊记录》

1.会诊制度 2.《会诊记录》

（1）院外专家来院会诊登记表

（2）本科医师外出会诊登记表（3）会诊记录

3.《院内多学科综合诊疗会诊记录》（同一时间三个以上专科同时会诊）

（1）会诊登记本

（2）会诊小结

十四、《临床讨论记录》

1.目录

2.《术前讨论记录》

（1）制度

（2）术前讨论记录

3.《疑难危重病例讨论记录》及《住院超过30天患者科室上报记录》

（1）制度（2）疑难危重病例讨论记录（3）住院超过30天患者上报记录 4.《死亡病例讨论记录》

（1）制度

（2）死亡病例讨论记录

十五、《药品管理记录》 1.目录

2.医院下发的相关文件

3.抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）A.使用量排名前三位的抗菌药物品种

B.每月住院患者抗菌药物使用率 C.抗菌药物使用强度

D.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E.Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F.门诊使用抗菌药物处方比例 G.每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表 4.基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5.毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录

十六、《单病种质量控制和临床路径管理》

1.单病种质量控制管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表 2.临床路径管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

十七、《出院病人管理》 1.目录

2.出院后开展的健康教育记录 3.随访登记本及资料

4.每月出院病人满意度调查统计表

十八、《交接班管理》 1.交接班制度 2.排班表

3.医师交班记录本 4.护士交班记录本

十九、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1.目录

2.医院下发的相关文件 3.非计划再次手术患者登记本 4.非计划重返住院患者登记本

5.科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

二十、《科研管理》

1.近5年科室发表论文登记表 2.进修医师、实习医师带教记录

第三篇：等级医院评审修改版

北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知 



【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大

中

小】京卫医字〔2011〕193号

各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：

现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。

联系人：齐士明，姜凤梅

联系电话：83970633，83970641

传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市医院评审方案

根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。

一、组织机构

(一)成立北京市医院评审委员会

1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：

市卫生局党委书记、局长 方来英

常务副主任委员：

市卫生局副局长 毛羽

副主任委员：

市发展改革委副主任 刘印春

市财政局副巡视员 师淑英

市人力与社会保障局副巡视员 张大发

市卫生局纪委书记 何群

市中医管理局局长 赵静

委员由下列部门主要负责人担任：

(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。

(2)市中医管理局医政处。

(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。

各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。

2、北京市医院评审委员会主要职能

(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。

(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。

(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。

(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。

(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。

(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。

各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。

(二)成立北京市医院评审工作办公室

1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。

办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。

办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

2、医院评审工作办公室主要职能

(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。

(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。

(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。

(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。

(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。

(6)负责组建北京市医院评审专家组。

(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。

(三)成立北京市医院评审专家委员会

1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：

(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。

(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。

推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。

各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。

2、专家委员会主要职能

(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。

(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。

(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。

二、医院评审组织

市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。

(一)受委托第三方单位

北京医院协会。

(二)医院评审组织主要职责

1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。

2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。

3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。

三、总体安排

(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)

1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。

2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。

3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。

4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。

5、成立北京市医院评审专家委员会。

6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。

7、开发研制北京市医院评审管理软件。

8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。

9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。

(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)

1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。

2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。

3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。

(三)现场评审阶段(2012年7月开始)

1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。

2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。

3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。

(四)医院评审结论公布阶段

1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。

2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。

3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。

4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。

第四篇：2015等级医院评审汇总

检验科

访问科主任：

1.本我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？

答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。

2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？

答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。

3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？

答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？

答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？

答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。

6.微生物室有无标本拒收记录本。

答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：

1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？

答：立即抢救。。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。

答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？

答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？

答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。

8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？

答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。

检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。

放射科

访问科主任：

1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？

答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。

2.报告审核制度？

答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？

答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？

答：每天一次。5.科室有无实习生？

答：无实习生，有一进修生。

6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？

答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：

1.患者发生意外处理办法？

答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？

答：每年定期体检，防护服药等。

3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？

答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。

4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施

答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？

答：有2套，由护士日常管理。

放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。

药剂科

访问仓库的人员：

1.医院抗菌素使用强度有无达标？

答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？

答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？

答：有。

4.病历、处方不合格有无处罚？

答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？

答：2个月。

6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？

答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？

答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？

答：未计算。

9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。

答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？

答：由设备科管理。11.药品的召回制度？

答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？

答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：

1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？

答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？

答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？

答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量

答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？

答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？

答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？

答：有。

8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？

答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？

答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：

1.多长时间盘点一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？

答：2-8℃。查看温度记录表为0-20℃，不相符合。3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？

答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？

答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？ 答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？

答：回答不完整。

10门诊处方剂量？一张处方有效期限？

答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？

答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。

答：一月。3.中药材讲究几防？

答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。

答：无。5.网瘫情况怎么办？

答：答不出。

6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？

答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。

答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。

药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。

口腔科

访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理?

答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？

答：一般不做。

3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有无签订抗菌药物责任状？

答：有，但责任状未找出。5.药品的效期怎么管理？

答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？

答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？

答：答不出。

口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。

美沙酮

访问护士长：

1.药库湿度超过75℃怎么办？采取措施后湿度会不会下降？

答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？

答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁

答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。

答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。

美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。

血透室

查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

3.护士长多长时间检查急救箱?

答：一周一次。

4.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？

答：2-8℃。

血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。

内三科

查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2.护士长多长时间检查急救箱?

答：一周一次。

3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?

答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？

护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。

6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？

答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？

答：去年报过一例，今年暂无。

内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。

内二科

访问科主任：

1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。

答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。

答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本本院病原菌检测排名前五位？

答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？

答：有，上报过两例。访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？

答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？

答：回答基本正确。

3.急救药品箱多长时间检查一次？

答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。

内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。

康复科

访问科主任：

1.科室有无患者自带药品，怎么管理。

答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？

答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：18DDD,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2..急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。

康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。

手术室

访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理?

答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

3.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

4.麻醉药品残余的怎么处理？

答：双人签字后废弃。5，预防性应用抗菌药物情况？

答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？

答：回答基本完整。

手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。

五官科

访问科主任：

1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？

答：有，但是少，未上报。

3.本院本细菌耐药监测前五种病原菌？

答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？

答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？

答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）3.病人未在病房怎么发药？

答：规定时间内让病人自己到护士站领取。

五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。

产科

访问科主任：

1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？

答：24小时 3.抗菌药物送检率？

答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？

答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？

答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1..急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

3..科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？

答：一周一次。

产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。

ICU 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

2.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

3.胰岛素开封后使用期限。

答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办？

答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。

答：杜冷丁50mg2支，吗啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：

1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？

答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。

2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？

答：100%。

4.细菌耐药监测前五位病原菌

答：大肠埃希菌等。回答完整

5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？

答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？

答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。

ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。

外一科

访问科主任：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。2..抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.Ⅰ类切口常见的有？

答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：

1.Ⅰ类切口有无选用预防用药？Ⅰ类切口用药指针是什么？

答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2.预防性用药多久停药？

答：一般不超过24小时。3.假设头孢类药物过敏选用什么？

答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？

答：无，只用碘伏。

6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？

答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士

1.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？

答：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？

答：单独摆放及上锁。

外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不良反应上报率低。

外二科

访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服药到口？

答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？

答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？

答：李进梅。

5.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。访问科主任：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：30DDD,使用率为60%。前两年为超标，今年超标。2.Ⅰ类切口用药指针是什么？

答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？

答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？

答：偶有。

5.一般预防用药选用什么抗菌素？

答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）

6.标本送检率是多少？

答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？

答：抗生素使用前

8.科室有无药品不良反应，有无上报？

答：基本无，2013年有一例。

外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。

2.预防 内一科

访问科室护士：

1.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出。2.冰箱温度要求多少范围？

答：7-8℃。

3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记等。6.什么是近效期药品？

答：三个月内。7.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。8.胰岛素开封后使用期限。

答：使用期限为7天。访问科主任：

1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：45DDD,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？

答：非限制级、限制级及特殊使用级。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有无药品不良反应，有无上报？

答：去年有1例，今年无。

6.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？

答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用?

答：向药剂科备案，签署知情同意。

内一科存在问题：1.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8℃，未在正常范围。3.药物不良反应上报率太低。

儿科

访问科室人员：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：52DDD,使用率为80%。有时达标。2.有无超说明书用药情况。

答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗菌素？

答：青霉素、头孢呋辛、头孢哌酮。4.科室有无药物不良反应发生？

答：有，较少。

5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办?涉及不良反应的药品怎么处理？

答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级?

答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.头孢曲松钠与什么药配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上来。（头孢曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。

儿科存在问题：1.知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不到位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；

急诊科

查看急救药品箱及访问护士长：

1.急救药品箱有无专人管理?多长时间查看一次？

答：有专人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期

答：三个月。

3.急救箱中备有多少药品？

答：32种。

急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）

全院普遍存在问题： 1.知晓率较低； 2.危险品管理不规范；

3.冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常； 4.药品不良反应上报率太低； 5.超说明书用药情况落实不到位；

6.预防性使用抗菌药物无实际根据；

第五篇：等级医院评审工作实施方案

晓塘乡卫生院等级评审工作实施方案

为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。

2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠宣传动员、学习实施方案和落实《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》阶段（2014年1-3月）

1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工 作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》落实到相关责任人。

2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和《评审标准条款细则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。

4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

㈡自查准备、自评整改阶段（2014年4月—6月）

1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。

2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年至2014年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5.领导小组按照《评审标准条款细则》，由组长亲自带队组织进行督导组全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持续改进、评审迎检阶段（2014年7月---9月）1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《评审标准条款细则》为准。各科室要将2013年至2014年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《评审标准条款细则》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。

㈢医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。㈣评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《评审标准条款细则》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《评审标准条款细则》和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。

晓塘乡卫生院