病案管理规范（大全5篇）

第一篇：病案管理规范

病案管理规范

一、住院病案管理规范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——病案信息登记——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案装袋——医疗统计——归档——借阅 2.住院病案在各临床科室的收集和管理

2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《移交病历登记本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：

2.2.1 体温单；（按日期先后到排）2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.4 入院病历；

2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；

2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.2.10 超声检查报告单；

2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.2.12 心电图报告单； 2.2.13 病理检查报告单；

2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.2.15 病案首页； 2.2.16 住院证； 2.2.17 门诊病历；

2.2.18 其他（如外院检查报告单）；

3.新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。

4． 住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。

5． 患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员回收。

6． 患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员 递送，不得交给患者或亲属携带。

二.住院病案资料管理工作操作规范 1． 回收：

1.1 由各科护士长每月26日前负责催收本科病历交到结算室。1.2 病案管理工作：如病案首页未填写，护士应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收，未按时收回的出院病历，由各科护士长负责催收。

2.病历整理：

2.1检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： 2.2 住院证。

2.3出院小结/死亡小结/死亡记录； 2.4 住院病历； 2.5 首次病程记录；

2.6 病程记录（按页数次序排列）； 2.7 有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放；

2.8 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.9 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.10 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.11 超声检查报告单；

2.12 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.13 心电图报告单； 2.14 病理检查报告单；

2.15 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；

2.16 临时医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.17 长期医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.18 体温单（按日期先后顺序排）； 2.19 死亡患者门诊病历；

2.20 其它（如外院检查报告单）。3.护士在整理过程中，必须严格按照病历排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师进行增补。

4.装订及粘贴： 4.1 装订方法：

在整理好的病历顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。

4.2 在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。4.3 多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记

录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。4.4

登记：按出院日期先后顺序，在《出.入院病人登记本》上进行逐项登记；

三、病案质量控制工作操作规范

1.根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。

2、终末质量评定：由病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。评审标准参照《住院病历质量检查评分表》（暂行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理。

3、病案质量检查员发现质量不合格病案，电话通知责任医师或护士三日内进行补写。

4、病案质量检查工作内容有：

4.1 出院病案是否内容完整、有无缺项；

4.2 病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改； 4.3 检查重点：

4.3.1 病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断

等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切

口愈合、病理诊断，各级医师签字；

4.3.2 住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。

4.3.3 首次病程记录：书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了,有针对性)；

4.3.4 住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录；

4.3.5 病程记录：是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗过程中的变化；

4.3.6 向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）；

4.3.7 抢救记录内容是否按要求书写；

4.3.8 病历讨论(术前、死亡)内容是否按要求书写；

4.3.9 针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；

4.3.10 手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期；

4.3.11 术后三天内的病程记录； 4.3.12 术后1周左右的伤口愈合情况； 4.3.13 术后1-2周内病理检查结果； 4.3.14 出院前三天内的病程记录； 4.3.15 出院记录重点为诊疗经过和治疗效果； 4.3.16 各种会诊记录；

4.3.17 化验单及有关报告,粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；

4.3.18 结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性； 4.3.19 结合病程记录,检查是否漏费(抢救费、换药费 …)。4.4 检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回科室改正。病案质量检查完毕后。

4.5 甲级病案率应≥95%，杜绝丙级病案。四.病案供应工作规范

1.入库：每月26日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据《出院病人记录本》进行病案号核对，准确无误后，归档入库。

2.供应：包括病案的借阅和查询工作。在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。《病案借用登记本》由病案室保存，用于统计病案利用情况。五． 病案管理的各项标准 1.病案总标准 1.1 住院病案号、姓名等项目填写正确。

1.2 同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应置于第一次住院的住院病案首页前。1.3 病案资料完整。

1.4 案卷内页码齐全、排序正确。

1.5 各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，没有缺失。2.病案装订标准

2.1 病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。必要时通知责任医师和护士重新更换。尤其注意病案首页的维护。2.2 幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁。2.3 排列好的病案应加上病案封面、病案目录。

2.4 两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）。2.5 同一患者多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，必要时分册装订。

2.6 装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔装订, 装订应整齐，不压字；影像胶片不予装订。

3.病案编号标准 3.1 病案编号采用一号集中管理制度，即住院病案，统一采用一个编号。3.2 病人第一次来院就诊时，所编定的顺序号，即为“病案号”。无论病人 在医院住院治疗多少次，都用这一个号。3.3 病案号不能重号或漏号。4.病案归档标准

4.1 病案归档：按病案号由大至小流水顺序排列存放。4.2 大容量的病案归档：当病人因多次住院，其病案资料增长到非常厚时，须将病案分成数卷。如一份病案分成两卷时，应在第一卷和第二卷病案袋封面左下方标明2:

1、2:2；当增加一卷时，即更换其它两卷标签为3:

1、3:

2、3:3。以此类推。4.4 病案借用的管理标准

4.4.1 病案用户来病案室借阅病案。清楚填写《病案登记本》上各项内容，在“经手人”栏经手借调人签名。归还病案时，在“备注”栏病案管理员签名。

4.4.2 若用户需同时借用几份病案，可在“借用病案原因”栏中一一列出。

4.4.3 病案管理员将填好《病案登记本》集中管理分开存放（“已还病案”、“已借出病案”两类）。

4.4.4 定期检查“已借出病案”类《病案登记本》，对延期未归还病案的用户催其尽快归还；已归还病案的《病案登记本》，存放于“已还病案”类。4.5 病案库管理

4.5.1 病案库应设在阳光充足，空气流通，地势较高，干燥的地方。4.5.2 玻璃窗须涂白漆，或者窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。

4.5.3 病案室注意灭虫、灭鼠及防潮、防火，不准放易燃易爆物品，不准吸烟，以保障安全。必须装备有灭火器材。必要时用灭虫剂喷酒地面。

4.5.4 病案架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。

六、病案复印管理规定

根据卫生部有关《医疗机构病历管理规定》的文件精神，现对我院复印病案的有关具体事宜规定如下：

1、1.1 1.2 复印或复印病历资料的申请：

患者本人或其代理人

死亡患者的代理人或其近亲属

1.3 保险、司法机构

1.4为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：

先由患者提出申请→ 经治医师、科主任签字 →医务科审批 → 病案室复印

1.5由负责医疗服务质量监控的医务部或专（兼）职人员，负责受理复印或复制病历的申请，受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

3.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明 3.1 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料

3.3 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者近亲属关系的法定证明材料 3.4 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料

3.5 申请人为保险机构工作人员的，应当提供保险机构与 患者签定的保险合同复印件、承办 人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3.6 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

2、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，在下列任一情况下，应当予以

复印或复制： 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 门（急）诊患者每次诊疗活动结束后

患者转科的患者在本院诊疗活动终结的

长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的发生医疗事故争议时

患者死亡的

5、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括： 1）入院记录（住院志）7）手术同意书

2）体温单 8）手术及麻醉记录单

3）医嘱单 9）特殊治疗同意书

4）化验单（检验报告）10）病理检查报告单

5）医学影象检查单

11）护理记录单

6）特殊检查同意书 12）出院记录

七、病案借阅管理规定

1.患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及 医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅病历。本院人员以胸卡为标识。

2.住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。

3.患者因再次住院治疗，其负责医师须借阅患者原住院病历时，由负责医师提出申请、填写《借用病案申请单》，并经病区主任医师签字同意后到病案室按规定借阅病历。借阅者负责妥善保管，至本次诊疗结束时完整无缺地归还病案室。

4.除上述情况外，任何借阅使用病案均在病案室内完成，不得将病案带出病案室。

5.因教学、科研、疑难病例讨论、死亡病例讨论需要借阅病案的，应当经医务科长同意后通知病案室，并一律在病案室指定区域内查阅和举行讨论。不得将病案带出病案室。

6.保险公司业务人员、司法人员需要查阅病案的，须出具符合规定的有效证件和法定证明，经医务科长、病案室负责人同意后，方可办理。

7.凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案，否则将给予严厉处罚。情节恶劣的，将按照有关规定追究其责任。

8.本单位任何人员不得跨越科室查阅病历资料，不得利用工作之便为他人查阅、复印、复制、隐匿、销毁病案，不得泄露患者隐私，否则必究其责、严肃处理。

9.病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。

黔西百姓医院病案室

2013.3

第二篇：病案管理规范

广东省病案管理规范

根据国务院颁发的《医疗事故处理条例》和卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》）和《医疗卫生档案管理暂行办法》等制定本工作规范细则。

第一章 病案管理组织基本要求

第一节

病案管理组织架构和职责

各级医疗机构应设专门病案管理人员或组织机构，应有一名院领导分管病案管理工作，县及县以上医疗机构应建立病案管理委员会。病案科（室）具有业务管理与行政管理的双重职能，并根据具体业务情况设置专业组。病案科（室）应设主任或负责人1人，具有卫技或信息管理等相关专业技术职称的工作人员应占50%以上。

一、病案管理委员会的组织架构及工作制度

(一)病案管理委员会由医院业务副院长、临床科室、护理、医技等科室的专家、病案科主任及相关职能处室的领导组成。

(二)病案管理委员会应定期召开会议，每年至少一至两次，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录。

(三)病案科（室）主任为委员会的委员，负责执行委员会的决定。病案科（室）为委员会的办事机构。

(四)有关病案及管理的重大问题病案科（室）主任可随时提请委员会主任召开委员会议。

二、病案管理委员会职责

(一)调查了解病历书写、病案管理存在的问题，提出解决的方案和建议。(二)定期听取病案科（室）对病案管理情况的报告。

(三)建议、制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施情况。(四)审批申报新制定的病案表格（包括电子病历表格），监控病案表格内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求。

(五)组织病案书写和病案管理制度的教育培训，指导临床书写病案，遵守病案管理的有 关规定。

(六)检查及考核病案的质量（纸质病案或电子病案）并提出奖惩意见。(七)协助和加强病案科（室）与各科间的联系，推进互相间的密切协作。

三、职能部门病案管理的职责

医疗机构的有关职能部门应制定相关制度，通过有效的措施促进病案管理质量的不断提高。

四、病案科（室）的职责

(一)贯彻执行国家、卫生部颁发的法律法规。

(二)贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位职责（包括工作名称、工作人员负责的部门工作，主要的工作目标、完成的工作标准，工作功能间的相互关系及合理的工作流程。

(三)负责病历资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、疾病与手术分类、索引登记、病案复印、电子病历管理、信息提供，并做好保密工作。

(四)参与病历书写及有关事项的教育培训，指导临床医师写好病历、用好病案。(五)协助医院有关管理部门做好病案质量的监控工作。

(六)负责归档病历的各种医技护文件的审查，避免重复印刷和资源浪费。

(七)各医疗机构应对病案首页进行计算机管理，逐步开展电子计算机全面管理病案的研究及应用。

(八)负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。

(九)定期向病案管理委员会汇报病案管理存在的问题，每年一次向病案管理委员会及医院领导提交病案管理的工作报告。

五、临床科室病案管理的职责

(一)在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

(二)病区应当在收到住院患者的化验单（检查报告），医学影像、检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

(三)医务人员必须按照病案管理的有关规定权限内使用病案，临床科室应设置1—2个病历质量监控医师，负责对所在科室病历形成中的环节质量和出院时终末质量的检查。

第二节 病案科（室）的设置 一、一级医疗机构

(一)专业功能：病历的收集整理、借阅归档、姓名索引、疾病及手术分类、病案复印。(二)人员：按床位和工作量配备，100床位以下的医疗机构至少有1人具有卫技或信息管理等相关专业技术职称人员。

(三)建筑与设备：

建筑：有工作间和独立的病案库房。设备： 病案架 书 柜 工具书

办公桌椅 装订机 计算机

打印机 复印机 电 话 有条件的应配备现代化病案信息管理的其它设备。(四)规章制度：应有人员岗位职责和技术操作流程。二、二级医疗机构

(一)专业功能：在乡镇医院基础上增设病案质量监控组。

(二)人员：按床位和工作量配备，500床位以下的医疗机构至少有3名具有卫技或信息管理等相关专业技术职称人员，科室负责人应具备中级或以上职称人员担任。

(三)建筑与设备：

建筑：有独立的办公室和阅览室、病案库房。设备： 病案架 书 柜 电话

办公桌椅 装订机 工具书

打印机 复印机 计算机网络 有条件的应配备现代化病案信息管理的其它设备。(四)规章制度：具备人员岗位职责和技术操作流程。三、三级医疗机构

(一)专业功能：可在县（区）医院基础上增加电子病历管理组。

(二)人员：按床位和工作量配备，500床位以上的医疗机构每100床位至少配备1名具有卫技及信息管理等相关专业技术职称人员。

1、各专业组组长应具备中级（含中级）以上职称。

2、科主任应具有副高级或以上职称。

3、有大专以上学历和/或技师以上职称的人员应占科室总人数80%以上。(三)建筑与设备：

建筑：有独立的办公室、病案阅览室、病案库房。

设备：在二级医疗机构的基础上，增加信息化病案管理的设施。(四)规章制度：具备人员岗位职责和技术操作流程。

第三节 病案科（室）的技术与质量要求

一、技术要求

(一)各工作环节（含病人出入院登记、病案质量检查、疾病与手术操作分类编码、检索、病案归档借阅、示踪系统）应有计算机辅助管理。

(二)病案工作院内网络化。

(三)具备与病案管理和统计相关的计算机软件。(四)科学的病案管理工作流程。(五)应用ICD—10进行疾病分类。

(六)应用ICD—9—CM—3进行手术操作分类。

(七)承担疾病信息管理专业实习、进修人员的教学培训。(八)承担相关科研课题（供选择）。(九)病案质量监控。

二、质量要求

(一)对出院病历集中统一管理，出院病历72小时回收率100%(二)疾病、手术操作分类编码正确率≥95%(三)首页计算机录入正确率≥98%(四)出院病历质量抽查率≥30%(五)住院病历准确提取率100%(六)门诊病历准确提取率98%（病人自行保管的除外）(七)病人姓名索引准确率100%(八)出院病案排序正确率≥98%(九)出院病案装订正确率100%(十)出院病案归档正确率100%(十一)病案借阅归还率100%(十二)病案示踪卡正确填写率100%(十三)病案遗失率0(十四)病案工作计算机应用率100%(十五)病案检索满意率≥95%

第二章 病案管理细则

第一节 门诊病历的管理

医疗机构必须建立门（急）诊病历，实施电子病历管理者可不打印纸质门（急）诊病历。

一、医疗机构保管门（急）诊病历

(一)设立专职管理部门或由有关专科负责保管。(二)实施门（急）诊病历编号制度。

(三)患者就诊时，由专责保管部门指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由专责保管部门指定专人送达后续就诊科室。

(四)在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历由保管机构收回。(五)门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具24小时内由专人负责整理归入其门（急）诊病历。

(六)门（急）诊病历的保存时间自患者最后就诊之日起不少于15年。(七)实施门（急）诊电子病历的医疗机构可采用电子数据保存方式。

二、患者保管门（急）诊病历

(一)制定门（急）诊病历由患者保管规定。

(二)在门（急）诊病历封底印制“患者自行保管门（急）诊病历须知”。

(三)实施门（急）诊电子数据保存方式的医疗机构应对有需要的患者提供复制病历。

第二节 住院病历的管理

医疗机构必须为住院患者建立住院病历，住院病历由医疗机构负责保管；建立住院病历 编号制度。符合电子病历管理要求者，可不打印纸质病历。

一、运行病历管理

(一)病历存放于专用病历柜中，妥善保存，除涉及患者实施医疗活动的医务人员外，其他人员不得查阅病历。

(二)病历因复印、会诊、辅助检查等需要带离病区时，由专人负责携带和保管并做好登记。

(三)病人出院后72小时内，经治医生将其病历认真检查、整理完毕、完成各级医生签名，交给专人负责登记并保管。

二、病历回收规定

(一)病案科（室）负责到各病区回收出院满72小时的住院病历（死亡病历7天内回收）。回收时由病案管理人员与科室专人逐份交接、登记确认。

(二)病案科（室）专人负责对当日回收病历进行初步质量检查，检查病历资料是否齐全、各级医师签字是否完整等，对于不完整者负责催回。

三、病案保管规定

(一)设专门库房保管病案，库房符合档案库房建筑要求。

(二)做好病案库房“七防”工作，即防火、防潮、防高温、防虫、防尘、防紫外线、防鼠。

(三)病案库严禁吸烟，防止将明火带入库房。

(四)保持病案库房温度14-24℃，相对湿度45-60%之间。配备抽湿机，必要时抽湿。(五)定期清扫病案库房，远离污染源，防止病案结块及字迹变浅。(六)严把病案入库手续，对于潮湿、污染病案，先除湿、消毒后再入库。(七)病案借出、阅览、复印时，要按规定办理出库登记手续；用毕及时上架。(八)严禁非病案管理人员进入病案库，出入病案库要锁门，以防被盗。

四、病案借阅规定(一)借阅权限：

病案原则上在病案阅览室内使用，下列情况之一的，可按规定办理病案借出手续：①临床教学 ②死亡病例讨论 ③疑难病例讨论 ④病人再次入院 ⑤卫生行政部门的有关检查。

借出病案，只限于涉及患者实施医疗活动的医师或相关职能部门管理人员，实习生、研究生及其他人员无权借出病案。

(二)借阅办法：

1、所有借阅病历均要办理借阅登记手续。

2、病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。

3、再入院病例的病案可借出病案科（室），借出的病案不得随意转借他人。

4、科研病历一律不借出病案科（室），有特殊需要者，应经医院科研管理部门批准，并办理有关手续。

5、对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案科（室）联系借用，由病案科（室）提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案科（室），否则作原出院科室遗失病历处罚。

(三)借阅时限：

借出病案应及时归还，再次入院的既往病历借出时限为再入院病人本次出院后3天，其它情况的借出病历3天内归还。

(四)享有病案使用权者应注意保护病人隐私、妥善保管和保护病案。不得随意向外单位及无关人员透露病案内容；不得在病案上标注、涂改、污损、撕拆、更换和丢失页面及病案。

(五)政府职能部门、保险公司、公检法等需查阅、复印病案，经医务管理部门批准后，病案科（室）按规定给予支持，批件随病案存档备查。

(六)本院医师调离时，均须归还所借病案，方可办理离院手续。

五、病案（历）复印规定

(一)医疗机构受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公安、司法机构。

(二)医务管理部门或病案科（室）负责受理复印病历资料的申请。受理申请时应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证;如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函）、申请人与患者代理关系的法定证明材料（及患者授权委托书）；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明（身 份证或户口本原件，现役军人提供军人证）、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明(如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函)，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险机构的介绍函，承办人员的有效身份证明，保险合同复印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，则为死亡患者近亲属或者其代理人)同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(三)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具的法定证明，以及执行公务人员的有效身份证明（至少同时有两人进行采集），并经医院医务管理部门审查批准。

(四)复印范围：

复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、特殊检查（治疗）或手术同意书、手术及麻醉记录单、检查和化验报告、医学影像检查资料、护理记录、医嘱单、体温单、出院记录（出院小结）。

(五)注意事项：

1、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

2、住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印或复制。

3、复印在申请人在场情况下进行，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应加盖证明印记。

4、申请人的有关证明材料应在复印完病历资料后随患者病历归档保存。(六)复印病历收费标准按广东省物价局等有关部门文件规定执行。

六、病案检索管理

医务人员检索、利用病案信息时，病案管理人员要审查用户身份，检索、利用过程中注意保护病人隐私，不得以任何形式泄露。

七、病历排序

(一)运行病历排列顺序：

1、体温单(按页数次序倒排)

2、医嘱单(按页数次序倒排)

3、入院记录

4、病程记录（按时间顺序排）另页书写的病程记录按下列顺序排列：(1)手术记录

(2)手术安全核查记录(3)手术清点记录(4)麻醉术前访视记录(5)麻醉记录

(6)麻醉术后访视记录(7)出院（死亡）记录（小结）(8)死亡病例讨论(9)特殊病情及治疗记录(10)会诊记录单

(11)病重（病危）护理记录

5、知情同意书（按时间顺序排）

6、辅助检查报告单（按时间顺序排）

7、病案首页

8、其他资料

9、门诊病历

(二)产科运行病历排列顺序如下：

1、体温单(按页数次序倒排)

2、医嘱单(按页数次序倒排)

3、入院记录

4、病程记录（按时间顺序排）另页书写的病程记录按下列顺序排列：(1)胎动图

(2)催产素点滴记录表

(3)分娩记录及产程图（有手术者按照以下顺序）(4)手术记录

(5)手术安全核查记录(6)手术清点记录(7)麻醉术前访视记录(8)麻醉记录

(9)麻醉术后访视记录

(10)出院（死亡）记录（小结）(11)死亡病例讨论(12)特殊病情及治疗记录(13)会诊记录单

(14)病重（病危）护理记录

5、知情同意书（按时间顺序排）

6、辅助检查报告单（按时间顺序排）

7、产妇急诊记录

8、门诊产前检查资料

9、其他资料

10、病案首页

11、新生儿记录

(三)出院病历排列顺序原则如下：

1、病案首页

2、出院（或死亡）记录（小结）

3、入院记录

4、病程记录（按时间顺序排）另页书写的病程记录按下列顺序排列：(1)手术记录

(2)手术安全核查记录(3)手术清点记录(4)麻醉术前访视记录(5)麻醉记录

(6)麻醉术后访视记录(7)死亡病例讨论(8)特殊病情及治疗记录(9)会诊记录单

(10)病重（病危）护理记录

5、知情同意书（按时间顺序排）

6、辅助检查报告单（按时间顺序排）

7、医嘱单(按页数次序顺排)

8、体温单(按页数次序顺排)

9、其他资料

10、死亡患者门诊病历

(四)产科出院病历排列顺序原则如下：

1、病案首页

2、出院（或死亡）记录（小结）

3、入院记录

4、病程记录（按时间顺序排）另页书写的病程记录按下列顺序排列：(1)胎动图

(2)催产素点滴记录表

(3)分娩记录及产程图（有手术者按照以下顺序）(4)手术记录

(5)手术安全核查记录(6)手术清点记录(7)麻醉术前访视记录(8)麻醉记录

(9)麻醉术后访视记录(10)死亡病例讨论(11)特殊病情及治疗记录(12)会诊记录单

(13)病重（病危）护理记录

5、知情同意书（按时间顺序排）

6、辅助检查报告单（按时间顺序排）

7、医嘱单(按页数次序顺排)

8、产妇急诊记录

9、门诊产前检查资料

10、体温单(按页数次序顺排)

11、死亡产妇门诊病历

12、新生儿记录

13、其他资料 说明：

1、各医疗机构按照上述指导原则、根据具体情况建立排序细则。

2、每页病历表格必须书写患者姓名及住院号，按类别及顺序编页码。

3、多次住院患者的病历要建立目录表，按第1、2、3…顺序排列装订。

第三篇：关于病案质量规范管理的工作报告

关于病案质量规范管理的工作报告

尊敬的余院长及各位领导：

城东社区卫生服务中心为刚获批准的泗洪县首家民营的社区卫生服务中心，正是由于刚刚组建，一切都处于成形雏期，应该从全局出发，以各个层面为着力点，抓大抓小，抓细抓实，在医疗质量上促发展，向服务质量上要保障，病案质量的规范管理就是医疗质量的重要环节，同时也是医疗安全的根本保证，如何把握好病案质量管理，我就从所学、所看、所听并结合我二十余年的从医经验来谈一点不成熟的建议，敬请姬主席及各位领导审阅斧正：

一、住院病案管理规范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——病案信息登记——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案装袋——医疗统计——归档——借阅 2.住院病案在各临床科室的收集和管理 2、1病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其及时登录在《移交病历登记本上》，然后安排专人报送病案科。

2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：

2.2.1 体温单；（按日期先后到排）2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.4 入院病历；

2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；

2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.2.10 超声检查报告单；

2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.2.12 心电图报告单； 2.2.13 病理检查报告单；

2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.2.15 病案首页； 2.2.16 住院证； 2.2.17 门诊病历；

2.2.18 其他（如外院检查报告单）；

3.新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。

4、住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。

5、患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后登录在《移交病历登记本上》，然后安排专人报送病案科。

6、患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。

二.住院病案资料管理工作操作规范

1、回收：

⑴由各科护士长每周一负责催收本科整理合格的病历交到病案室。⑵病案管理工作：如病案首页未填写，护士应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收，未按时收回的出院病历，由各科护士长负责催收。

2、病历整理：

⑴检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： ⑵住院证。

⑶出院小结/死亡小结/死亡记录； ⑷住院病历； ⑸首次病程记录；

⑹病程记录（按页数次序排列）； ⑺有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放；

⑻特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； ⑼会诊记录单（按日期先后顺序）； ⑽影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； ⑾超声检查报告单；

⑿内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； ⒀心电图报告单； ⒁病理检查报告单；

⒂检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； ⒃临时医嘱单（按日期先后顺序排）； ⒄长期医嘱单（按日期先后顺序排）； ⒅体温单（按日期先后顺序排）； ⒆死亡患者门诊病历；

⒇其它（如外院检查报告单）。

3、护士在整理过程中，必须严格按照病历排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师进行增补。4.装订及粘贴：

⑴装订方法：在整理好的病历顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。⑵在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。

⑶多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。

⑷ 登记：按出院日期先后顺序，在《出.入院病人登记本》上进行逐项登记；

三、病案质量控制工作操作规范

1、根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。认真做到严格标准、科学规范、强化沟通、双向反馈、层层落实原则制定实施《病历书写规范》、《病历检查标准》、《病历奖罚标准》、《病历反馈表》，以完善病历质控依据。强化责任意识，责任到人，带组医生每天审核现岗病历，科室病历质检医师认真审核本科室出科病历，科主任定期核查本科室出院病历质量；医教科每天抽查各病区和门诊医师病历，病案委员会每月抽查全院每一位住院医师病历书写情况，建立健全病历质量四级管理体制，建立病历质量再评估、重评估机制，严把病历总检人员工作质量，确保病历缺陷不误判、不漏判。拓宽沟通途径，每天及时反馈病历缺陷，加强临床科室与病案统计科双向沟通联系。

2、终末质量评定：由病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。评审标准参照《住院病历质量检查评分表》（暂行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理。

3、病案质量检查员发现质量不合格病案，电话通知责任医师或护士三日内进行补写。

4、病案质量检查工作内容有： ⑴出院病案是否内容完整、有无缺项；

⑵病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改； ⑶检查重点：

4.3.1病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断，各级医师签字；

4.3.2住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。

4.3.3首次病程记录：书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了,有针对性)；

4.3.4住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录；

4.3.5病程记录：是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗过程中的变化；

4.3.6向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）；

4.3.7抢救记录内容是否按要求书写；

4.3.8病历讨论(术前、死亡)内容是否按要求书写； 4.3.9针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；

4.3.10手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期；

4.3.11术后三天内的病程记录； 4.3.12术后1周左右的伤口愈合情况； 4.3.13术后1-2周内病理检查结果； 4.3.14 出院前三天内的病程记录；

4.3.15 出院记录重点为诊疗经过和治疗效果； 4.3.16 各种会诊记录；

4.3.17 化验单及有关报告,粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；

4.3.18 结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性； 4.3.19 结合病程记录,检查是否漏费(抢救费、换药费 …)。4、4检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回科室改正。病案质量检查完毕后。

4.5 甲级病案率应≥95%，杜绝丙级病案。

5、奖罚措施

按照“抓大放小、重点突出、持续改进”原则，分阶段对缺陷病历责任医生和缺陷率超过一定比例的科室进行处罚，以推进临床科室病历质量改进，对出院病历三天内完成并程序完备及时报送病案室。缺陷病历：50元/项；乙级病历：200元/本；丙级病历：500元/本 四.病案供应工作规范

1.入库：每月26日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据《出院病人记录本》进行病案号核对，准确无误后，归档入库。

2、供应：包括病案的借阅和查询工作。在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。《病案借用登记本》由病案室保存，用于统计病案利用情况。

五．病案管理的各项标准 1.病案总标准

⑴住院病案号、姓名等项目填写正确。

⑵同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应臵于第一次住院的住院病案首页前。⑶病案资料完整。

⑷案卷内页码齐全、排序正确。

⑸各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，没有缺失。2.病案装订标准

⑴病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。必要时通知责任医师和护士重新更换。尤其注意病案首页的维护。⑵幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁。⑶排列好的病案应加上病案封面、病案目录。

⑷两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）。⑸同一患者多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，必要时分册装订。⑹装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔装订, 装订应整齐，不压字；影像胶片不予装订。3.病案编号标准

⑴病案编号采用一号集中管理制度，即住院病案，统一采用一个编号。⑵病人第一次来院就诊时，所编定的顺序号，即为“病案号”。无论病人 在医院住院治疗多少次，都用这一个号。⑶病案号不能重号或漏号。4.病案归档标准

⑴病案归档：按病案号由大至小流水顺序排列存放。

⑵大容量的病案归档：当病人因多次住院，其病案资料增长到非常厚时，须将病案分成数卷。如一份病案分成两卷时，应在第一卷和第二卷病案袋封面左下方标明2:

1、2:2；当增加一卷时，即更换其它两卷标签为3:

1、3:

2、3:3。以此类推。⑶病案借用的管理标准

⒈病案用户来病案室借阅病案。清楚填写《病案登记本》上各项内容，在“经手人”栏经手借调人签名。归还病案时，在“备注”栏病案管理员签名。

⒉若用户需同时借用几份病案，可在“借用病案原因”栏中一一列出。⒊病案管理员将填好《病案登记本》集中管理分开存放（“已还病案”、“已借出病案”两类）。

⒋定期检查“已借出病案”类《病案登记本》，对延期未归还病案的用户催其尽快归还；已归还病案的《病案登记本》，存放于“已还病案”类。

5、病案库管理

⒈病案库应设在阳光充足，空气流通，地势较高，干燥的地方。⒉玻璃窗须涂白漆，或者窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。⒊病案室注意灭虫、灭鼠及防潮、防火，不准放易燃易爆物品，不准吸烟，以保障安全。必须装备有灭火器材。必要时用灭虫剂喷酒地面。⒋病案架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。

六、病案复印管理规定

根据卫生部有关《医疗机构病历管理规定》的文件精神，现对我院复印病案的有关具体事宜规定如下： ⑴ 复印或复印病历资料的申请： ⑵ 患者本人或其代理人 ⑶ 死亡患者的代理人或其近亲属 ⑷保险、司法机构

为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：

先由患者提出申请→ 经治医师、科主任签字 →医务科审批 → 病案室复印 ⑸由负责医疗服务质量监控的医务部或专（兼）职人员，负责受理复印或复制病历的申请，受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

3.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明

⑴申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料

⑵申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者近亲属关系的法定证明材料

⑶申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料 ⑷申请人为保险机构工作人员的，应当提供保险机构与 患者签定的保险合同复印件、承办 人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。⑸公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

2、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，在下列任一情况下，应当予以复印或复制： ⑴门（急）诊患者每次诊疗活动结束后 ⑵患者转科的患者在本院诊疗活动终结的

⑶长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的 ⑷发生医疗事故争议时 ⑸患者死亡的

四、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：

1）入院记录（住院志）7）手术同意书 2）体温单 8）手术及麻醉记录单 3）医嘱单 9）特殊治疗同意书 4）化验单（检验报告）10）病理检查报告单 5）医学影象检查单 11）护理记录单 6）特殊检查同意书 12）出院记录

七、病案借阅管理规定

1、患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅病历。本院人员以胸卡为标识。

2、住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。患者因再次住院治疗，其负责医师须借阅患者原住院病历时，由负责医师提出申请、填写《借用病案申请单》，并经病区主任医师签字同意后到病案室按规定借阅病历。借阅者负责妥善保管，至本次诊疗结束时完整无缺地归还病案室。

3、除上述情况外，任何借阅使用病案均在病案室内完成，不得将病案带出病案室。

4、因教学、科研、疑难病例讨论、死亡病例讨论需要借阅病案的，应当经医务科长同意后通知病案室，并一律在病案室指定区域内查阅和举行讨论。不得将病案带出病案室。

5、保险公司业务人员、司法人员需要查阅病案的，须出具符合规定的有效证件和法定证明，经医务科长、病案室负责人同意后，方可办理。

6、凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案，否则将给予严厉处罚。情节恶劣的，将按照有关规定追究其责任。

7、本单位任何人员不得跨越科室查阅病历资料，不得利用工作之便为他人查阅、复印、复制、隐匿、销毁病案，不得泄露患者隐私，否则必究其责、严肃处理。

8、病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。以上报告不妥之处敬请领导批评指正

致 礼

张丽琴

2016年4月6日

第四篇：关于病案室规范管理的请求

关于病案室规范管理的请求

田院长：

转眼我到院感科将近两年了，深入院感工作后才知道院感工作难做，普及的范围广而杂，是一个多学科的工作，而且现在对院感工作要求越来越高，一个人很难做好这个工作，不管怎么样，我每天都在尽我最大的力量在做，虽然工作没做好，但我已尽力了，随着二甲的复审，三级医院及非直属医院的创建，各项管理要规范，要上台阶，病案室的资料在院感科是无法做出等级医院的评审资料，无论如何不应是院感科管理的范畴，因为所有的质控工作都在医务科，它应是医务科的管理范畴，我根本无法做这些资料，我曾向领导提出希望病案室要么归医务科管理，要么有一个单独的人来管理，由于人员问题，一直未解决这个问题，我也深知作为领导的难处，我表示非常理解，但是随着等级医院的创建，如果再这样下去是不行的，因为我实在没有这个能力做这份病案管理工作，我做不出病案管理的运行及评审资料，不是我怕苦怕累，如果能够做出来的事情，多做点也没什么，关键是我无法做，况且这不利于管理规范，所以，我请求领导在百忙之中考虑这件事情，要么病案室归医务科管理，要么考虑让一个人来单独管理，我实在没有能力管理病案室的工作。请领导考虑为谢！

2015年4月21日

张兴芬

第五篇：病案管理

医院病案管理与国际疾病编码（ICD—10）

一、医院病案管理

概述

病案是临床医疗实践的案卷。现代病案的兴起可追溯到1900年以后，病案记录和格式及书写方法随西医传入我国，形成了现代病案的记录内容。至1913年，在美国医院标准化活动中，病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位，随着1928年开始出现“病案管理协会”，1940年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织。我国病案管理可追溯到上世纪二十年代，自北京协和医院成立组建病案室。标志着现代病案管理的起源，为中国病案管理奠定了基础。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名称的来历：“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，距今有两千多年的历史，古称“珍籍”、“脉案”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录”（MedlcaIrecord）“健康记录”（Healthrecord）、“病例历史”（Casehistory）、等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

1.2病案和病案管理：病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料，并经综合分析整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号

建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动。

1.3病案质量和病案管理质量：病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求，以及医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

1.4病案管理学科：它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化----即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学校（院）学制为3-4年，低层次的病案管理技术学校，学制1-3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。

2、病案的作用

2.1病案书写时医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

2.2：病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

2.4：根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫，医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

2.5：病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态

度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累多少，保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平。

二、国际疾病编码（ICD---10）

国际疾病分类（interational aiassification of Dissease、ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问

(一)、加强病案管理，病案质量的优劣直接影响国际疾病ICD—10的准确性。

1、疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量。

1.）临床医生书写疾病诊断时要尽量符合ICD—10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。

1.1出院诊断中，主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。

例1：冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误的将“冠心病”作为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。

例2：慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据ICD—10编码要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断，其次是慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息性支气管炎（《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因）

例3：Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断（在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因。

1.2：诊断模糊，医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道肿瘤）

关于病因方面：病案号13495,女性81岁出院的主要诊断为“尿潴留”这是一份没有病因的症状性诊断。查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应，所以应按精神科编码，修正为急性应激反应（F43.000）其它诊断为尿潴留(R3301)。

以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分类。

1.3：选择主要诊断，多发性（复合性）损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断。

例1：肩部挫伤 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂 上臂开放性伤口肩部挫伤

例2：多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤 创伤性脾破裂，主要诊断为创伤性脾破裂 多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤

（二）编码人员应具有一定的专业素质和水平，疾病编码是一项科学性，技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，编码时除了要对ICD—10分类原则，分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识。

1：解剖学在ICD中的应用

例：病志号为“9262”主要诊断为双下肢深静脉血栓形成：属于循环系统“I”打头其它诊断为广泛性皮下血肿。属于损伤系：“S”打头查现病史为为车辆伤，阅彩超见：“腘静脉内径增宽血流缓慢。”

故修正主要诊断为腘静脉损伤S85.501.2：查找病因不能把症状性诊断作为主要诊断：

例：病志号31046

出院诊断为

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：现病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故应修正编码为：1.外因的其它和未特指效应的后遗症。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首页致病的外部原因：在治疗中使用药物而引起的有害效应。Y88.00

1例2：病志号为39378.西医诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）N18.90

32.冠状动脉硬化性心脏病I25.10

5查：现病史：该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物（具体名称不详）于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸。故用ICD—10修正诊断为1.抗风湿药导致的毒性效应的后遗症（T9601）

2.冠状动脉硬化性心脏病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治疗中使用药物引起的有害效应。Y88.001

(三)、各科室常见的ICD编码系统标志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

内一： JIKCDT

内二： IGF

内三： CZ

K:消化系统疾病

N：泌尿生殖系统疾病

C：恶性肿瘤

D：良性肿瘤

I：循环系统疾病

S：损伤

T：损伤中毒和外因的其它后果的后遗症

M：肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病

J：呼吸系统疾病

L：皮肤和皮下组织的其它疾病

G:神经系统疾病

F：精神和行为障碍

Z：手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病

(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要

为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，现制订《居民死亡医学证明书填写规范》

1.凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人，一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写。对于原因不明的猝死的病人，需要诊治医生据情推理根本死因。

2.确认根本死亡原因：

进行死亡原因统计时，如果只涉及到一个原因，则填写该原因为根本死亡；如果死亡由俩个或多

个疾病促成，则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，也可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出现肝硬化，一周前肝昏迷死亡。导致此人死亡的一系列关系为乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按顺序报告这些情况，才能判断此人的根本死因为乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走时以外的被卡车撞倒，因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿→死亡。此人的根本死因为行人被卡车撞倒（机动车交通事故）

最早发生的疾病，引起其它疾病，期间存在因果关系，那个最早发生的疾病九被确认为根本死因。下列情况除外：

例1.某人患有慢性喘息性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，此人的根本死因为肺心病 例2.某人患有高血压→脑出血→死亡，此人的根本死因为脑出血

例3.某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡诊断，那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌→手术后的对症治疗肺栓塞（不

明确的医学情况）→死亡，此人的根本死因为肺栓塞，（肺癌经手术后可以治愈或好转）

综上所述：根本死因主要诊断（损伤中毒除外）

3.致死的主要疾病诊断填写

致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三栏，应详细填写，导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病发生至死亡的时间间隔一般是C病程长，B病次之，A病最短

根据疾病发生发展的过程可以填A项或A、B二项也可以填ABC等多项

例1.填写例2.填写

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小时

B、肝硬化K74.601 10周B、手术对症治疗Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填写A、急性心肌梗死。

当填写的死亡是涉及损伤和中毒时，除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒，还要进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚。

例1某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡，那么在A栏中填写复合伤T06.80

1在B栏填写行人被卡车撞倒V04.101

行人被卡车撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡。那么在A、栏中填写有机磷中毒T60.00

2B、栏中填写因情志不畅而自杀X68.00

1情志不畅而自杀为根本死因。

《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，可根据情况填写其它促进死亡的疾病或情况如果没有可以不填。

例：某人因癫痫大发作而猝死，可直接填写A、癫痫大发作G

4.必须填写导致死亡的疾病详细名称，对根本死亡原因，不能仅填写临床症状死前症状和并发症。如：高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状；或濒临临床死亡前出现的症状。如：呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症。

例1.病志号为39782所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭，根本死因为呼吸衰竭。查阅现病史：该患者是一个劳改犯，面容极其消瘦，故更改病志的主要诊断为重度营养不良致代谢紊乱。其死亡栏为：

A、代谢紊乱未特指

B、重度营养不良

根本死因为重度营养不良。

例2.某人出院诊断为

中毒性休克

腹膜炎

肠梗阻

这是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，显然这是一份没有病因的诊断，也就是没有主要诊断。

查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻→肠绞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症。

2.对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明确非正常死亡者，除填明死因外，还应填明造成死亡的因素：如车祸、自杀等。

4.对于门急珍来院已经死亡病人，接诊医生应根据家属诉述病史死者体症推断根本死因，不能笼统填写院外死亡。