第一篇：“医疗质量万里行”活动情况汇报
某院2009年开展“医疗质量万里行”活动情况汇报
2009-12-26 10:53:28
根据市生局部署，按卫生部《关于印发2009年“医疗质量万里行”活动方案的通知》要求，某院围绕“医疗质量万里行”活动开展了如下工作：
一、全面动员布署，制定实施方案
1、我院成立了由院长任组长，分管院长任副组长，相关职能科室主任任成员的活动领导小组。召开专题会议布署该项工作。
2、卫生部制定了我院《“医疗质量万里行”实施方案》。明确职责，明确分工。组织全院中层干部开会，要求各部门、各科按实施方案进行拉网式全面梳理，摸底排查临床、医技、护理、行政、后勤、安保等各个部门、各个环节存在的各种质量与安全隐患，积极查找管理漏洞和薄弱环节，制定整改措施。
3、下发通知、内网查阅的形式，让全院职工知晓开展“医疗质量万里行”活动的目的、内容和要求。
二、组织实施
一）培育全员法律意识和沟通技巧。
1、严格按《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等医疗法规 实施机构准入，科室命名规范。
2、规范医务人员准入，对未取得资质人员严禁单独从事诊疗活动；对新入职医师一月内要求变更，否则予以降薪、降级处理。对试工、试用、入职等新进人员严格考试，考试内容涉及实际技能与“三基”理论、法律、法规、医德、医患沟通等综合内容，不合格者不予录用。
3、《医疗技术临床应用管理办法》：建立了医疗技术准入制度，实行手术准入和分级制度，手术科室医师按级别和实际能力实施手术，明确各级医生手术范围；实施重大手术审批制度，实行科主任把关，科室择期手术必须经主任签字后才能进行手术；未开展难度第三类手术。
4、严禁超范围执业，实施专科专治、专病专治。
二）强化员工安全意识，采取科室自查、知识竞赛、医院督查、通报简报、诫勉谈话、奖惩结合等形式，严抓医疗核心制度的落实。
1、加强核心制度的执行落实，制定了《医生技能及医疗制度考核竞赛细则》，分宣传动员、学习培训、初赛考核、决赛考核、总结表彰五个阶段。组织全院主治医师以下人员进行了十三种核心制度理论考试和心肺复苏等基本技能考核。自5月份开始，历时半年通过对参考人员的层层筛选，严格考核对总成绩前三名的人员分别奖励3000元、2000元、1000元。
2、为了《临床、医技科室综合质量奖考核规定》、《临床、医技科室综合质量考核实施细则》（产科1200分，放射科1100分，其他科1000分）
（1）考核内容涉及科室管理、工作职责、核心制度、医疗安全、医院感染、病案质量、处方质量、合理收费、医保政策、医院服务等多方面执行情况。
（2）根据科室医护人员数、责任大小分级设立奖额基数。
（3）采取动态考核和集中考核的办法，成立了《临床、医技科室综合质量考核领导小组》，分医疗组，行后组，护理、院感、医保组，财务组每月底分别对各科室进行综合质量考核，考核结果直接与经济挂钩。
3、加强医疗质量管理委员会等6个委员会的责任，实行院科两级质量管理，医院领导每周进行医疗行政查房，及时解决临床、医技科室存在的问题。
4、出台了《加强专家出诊的通知》，规范了出诊专家的资质、上班时间、门诊病历书写要求等，以提高门诊的诊查质量。
5、推出《处方管理办法实施措施》后，制定了处方示例，定期对门诊处方进行抽查，对不规范处方进行点评、通报、公示。
6、加强运行病历、归档病历的检查，检查结果以简报形式通报到全院各科室，以查促改。病历的及时性、完整性、规范性与3年前比得到明显提高。
7、加强血液管理，成立了输血科，制定了《临床用血管理制度（2009年版）》，严格输血指证，强化血液安全，保证临床用血质量。通过了市卫生局和中心血站检查，领导给予充分肯定。
8、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。要求在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者身份识别方法，在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。
9、提高用药安全。从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节保障患者用药安全，减少不良反应的发生。
10、健全落实手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。术前手术医师应在手术部位“标示”，主动邀请患者参与认定；手术、麻醉实施前实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
11、检验科主动与临床各科衔接，认真落实《临床检验“危急值”报告制度》对急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者实行“危急值”报告制度，对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制。
12、后勤保障部切实保障安全生产。全面排查安全生产基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。
13、医保办主动为医保病人服务。组织全院医务人员学习《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《医疗服务协议》，《医保门诊注意事项》并认真执行；制定医保患者自费项目知情同意书和甲、乙类限制药品知情同意书。确保医保患者以最低的费用、最佳的服务治疗疾病，达到患者实惠和医保基金能正常运行的双赢局面。
三）强化基础质量，提升综合素质
1、为加强“三基”理论教育和培训，定期举行学术讲座。针对不同专业、级别的医师制作了10余套综合素质测试题。并对全院相关人员进行考试。
2、为提高医生的综合诊疗水平，制定了《医师定期考核管理办法实施措施》，建立医师定期考核档案，考核内容为：相关专业三基理论、技能考核、法律法规、医德医风、服务态度、满意度、病历书写、医疗质量、传染病的防治、医疗投诉纠纷、医疗事故、科研论文、社会经济效益等，考核不合格者按《医师定期考核管理办法》和《医院奖惩条例》处理。
3、为培养高素质医生，制定了《住院医师规范化培训实施细则》，重点是基本知识、基本技能的培训和临床技能与思维能力培养并进行考核。
四）畅通急救绿色通道，提升急救质量
1、为强化医护人员急救技能，组织演练2次，一次在室内进行急救技能演练，一次是模拟院前急救，院内、院外抢救流程考核。使急诊科和部分临床科室医务人员急救知识、急救技能，现场急救能力得到提升。
2、急救药品、物资准备充足，抢救设备设施备齐、完好。
3、对大型突发公共卫生事件，如食物中毒、大型车祸等都能熟练应对，妥善处理。
4、为加强急诊留观，防范纠纷，出台了《急诊留观病历书写制度》。五）重视医院感染管理工作
1、设置了医院感染管理科，由业务院长亲自分管。
2、疾控中心定期对医院感染控制重点部门（手术室、胃镜室、新生儿病房、ICU、血透室、供应室)进行环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对发现的问题及时整改。对重点科室尽可能按照规范要求区域划分。
3、成立了甲流领导小组和专家组，开展了培训和宣教。设立了发热门诊，按要求接诊、分诊。六）竭力提供优质服务
1、为方便患者就医，缩短患者等候时间，对挂号、收费、取药等窗口人员进行业务培训。
2、增设收费、挂号窗口。在收费处设置了独立的医保结算窗口。
3、门诊大厅成立客户服务中心，每个诊断区、功能检查科室均设立咨询点。
4、采取措施缩短检查报告的等候时间，要求检查半小时内出报告。
5、要求客户服务中心和窗口科室来时“一张笑脸，一声问候，一份热情”、“仔细观察，热情引导 ”、“ 一轮询问，一番介绍 ”、“一份留心，一份主动 ”、走时“一番叮嘱，一份祝福”。七）推出一系列便民措施
1、成立受理部。
2、设立专家门诊区。
3、完善费用清单制、设立舒适的病人候诊椅、4、开通免费直通车。
5、每周进入社区或与东江义工联谊外出义诊，免费为广大市民、农民朋友提供咨询、测量血压、赠送药品等。
三、取得的成效
通过开展“医疗质量万里行”活动，医院依法执业意识越来越强，依法执业范围越来越明确，医疗质量要求越来越细，开展医疗项目越来越广，医疗责任性投诉越来越少。我院质量万里行活动中，时跃进董事长和蔡辉勇院长带领医院员工始终把人民群众利益和医院形象放在首位，牢固树立“一切以病人为中心”的思想，严格遵守法律法规，保持良好的医德医风，严肃处理违纪违规人员，针对医院存在的热点难点问题，将能解决的问题主动解决，不讲客观。在卫生局领导的大力支持指导下，努力保持医院的管理到位、流程到位、服务到位、技术操作到位，使医院逐步步入科学化、规范化、高效化、人性化的运行轨道。
第二篇：医疗质量万里行汇报材料
文山郑保骨伤科医院
开展“医疗质量万里行”活动工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家，您们好！
在此我代表文山郑保骨伤科医院全体员工对你们的到来表示热烈欢迎！
根据卫生部、省卫生厅、州、市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合“三好一满意”活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。现汇报如下：
一、基本概况
我院位于文山环城北路，总投资5000余万元，总占地面积 11.5亩，设有床位220张，设有院办、医务科、护理部、财务科、门诊部、住院部、专家门诊、内科、外科、检验科、放射科、手术麻醉科、康复理疗科、药剂科、后勤科、保卫科等科室。现有5名客座专家、4名主任医师、8名主治医师、10名医师、20名助理医师、25名医士、65名护士及41名管理和后勤人员，共计168人。先后购置了X光机、心电监护仪、全自动生化仪、高频电刀、麻醉机、心电图机、B超、尿液分析仪、电解质检测仪、全血计数仪、C备、DR等医疗设备。主要开展四肢骨折手术，脊柱手术（颈椎、胸椎、腰椎手术），骨肿瘤清除术，脊柱结核，皮片皮瓣移植术，人工关节置换术，周围-1-
神经损伤修复术等特色专科。
2007年，在州委组织部、州卫生局党委和有关部门的关心帮助下，成立了党支部、工会、团总支、妇委会，各套组织在各司其职的同时，团结协作带领全院职工文明行医、勤奋敬业。在医德医风方面树立了良好的社会形象，执业能力和服务质量也逐年提升。
医院不仅注重品牌培育，也注重人才培育，北京王兴义教授、上海六院倪诚教授、原云大医院李世和教授、昆医护理学院唐萍分教授、四十三医院护理部主任凌云霞教授等到我院传教。不定期选送科主任、护士长及业务骨干到省级医院和省外医院进修。并通过开展评选“健康卫士”，“温馨护士”，“优秀党员”，“优秀女员工”，“优秀职工”，“优秀团员”等形式，促进职工比、学、赶、超。还承诺，在文山州内接诊病人免收救护车费、出诊费，市内患者免费接送。确立了“病人第一、质量第一、信誉第一”的办院宗旨和“接一位病人，献一份爱心”的服务格言使医院实现了经济效益和的社会效益双丰收。
二、提高认识，加强领导，落实目标责任
1、医院领导班子认真学习《文山州卫生局2009年“医疗质量万里行”活动方案》，以及省厅，州、市卫生局关于开展“三好一满意”活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，结合我院实际制定了 “医疗质量万里行”活动方案。
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。
4.开展“优质护理服务示范工程”，一是成立优质护理领导小组，组长由院长担任，成员由各科护士长组成，办公室设在护理部，负责日常工作。二是选择骨二科为示点，以点带面全面铺开，医患沟通全面提升，取得了明显效果。三是制定疗后服务回访办法，回访率达98%，患者满意度达98%以上，1～9月未发生医疗纠纷。四是医护人员交班实行大屏幕影视交班，每周开展晨间10分钟小讲课，提高医护人员知识，提升了医疗护理质量。五是全面推行“亲情护理服务”，实行护理交接班质量量化考评，并进行奖惩。六是积极开展义诊活动，先后到文山，西畴、富宁等八县及州、县福利院进行义诊，共出动20余次，服务万余人。七是规范管理，制定“员工管理手册”、“ 临床医生工作流程”、“ 疗后服务实施办法” 等规则，推动了“医疗质量万里行”活动的正常开展。
三、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，职工会，认真学习“医疗质量万里行”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。每月进行一次检查，由院级领导对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣
传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和做法，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
四、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《侵权法》等卫生法律法规的培训，通过集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了病历书写培训、“三基”“三严”培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范培训、医疗机构应对医疗损害案件实务与技巧培训，坚持每周一、五晩7点30分进行专业讲座。使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。
五、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
医疗质量是医院的生命线。我院围绕医疗质量工作，召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医
疗安全措施。
1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。
2、严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行《医师定期考核管理办法》。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。
3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。
4、加强病历书写质量管理。按照卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，定期或不定期对门诊处方、住院病历进行抽查，并每月底进行奖惩，加强病历书写考核，5、强化医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、换药室、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控，每月监测一次。其次按照《医疗
废物管理条例》等法规和规章，按排专人对医疗废物的分类、暂存及处理工作，做到日清日处，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。
在省、州、市各级党委政府及卫生主管部门的关心帮助下，文山郑保骨伤科医院的品牌形象不仅得到了就医患者的充分肯定，也得到了社会各界的广泛认可。先后被文山县委县政府授予“文明经营户”； 中国民营医疗机构协会授予“医德医风示范医院”、“优质服务品牌医院”； 州卫生局党委授予文山州卫生系统“先进基层党组织”；文山州委授予“先进基层党组织”；文山州政府授予“大中专毕业生就业先进集体单位”；文山州委、州政府授予文山州“巾帼建功”活动“先进集体”；文山州总工会授予“文山州劳动关系和谐企业”、“先进职工之家”；文山团州委授予“先进集体”;文山州妇联授予“文山州三八红旗集体”；文山州消费协会授予“文山州消费者信赖商户”；云南省卫生厅授予全省卫生系统“创先争优先进基层党组织”；省总工会授予“政务分开先进集体” 云南省委授予“先进基层党组织”；等殊荣。
按照“医疗质量万里行”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动我院专科事业稳步发展。
第三篇：2011年“医疗质量万里行”活动汇报材料
邻水县柑子中心卫生院
2011年“医疗质量万里行”活动汇报材料
邻水县卫生局：
为深入贯彻落实《卫生部办公厅关于印发（2010年“医疗质量万里行”活动方案）的通知》（卫医政【2010】44号）及广安市卫生局《关于印发广安市2011年“医疗质量万里行”活动方案》的通知（广安市卫办发【2011】310号）的精神。结合本院实际，开展了医疗质量万里行活动，现将此项工作的开展总结汇报如下：
一、明确了该次活动的指导思想、活动范围、活动原则 此次活动指导思想围绕深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以保证医疗质量和医疗安全、保障患者合法权益，改善医疗服务、优化服务流程、构建和谐医患关系为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。明确了活动范围：全院各临床医疗、医技、医药、护理、院感、设备、后勤及医疗服务（医疗行政管理）。活动主题：“持续改进医疗质量，保证医疗安全”。活动原则
（一）内涵建设与社会宣传相结合。各科室按照活动方案有关要求，在2010年“医疗质量万里行”活动的基础上，进一步强化医疗质量管理，突出内涵建设。加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面知识。
（二）全面梳理和
重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查全院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节。
（三）科室自查与行政督导相结合。各科室按照本方案，对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。各科室在自查、整改的基础上，对临床科室进行督导检查。
（四）当前任务与长远建设相结合。在2010年“医疗质量万里行”活动的基础上，结合本院实际，不断总结经验，逐步探索适合本院实际的方法，完善医疗质量、保障医疗安全的制度，建立医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
二、成立了活动领导小组，指导临床医疗、医技等各项工作 为了推动“医疗质量万里行”活动的开展。确保活动确实为实效，我院成立了“医疗质量万里行”活动领导小组和办公室，负责制定全院“医疗质量万里行”活动方案并组织实施，负责对各科室活动开展情况进行指导、评价和督促检查；负责总结经验，表彰先进典型等工作。
三、全员动员，扎实开展多范围、多种形式的医疗质量活动内容 我们将“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，以查促该，以查促建，纠建并举，重在建设，与医院管理年活动，医院等级评审（复查）和“平安医院”创建工作相结合，以提高医疗质量，促进了医疗安全，改善了医疗服务，优化了医疗环境，和谐了医患关系，达到了“医疗质量持续改进” 核心目的。具体做法如下;
（一）广泛开展了多层次形式教育，强化了医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1、各科室加强了对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高了医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；加大了对科室主要负责人、医疗安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高了质量管理水平。
2、加大了公众就医知识宣传教育力度。各科室充分利用了相关科普读物和宣传材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，引导群众准确认识医学科学和医疗风险，准确择医，就医，提高了群众医疗风险意识和甄别假医假药、虚假宣传的能力，保障了患者合法权益。
3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，展开了形式多样的宣传，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全，大力宣传了医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、宣传开展了本次活动的意义。
（二）进一步加强了医疗质量管理，强化服务意识，改善了医疗服务，优化服务流程，不断提高了医疗服务能力和服务水平。
1、各科室要认真贯彻落实了《卫生部关于开展“志愿服务在医院”活动的通知》和《卫生部办公厅关于开展“志愿护理服务”暨纪念5.12国际护士节活动的通知》精神，积极探索适合实际的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展了志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
2、贯彻落实了卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政【2010】12号）和省卫生厅《关于进一步做好医疗机构服务管理有关工作的通知》（川卫办发【2010】52号）精神，我院将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过简化门急诊和入、出院服务流程、推行了“先诊疗，后结算”模式，提供便捷的检查结果查询服务等。积极探索创新，有计划、有重点地推进了各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程畅通，不断促进了医疗水平的提高。
（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发【2009】51号），加强医疗质量管理与控制。
我院通过认真学习了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，结合了本院实际组建了医疗质量安全控制小组，规范了医疗质量控制小组的建设和管理，逐步建立了质控层序，开展了各专业医疗质量安全管理与控制工作。例如：开展临床路径、单病种质控工作。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范科室建设，实施院务公开。
1、严格执行了首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实情况，保障医疗质量和医疗安全。
2、贯彻落实了2010年卫生部出台的《病历书写基本规范》，规范病历书写要求。加强病历内涵建设，提高病历质量。规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
（五）进一步加强了护理工作，落实了基础护理，提倡优质服务，改善护理服务，提高护理质量。
进一步贯彻落实了国务院《护士条例》。建立健全了护理工作规章制度，疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立了护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护了护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
（六）加强了临床用药管理，推进临床合理用药
1、认真落实了处方点评制度，对处方实施了动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。具体包括：制定处方点评制度，建立点评流程。按《处方管理办法》要求，落实了相关人员，定期抽查处方，对处方中的各类用药信息进行汇总，及时掌握了医生、药师的医疗药学服务质量，掌握大处方信息。汇总登记不合格处方，对不合格处方予以通报、干预和跟踪整改，促进了医师临床合理用药。
2、合理使用抗菌药物。各科室要建立了抗菌药物临床应用管理小组，明确了其工作职责。对卫生部，省卫生厅关于抗菌药物临床应用管理有关规定在本院的落实和实施等问题进行部署和监管。制定抗菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度及抗菌药物应用监测管理制度。
3、加强了医疗用毒性药品管理。根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度和本院使用的医疗用毒性药品目录（包括毒性中药饮片和毒性西药）。医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记。毒性中药饮片的容器上注有毒药标志，并严格按照《处方管理办法》的规定进行处方。
（七）进一步加强了医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1、推进与落实卫生部制定的十项“病人安全目标”。一是严格执行了查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。二是严格执行了在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。三是严格执行了手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。四是严格执行手术了手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。五是提高用药安全。六是建立了临床实验室“危急值”报告制度。七是防范与杜绝了患者跌倒事件发生。八是防范避免了患者褥疮发生。九是主动报告了医疗安全（不良）事件。十是鼓励患者参与了医疗安全管理。
2、贯彻落实了《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术室管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好了输血、用药、检验等医疗服务环节的安全核查工作。
（八）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染工作。
1、建立和完善了医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备兼职人员，制定并落实了符合本院实际的相关规章制度。
2、建立了医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地减降低了医院感染对患者造成的危害。
3、贯彻落实了《医院手术室管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4、开展了医院感染管理管理专职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（九）切实加强医疗机构临床实验室安全管理，提高临床检验工作质量，防止实验室安全事故发生。
我院实验室采取了集中设置，统一管理，资源共享的原则，建立健全并严格执行了各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证了临床检验质量，有专职人员负责临床检验质量和临床实验室的安全管理，并建立了临床报告发放制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。执行了检验项目标准操作规程和检验仪器的标准、维护规程
（十）加强了血液安全管理，推进临床科学合理用血。
1、根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，建立健全了临床输血相关的规章制度、岗位职责和工作流程，加强了临床用血的检查评价，控制输血风险，促进了科学合理用血，减少不合理用血。
2、认真做好了受血者输血前九项实验室指标的检测工作。严格按要求做好相关检测并保存记录。
3、输血科配备了合理的技术人员、设备设施，建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血储存、检测和发放。
（十一）加强病历质量管理，持续改进病案管理质量。
1、建立健全了病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量，不断提高甲级病历率。
2、建立了病案管理制度并组织落实，确保医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。
3、严格执行了借阅、复印病历资料制度，按规定为患者或其代理人及有关部门复印病历资料，并按规定保护患者隐私。
（十二）切实加强了安全管理，杜绝了重大安全事故发生。
1、建立完善了安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2、建立了定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。
3、加强了对安全生产只要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养兵保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配置和使用。
4、确保了消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
四、规定了活动步骤、时间安排、工作要求
（一）动员部署（2011年7月）
我院结合2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定了实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动召开动员大会，进行安排部署。
（二）组织实施（2011年8月—2011年9月）
1、自查自纠。各科室要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动的内容和要求，全面、客观地分析医院质量与安全管理现状、摸清底子，查准问题，找出差距，明确不足，认真开展自查自纠。
2、整改落实。各科室要对自查中发现的突出问题，制定切实可行的整改方案，拿出整改措施，落实整改责任，立即进行整改。对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员严肃处理。
3、建章立制。各科室对医疗质量与医疗安全管理中存在的薄弱环节，对现行的有关规章制度、诊疗规范、操作规程、工作流程等及时修订和完善。
4、检查督导。医院组织人员对各科室开展2011“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查和督导，及时总结工作中存在的问题和不足，推广活动中的好经验、好做法，有序推进，确保成效。
5、督导抽查。活动期间，医院对各科室活动开展情况进行抽查，检查结果将进行全员通报。
（三）总结交流（2011年10月——2011年11月）。各科室对活动情况进行全面总结，写出总结汇报材料，于2011年9月15日前上报县卫生局。医院将实施组织召开活动经验交流会、宣传、推广好的做法和先进经验。同时进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长
效机制。
(四)、工作要求
1、切实加强领导。
2、突出活动中点。
3、明确活动目标。
4、加强舆论宣传。
5、加强督导检查。
总之，我们在此次活动过程中通过学习标准、各科室、各职能科自查也发现一些缺陷或问题，我们将会对照《标准》，认真落实、逐一整改，进一步推进医疗质量持续改进。
邻水县柑子中心卫生院
2011年9月10日
附：
邻水县柑子中心卫生院
2011年“医疗质量万里行”活动领导小组名单
组
长：郑裕明
副组长：李红泉、朱月万、李述刚
成员：李文英、梅玉珍、林尚春、熊新涛、李宁、刘华全 活动下设办公室医务科，具体负责协调活动的安排部署、督导检查、收集上报活动信息、总结经验等日常工作。
第四篇：2010年“医疗质量万里行”活动汇报材料
2010年“医疗质量万里行”活动
汇报材料
高邑县医院
“医疗质量万里行”活动的开展，是卫生系统贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关 精神的具体体现和措施，通过“医疗质量万里行”活动的展开，规范医院医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全。我院在总结09年“医疗质量万里行”活动经验基础上，今年根据石家庄市卫生局关于印发《2010年石家庄市“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知精神，结合我院具体情况，认真组织开展“医疗质量万里行”活动，取得了一定成绩和经验，重点是抓了以下几方面工作：
一、强化医疗核心制度的落实，提升医疗质量和医疗安全意识，医疗核心制度的落实是医疗安全提高的基础和保障，是保证医疗安全的前提。
（1）今年我院首先狠抓了医疗核心制度的落实工作，医务科、护理部等职能科室，每月对各临床科室的交接班制度、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度等核心制度进行一次大检查，深入科室参加早会交班，督查交班本书写内容，对不规范、不认真的科室进行通报批评，保证了交接班制度的落实和规范，做到了危重病人床头交班。
（2）为保障手术安全，建立了高邑县医院手术安全核查制
度，术者、麻醉师、器械护士三方签订安全核查表，并入病
历，同时配备了病人身份识别腕带，保障了医疗安全。
（3）认真执行三级医师查房制度，对临床科室三级医师进
行了级别明确，做到主治医师48小时内看病人，主任医师、科主任一周内必须看病人，病程记录必须有上级医师查房病
情分析和治疗方案指导意见。
（4）开展侵权责任法培训，提高医务人员的法律意识，组
织医务人员集中学习“医患沟通技巧知识”和“病历书写规
范”组织各科室主任和业务骨干参加“新病历书写规范解读
班”并在全院开展“病历书写规范”学习，保证了病历质量。
（5）制定和完善了高邑县医院手术分级管理制度，规范了
各级手术医师手术范围和手术级别，明确了各级手术审批权
限，从而保证了手术成功率，减少了医疗风险。
二、强化“三基三严”训练，促进医院内涵建设，提升服务
能力
医院为满足全院医务人员的 继续教育工作，投资安装
了双卫网继教系统，医务人员可利用自己业余时间，在本院
多功能室接受继续医学教育学程，聆听北京、上海专家讲课，节省了时间，方便了职工，医院在“三基三严”业务学习上
除科室制定学习计划并组织实施外，医务科、护理部结合今
年新上岗人员多的特点至少每季度组织一次集中学习，今年
重点强化了急救站中青年医生的心肺复苏技术训练和内、外、妇、儿临床科室青年医生病历书写训练,定期进行理论考
试和技术操作考核。同时利用白求恩和平医院帮扶我院的有
力条件，组织了两批共9人到和平医院进修学习，第一批已
返院工作，截止到目前，今年共派出进修人员25名到上级
医院学习；邀请和平医院到我院义诊3次，邀请省、市专家
讲座8次，协调组织医务人员到上级医院参加短期学习培训
班15次，通过以上活动提高了医务人员的业务水平，保证
了医疗质量逐步提高。
三、加强急救中心建设，合理调配人员，加大设备投入
今年在做好急救站常规工作同时，强化4A急救站的功
能建设，新购120救护车两辆和车载设备，特别是美国产呼
吸机的临床应用，很大程度上提升了抢救成功率，在今年4A
急救站校验中，不论是出诊速度和设备完好率以及人员素
质，现场考核结果都受到了考核组一致好评。
四、加强护理质量控制，提高临床护理水平。
我们一是落实多项制度，严格执行规章制度是提高护理
质量，确保病人安全的根本保证。2010年结合临床护理人员
缺额，不能满足临床现状，今年招聘了一批新护士上岗，保
证了临床一线护士队伍数量，2010年护理部重新修订了各项
护理人员职责、工作标准、各项护理工作制度和工作规范；
严格执行三查七对制度，规范多种治疗卡、输液卡，一年来
未出现差错，严格执行交接班制度，坚持晨间护理，从而预
防了各种护理并发症的发生。积极开展优质护理示范工程建
设，加强护理人员医德医风教育，护理部每月发放一次患者
满意度调查表，征集病人意见，对存在问题进行整改，对新
进院护士进行职业道德、规章制度、护士行为规范教育、护
理基础、护理操作培训；定期进行理论考试技术考核，对评
出的护理标兵进行奖励，通过优质护理示范工程的开展，患
者满意度逐步提高，白衣天使形象得到了充分体现，我院内
科病区也被上级评为优质护理示范病区。
五、积极开展新技术、新疗法，不断提升医疗服务水平
我院积极与和平医院协商，建立三级医院帮扶二级医院关
系，签订了帮扶协议并开展工作。今年10月份开始接待和
平医院派驻专家并到内科开始带教工作，内科今年开展糖尿
病中长效胰岛素应用，获得了患者及家属一致好评。继续与省二院神经科、内科保持合作，开展疑难病例会诊工
作，妇科开展了宫颈液基细胞学检查，即TCT检查，为了对
宫颈癌的进一步筛查、取材、活检，购置了阴道镜，填补了
我院一项空白。儿科购置呼吸机、输液泵、监护仪等20万
元救护设备，建立了儿童PICU，成功培养了800克早产儿与
三胞胎早产儿。急救站成功完成脑出血手术百余例，抢救有
机磷农药中毒近20余例，其中呼吸心跳停止5例，电击心
跳呼吸停止5例，急性心肌梗死、脑梗死溶栓治疗几十例。
有效地保障了危、重症患者的生命，提升了抢救成功率。CT
室开展全身CT动态扫描增强检查，为平扫疑难诊断病人及脑瘤的定性诊断提供了有力依据。购置了欧林帕斯胃镜、结肠镜，四维彩超，为临床诊断奠定了基础，投资40万元，成立了量子医学科，填补了一项空白，新技术新项目的开展提升了医院服务功能。2010年1-10月份门诊量 84336人次，比去年同期增长7.9 %，入院12394人次，比去年同期增长
8.6 %，手术人数2110人，比去年同期增长7.5%。2010年1-10月业务总收入2451万元，比去年同期增长5.7%。
六、加强医院感染管理工作，控制医院内感染
医院定期对重点科室，如：新生儿室、手术室、消毒供应室、产房、胃镜室等场所进行常规监测。发现问题及时整改，加强对医疗废物的分类、收集工作，统一送到市环保部门集中处置，保证医疗废物的安全有序管理。
七、严格执行药品采购招标制度。
在药品采购、储存、保管调配中，严格按规章制度执行，增加药品采购透明度，继续严格执行药品集中招标采购制度及三类卫生耗材采购使用管理制度，杜绝腐败现象发生。加强抗菌药物使用分级管理，执行《抗菌药物临床应用指导原则》减轻病人负担。
八、加强后勤安全保障管理工作。
医院行政查房组每周对各个医疗场所进行检查，考核安全生产场所设施的运行情况，特别是电梯、配电室、氧气瓶
储备室各种电路设备，发现问题，限期整改，后勤供水供电供暖消防人员按 职责 定期检查，保证设备安全正常运行。为临床工作人员提供安全保证，减少安全生产差错事故发生。
九、加强基础设施建设和信息网络建设
我院投资20万元更新了医院管理信息系统，有效提高了医院运行效率和管理水平。医院筹资3780万元的新建病房楼项目，目前已进行到地上十层施工阶段，预计年底主体完工，2011年投入使用，该项目建成后将合理调整科室布局，有效地缓解住院床位紧张问题，为患者提供良好的就医环境。
总之，通过“医疗质量万里行”活动的开展，我院医疗护理工作等都有了长足发展，病人满意度逐渐上升，医疗安全和医疗服务水平得到大大提升，但是，我们的工作仍有很多不到位的方面，距人民群众的需求和领导的要求仍有一定差距。我们将坚持不懈的把这项工作开展好，把工作逐步转向常态，探索建立健全医疗质量，医疗安全管理长效机制，以更加努力地工作满足全县人民日益提高的医疗需求，为高邑县人民健康保驾护航。
第五篇：2011年医疗质量万里行活动汇报材料
医疗质量安全管理及“医疗质量万里行”活动汇报材料
各位领导、专家：
为进一步推进公立医院改革，强化服务意识，持续改进医疗质量，保障医疗安全，根据《2011年江西省“医疗质量万里行”活动方案》、《2011年全省医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案》等上级卫生部门的文件精神，医院领导班子在李祺院长的带领下，统一部署，周密安排，全员动员，群策群力，通力协作，做了大量的工作，现将具体情况汇报如下：
一、改进医院服务管理，优化服务流程，方便群众看病就医
1、为贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，我院将改善人民群众就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破口。为给患者提供一个优良流畅的就诊环境，我们在门急诊设立了明显醒目的就诊标示，提供轮椅、饮水、电话、候诊椅、电视等多项便民措施，设立门诊导诊服务台，提供导诊、咨询、量体温、测血压等服务，并在高峰时段合理分流患者；门诊大厅设立了大型电子屏，滚动显示药品、诊疗、检查等各项医疗收费标准，便于查询；各收费窗口实现了挂号、划价与收费的工作整合，并推行“先诊疗，后结算”模式。通过以上措施，极大的简化了门急诊和入、出院流程，优化了门急诊服务，缓解了人民群众“看病难”的难题。
2、加强急诊绿色通道管理，落实首诊负责制及会诊制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转接服务制度。改善急诊绿色通道，对急诊患者按病情轻重进行分级，优先救治危重患者，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，对危重症患者实行“先抢救、先检查、先治疗、后缴费”的三先一后原则，确保患者获得连续医疗服务。在具体实施中要求急诊医护人员在急诊抢救病人到院后5分钟内必须给予处理，院内急会诊10分钟内到位。
二、加强医疗质量管理与控制，确保医疗质量持续改进
1、为持续改进医疗质量、医疗服务，保障医疗安全，我院积极开展“医疗质量万里行”活动，成立了以XX院长为组长的领导小组，并制定了《2011年XX县人民医院“医疗质量万里行”活动实施方案》，全员动员，积极开展“医疗质量万里行”活动。
2、医院成立了医疗质量管理委员会→质控办→科室质控小组三级质量管理与控制体系，由质控办专职负责全院医疗质量与控制工作，不定期对全院各科室进行质控检查，从规范病历书写及完成时限入手抓医疗质量，加强了重点病历、重点内容及住院医师规范化培训的管理，并每季度进行一次医疗质量管理评价会，对全院医疗质量检查进行反馈、评价，提出整改措施并督促执行。
3、认真落实各项医疗管理制度，特别是首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重病人抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等医院核心制度，将核心制度的执行纳入到医疗质量检查中，并与科室及个人的评先、评优和晋级等挂钩。
4、加强围手术期质量与安全管理
制订了《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》，从围手术期医疗质量与安全管理流程入手，严格执行手术审批、术前讨论，实行手术安全核查及手术风险评估，加强术中监控及术后监护管理，严 2 格执行围手术期术前、术中、术后的重点环节质量管理规定，强化临床“证据”和环节质量管理意识，加强医患沟通，规范医疗文件的书写，全面提升围手术期医疗质量。
6、加强临床专科建设，提升服务能力
制定了《2011~2015专科建设计划》，明确我院的功能任务和发展方向，以新建门诊综合大楼为契机，彻底改变专科房屋陈旧与不足，专科基本医疗设备短缺的状况，达到布局合理、设施齐全、设备配套、环境优美。同时加强人才梯队建设、人才培养力度及引进医务人员，努力形成一支学历、职称、年龄结构合理的专业技术队伍，拥有一批理论功底深厚、临床业务能力突出的专科（专病）带头人和技术骨干。
6、努力提高医疗技术水平，加强新技术的开展
为不断提高医院的医疗技术水平，我院今年选送多名技术骨干赴上级医院进修培训，并鼓励支持医务人员外出参加各种短期培训、函授等；同时，自筹资金购买多项仪器设备，先后开展了血液透析、妇产科腹腔镜手术等多项新技术。
通过以上措施的执行，今年1~11月份，我院的各项医疗质量指标均取得了良好的成绩，入出院诊断符合率99.2%，治愈好转率97.1%，平均住院日8天，病床使用率88.7%，甲级病历率100%，门诊处方合格率98%，三日确诊率99.1%，抢救成功率80%，手术前后诊断符合率99.2%，手术切口甲级愈合率99.3%。
三、规范医院诊疗行为，加强医疗安全防范
1、规范医院诊疗行为，组织实施临床路径管理工作
推行临床路径试点工作。为规范医疗行为，医院成立了以院长为组长的临床路径管理领导小组，根据我院实际情况，选取了单纯性阑 尾炎、腹股沟疝、子宫平滑肌瘤、异位妊娠、自发性气胸、胃十二指溃疡、股骨干骨折、胫骨平台骨折等8个病种为我院临床路径试点病种，制定了相关临床路径表单，并于2011年6月起正式开展了临床路径试点工作。截止2011年12月，入径病例xx人，占试点病种出院病人总数的63%，完成路径xx人，完成率96%，退出路径x人，退出率4%，入径病种平均住院费用最高下降52.6%，平均住院天数最高下降了2.5天，取得了良好效果。
2、加强医疗技术临床应用管理
按卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求，我院建立了《医疗技术临床应用管理制度》、《新技术、新项目准入管理制度》、《手术分级管理制度》等相关制度，并严格按照卫生部的规定对我院已开展的医疗技术进行了全面的梳理，制订了本院的《手术分级目录》，建立了手术医师档案，并制定了《医疗技术风险预警制度》及《医疗技术损害处置预案》。
3、落实患者安全目标管理
医院制定了《患者安全管理目标实施方案》、《重大医疗过失行为和医疗事故防范与处理预案》及《患者识别标识制度》，严格执行查对制度、医嘱制度，实行临床危急值报告制度等，有效的加强了对患者医疗安全的管理。
4、加强医疗安全培训
为提高全院职工的医疗风险防范意识，今年5月份，我院邀请xx教授来我院进行了《医疗风险的防范》讲座，并于7月份组织了全院职工的《侵权责任法》、新《病历书写基本规范》及《重大医疗过失和医疗事故防范与处理预案》的培训讲座，做到全员知晓医疗安 全，人人注重医疗风险防范。
通过以上措施，我院今年1~11月份无一起医疗事故及重大医疗过失行为的发生。
四、加强药事管理，推进处方点评与临床合理用药
1、落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理 医院药事管理委员会是在院委会领导下，实施管理医院药剂工作的决策和管理机构，它对于完善管理制度，健全药事管理机构，加强医院药事管理非常重要，对于与医务管理机构的沟通和联系非常重要，我们医院成立了以法人代表为主任的“医院药事委员会”，结合医院实际开展药事管理工作。今年至目前为止召开了三次全体成员会，解决招标定点、品种筛选、口服类青霉素及头孢类针剂药品皮试等涉及全院的医疗与药剂相关的重大问题。
另外，还就上级部门的相关文件进行学习和传达。比如卫生部于3月份发布《处方点评规范》我们就此专门开会发布管理规定，成立相应的组织，制定操作规程等等。
2、落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理
首先是加强处方点评工作，自今年来卫生部下发了关于处方点评规范以来，我们积极响应，成立以蒋永和院长为组长，各临床科室主任参与的专家组，并且还按规定在药剂科成立了“处方点评工作小组”，从今年元月份起对今年内的处方，按随机抽样的规律进行抽样点评，并定期组织专家组成员开会，进行咨询和集中点评，发现问题及时处理。并将点评结果分析、比较和公示。
其次，加强我院的基本药物目录的编制工作，制订并印制了铅印的《处方集》、《医院基本药物供应目录》、《国家基本药物目录XX县 5 人民医院版》，以及最近正在编印的《
其三，加强对《处方管理办法》的学习培训工作，多次组织药剂科对全院医务人员、新上岗人员进行处方管理办法的培训学习；
其四，加强药品的招标采购工作，医院采购的药品全部经过招标平台申报计划，一品两规也都经过药事委员会讨论，无一个非药事委员会讨论的一品两规品种。
对于不限价不竞价的品种，我们根据省招标平台的文件精神主动与有配送资质的“XX公司”联系，正在按规定登录到平台上以达到100%从平台购药的目标。
3、执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，提高临床合理用药水平
根据卫生部2009年38号文的指示精神，我院对抗菌药物加强了管理，对一类切口手术抗菌药物的预防应用的管理，定期组织抽查病历，按要求限制使用。
对医院用药量排前十位的药物进行通报并且还对前十位药物中使用最多的医师进行统计，并将材料上报院长，对使用不正常的医师进行戒勉谈话。
4、落实《麻醉药品等管理条例》加强特殊药品的管理 特殊药品管理向来是医院药剂管理的重中之重，我们一向坚持“五专”管理，并且按季度召开特殊药品管理小组会议，对管理过程中的各项措施实施仔细核查，医院对新增麻醉药品处方权医师和调剂权的药师进行培训和考 6 核，根据培训考核成绩给予处方权和调剂权。
5、推行临床药师制，促进临床合理用药
医院于2008年率先派员参加卫生部在xx院举办的首期临床药师培训班，通过一年的脱产培训回来建立了“临床药学工作室”，回来后临床药师举行了业务讲课，开展了抗菌药物合理使用的监控，进行了临床药师的基础工作，其后主动与临床科室联系，深入科室，向医师学习开展药学查房并写了药历。
临床药学室还参与会诊，在去年我院抢救危重症甲型H1N1患者期间临床药师参与会诊，为临床专家及时提供各科信息和药品，得到了省内权威专家的肯定，也获得患者家属的好评。
五、贯彻落实《医院感染管理办法》，加强医院感染管理工作
1、根据《医院感染管理办法》要求，我院已建立医院感染管理组织，制订并完善了具有本院特色的医院感染管理各项规章制度，有独立的医院感染管理科，职责明确，定期开展医院感染的监测及检查督导工作，及时发现问题，进行分析总结，每季度进行一次医院感染管理的通报、反馈，提出整改意见并督促执行。并不定期开展医院感染管理知识全员培训。
2、预防和控制重点部门、重点环节的医院感染
（1）重症监护病房的医院感染管理：有针对医院感染管理的规章制度，有呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的标准操作规程（SOP）。呼吸机湿化装置及管理的清洗消毒符合要求。ICU病房的洗手设施在护士站，属非接触性洗手设施，有医院感染监测记录。
（2）手术室医院感染的管理：有外租手术器械的标准操作规程 7（SOP），外来器械必须经过清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用，手术器械的清洗、灭菌、包装等过程符合规范要求，内镜清洗、灭菌符合规范要求。
（3）医院废物分类、处置符合规定要求。诊疗场所洗手设施，符合医务人员手卫生规范要求。
六、加强医疗器械临床合理使用与安全管理
医院成立了医疗器械临床使用安全管理委员会，建立健全了医疗器械临床使用安全管理相关制度，严格遵循《关于医疗设备的采购政策》，对于新购入的设备，严格执行医疗器械临床使用安全管理准入制度，坚持依法采购，严格审查进货渠道，严把质量关，做好验收和保管工作；同时，建立了医疗器械临床工程技术人员、临床使用人员的培训考核制度，规范了医疗器械的技术操作规范和规程，建立了医疗器械临床使用安全事件检测和报告制度，加强了对医疗器械临床使用的安全管理，自今年来，无一起因器械设备而引起的医疗纠纷和事故。
七、加强医院财务工作，实行精细化管理。
医院财务制度健全，管理规范，财务报表及时、准确，每月附有财务经济运行分析，做到了日清月结。严格医药分开核算，分别管理。为把好收费关，医院将物价收费办并入财务科统一管理，严格执行物价政策，实行微机统一收费，无乱收费、分解收费、重复收费行为。严格执行住院患者费用清单制度，强化医疗服务票据管理，推行清单式门诊医疗服务收费票据。各科室采取各种措施减轻患者医药费用负担。在对药品价格下调的同时，对下岗职工、特困户和偏远山区贫困户患者的医药费用酌情减免，直接让利于患者。
以上为我院今年自开展“医疗质量万里行”等活动以来的工作情况，虽然我们取得了一定的成绩，但仍然存在许多的不足，恳请各位领导、专家能一一指正。
XX县人民医院 2012年1月5日
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