医院质控科的制度[推荐阅读]

第一篇：医院质控科的制度

质控科

质控科工作制度

一、在医院医疗质量管理委员会、分管院长的指导下，开展全院性医疗质量管理活动。

二、拟订全院医疗质量管理计划，制定质量评价和考评标准，建设质量标准化体系。

三、将医疗质量管理目标分解到科室，要求各级人员参与医疗质量管理。

四、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查，考核，反馈，提出整改意见并督促落实。

五、每1-2周进行一次专题检查，每月进行环节质量，每季度进行终末质量检查并进行分析、反馈、落实整改。

六、及时了解临床工作中医技质量缺陷，对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析、及时整改。

七、以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

病历质量检查制度

一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

二、病历质量的检查是根据《福建省病历书写规范》，定期抽取一定数量的住院、出院病历和门诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。

三、病历质量检查的重点内容包括：

1、病历资料的完整性；

2、病历完成的及时性；

3、字迹是否清晰，表达是否准确；

4、知情谈话、签字的规范性；

5、重要讨论、会诊和查房内容的记录。

四、病历质量检查的组织形式

1、住院病历检查

（1）医疗质量督查小组对住院病历质量每月抽查一次；（2）质控科对医疗质量每月一次专项检查；（3）科主任负责组织科内病历检查；

（4）医疗质量督查小组每季度对病案进行全面检查；

（5）护理病历检查：各护理单元护士长每周一次对住院病人护理病历进行检查。

2、出院病历检查：

（1）病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查；（2）病案室对收回每份出院病历进行出院病历分析（见病案室部门制度）；（3）医院病历检查小组每月抽取50份病历进行检查评分；不定期组织相关人员根据《福建省病历书写规范》病历检查标准进行病历检查。

3、门、急诊病历检查：质量督查小组每月抽查一定当量的各科门诊病历。

五、病历质量检查信息反馈：

1、病历质量检查结果由质控科进行汇总、分析、反馈，必要时按照《闽东医院奖惩细则》对责任当事人予以相关处理。

2、每月一次在周会上公布病历检查情况，并将具体情况反馈给科主任。

3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况。

质控科科长职责

一、在院长领导下，负责全院临床、医技的质量管理。

二、拟订全院医疗业务科室的质量计划，经院长批准后组织实施。

三、完善、健全医院质量管理网络并开展质控活动。

四、制订质量标准，建设质量标准化体系。

五、组织开展完全性质量教育，贯彻落实全面质量管理思想。

六、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

七、对重点病人实施监控，督促科室或诊疗组加强护理措施，及时检查治疗效果。

八、每周有一项重点（专题）检查。每月开展一次以缺陷分析为主的通报或会议。

九、及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷；对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析，及时整改。

十、以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

十一、对基础质量建设提意见、建议。

十二、加强自身建设，不断学习质控新技术、新方法，总结质管的经验与教训，提高质量管理水平。

十三、完成医院规定或领导下达的其他任务。副科长协助科长负责相应工作。

质控科科员职责

在质控科科长领导下开展工作

一、利用医院质量管理网络开展质控活动，协助制订质量标准，建设质量标准化体系及协助组织开展全院性质量教育。

二、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保医疗质量。

三、对重点病人实施监控，督促科室或诊疗组加强护理措施，及时检查治疗效果。

四、每周有一项重点（专题）检查。

五、及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷；对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析，及时整改。

六、以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

七、加强自身建设，不断学习质控新技术、新方法，总结质管的经验与教训，提高质量管理水平。

完成医院规定或领导下达的其他任务。

第二篇：《医院质控科制度》

质控科

质控科工作制度

一、在医院医疗质量管理委员会、分管院长的指导下，开展全院性医疗质量管理活动。

二、拟订全院医疗质量管理计划，制定质量评价和考评标准，建设质量标准化体系。

三、将医疗质量管理目标分解到科室，要求各级人员参与医疗质量管理。

四、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查，考核，反馈，提出整改意见并督促落实。

五、每1-2周进行一次专题检查，每月进行环节质量，每季度进行终末质量检查并进行分析、反馈、落实整改。

六、及时了解临床工作中医技质量缺陷，对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析、及时整改。

七、以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。

加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

病历质量检查制度

一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。

病历在医疗教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

二、病历质量的检查是根据《福建省病历书写规范》，定期抽取一定数量的住院、出院病历和门诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。

三、病历质量检查的重点内容包括：

1、病历资料的完整性；

2、病历完成的及时性；

3、字迹是否清晰，表达是否准确；

4、知情谈话、签字的规范性；

5、重要讨论、会诊和查房内容的记录。

四、病历质量检查的组织形式

1、住院病历检查

（1）

医疗质量督查小组对住院病历质量每月抽查一次；

（2）

质控科对医疗质量每月一次专项检查；

（3）

科主任负责组织科内病历检查；

（4）

医疗质量督查小组每季度对病案进行全面检查；

（5）

护理病历检查：各护理单元护士长每周一次对住院病人护理病历进行检查。

2、出院病历检查：

（1）

病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查；

（2）

病案室对收回每份出院病历进行出院病历分析（见病案室部门制度）；

（3）

医院病历检查小组每月抽取50份病历进行检查评分；不定期组织相关人员根据《福建省病历书写规范》病历检查标准进行病历检查。

3、门、急诊病历检查：质量督查小组每月抽查一定当量的各科门诊病历。

五、病历质量检查信息反馈：

1、病历质量检查结果由质控科进行汇总、分析、反馈，必要时按照《闽东医院奖惩细则》对责任当事人予以相关处理。

2、每月一次在周会上公布病历检查情况，并将具体情况反馈给科主任。

3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况。

质控科科长职责

一、在院长领导下，负责全院临床、医技的质量管理。

二、拟订全院医疗业务科室的质量计划，经院长批准后组织实施。

三、完善、健全医院质量管理网络并开展质控活动。

四、制订质量标准，建设质量标准化体系。

五、组织开展完全性质量教育，贯彻落实全面质量管理思想。

六、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

七、对重点病人实施监控，督促科室或诊疗组加强护理措施，及时检查治疗效果。

八、每周有一项重点（专题）检查。

每月开展一次以缺陷分析为主的通报或会议。

九、及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷；

对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析，及时整改。

十、以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。

加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

十一、对基础质量建设提意见、建议。

十二、加强自身建设，不断学习质控新技术、新方法，总结质管的经验与教训，提高质量管理水平。

十三、完成医院规定或领导下达的其他任务。

副科长协助科长负责相应工作。

质控科科员职责

在质控科科长领导下开展工作

一、利用医院质量管理网络开展质控活动，协助制订质量标准，建设质量标准化体系及协助组织开展全院性质量教育。

二、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保医疗质量。

三、对重点病人实施监控，督促科室或诊疗组加强护理措施，及时检查治疗效果。

四、每周有一项重点（专题）检查。

五、及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷；

对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析，及时整改。

六、以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。

加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

七、加强自身建设，不断学习质控新技术、新方法，总结质管的经验与教训，提高质量管理水平。

完成医院规定或领导下达的其他任务。

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END

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第三篇：医院质控科工作总结（模版）

医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全

控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。

完成院领导交办的相关其他工作。

质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

第四篇：医院质控科工作总结

解放军第八二医院2009年医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、分管院长和医务处主任的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全控制;对高风险环

节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

返聘副主任医师1名，医师2名，工作人员1名。质控科主任职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。完成院首长交办的相关其他工作。质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。做好并完成每天上级首长所交给的各种工作任务。

第五篇：医院质控科工作制度

医院质控科工作制度

一，在院长、分管院长和医院质量管理委员会领导下，负责医院医疗质量的监督控制和管理工作。

二，建立健全医院、部门、科室三级医疗质量管理控制体系，充分发挥科室质控小组的作用。

三，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。

四，定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。

五，负责每季度总结医疗质量综合考评工作。

六，协同医务科、护理部等发现并消除医疗安全隐患。七，会同院感科、药剂科、医务科，开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预。

八，负责全员质量管理培训。

九，会同绩效管理部门制定医疗服务整体管理与质量控制奖惩规定并实施。