第一篇：医院执行医保控制指标中的问题、因素与改进方案(改1)
医院执行医保控制指标中的问题、因素与改进方案
【摘要】随着经济的发展和社会的进步，以及人们生活水平的提高，我国逐渐踏入了全面医保的时代。近几年，随着我国的医疗水平的不断的发展和进步，医院逐渐把更多新材料、新药品和医疗技术与设备应用到救治病人的日常中，这就导致我国在医保的指标控制方面出现很多严重超标的问题，并且急需得到一些改进。
【关键字】医保；指标控制；医院医疗
自从温总理在2012年的两会上宣布中国进入全民医保，我国迎来了全民医保的时代。随着医保制度改革的不断推进，各级地方都已经建立起了比较完善的医保制度。随着人们生活水平的提高，我国广大人民群众逐渐更加的关注自身的身体健康，这不仅仅要求医院不断的提高医疗水平和医疗技术，而且医疗机构还要对住院患者的各项经济指标进行控制，不然很容易就影象医院的正常运行和发展。我国人口众多，面对数目较大的患者，医疗设备等各种资源都是有限的，所以为了能够保证医院的正常运行，医保经办机构必须对医保的指标进行严格的控制。
一、医院医保指标控制中存在的问题
1、医师方面的问题
在对医保指标进行控制的时候，很多的医生对医保指标的控制没有全面的概念和意识，在进行治疗和开药或者其他的医疗过程的时候，往往不会对医保指标进行相应的控制，而是根据患者的病情进行很多比较冗杂的检查和治疗等过程[1]。有时候很多在夜间值班的医生并不是这个病患的主治医生，很容易就造成患者在用药及诊疗方面出现一些问题，从而导致患者的治疗周期延长。医师在控制医保指标中出现的问题还有一个原因，就是有的患者在用药方面会出现过敏或效果不佳等一些问题，只能使用一些价格比较贵的药品，这样也会导致医保指标不受控制的问题。有一些患者由于身体因素或者是经济因素，例如，患糖尿病、高血压等慢性病的老年人，会延长医生的治疗周期，这就导致医保的消费超出控制的范围。医师在医保指标控制中存在的问题主要就在于不能够对医保指标进行严格的把控，导致医保的消费超过既定的范围。
2、经管部门方面的问题
经管部门在医保指标控制方面主要是在对金额进行分配的难题。财务部门在进行医保指标控制的时候，要能够通过当月的医保指标的完成程度 以及就诊的情况对下个月的医保指标的金额进行预测分配。但是每个月的病患情况常常会出现很大程度的变化，在某些特殊时期，往往会出现一些病患，这时通过对上个月的医保和就诊的情况进行的预测就不适用于这个月的需求了。在医保指标的执行的时候[2]，当出现超过指标的金额需要医院承担其中的一部分，医院就会把这些超出的部门划分到这个患者所属的科室中去，从而导致医生的在工作的时候积极性不够，甚至会对一些病患进行推诿的情况。所以，经管部门在进行医保金额的分配的时候，很难在医师的积极性和控制成本之间找到一个控制的平衡点。经管部门通过对本月的分析来制定和下个月的医保成本的可行性并不能得到相应的保障，有些病患在进行治疗的时候，会自费去购买一些药品，这些药品并不在医保的成分里面，所以经管部门在进行医保成分金额的分配的时候，只能对医保额度的比例进行相对的控制，而对医保金额的范围很难进行控制和分析。
3、其他方面的因素
随着生活水平的提高，很多的患者在就诊的时候往往会认为贵的药就是疗效好的药，所以对高价药品都很不在乎，在就诊期间就会要求医生使用一些价格贵的医疗设备和药品。而且，由于价格昂贵的药品对于病情的治疗确实有着很好的治疗效果，医生在治疗的时候也会使用价格昂贵的药品，从而导致很难对医保金额按照指标进行控制。
二、我国医保指标控制出现问题的原因
目前，我国全民医保的制度已经逐渐完善，随着层出不穷的医疗技术和医疗材料以及不断发展的医疗科技，人民对于进行医疗保健等方面的理念正在发生着很大的变化，随着人们生活水平的不断提高，对于自己的身体健康方面更加的重视，特别是在这几年内，很多的民众对于医疗保健进行追捧的行为越来越多。虽然我国目前经济发展水平有了很大的进展，人们对于各种的物质的要求越来越高，物价的发展也十分的迅速，但是在医院在医保方面受到政府的补贴非常的少，这就导致医院不得不在一种比较恶劣的发展环境中寻求自身的发展，医院为了求得更好的进步和发展[3]，逐渐的从原本的服务型行业转变成为了一个对利益进行追求的企业。医院在一些患者的要求下，常常会对患者进行一些过度的检查和治疗，这些过度的治疗过程导致医保的金额超过指标，导致医院的成本增加，但是医院为了维持自身的发展又不得不对成本进行控制，而因为医保额度的问题就造成了很多患者的病情不能得到应有的治疗，这也是医患问题日益严重的一个原因。
三、医保指标控制改进的措施
1、对医院医保超支的数据进行分析
通过医院数据的分析我们可以看出，医院医保金额超支的主要原因在于药品的使用，虽然化验和检查等方面也有一定程度的超支，但是总体上来说药品的超支是最严重的。所以在对患者进行治疗的时候，要对药品的使用进行严格的控制[4]。随着医疗科技及医疗手段的提高，医疗服务治疗虽较之以前有了较大的改善，但过度的高新医疗技术增大了医疗成本，与医疗过程中的经济原则不相符。因此，有必要对新型医疗设备及相关技术重新规范，加强对新技术、新设备的使用和管理工作。在对患者进行治疗的时候，不要单纯的只是追求治疗速度，而应该根据患者的病情已经患者经济和身体状况等进行最为经济以及最佳的治疗，这样既能够保障患者的病情，又能够对医保的成本进行控制，避免出现一部分的患者医保金额出现超支而另一部分的患者的病情不能得到很好的治疗。
2、构建一个医保指标控制预警机制
在对医保指标进行控制最重要的就是要对建立一个预警机制。在这个医保指标控制预警机制中，医院的每个工作人员都要参与进来，每个人都是对医保指标进行控制的最重要的一个环节。根据医院对不同患者进行的不同的治疗方式和过程，可以把医保金额指标的超支制定为黄色和红色两类预警，通过这两种预警，把每个环节的医保指标的使用情况进行控制。在这个预警体系中，对医保数据的反馈也很重要，必须定时的向相关的部门进行医保指标的使用情况进行反馈，这样能够及时对一些环节的医保金额进行调整，防止在医保金额的控制中出现问题。
3、对治疗的不同环节制定不同的医保比例
在患者的治疗过程中，除了要对一些材料费和检查费等一些比较高的费用进行控制之外，对化验、治疗和药品等方面的比例也要进行严格的界定。医院需要通过长期的对不同患者的观察和分析，然后对不同的病种消费比例进行控制。通过对患者治疗中的环节进行严格的不同医保比例的制定，能够帮助医生在治疗的过程中对用药等方面容易出现的问题进行控制，而且还能够帮助医院对各个环节的有一个严格的控制，帮助医院进行相应的改革。
四、结语
通过对医保指标控制中存在的问题和原因的分析和研究，能够找出我国在医保金额控制中存在的问题，并且及时做出一些措施对这些问题进行完善。医保政策关系到我们每个人的生活，所以医保政策中的问题是需要及时进行解决。对医保指标进行控制不仅仅能够帮助医院取得更好的发展，对我们的就医和生活也有很大的帮助。参考文献：
[1]范关荣.当前医疗保险政策对医院的影响与对策[J].中国卫生资源,2002,5(6):278-280.[2]朱频.医院超“控制指标”的尴尬[J].中国社会保障,2013,(8):75.[3]王宗凡.从冲突到合作:医保政策执行中医保管理机构与医院互动方式的转变[D].北京大学,2010.[4]刘蕴智.医保基金定额包干制的结算办法分析与探讨[C].//第一届全国医院医保管理学术年会论文集.2009:345-346.
第二篇：医院医疗质量与安全控制指标.方案
医院医疗质量与安全控制指标
一、所有科室：安全指标
（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；
（二）危急值报告、登记、处置率：100%；
（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室
（一）门诊病历合格率≥95%
（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；
（三）平均住院日
1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；
2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；
（四）住院时间超30日患者例数；
（五）出入院诊断符合率≥95%；
（六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%；
（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）
（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）
（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；
（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；
（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。（二十二）输血合格率≥95%；
四、临床路径与单病种质量管理：
（一）医院开展7个病种临床路径管理；
（二）临床路径病例入组率≧50%；
（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；
五、麻醉质量与安全指标：
（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。
（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。
六、ICU质量与安全指标:
抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
七、急诊科质量与安全指标： 1.急救设备完好率100%； 2.急诊留观时间≤72小时； 3.统计数据：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；
（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。
八、药剂科质量与安全指标：
（一）处方合格率99%；
（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达 99.8%；
（三）抗菌药物品种原则上不超过35种；
（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。
九、检验科质量与安全指标：
（一）临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日。
（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；
（四）检验报告合格率≥95%；
（五）标本合格率≥95%；
（六）仪器设备规范操作合格率≥95%；
（七）POCT项目比对≥95%；
十、输血科质量与安全指标：
（一）血液的出入库记录完整率为100%。
（二）供、受血者血型复查率为100%。
（三）血液有效期内使用率为100%。
（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%；
（五）输血治疗知情同意书签署率100%。
（六）输血治疗合格率≥95%；
十一、病理科质量与安全指标：
（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；
（二）病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；
（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。
（四）常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。
（五）常规切片的优良率应≥90%。
（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥ 90%。
十二、影像科质量与安全指标：
（一）大型X线设备检查阳性率≥50%，（二）CT检查阳性率≥60%。
（三）彩超：阳性率≥55%；
（四）设备运行完好率≥95%；
（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。
十三、血液净化科质量与安全指标：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）血液透析（简称“血透”）总例数。
（3）血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）维持血透患者透析1年内死亡率。
（5）血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。
（6）可复用透析器复用率与平均复用次数。
（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
（9）维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
（10）血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。
（11）血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。（12）平均每名患者透析时间例数。（13）患者主观舒适度评价。（14）腹膜透析例次。
十四、中医质量与安全指标：
（一）中医临床科室病床使用率≥85%，（二）病房中医治疗率≥70%，（三）甲级病案率≥90%。
十五、康复科质量与安全指标：
（一）康复治疗有效率≥90%；
（二）年技术差错率≤1%；
（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90%；
（四）住院患者康复功能评定率>98%；
（五）设备完好率＞90%；
（六）平均住院日≤30天。
十六、护理质量与安全指标：
（一）、基础护理合格率≥95%；
（二）、分级护理合格率≥90%；
（三）、急救物品完好率100%；
（四）、护理文书书写合格率≥95%；
（五）、护理核心制度知晓率100%；
（六）、病人对护理工作的满意度≥95%；
（七）、护理技术操作合格率100%；
（八）、“三基”考核合格率100%；
（九）、护理差错发生率“0”；
（十）、压疮发生率“0”；
（十一）、健康宣教覆盖率100%；
（十二）、优质护理服务覆盖率≥50%；
（十三）、病区管理合格率100%。
十七、院感质量与安全指标：
（一）、医院感染监控率为100%
（二）、医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%
（三）、医院感染漏报率≤20%
（四）、清洁手术切口感染率≤1.5%；
（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%；
（六）、住院患者抗菌药物使用率≤60%；
（七）、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；
（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%
（九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；
（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；
（十一）、医务人员手卫生知晓率100%；
（十二）、洗手正确率≥90%
（十三）、手卫生依从性≥70%
（十四）、一人一针一管执行率100%
（十五）、灭菌合格率100%
（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%（十七）、在职医务人员培训≥6学时/年，新进人员岗前培训≥3学时。
第三篇：全民医保下医院财务管理面临的问题与改进办法
全民医保下医院财务管理面临的问题与改进办法
摘要：应社会发展需求，各行业都在进行深化改革，医疗体系近年来也在不断的做出整改。而在政府的主导因素下，全民医保已经普遍得到实行，医院在全新的医保形势下，面临着一系列的转变，而财务管理无疑是最重要的内容，现代医院财务管理，需要适应现代社会发展需求，以全民医保背景为基础，做出有效的调整。本文中针对医院现存的财务管理制度，分析出其中存在的不足之处，并对其提出优化建议。
关键词：全民医保；医院；财务管理
国家的发展需要重视社会基础建设，而人民健康问题是最主要的基础建设，全民医保是为缓解人民就医负担所制定的惠民政策，为人民健康提供了基础保障。而全民医保的实施，也影响到了医院的财务管理工作，针对这一全新形式，传统的财务管理显然已经不能够完全适用，所以医院现代面临的是全新环境下引发的一系列转变，需要院方财务管理部门制定适应时代发展的管理方案。而医院在这一大环境的转变下是否能够明确财务管理的定位，转变管理观念，是财务管理改革的重要影响因素。
一、全民医保下医院财管管理面临的问题
（一）财务管理观念滞后。尽管现代医疗机构已经进行了全面的改革，但是部分医院在管理观念上仍没有的到实质性的转变，尤其是财务管理方面，由于种种原因，仍沿用传统的管理制度与管理措施。电算化的实施改善了医院财务管理形式，但也只限于部分层次，将传统的人工记录形式转为计算机的记录形式，仍没有办法为管理部门及时的输送有效的会计信息[1]。部分医院规划为事业单位，所以会计制度从事于事业单位的会计处理与管理方式。
（二）成本核算制度未得到实施。由于医疗设备的不断发展，院方在发展过程中不断的引进先进的医疗设备，同时随着全新疾病的出现，院方也会引进全新的治疗措施，还有更多的方面加深了医院的支出，医院成本不断上涨，如果不能有效的进行管理，则会导致经营成本失控。成本控制现代在各行各业中的到发展，能够有效的控制企业运行成本，提升企业效益。而医院在一定意义上讲也同属于企业性质，成本控制虽然被提出，但是并没有在医院进行有效的实施，使其成本不能够完全在控制范围内[2]。
（三）缺乏医院内部控制制度。现代部分医院的财务都是集中管理的形式，财务部门掌管着整个医院的财务控制。但是在长期的发展下，财务部门单独的进行财务数据的处理，容易出现方向的偏离，或者是在出现财务问题时没有其他监管部门进行方向的修整。而现代全民医保的大环境下，对医院财务形成全新的冲击，需要在多个方向进行调整，而如果缺乏内部的监管制度，则可能造成严重的财务损失。
二、医院财务管理问题的优化措施
（一）加强财务管理关注度。在全民医保的环境下，医院需要及时的转变传统的管理观念，转变经营机制，探索全新的发展空间，在市场经济的运行规则下，寻求发展生机。可以充分的利用现代信息技术，对医疗资金的使用方向与相关医保政策宣传到位，实行明朗的医保工作过程。建立科学的医保财务监督，进行财务信息披露制度，同时组建医保信息资源共享平台，为医保财务的监督提供信息资源保障。院方需要加强对财务管理工作的关注，完善医保相关的制度标准，规范医保财务操作程序。
（二）引进先进财务管理措施。现代先进的财务管理主要是对资金的科学分配，经由财务核算进行财务信息的客观反映，现实医院经营中所出现的问题，同时提出对应的管理措施建议。按照院方经营的视角分析资金变化，进而推动医院改善传统中的“重收入轻支出、重数量轻质量、重投入轻产出”，的资金粗略管路模式，提升资金的使用效率，推动资金管理更能够适应市场的变化。医院的医保核算体系中财务工作人员需要了解医院内部成本与支出的矛盾关系，保证医院资金走向的正确性[3]。
（三）全面提升医保财务管理者素质。医院医保财务管理者是医院医保财务管理的直接执行者，其素质将直接影响全民医保环境下医院的财务工作质量，所以需要在工作人员的素质上进行提升。现阶段医保财务人员存在的问题多是财会专业掌握不足、对医保政策掌握不足、医院服务范围内的常见病治疗方式与设备材料收费标准掌握不足等，所以从事财务管理工作会存在一定的难度。医院可以制定财务管理人员培训计划，定期的对医院财务人员尤其是医保财务管理人员进行专业培训，其培训的内容主要包括：常见病治疗费用了解、财会基本常识内容、医保政策内容等，提升财务管理人员的综合素质，使其足以应对现代全民医保下，医院财务工作的各类问题，提升医院财务管理效率。
三、结论
全民医保是政府所提出的惠民政策，在几年的推行中得以全面的实施，是人民在健康保障方面受益。全民医保对医院方面会形成一系列的财务关系出现，而院方在面对全民医保的大环境下，需要及时的调整财务管理观念，与财务控制措施，配合全民医保的全面实施。通过上文的分析可以得知，医院在面对财务转变问题中，首先需要转变传统的管理观念，其次是引进现代社会中的先进财务管理措施，结合医院医保财务的实际情况，进行财务管理措施的整改，同时也需要建立医院内部的监管制度。
参考文献：
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第四篇：税收优惠政策执行中存在的问题与改进意见
税收优惠政策执行中存在的问题与改进意见
作者：
时间：2010年1月25日
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为贯彻自治区国税工作会议以及全国税收政策法规会议精神，认真落实“税收管理年”活动，积极构建“大征管”、“大教育”工作格局,加强税收政策法规理论研究，提高税收政策的正确执行能力，增强税收法制观念，根据阿克苏地区局政策法规工作的安排，温宿县国税局按照上级领导部门的指示，专门成立以马晓辉局长为负责人的课题研究小组。小组就“税收优惠政策执行中存在的问题与改进意见”进行了专门研究。认真听取了纳税人、县里相关领导和工作人员，就近几年来税收优惠政策执行中存在的问题、建议等相关问题，进行了座谈交流，同时布置相关业务科室的业务尖子对收集的材料进行了认真地分析和筛选，进行了全面地讨论和研究。现将有关调研情况报告如下：
税收优惠政策的设立为国家鼓励产业发展、保护农民权益、扶持弱势群体，促进和谐社会的建立起着积极作用。但由于社会经济活动的多元性、复杂性、特殊性，政策执行中存在着认识、协调、落实上的不足，有些政策并没有实现其制定初期确定的目标和效果；同时，部分增值税税收优惠政策的设立，也违背了增值税普遍征收、环环相扣的原理，破坏了增值税抵扣的链条，增大了税收管理的难度，因此税收优惠政策有待进一步完善和规范。
一、税收优惠政策执行中存在的问题：
税收优惠政策在国家宏观经济调控、促进经济发展等方面充分发挥了积极作用，但随着我国经济的高速发展、市场经济体制的逐步完善，其不足日益凸现。
（一）增值税优惠形式繁杂，缺乏规范性和统一性，部分增值税优惠政策破坏了增值税的扣税链条。
从现行增值税优惠形式上看，减税、免税、税务退税和财政返还等多种形式并存，少数货物（化肥、农药产品等）还存在征、免、退政策经常变化的情形，严重影响了税收优惠政策的规范性和统一性，且一种优惠形式在不同的规范性文件中有不同提法，如对民政福利企业采用“先征税后返还”和对部分资源综合利用产品采用“即征即退”,其含义及操作方法基本一致，但提法不同容易造成混淆。现行增值税的免税破坏了增值税的扣税链条，违背了增值税的中性原则，对纳税人的生产经营造成了极大的扭曲。目前大量免税规定的存在，使原来上一道环节缴税下一道环节扣税的原则遭到了破坏，形成了“不缴税却扣税”或者“为多退税而少扣税”的现象，最终导致了整个扣税链条的“断裂”，使增值税偏离了规范化管理的轨道。
（二）部分增值税优惠政策导致了纳税人之间的不平等竞争。
一些增值税优惠政策在体现国家产业政策的同时，也造成了纳税人之间的不平等竞争，加大了对市场经济的扭曲力度，违反了税收公平的原则。由于部分增值税优惠政策的条件限制，如对投资主体、生产规模、组织形式的限制，使同一行业或生产同一产品的纳税人面对不同的税收政策，如福利企业、粮食、资源综合利用产品、废旧物资经营等。享受减免税的纳税人和正常缴税的纳税人在生产经营过程中，同等质量的产品往往只能选择不同的产品销售价格和营销策略，从而导致了经营利润的差异，最终影响了企业的发展方向。
（三）随着形势的发展变化，部分税收优惠政策陈旧，难以适应经济发展的要求
1994年我国以增值税为核心的税制改革是由有计划的商品经济向社会主义市场经济过渡过程中的产物。在党的十六届三中全会提出完善社会主义市场经济体制的今天，有些税收优惠政策已明显不能适应社会主义市场经济的发展。
如国家两次修订《资源综合利用目录》，但相关的增值税政策始终处在调研阶段，对于日益涌现的如污水处理企业、固体废弃物处理等作为公益事业由企业化运作的配套政策，未能尽快出台扶持政策。
（四）部分优惠政策操作难度较大
从我们税务部门的日常征管中，我们不难发现，有不少优惠政策在执行中是有很大难度的。如：（国务院令〔1993〕134号）第十六条第一条规定《中华人民共和国增值税暂行条例》：“下列项目免征增值税:(一)农业生产者销售的自产农业产品。” 《中华人民共和国增值税暂行条例实施细则》（财法〔1993〕38号）第三十一条“条例第十六条所列部分免税项目的范围，限定如下:第一款第(一)项所称农业，是指种植业、养殖业、林业、牧业、水产业。农业生产者，包括从事农业生产的单位和个人。”既有农产品的加工（或其它），同时又有小部分的农业生产时，处于两种或两种以上的混合经营时，使得我们税务机关在管理上有一定的难度。对废旧物资经营企业的管理也因政策本身的缺陷，加大了基层管理难度。
（五）部分增值税优惠政策并没有给税法设定的受益群体带来真正的优惠
增值税属于间接税，最终还是由消费者承担其税收。但是在实际生活中，我们可以发现，虽然某些行业或产品属于免税范围，但是消费者事实上并没有从中获益，如增值税暂行条例规定：避孕药品和用具免征增值税，但事实上某些避孕药具虽然免税，而依然价格不菲、暴利惊人，在实务中，我们就曾发现某些安全套的零售价为其进货价的近10倍。
增值税暂行条例规定：农业生产者销售的自产农业产品免征增值税。在这里，用一个实事来说明这个问题：温宿县国税局管辖区内农业生产者企业从1994年的5户发展到现在的28户（其中牧场5户、林业3户、其它20户）。从农业生产者发展的纵向看，在这十几年的发展中，确实得到了长足的发展。大力鼓励农业生产者，使从事一线生产的农业生产者得到重点发展，这种较快的发展势头主要源于国家税收优惠政策的实施。但从其横向看，就单个企业的发展情况看，并没有达到国家政策预期的目的，在发展中走了型、变了样。分析其原因，主要存在以下几个方面：
1、企业税收优惠政策所减免的税款，并没有把大部分减免的税款用到企业发展上来，国家减免税这一政策的目的，并没有对农业的发展起到很大的推动作用。
2、部分农业生产者企业，采取以农业生产者为名的挂靠的方式进行生产经营，以便享受国家的优惠政策。比如有的农业生产者企业租赁或承租别人的土地，自己并没有真正从事一线的农业生产，而是在从事农业产品的加工、冷藏等业务来生产，利用这一优惠政策，从而达到获利的目的。由于该
类似企业具备“有土地证、有自产的农产品”的特征，我们的税务执法人员无法对其按照其它的有关税收政策进行依法征税。
（五）国家税收优惠政策的实施与优惠政策下受益的纳税人之间，存在着一定程度的偏差。同等的税收优惠政策下的行业发展不平衡，使得税收政策的杠杆调节作用发挥的不明显。例如：我局所管辖区共有农业生产者（企业）共有28户企业，其中果树业4户、牧场5户、林木业3户、粮食种植业16户，从表面上看：农业生产者（企业）发展快，数量多，但从整个农业生产者（企业）来看，不同行业发展是不平衡的。就来我县辖区来说，果树业与粮食种植业两种行业来比较：果树业数量虽少，但发展的速度较快，而粮食种植业数量虽多，但发展的速度却较慢。追其原因：一部分与水果和粮食的价格有着直接的关系，另一部分与企业利用税收优惠政策追求经济效益而采取一定的手段有着直接的关系。如粮食种植业企业采取租赁或承租的方式进行生产经营，把收上来的粮食进行初级加工后，再卖出去，却享受到了税收优惠政策。
（六）税收优惠政策的减免与行业的发展不匹配，导致从事一线的生产者没有得到相应的实惠。而从事其服务的行业却从中得到了很好的利益。如：财政部 国家税务总局关于农业生产资料征免增值税政策的通知（财税[2001]113号）第一条第一款和第四款规定：“下列货物免征增值税:1.农膜。4.批发和零售的种子、种苗、化肥、农药、农机。” 就拿我局辖区来说，现从事批发和零售种子、种苗、化肥、农药、农机、农膜的企业就有一百六十多户。国家减免农资产品的增值税，就是为了减轻农民的负担，但实际上，农民购买农资产品的价格仍然比较贵，而从事批发和零售的纳税人利用税收优惠政策从中获得较高的利润。
（七）税收优惠政策发挥的积极作用，在部分行业实务操作中存在一定的难度。如在资源综合利用退税中也普遍存在，水泥生产企业退税在实务操作过程中，需要凭检测部门的检测报告来确定其掺废比例，但实际上检测部门主要对企业送检的样品进行检测，企业实际的用废情况究竟如何，却缺少权威部门连续的、具体的监督，税收优惠的作用是否真正发挥难以衡量。
（八）对我们基层的县级税务机关来说，在具体的减免税审批中，诸如审批程序、审批权限和使用的文书等等的细化工作上还不是特别地规范、准确、全面。
二、改进意见。
针对税收优惠政策在设立和执行中出现的问题，为使税收优惠政策发挥应有的作用，税收优惠政策需要不断地完善和规范。
（一）取消或重新制定影响纳税人公平竞争的部分税收优惠政策
以增值税为例：制定的增值税优惠政策应以行业、产品、产业标准为原则，规避因地域、投资主体、经营规模、组织形式等要件对同一企业或同一产品增值税优惠政策适用的影响。要重新审视当前的增值税优惠政策，全面衡量这些政策的利弊，实事求是地评估法定受益人从各项优惠政策中得到的利益。一些过渡性的优惠措施和已经不适应经济发展的优惠政策，以及容易出现弄虚作假的优惠政策要坚决进行清理，该取消的要予以取消。对于确实需要扶持的产品和项目，国家应当限制使用直接减免方式，代之以“先征税后返还”方式，以加强对这些优惠政策的控管，确保增值税的链条的完整。
（二）税收优惠政策目标应明确：“以经济目标为主”
优惠政策目标应与经济政策相配合，而不应将经济、社会目标都纳入调节范围，社会目标由其他经济手段去解决。如目前优惠政策应与产业政策相配合，促进产业结构调整；应与循环经济、环保经济政策相适应，使经济可持续发展；应与科技政策相配套，让科技成为经济发展的领头羊，当前我国提出应当从“中国制造”向“中国创造”转变，那么税收优惠政策是否能从这方面加以引导，如加大对高新技术、生物技术等方面的支持力度，在一定程度上助推“中国创造”呢？由于经济政策目标众多，在确保国家财力前提下，应按轻重缓急排序，制定税收优惠政策，从而形成具有明确目标的税收优惠政策体系。
（三）在制定优惠政策时将政策实现和实际操作的难度和风险一并考虑
现行的部分增值税优惠政策制定的初衷是好的，如制定的一些比例在鼓励用废程度、农产品自产自销等都起到了积极的作用，但税务干部在实际操作中却很难把握。一些具体的管理办法无法对纳税人形成有力的监管，给不法分子造成偷逃税机会，带来了征纳风险。同时部分税收优惠政策的执行，需要其他政府部门的紧密配合，形成齐抓共管、通力合作、互相监督的管理机制，才能执行好政策。因此这就需要在制定优惠政策之初，深入考虑政策实现和实际操作的难度和风险，细致调研政策实施中可能出现的问题，避免基层税务部门产生理解上的不一致，做到税法的统一性和严肃性，从而真正实现优惠政策的调控和导向目的。
（四）缩小增值税优惠的范围和规模，以所得税优惠政策取代，我国已经加入WTO，如果还是过多使用增值税优惠政策的话，极有可能遭到其他成员国家以违反公平竞争规则为由，加以反对甚至干涉，以前的集成电路产品的增值税优惠政策就碰到类似问题。我们现行的某些增值税优惠政策，似乎也存在这方面的隐患。我们认为，应当逐步缩小增值税优惠的范围和规模，国家要加大对某些产业的扶持力度，不一定要通过对流转税的减免来达到目的，如果一定要采取税收优惠的方式，可以通过所得税优惠政策来加以引导，因为所得税的征收更多的体现为国家内政，所以遭到其他国家反对或者干涉的可能性较小。
（五）国家的税收优惠政策要明确到具体的纳税人以及纳税人从事的具体项目上来。比如：我们认为，对于农业生产者的界定，要做到具体的明细化，在对纳税人进行明确税务登记时的同时，还要对农业生产者进行税务资格进行认定，认定的条件比照“残疾人就业税收优惠政策”的方法进行，在进行减免税申请及审批时，必须提供以下材料： 1.经有关部门认定的纳税人，出具主管关部门的书面审核认定书；2.纳税人与从事一线具体的农业生产者（即从事农业生产者的农产品的生产工人）签定的劳动合同或服务协议（副本）；3.纳税人为从事一线具体的农业生产者缴纳社会保险费缴费记录；
4.纳税人向从事一线具体的农业生产者通过银行等金融机构实际支付的工资凭证；5.主管税务机关要求提供的其他材料。不予进行资格认定的条件为：因自己有土地而向外租赁或自己没有土地而进行承租别人的土地又进行向外租赁者，这都属于自己不进行农业生产而采取挂靠的方式进行的，都不在认定的范围之内。
（六）税收优惠政策的减免，要与具体从事农业生产者的利益紧密地联系在一起。除了国家必要的财政补贴而外，对生产资料的价格要进行全面地监控，例如：农膜、批发和零售的种子、种苗、化肥、农药、农机减免增值税，从生产厂家到农业生产者，这一系列的流通环节，最终到农业生产者后的价格上，是不是真正起到了减免的效果，是不是真正落实到了国家扶持农业的税收优惠政策。
（七）税收优惠政策的减免，要与从事的具体减免项目的发展紧密地联系起来。减免的目的，就是促使我们纳税人要不断地扩大再生产，这些资金的来源，其中就包括减免的税款。类似情况比照“对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗机构卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内对其自产自用的制剂免征增值税”，这就是一个很好范例。
（八）税法税收优惠中所规定的税收优惠政策，在具体的审批中，所涉及到审批程序、审批权限和所使用文书上，我们要做到规范、准确，要进行明确。
第五篇：医院执行医疗保险制度中存在的问题与对策
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医院执行医疗保险制度中存在的问题与对策
医疗保险制度的改革与发展是新形势下社会发展的客观需要，它通过建立有效的费用制约机制强化对医院的管理，对医院的生存与发展影响重大而深远。因此如何抓好医院执行医疗保险制度的管理工作至关重要，笔者结合所在医院近几年执行医疗保险制度中的一些经验与做法，探讨如下。1 医院执行医疗保险制度管理中存在的主要问题
1． 1 部分医院之间以及医务人员之间形成“竞争”医疗保险实行医疗机构定点制度，医疗保险管理机构选择符合标准的医院为定点医院，每个参保职工可以选择若干定点医院就医。参保患者可以自由选择医院、选择医生就诊，原来相对固定的病人群体，逐渐变成相对不稳定的群体，医院之间形成了一种潜在的“竞争”态势，这就使得部分医院之间、医生之间在服务态度、医疗质量、医药费用、技术水平、医疗信誉等方面的“竞争”力度有所加大。1． 2 部分医院的医患矛盾突出医疗制度强化了----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------
病人的费用意识，医生给参保患者诊治时有义务告知治疗方案中哪些项目属于基本医疗保险支付范围。但是极少数医务人员对医疗保险相关政策的不熟悉、工作上的不负责任等原因，没有明确告知，而引发所在医院、医务人员与参保患者之间的矛盾有 所增加。
1． 3 少数医院医疗费用高涨医疗保险资金透支
医保基金是有限的，不合理检查、不合理用药、不合理治疗，增加了参保病人的负担，也造成医保资金的浪费与透支。而医保资金的使用超出总额控制范围，其原因之一就是过高的医疗费用没有得到相对有效的控制，主要表现为: ⑴高档、贵重药品与辅助药品过度使助、贵重药品不论何种疾病均有所使用，且用量较大;⑵一次性医用材料的种类、价格、使用范围增长扩大比较明显，档次有所增高。
1． 4 医保资金实行总额控制部分医院经营难度
相对加大医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要相对保证医院收入，部分医院的经营难度有所----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------
加大。另一方面医保资金拒付增加，这其中包括超定额部分，随着医保目录逐渐放宽和实际医疗费用的上涨，医保拒付额也在不断增加，成为困扰医院的难题。
1． 5 医疗行为随意性凸现从参保患方来看: 部分
病人提出各种要求，而医方须尽量给予满足。从医院方来看: 在现行按劳分配的机制之下，少数医务人员出现了趋利行为，降低参保病人的入院标准、延长住院天数、大处方、大检查、乱收费等不规范的医疗行为时有发生。
1． 6 个别医院弄虚作假个别医院尤其是一些效
益不太好的小医院，为了追求经济利益，出现挂床住院、虚假住院、分解住院、冒名住院、报销范围内的物品与非报销范围的物品(营养品、生活用品等)互相调换等弄虚作假的行为，损害了部分参保人员的利益，破坏了医疗保险政策的严肃性。2 医院执行医保制度的对策管理 2． 1 健全组织机构完善制度规范----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------
2． 1． 1 健全组织机构。
医院应成立专门的医疗保险管理科，其职能是抓好医疗保险制度的质量管理，控制医疗费用，降低成本，同时协调好政府医保管理机构、医院以及参保人之间的关系，维持三方的共同利益，保证医疗保险工作与医院的共同发展。2． 1． 2 建章立制，管理措施到位。
必须制定完整的内部运行管理程序与考核办法。我院先后制定了《基本医疗保险管理考核办法》、《新农合管理考核办法》等，在管理考核办法中将参保病人从入院办理住院手续时的身份确认到康复出院之间的每一细微环节均做了明确的规定。2． 2 加强自查自控考核奖惩兑现规范医疗
行为由医院医疗保险管理科联合医教科对各科室进行定期检查与抽查，实行“五查五核实”，即: 查人，核实参保人、卡、证是否相符，有无冒名项替现象;查病情，核实住院指征，看有无放宽入院指征、分解住院现象;查处方，核实是否严格按照“三大目录”用药;查病历，核实住院管理是否规范、三合理执行情----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------
况是否到位;查清单，核实是否严格执行收费标准。每月月底对药品使用结构比异常、费用超标的、住院天数超长(50 天以上)或超短(3 天以下)的可疑住院病历予以调出，依据病历记录、医嘱、费用清单等进行重点核查，发现问题，及时反馈临床医护人员，督促整改。对屡次违规的问题、科室与人员，在每月的全院医疗保险工作情况通报中予以点名通报批评，并依据考核奖惩机制进行严肃处理;
2． 3 控制不合理的支出科学使用医疗保险资金
2． 3． 1 坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，控制医院费用支出，确保基金当期收支平衡。医院作为控制医疗保障费用的“龙头”，在为参保人员提供良好的医疗服务，保证和提高医疗质量的同时，要兼顾医保基金管理部门、医院、参保人员的各方利益，必须有效控制医疗费用的增长，科学合理使用医保资金，避免资源的过度消耗与浪费。
2． 3． 2 建立一套符合医院自身实际的、科学合理的
医疗保险业务管理监督评价体系。将参保患者诊治的平均住----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------
院日、床位使用率、药占比、人均住院费用等多个指标贯穿其中。每月将各科室、各病种等相关的指标进行统计汇总，前后对比，归纳分析，最后得出相对比较科学的结论，为当前与下一步加强管理、合理使用与分配医疗保障资金提供依据。2． 3． 3 主动规范医疗行为。强化医疗保障管理，规
范医疗服务行为，这是合理使用和控制医疗费用增长的基础。定期抽查临床科室，加强环节管理，健全和完善考核机制并与医务人员的奖惩挂钩;加大考核力度，督促科室做到“三合理”;经常性地加以指导，将工作重心前移，防止问题发生;对每月住院的参保患者从入院到出院进行动态监控，监管各科室的医疗保险相关指标，对高费用科室重点跟踪;实施医疗保险管理每月1 次的质量分析制度。
2． 4 提高质量增加收入降低成本
2． 4． 1 走质量—效率—效益型的内涵发展之路。
医院要求得生存与发展，必须提高质量，扩展服务内容，降低成本和药品、耗材在医疗收费中的比重，靠提高医疗收入的含----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------
金量来增加医院的实际收入。
2． 4． 2 加强经济核算，增收节支。
健全医疗成本核算制度;通过缩短平均住院日、提高床位使用率、减少重复检查、合理使用基本药物等措施，降低患者的医疗费用，有效地控制医疗成本，降低医疗费用。2． 5 全员培训更新观念强化意识
开展全面培训、分层次培训、针对性培训，将医疗保险相关政策编印成册，通过橱窗板报展示等多种形式，加强医护人员的学习，让他们熟悉并理解医疗保险的各项政策，把握“基本医疗”的概念、标准和医疗保险“低水平、广覆盖”的原则;掌握医保用药范围与诊疗项目，更新思想观念，强化医疗费用意识，自觉规范医疗服务行为。医院管理者要通过不断学习，认清医疗保险制度的改革对医院发展的影响与机遇，树立起优质、高效、低耗的管理发展思路。
2． 6 加强沟通增进理解建立诚信在医疗保----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------
险制度管理过程中，必须建立健全沟通机制，包括政府医疗保险管理部门与医院、医院与医护人员以及医护人员与参保患者之间的沟通。通过交流沟通，政府医疗保险管理部门可以了解医院的学科优势、病种收治特点、影响费用的客观因素、目前存在的问题等，及时提出解决措施;参保患者可以了解医院实施医保政策和规定的情况，了解医院诊治参保病人的程序。医、保、患三方的反馈沟通，一方面可以减少对立矛盾，另一方面也可对医院管理运行模式与医保相关规定是否协调进行检验。通过沟通，达到相互之间的理解，最后建立起诚信，从而有利于医院医保制度管理的良性运行。
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