微生物室对院感控制及合理用药的管理程序

第一篇：微生物室对院感控制及合理用药的管理程序

微生物室所开展的检验项目（细菌培养、分析和药物敏感试验）应对院感控制及合理用药给予支持。具体规定如下：1、2、3、4、5、每半年对细菌种类及数量进行统计

向医院院感办公室通报分离的前5种细菌种类 向医院院感办公室通报各类常见标本的主要菌群分布 每半年对常见抗菌药物敏感率进行统计

向医院院感办公室通报革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌药敏监测数据

每半年以统计表格的形式将上述统计归类打印成纸质或电子形式上交医院感染办公室。

第二篇：合理用药内部控制制度

兴安县界首骨科医院

合理用药内部控制制度

为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本制度。

一、医疗质量管理委员会负责全院的合理用药监督管理工作。具体督导工作由医务科、药械科及临床专家组成的专家小组，负责全院合理用药的日常监督检查工作。

二、医疗质量管理委员会每月召开一次会议，提出本院合理用药的要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；并对违规事例、人员进行惩罚。

三、医务科、药械科及专家小组深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交医疗质量管理委员会讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和活血化瘀药物的使用情况。

四、各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。

五、科室当月药品使用比例超过规定，处罚当事人及科主任(按抽查结果执行)。六、三个或三个以上的临床科室不合理使用同一个药物，医疗质量管理委员会有权做出停药处理。

七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

八、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

九、医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

十、医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。

（一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物和活血化瘀药物等使用趋于合理。

（二）使用贵重药品、自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。

（三）除抢救病人和抢救药品外，医保处方每张处方金额不得超过100元，普通处方每张处方金额不得超过150元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的扣发当事人当月奖金100元，并扣科室管理分5分。

（四）医院实行药品超常预警与动态监测制度，每月对医院使用排名前十位的抗菌药物和排名前五位的活血化瘀药物进行公示，同时还对其排名前两位的医生进行公示，并做好抗菌药物及活血化瘀药物的超常预警动态监测图，对监测到得不合理用药积极进行干预。

（五）实行处方点评和病历点评制度，定期抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评。

（六）、对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由医疗质量管理委员会进行评价，确属不合理用药的，扣发当事人当月奖金100元和科主任奖金50元，并扣科室管理分5分。

十一、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。

（一）单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药： １、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

２、单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。３、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。

４、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。５、由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。６、联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有科以上的集体会诊确定并在病历中注明用药原因（结核病除外）。

７、门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。

8、抗菌谱相同或基本相同的药物不得联用或交替使用

（二）预防性抗菌药物使用原则：

１、内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

２、外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。若要预防用药，按卫生部2009年38号文规定应该在术前，0.5-2小时内使用，抗菌药物的使用一般不超过24小时。

３、下列情况时可考虑预防性用药：

①手术范围大、手术时间长，污染机会增加；

②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；

③异物植入性手术；

④高龄或免疫缺陷等高危人群；

４清洁-污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。

（三）抗菌药物使用疗程：

１、门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量（结核病除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医师必须在病历上予以记载。

２、住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后72--96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。

十二、抗菌药物的分线管理规定

为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为三线。

（一）抗菌药物分线原则：

１第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要使用，处方不受限制。

２第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或药物与其他药物可以发生药物相互作用，或不良反应较明显，应控制使用。

３第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。

（二）抗菌药物的三线分类（见《**医院抗菌药物分级分类使用管理办法》）。

（三）抗菌药物分线使用规定

１、临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二线抗菌药物；第三线抗菌药物的选用必须从严掌握。

２、临床医师可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物；患者需要应用第二线抗菌药物治疗时，必须经主治医师以上职称的临床医师会诊并签字方可使用。需要应用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征，并经相关科室医师会诊并经科主任或副主任医师以上职称的临床医师签字后方能使用。

（四）选用二线、三线抗菌药物原则

１、感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。２、免疫功能低下并发感染者。

３、细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。

（五）违反以上抗菌药物分线原则和使用规定，确定为不合理使用抗菌药物的，扣发当事人当月奖金100元和科主任奖金50元。

十三、抗菌药物合理应用的评价标准见《**医院抗菌药物分级分类使用管理办法》以及卫生部《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》即卫生部2009年38号文。

十四、检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师选用抗菌药物提供依据。临床医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。

十五、各药房药剂人员必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。

十六、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50元。

十七、具有相同或基本相同的药理作用的药物不得联用或长期交替使用（包括同类抗菌药、具有活血化瘀作用的药物及肽类、蛋白水解物等）

十八、活血化瘀药物若无特殊情况，一般连续使用不得超过15天。

医务科

2009年5月

第三篇：检验科微生物室室内质量控制流程

检验科微生物室室内质量控制流程

一、实验室仪器设备的性能维护

微生物室常用仪器设备主要包括：细菌培养箱、细菌鉴定及药敏测试仪、显微镜、高压灭菌器、冰箱、水浴箱等。这些仪器设备的质量维护对于检验结果的质量保证至关重要。性能维护方法及维护频率参照制造商提供的使用手册进行。如使用手册中未详细注明或实验室自身无法完成，由生产厂家协助解决，每年至少一次。

二、培养基的质量控制

要求对培养基进行两方面的质量控制：无菌试验以及已知菌生长试验。无菌试验一般为随机抽样3-5%，在35℃条件下培养48h，每批培养基至少进行一次无菌试验；已知菌生长试验的前提条件是实验室有足够的已知菌储备，其中包括标准菌株(如ATCC或NCTC标准菌株)及经过准确鉴定的临床分离菌。如果条件允许，提倡使用标准菌株。已知菌生长试验应明确预期结果。每批培养基至少进行一次已知菌生长试验。

三、细菌染色的质量控制

在临床细菌学检查过程中，革兰染色和抗酸染色使用频率最高。1．革兰染色IQC要求：利用标准菌株(金黄色葡萄球菌ATCC25923及大肠埃希菌ATCC25922)或其他已知的革兰阳性菌及革兰阴性菌至少每周进行一次质量验证。

2．抗酸染色：利用已知的抗酸杆菌(AFB)阳性涂片每周或在更新炭酸复红染液时至少进行一次质量验证。

四、细菌鉴定或鉴别常用试验的质量控制

细菌鉴定或鉴别试验的IQC就是利用已知菌或标准菌株(如ATCC或NCTC标准菌株)进行鉴定或鉴别试验相关影响因素的质量监控。应用频率较高的试验IQC每周至少一次，频率较低的试验IQC随标本一同进行。

五、微生物药物敏感试验的质量控制

临床常用抗微生物药物敏感试验包括一般β-内酰胺酶测试、超广

谱β-内酰胺酶(ELBLs)测试、纸片扩散法药敏试验以及定量药敏试验(即MICs测定法)。1．一般β-内酰胺酶测试的质量控制：至少每周一次。质控菌株可使用临床分离的已知菌株，但最好使用标准菌株，如淋病奈瑟菌ATCC31426(β-内酰胺酶阳性绿脓杆菌ATCC27853)和淋病奈瑟菌ATCC43069(β-内酰胺酶阴性或金黄色葡萄球菌ATCC25923)。

2．ESBLs测试的质量控制：美国临床实验室标准化协会(CLSI：原NCCLS)目前仅提供了肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌ESBLs的测试标准。其测试标准参照最新的CLSI文件。质量控制随临床测试菌株一同进行。

3．纸片扩散法及MIC测定法药敏试验的质量控制：质控试验条件、质控菌株选择及质控允许范围参照最新的CLSI规定。频率为每周至少一次。

4．某些耐药菌检测的质量控制：一些耐药菌株如高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌、苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌以及万古霉素耐药的肠球菌等的IQC具体方法、质控菌株及质控预期结果参见最新的CLSI规定。质量控制随临床测试菌株一同进行。

第四篇：2016年10月份临床药学室合理用药考核总结

2016年10月份临床药学室合理用药考核总结

10月份临床药学室根据合理用药管理考核办法和处方点评管理办法的要求，重点对耳鼻喉一区、耳鼻喉二区、泌尿一区、泌尿二区、妇科一区、妇科二区、产科一区、产科二区、干部病房、神经内科四区、神经内科三区、神经内科二区、神经内科一区等科室进行了合理用药考核，对不良反应申报情况进行了总结，现将考核结果汇总如下： 不良反应上报考核结果

一、2016年10月份上报不良反应18份，分别是2016年10月份上报药品不良反应18份，分别中医一区3份、妇科一区、妇科二区、骨关节、心内三区、肾病风湿一区、泌尿一区、内分泌一区、普外三区、神经内科三区、神经外科、消化一区、中医二区、耳鼻喉一区、口腔科、脊柱骨病科各一份，受到食品药品监督管理局领导的表扬与肯定。

门诊处方（抽取100张，不合格3张，合格率为97%）存在的主要问题是：诊断不规范或无诊断、超时处方未注明原因。

不规范处方（抽查急诊处方50张，发现不合格处方1张，合格率为98%，存在的主要问题是：未注明诊断）

二、合理用药考核结果

本月抽查病历680份，其中日常考核抽查病历460份，专项考核抽查病历220份，发现的主要问题是：肿瘤二区使用奥扎格雷钠注射液80mg，溶媒使用100ml，使用溶媒量偏少；耳鼻喉科一区使用丹红注射液溶媒使用0.9%氯化钠注射液，选用溶媒不合适；普外一区硝苯地平控释片一天服用两次超说明书用药；普外二区疝气使用头孢硫脒无使用指征；烧伤整形科使用特殊使用的抗菌药物美罗培南没有会诊、泮托拉唑针更换为奥美拉唑针无更换指征等。

下一步将重点对上述问题进行考核，做好与临床的沟通，督促存在问题的科室和医生进行及时整改，防止类似不合理用药问题重复发生，提升合理用药水平。存在问题：

普外二区

吕淑云，女，61岁，11床，2016017307

脐疝、高血压、糖尿病，使用头孢硫脒针没有皮试，使用指征不明确。

刘巧枝，女，45岁，10床，2016017124

左下肢大隐静脉曲张并血栓形成，术后使用美洛西林舒巴坦预防感染，选用品种不合适，术前0—30min未用药。

杨玉花，女，77岁，27床，2016016856

胃癌术后、高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动，有糖尿病使用果糖注射液，选药不合适。

程书伟，男，37岁，29床，2016017291，左侧腹股沟疝、阑尾炎术后，术后使用拉氧头孢针，没有必要预防用药，使用指征不明确。

普外一区

闫秀恋，女，67岁，50床，2016016045

胆管结石伴有胆管炎、脑梗死后遗症，使用头孢呋辛针2天换为头孢他啶针，换药无分析。

张方汶，男，68岁，3床，2016016784，单侧腹股沟疝 使用硝苯地平控释片 30mg

po

bid

超说明书用药。整形烧伤科

徐盼业，男，28岁，7床，2016015527，左足第一趾关节皮肤缺损 使用泮托拉唑针一天换为奥美拉唑针，换药指征不明确。

郭秀杰，男，30岁，42床，2016006750，慢性窦道、膀胱破裂修补术后、全身皮肤多处溃疡 10.21使用左氧氟沙星胶囊，10.22使用左氧氟沙星注射液，属于重复用药。

郭栓，男，63岁，25床，2016015258，右小腿慢性感染伴溃疡、多发性骨髓瘤 使用美罗培南注射液，使用特殊级抗菌药物没有会诊。

平煤神马医疗集团总医院临床药学科合理用药考核小组

2016年10月29日

本月药品比例为39.66% 门诊抗菌药物使用比例15.05% 住院抗菌比例52.35% 病原学微生物送检率为31.32% 住院药品比例37.76%

第五篇：对我院检验科微生物室存在问题的几点想法

对我院检验科微生物室现存问题的几点想法

一、更换仪器

目前微生物室所使用的微生物鉴定/药敏分析仪，为2001年10月安装使用的。仪器老化严重，影响鉴定结果的准确性；药敏种类陈旧，最为严重的是，药敏的判定折点（依据国内普遍采用的CLSI标准）无法及时更新，致使所报的药敏结果和耐药监测数据存在纰漏。对于肠杆菌科菌，折点改变如下(MIC值：μg/ml):

旧折点

新折点

敏感 中介

耐药

敏感 中介

耐药

头孢唑啉 ≤8 16

≥32

≤1 2

≥4 头孢噻肟 ≤8 16-32 ≥64

≤1 2

≥4 头孢唑肟 ≤8 16-32 ≥64

≤1 2

≥4 头孢曲松 ≤8 16-32 ≥64

≤1 2

≥4 头孢他啶 ≤8 16

≥32

≤4 8

≥16 氨曲南

≤8 16

≥32

≤4 8

≥16 亚胺培南 ≤4

≥16

≤1 2 ≥4

二、增加人员配置

十年前微生物室人员配置为四人，十年后的今天还是四人。除去每日上下夜班倒休节假日的值班等，每天只能保证三人或两人工作。

微生物室目前的日常标本量（2011年全年细菌培养总件数26914件，每日涂片80-100件左右）、工作质量、开展的项目和承担的工作（定期汇报全院的耐药监测结果，加入北京市耐药监测网，并为中心组成员配合做相关的工作，配合临床科研，首医学生部分理论和实习的教学工作等）与十年前已有很大差别；而与其它三甲医院所承担的工作没有什么差别，但人员配备不同。

三、具体需要改进的工作

1.配合三甲评审，完善操作规程和相关文件的撰写 2.配合院感科更细致更完善做好我院多重耐药菌的监测 3.提高疑难病菌（苛养菌和厌氧菌等）的检出率 4.进一步提高各类真菌的培养和鉴定的能力 5.开展军团菌培养和鉴定的实验室方法 6.开展组织胞浆菌鉴定的实验室方法 7.开展或配合临床做相应的科研项目 8.后备专业技术人员的培养

四、心里话

作为我院检验科历史上也是到目前为止唯一的一位正主任技师（病原生物硕士），身感肩上的重任和责任，对某些工作没有做好深感内疚和不安。同时，渴望有更多的时间和精力投入到相应的工作中。需要每天简单重复做的基础工作固然重要，但还是需要有人去做基础常规工作以外的事情（院感监测更细致的工作，临床疑难病菌的鉴定，参与临床的查房工作，提供给临床更需要的实验室信息和切实可行的建议，新项目的开展，临床科研项目的开展等等）。