医务科对科室医疗质量管理及持续改进情况进行一次摸底检查

第一篇：医务科对科室医疗质量管理及持续改进情况进行一次摸底检查

人民医院医疗质量检查及反馈

2013年一月临床医疗质量管理

1、大部分科室建立了危重病人讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量讲评记录本、医疗差错登记本、疑难病例讨论本、科主任自查记录本、业务学习登记本，记录的内容详实性、及时性有待提高，记录好的科室有感染科、消化科、普外科、儿科、眼科、急诊科；医生交接班本大部分科室能够按时记录，只有个别医生漏记现象，个别科室的交接班本需更换已告知相关科室。骨科建立了会诊记录本，将外院专家会诊的时间及患者相关资料记载，眼一科建立了科室内早会记录本，详细记录了相关内容。

2、科室质量管理体系应健全，医生对医疗核心制度掌握情况科室之间差距较大，普外科李主任主持全科学习核心制度手册及江苏省病历书写规范，医生回答问题流利，准确无误。

3、各科室对开展的新技术、新项目缺乏全程追踪管理。

4、各科室的诊疗常规不完备，大部分科室只说有，但检查人员看不到。

5、急诊质量管理与督导标准要求差距较大。

6、对《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的相关知识掌握不到位。

整改措施：

1、各科室应完善检查缺失的各种工作记录，特别是死亡病例讨论、危重病人讨论、疑难病例讨论等记录本应按照江苏省病历书写规范的要求执行，内容应详实，有科学依据。

2、加强科室内质量管理体系，日常工作要有记录；采取医务人员自学的形式或以科室为单位，定期地组织学习医疗核心制度，使医务人员都能熟知本岗位的核心制度，能在工作中认真遵循（特别是手术分级管理制度各科室人员应掌握本科室的手术分级）。职能部门、科主任、护士长应定期考核和督查核心制度的执行情况。

3、应加强新技术引入制度，动态跟踪新技术应用情况和效果，科室应建立相关的登记资料，包括患者应有知情选择权、收集的病历应有记载，及时做出反馈意见如继续或停止此项目（即每一科研项目应每半年评估一次）。

4、各科室应有本科疾病收住院治疗的标准，门诊、急诊收住院时应有完整的记录，应做到就诊有序，一医一患，符合疾病的诊疗、技术操作常规。

5、应加大力度做好迎接省督导检查组的检查，建立健全重点环节安全管理制度、流程及相关记录，定期进行人员培训及应急演练，保证急诊设备齐备完好，每季度应有科主任主持的科室质量与安全会议，记录完整。

6、利用科室业务学习或自学的方式，认真学习《规范》及《条例》的相关内容。

2013年二月临床医技质量管理

1.无生物安全管理小组，无比对实验及报告，检验报告单未执行手写签字制度。

2.无报告发放及审核制度，无生物安全管理制度，室内质量控制不完整，无比对实验及报告，医院感染执行记录不健全，打印报告单未执行手写签字，无审核人签名。

4、病理诊断检索系统不能正常运行，准备上新的电脑程序。

5、病理诊断未执行复核制度。

6、临床医生病理送检单填写不全面，如临床诊断、病历简要、送检取材部位都的空白。临床输血质量管理

1、个别科室没有把受血者家属签字的输血治疗协议书保存在病例中。

2、个别临床医师不能认真详细填写临床输血申请单。

3、一定要用汉字填写输血前四项免疫学检验结果。

4、个别科室还存在不能及时将输血不良反应回报单和输血后的血袋在24小时内返回输血科的现象。

5、仍然存在输血指征偏宽的现象，应严格掌握输血适应症。整改措施：

1、应严格执行填写制度，认真用汉字书写相关内容，不得用符号代替汉字。

2、按照临床输血适应症应科学用血、合理用血，使成分输血百分率符合三级甲等医院的要求。

2013年三月临床科室药事质量管理

1、药品不良反应报告第一季度为零，这是重大缺项。

2、药物敏感性实验与规范中标准70%相差甚远，主要原因有：二分院没有此项检查；检查药物品种不多；医疗保险患者有单病种最高限价，做本实验后，医疗费用超标，扣本科室钱；有的检查结果与实际情况不完全吻合。

3、抗菌药物的三级管理重视或认识不足，有的科室对抗菌药物管理规范督促的不够，甚至不知道抗菌药物的三级管理是什么？

4、问卷调查与实地检查的个别问题：病例中围手术期预防用药违反抗菌药物管理规定使用氟喹诺酮类1例；开具麻精药品处方有空项或

不准确（违反处方管理办法）。发现有的科室备有急救药箱的急救药品管理登记本，值得推广。整改措施：

1、各科室加大对药品不良反应报告重要性的认识，工作中及时发现患者有异样的反应，及时填写药品不良反应报告单上报至药剂科。

2、提高对药物敏感性实验认识，根据实际情况达标。

3、药剂科利用院报的相应空间做好宣传工作，各科室加强对抗菌药物三级管理的学习。

2013年五月临床医疗质量管理

1、普遍存在的三级查房不规范的情况，个别科室疾病诊断依据不充分，无鉴别诊断或鉴别过于简单，有个别科室书写“诊断已明确，无需鉴别”。临床初步诊断、确定诊断签字不及时，首次病程过于简单。

2、危重病例无术前讨论，无沟通记录；病程记录过于简单，有的只写一句话，体现不出病程转归情况，主任查房签字不及时，病历记录中详实程度不够，尤其是上级医师查房的内涵欠缺，术后半个月无手术记录，术后一周无术后病程记录，告知书不完善；化验单的粘贴不规范；“三史”后面的家属及病人签字不及时。

3、一级质控缺失，流于形式。

4、手术科室普遍存在缺术前第一手术者查看病人的记录，个别科室手术记录书写不及时或由第一助手书写，但没有术者签名。

5、住院记录中辅助检查栏目空项较多，要求将门诊或外院的检查结果作以记载，并要求记载入院后24小时内应完成的检查结果和检查日期。病案首页乙肝、丙肝、艾滋病一栏填写错误，与化验单回报不符。

6、医疗表格使用混杂，个别科室使用的表格错误，没有医疗表格统一编码的序号。整改措施：

1、各科室应安排好三级查房的医生（科主任一级、科室副主任为责任主治医师为一级，住院医生为一级，如分组副主任医师或主治医师直接管病人，住院医师与责任主治医师可为同一人，然后主任为一级），严格按照省病历书写规范的要求执行，上级医师查房后要及时签字。

2、“三史”写完后应及时让家属或病人签字，按病历书写规范的时间要求执行。

3、加大一级质控力度，提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度，提高医疗质量，防范医疗纠纷的发生，做到关口前移。

4、手术记录应当在术后24小时内完成，由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

5、严格执行省病历书写规范的要求执行。

2013年六月医疗影像质量管理

部分报告由于临床资料不详细，致影像报告内容部分缺项，部分报告书写使用圆珠笔。整改措施：

临床医生在影像检查申请单时，应按要求详细填写相关内容，影像科书写报告时应使用钢笔或碳素笔，并应有审核人签名。

2013年六-七月临床医疗质量管理

1、个别科室疾病诊断依据不充分，无鉴别诊断或鉴别过于简单，有个别科室书写“诊断已明确，无需鉴别”。

2、临床初步诊断、确定诊断签字不及时，首次病程过于简单。

3、术前讨论简单；病程记录过于简单，有的只写一句话，体现不出病程转归情况，主任查房签字不及时，病历记录中详实程度不够，尤其是上级医师查房的内涵欠缺，告知书不完善；化验单的粘贴不规范。

4、手术科室普麻醉前看病人不认真，随访不及时。

5、住院记录中辅助检查栏目空项较多，要求将门诊或外院的检查结果作以记载，并要求记载入院后24小时内应完成的检查结果和检查日期。整改措施：

1、各科室应安排好三级查房的医生（科主任一级、科室副主任为责任主治医师为一级，住院医生为一级，如分组副主任医师或主治医师直接管病人，住院医师与责任主治医师可为同一人，然后主任为一级），严格按照省病历书写规范的要求执行，上级医师查房后要及时签字。

2、质控力度，提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度，提高医疗质量，防范医疗纠纷的发生，做到关口前移。

3、手术记录应当及时完成，由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

4、严格执行省病历书写规范的要求执行。

2013年八-九月临床医疗质量管理

1、归档病历存在的问题相关责任人未到 病案室及时修改，存在较多的问题有病案首页一般项目不全，主任未签名，诊断排列主次错误，三史不全，缺鉴别诊断，病程录简单，讨论简单等。

2、病区在架病历门诊病历不全或缺，三级查房上级医师签名不及

时，病程录不及时。

3、个别病区医师换药未戴口罩、帽子，医疗垃圾未单放。

4、病区台帐缺的教多，尤其是今年的台帐。

5、门诊处方一般项目有一部分未填，用法模糊，个别有大处方存在。

6、门诊退费病人近期多，希望医师注意。整改措施：

1、归档病历主任要严格把关，认真修改

2、加强病历质量内涵的书写，及时完成。

3、严格感染管理，防止交叉感染。

4、加强处方管理，认真书写。

2013年十--十-月临床医疗质量管理

1、医护交班记录：查看住院部交班记录，每天都有护士交班记录，且较完整、规范，但医师交班记录本三区、十三区、四区、五区不全。

2、首诊负责制：现场查看8小时内普通门诊和8小时外急诊室值班医师接诊病人情况，均基本能按首诊负责制要求处置患者，但临床经验和服务技巧仍有待于进一步积累和提高。

3、病历书写及病历首页填写整洁，项目完全，病情记录按时，无涂改现象，病历不缺页。主要不足方面：鉴别诊断过于简单，病情记录笼统，未突出重点，有的长期医嘱与临时医嘱书写混

淆，三大常规报告单缺项。检查运行中的住院病历7份，有1份病历未在入院24小时内完成。整改措施：

以上医疗质量与安全检查情况反馈，值得院、科高度重视，并要求按医疗质量管理制度与方案及时整改到位。

2013年十二月临床医疗质量管理

1、本月23号将进行二甲复审工作，各科要认真准备。

2、重点准备病历检查、科室台账、核心制度的落实情况、三基考试、临床路径的病历、死亡病历、手术讨论、严格无菌操作、麻醉随访情况等。

3、做好科室总结。

人民医院医务科

2013年12月

第二篇：《医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容》

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：患者病情评估及告知制度

二月份：病历书写

三月份：三级医师负责制度

四月份：抗菌药物临床应用指导原则

五月份：危重病人抢救流程

六月份：手术诊疗管理

七月份：病种质量监控管理

八月份：病种质量监控管理

九月份：麻醉工作程序

十月份：运行病历的监控与管理

十一月份：三级医师负责制度

十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、1、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

患者病情评估及告知制度

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率

不合格。

改进措施

全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有

记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、2、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

病历书写

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析不全面。

改进措施

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、3、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

三级医师负责制度

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格，未按君、臣、佐、使格式书写。

改进措施

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、4、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

抗菌药物临床应用指导原则

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

治疗不规范，用药不合理，未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中成药。

改进措施

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、5、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

危重病人抢救流程

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。中医治法治则过于简单。

改进措施

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥85%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员中医知识水平。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、6、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

手术诊疗管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，中医症候诊断不合理

改进措施

各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。统一规范诊断，并根据疾病诊断编码系统学习病名。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、7、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

病种质量监控管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理

改进措施

分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。进一步加强中医理论知识的培训。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、8、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

病种质量监控管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。

改进措施

各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。统一学习中医病历书写规范，进行规范化培训。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、9、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

麻醉工作程序

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规范。望、闻、问、切记录不全面。

改进措施

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。系统学习中医四诊知识，细化中医理论知识。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、10、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

运行病历的监控与管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和规范要求不完全，中医病历书写不规范。

改进措施

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、11、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

三级医师负责制度

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

三级医师负责制记录不完整，中医治疗不规范，使用中成药不合理。

改进措施

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。加强中医药知识的培训，由科主任组织系统学习中医知识，并体现在病程记录中。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、12、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

抗菌药物分级管理实施细则

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

治疗不规范，未合理用药，没有严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。中医诊疗技术没有完全应用于临床

改进措施

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照中医诊疗技术操作规程实施，加大中医技术的实施和应用。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

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END

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第三篇：医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容（医疗版）

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

主要检查内容

一、医疗制度（以核心制度为主线）执行情况

医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守医疗规章制度和诊疗操作规范

1、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是急危重病人的检查、诊疗、治疗、转科和转院工作负责到底。

2、会诊制度：合理会诊是充分利用某个学科专家的资源，集中力量解决疑难、危重病例诊疗问题的方法。要求：对急危重症患者的会诊被邀科室必须主任或主治医师及以上职称人员出诊，并在接到会诊通知后5-10分钟内赶到邀请科室，有记录，会诊后需转科治疗的病人必须有责任护士或主管医生护送，并有完善的病情与资料交接。

3、门诊病历：是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊、复诊都应填写。对有可能引起纠纷的情况，检查治疗要全面，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。

4、临床路径：是医疗规范化管理中一项有效的质量效益型模式，实施临床路径的科室，对符合进入临床路径标准的患者力求达到入组率不低于80%，入组后完成率不低于70%。

二、台账

诊疗指南

操作规范

术前讨论

会诊记录

会诊登记

业务学习

交接班记录本

入、出院登记

双向转诊登记

危重病例抢救记录

检验检查危急值登记本

医疗安全不良事件登记及分析本

疑难病例讨论（要求每月至少一次）

死亡病例讨论（病人死亡后一周内完成）

科室质量与安全管理小组工作记录

住院时间超过30天的患者评价分析记录

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

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END

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第四篇：手术科室医疗质量管理与持续改进检查表

手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）被检查科室： 月份： 分扣分及实得项目 考评内容 考评方法 值 理由 分 认真执行《执业医师法》及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次

一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。5分 作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医

责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1 次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论 业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。少一次，并有记录。缺一项扣2分。危重患者抢救制度：危重患者抢救 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡

一周内由科主任或副主任医师（至

死亡病例未讨论1例扣1分。少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师

以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。

二、核

会诊时间为10分钟，会诊记录符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。丙级病历直接扣6分。手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：

批制度。①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分

门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降

书写合格率达95%。1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊

病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定传染病报告率100%。发现一例未报扣1分。有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。6 加强围手术期质量控制，重点是术 抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与

三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量 患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分 手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误；术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分

查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。急救设备、药品（呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分 等）是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。得分 认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。认真落实不良事件报告制度（包括漏报1次扣0.5分。输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染）。手术安全核查与手术风险评估执行 未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度： 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方

四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全 录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。15分 患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。

熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件 理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分（医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定）（医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为

≦30%

药物使用率65%，抗菌药物使用强止。≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%，超过规定指标1%，扣1分。2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报 错误，扣0.5分。扣完为止。抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1% 送检率≥10%。扣0.2分。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣

五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。0.5分，扣完为止。用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临

15分 制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分；期间发生 2 度。重大事故的不得分。

六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分 建立随访制度，管床医生应对所有病

分，扣完为止 人出院后随访，指导后期康复训练。总分： 检查者签名： 被检查科室负责人签字： 年 月 日

第五篇：医疗质量管理和持续改进方案

医疗质量管理和持续改进方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任

追究制。

二、目标

不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。

三、医疗质量管理的内容

1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必

须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗

质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

医疗质量管理与持续性改进制度

一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理委员会，专(兼)职人员负责

医疗质量管理及持续性改进工作。

三、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每季度组织一次全院检查汇总评价。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下的质控科定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。