卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件的通报(卫%8C[精选合集]

第一篇：卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件的通报(卫%8C

【发布单位】卫生部

【发布文号】卫医发〔2006〕25号 【发布日期】2006-01-23 【生效日期】2006-01-23 【失效日期】 【所属类别】政策参考 【文件来源】卫生部

卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件的通报

(卫医发〔2006〕25号)

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

2005年12月2日，吉林省卫生厅向社会公布了吉林省德惠市人民医院发生的一起经输血传播艾滋病的严重医源性感染事件及查处情况。现将有关情况通报如下：

一、主要问题和处理结果

2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，该患者称是在德惠市人民医院输血感染的。随后，省厅立即进行了追踪调查。经查发现，给该患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。该供血者曾于2003年1月-2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于调查前死亡；18人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有2人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；1人艾滋病病毒抗体阴性。该供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成经输血传播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关法律、法规和技术规范的行为和问题。2004年7月，吉林省卫生厅对全省采供血机构进行了重新规划和整合，德惠市人民医院中心血库已停止了采供血工作。事件发生后，吉林省政府高度重视，卫生行政部门进行了深入细致的调查和妥善的处理，严密部署各项防控工作，制定具体的救治方案。

德惠市市委市政府已对相关责任人做出处理：给予德惠市人民医院中心血库主任丁佐富开除党籍、撤销中心血库主任职务处分，目前公安机关已对其刑事拘留；给予德惠市人民医院原院长范长胜留党察看一年处分，取消其名誉院长职务；给予德惠市人民医院副院长、党委委员陈方新开除党籍、撤销副院长职务处分；给予德惠市卫生局原医政科科长吕作全留党察看一年、行政降级处分；给予德惠市卫生局医政科代理科长姜凤岩严重警告处分；给予德惠市卫生局党委委员副局长吴伦留党察看二年、撤销副局长职务处分；给予德惠市卫生局局长、党委书记尹秀峰撤销卫生局党委委员、党委书记、卫生局长职务处分，撤销其中共德惠市市委候补委员职务。血站副主任赵秀梅及医院相关责任人罗永兰、尹恩荣、刘金艳、李洪梅、王佐、姜维芹、张秀芝、马萍、薛忠臣等10人被公安机关刑事拘留。

吉林省卫生厅于2005年11月4日下发了《关于进一步加强全省血站质量管理工作方案》，要求各地全面开展以提高血站质量管理、切实保证临床用血安全的自查和检查督导。对保留的9个中心血站进行了全面的督察，对已关闭的33个血站的历史情况进行回顾性复查，防止类似的事件发生。

二、下一步工作要求

德惠市人民医院中心血库违反有关规定造成严重的医源性艾滋病感染事件，后果十分严重，社会影响极其恶劣，反映出目前仍有一些地区的血站和医疗机构人员法律观念薄弱，血液安全意识淡薄，有法不依，有章不循，地方卫生行政部门管理不严、监督不力。此次案件的发生再次给我们敲响了警钟。血液安全关系到人民群众的身体健康、生命安全和社会安定，各级卫生行政部门必须从实践“三个代表”重要思想、维护人民群众生命安全和预防控制重大传染病的高度，把血液管理工作作为加强公共卫生管理的一项重要职责常抓不懈；血站必须强化血液安全意识，警钟长鸣，认真贯彻《中华人民共和国献血法》和《血站管理办法》，积极推动无偿献血，严格执行各项技术规范和操作要求，保证临床用血的质量和安全。为此，我部提出以下要求：

（一）进一步做好无偿献血工作，确保血液安全。自愿无偿献血工作比较落后的城市和地区，应把无偿献血工作纳入卫生行政部门重要议事日程，大力推进无偿献血工作，消灭有偿供血，努力扩大固定的自愿无偿献血者队伍，在由计划献血向自愿无偿献血转变的同时，由随机自愿献血向固定、预约自愿无偿献血转移，由一次、偶然自愿献血向多次、重复自愿献血转移，尽快建立起无偿献血工作的长效机制和应急处理机制，提高应对各种突发事件的血液提供和保障能力，推动无偿献血工作的健康、可持续发展。

（二）做好采供血网络的整体规划和调整工作。省级卫生行政部门要根据《采供血机构设置规划指导原则》，制定和完善采供血机构设置规划。从提高血液安全保障水平、控制血液成本支出、降低医疗用血费用、减轻群众负担的高度，做好血站的规划布局和调整。对现有血站进行功能定位，合理调整资源，该关闭的血站限期坚决关闭。要完善血液供应责任制，使采供血网络覆盖到每一个需要临床用血的医疗机构，保证血液供应横向到边，纵向到底，确保临床用血的安全。

（三）落实《血站管理办法》，加强血站质量体系建设，做好执业验收工作。血站应加强从献血者血管到临床用血者血管的全过程质量控制，树立正确、全面的质量管理意识，建立并完善以质量为核心的全面规范化管理机制，将采供血的每个环节、各项工作落实到位。要建立提高人员素质的长效机制，开展全员培训和考核；通过培训强化工作人员的质量意识和服务观念，使制度和规程的要求变成员工的自觉行动。各级卫生行政部门要以此次事件为鉴，结合执业验收，对血站进行一次全面细致的检查，切实将《中华人民共和国献血法》和《血站管理办法》的各项要求落到实处。同时，各地要对已撤销的血站进行全面的回顾性检查，对既往不规范行为可能造成的后果进行追踪，并采取相应的措施予以妥善的处理。

（四）加强监管，严格执法。各级卫生行政部门要按照《中华人民共和国献血法》和《血站管理办法》等相关法律、法规、规章规定，切实加强对血液管理工作的监督检查，加大执法力度，坚决取缔非法采供血，严肃查处违法违规采供血行为。上级卫生行政部门要加强对下级卫生行政部门的督导。要建立责任追究制，责任到人，对有法不依、有章不循、有令不行、有禁不止的血站和医疗机构及相关人员，对长期失察、监督不力、执法不严、违法不究的卫生行政部门和人员要依纪依法追究责任，严肃查处。

（五）加强临床用血监管，促进科学合理用血。目前，医疗机构在临床合理用血方面还存在问题。各医疗机构要开展临床用血的自查自纠，通过建立规范化的临床用血检查和评价制度，减少不合理用血，降低用血费用，减轻病人负担，确保临床用血安全。卫生行政部门要加强对医疗机构临床用血情况的监督检查，组织人员进一步开展对医疗机构，尤其是偏远地区的基层医疗机构临床用血的拉网式检查，彻底杜绝医疗机构的非法采供血行为，对顶风作案的要依法严惩。

二○○六年一月二十三日

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第二篇：卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件的通报(卫医发

【发布单位】卫生部

【发布文号】卫医发〔2006〕23号 【发布日期】2006-01-20 【生效日期】2006-01-20 【失效日期】 【所属类别】政策参考 【文件来源】卫生部

卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件的通报

(卫医发〔2006〕23号)

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。现将其主要违法、违规问题及处理情况通报如下：

一、医院与非医疗机构合作，为非法行医提供场所。宿州市市立医院违规与上海舜扬春科技贸易有限公司签定协议，合作开展白内障超声乳化手术。根据协议，公司组织眼科医师和护士、提供超声乳化仪和进口人工晶体，到宿州市市立医院开展手术，医院负责组织患者和提供手术室、消毒设施等。2005年12月11日，上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海市第九人民医院医师徐庆和不具备行医资格的眭国荣、眭国良在医院为10例患者实施白内障超声乳化手术。经食品药品监督管理部门的初步调查，上海舜扬春科技贸易有限公司没有取得上海市食品药品监督管理局颁发的《医疗器械经营企业许可证》，所使用的进口人工晶体未经注册。

二、医师违规，擅自外出执业。上海市卫生局对外出执业的上海市第九人民医院医师徐庆进行了调查，经查实，该医师未经所在医院和科室同意，擅自应公司邀请，在执业注册地点以外开展执业活动，违反了我部2005年4月发布的第42号部长令《医师外出会诊管理暂行规定》，违反了上海市卫生局《关于加强上海市公立医疗机构医师外出执业管理的规定》。

三、医院管理混乱，诸多环节存在医疗安全隐患。医院主要领导法制观念淡薄，违规与非医疗机构签定合作协议。医院的规章制度不健全，缺少必要的技术操作规范、工作流程和工作记录。医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求，手术器械的消毒和灭菌工作没有达到基本标准，术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌。

四、当地卫生行政部门监管不力。宿州市市立医院自2003年9月开始违规与非医疗机构合作，宿州市卫生局对医院存在的非法行医活动长期失察，管理不严，监督不力，不能及时发现并纠正。宿州市卫生局知悉宿州市市立医院发生重大医疗过失行为后，未按《医疗事故处理条例》及我部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》上报。

安徽省卫生厅、宿州市政府及上海市卫生局已根据调查结果对有关人员作出了处理决定。给予宿州市卫生局局长杨立瑾行政记大过处分，分管副局长宋天祥行政记过处分；撤销宿州市市立医院院长郝朝春党内外一切职务；给予宿州市市立医院副院长邵正明党内严重警告、行政记大过处分；给予宿州市卫生局医政科科长张邦圣党内警告、行政警告处分；安徽省卫生厅取消宿州市市立医院二级甲等医院的称号，责令该院立即终止合作、停止白内障超声乳化手术、没收非法所得31万余元，并予罚款3万元；宿州市市立医院眼科3名医师被处停止执业活动9个月，手术室1名护士被处中止执业注册一年；对医院原眼科主任及2名医师给予行政记过处分，对医务科科长等6名相关人员给予相应的行政处罚。对擅自应公司邀请、赴宿州市市立医院实施手术的徐庆医师，上海市卫生局已对其处以吊销《医师执业证书》的处罚。该事件涉及的违法犯罪问题，当地司法机关正在调查处理。

宿州市市立医院发生的这起恶性医疗损害事件，反映出医院管理者和医务人员法律意识淡薄，忽视制度建设，管理混乱，纪律松弛，过度追求经济收益；也反映出当地卫生行政部门管理不严，监督不力，对非法行医活动长期不能检查纠正。各级卫生行政部门和医疗机构必须从该事件中吸取教训，引以为戒，采取坚决措施，进行全面的检查和整改。为此，我部重申以下要求：

一、各级各类医疗机构、医务人员必须强化依法执业意识，严格遵守各项医疗卫生管理法律法规，严格执行各项规章制度和人员岗位责任制度，恪守医疗服务职业道德。

所有公立医院对自身存在的问题必须进行自查自纠，严禁科室承包、出租科室以及各种名目的营利性合作项目，对医师外出开展诊疗活动必须按照《医师外出会诊管理暂行规定》的规定严格管理。

二、各级各类医疗机构必须坚持为人民群众健康服务的宗旨，把社会效益放在首位，加强制度建设和职业道德教育，夯实工作基础，把改进医疗质量、保障医疗安全、控制医药费用、维护群众利益作为医院管理的核心内容。加强基础质量管理，强化医务人员三基三严训练，完善医疗质量和安全的控制措施，有效预防和控制医院感染，落实医疗质量与安全的责任制和责任追究制。

三、继续在全国广泛深入地开展医院管理年活动，强化医院院长的职责。医院院长要把维护人民群众的健康权益作为首要责任，把加强医院管理，健全规章制度，完善技术规程，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，控制医药费用作为管理的重点。对明显违法违规，管理混乱，发生重大医疗过失行为，社会影响恶劣，以及有令不行、有禁不止的医院，必须追究医院院长的责任，并取消医院评审等次。

四、各级卫生行政部门必须履行监管职责，加大对医疗机构的监管力度。地方卫生行政部门要对所辖区域内所有医院进行排查，上级卫生行政部门要对下级卫生行政部门的工作开展监督检查和指导。坚决禁止公立医院科室承包、出租科室以及各种名目的营利性合作项目，对医疗机构和医务人员的违法违规行为必须严肃查处，坚决追究领导和相关人员的责任。

我部将研究建立医院管理和医疗服务质量评价体系，建立医院评价制度和巡查制度，加强对医院的管理和监督检查。对严重违法违规的医疗机构要严肃查处，并向全国通报，同时追究地方卫生行政部门监管不力的责任。

二○○六年一月二十日

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