安徽省太和中医药集团界首中医院2016年度医疗质量控制实施方案

第一篇：安徽省太和中医药集团界首中医院2016年度医疗质量控制实施方案

安徽省太和中医药集团界首中医院 2016年度医疗质量控制实施方案

为了进一步提高医疗质量，做好三甲创建及示范中医院创建等各项工作，真正贯彻执行医疗质量管理与持续改进实施方案，经院医务科会议研究决定，制定如下医疗质控实施方案。

一、控制目标

通过质量控制，使各项医疗行为规范化、流程化，全面提高医疗质量，突出中医特色，真正使国家级、省级重点专科做大做强，全面实施住院医师规范化培训及技术骨干培训计划，强化技能培训及应急、急救能力培训，力争全年不出现重大医疗纠纷与事故。

二、监测指标

1、门诊中医治疗率≥70%，病房中医治疗率≥60%，重点专科中医治疗率≥70%，急诊病人中医参与率≥40%，及危重症中医参与率≥35%，辨证论治优良率≥95%。

2、中药处方数占处方总数比例≥60%，中医饮片处方占处方总数的比例≥40%，中药收入占药品收入比例≥50%。

3、各科月运用中医诊疗技术≥3种，中医类别执业医师熟练掌握针灸、推拿等中医诊疗技术，熟练掌握中医基础知识、基本技能及临床中医诊疗常规。

4、每科至少制订并实施一个病种临床路径。

5、严格实施医疗技术准入及抗菌药物运用、手术分级管理。

6、八大本记录规整、完善。

7、各科不出现重大医疗纠纷与事故。

三、工作计划

1、负责拟定和修改医疗质量控制考核方案，并组织实施对全院的质量考核、评估、通报。

2、每月1次进行全院医疗质量控制检查，对科室存在的具体问题现场笔录，并提出可行性的改进意见，以便下次督查。

3、加强医疗安全教育，增强防范医疗纠纷及事故，实行医技科室危急值报告制度及医疗不良事件报告制度，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、分析和处理。

4、负责组织本专业队伍的继续教育，不断提高专业队伍素质；进一步拓宽教育形式和渠道，提高质量管理干部素质。（1）、强化专业技术人员业务培训有计划，有步骤的开展以学习新理论、新知识、新技术为主要内容的继续教育，掌握国内外医学科学技术进展和动态，跟上医学科学技术的发展。重点强调品德培养及敬业精神培养。每半年组织一次“三基三严”理论考核，定于上半年举办实践技能考核工作，考核不合格者，必须补考。（2）、2017年选派25名医师到上级医院进修，进行系统培训和学习，以引进新技术、开展新业务、新项目，提高医院医疗技术水平。（3）、有重点地培养业务技术骨干和学科带头人，学科带头人拟3-6个月短期培训，回院后必须开展或引进一项新项目。（4）、提高学历层次：鼓励职工通过函授，半脱产、脱产等形式参加本科、在职研究生等高一层次的学历升级教育，努力办好在职研究生班。（5）、引进先进的管理理念和技术，继续与北京、南京、合肥、上海等上级医院合作，重点开展心血管、肿瘤科、脑外科、肾病科、神经内科、糖尿病等科室院际合作与交流，聘请专家等高级专业人才来院开展业务指导。（6）、引进高学历人才，计划引进硕士研究生30人，专业研究方向为耳鼻喉科、外科、眼科、内科、肿瘤科等，力争引进妇产科、脑外科、消化内科等学科带头人3-4名。

5、组织本专业队伍的调研，总结新经验，指导全院的医疗质量管理及科研工作。

加强临床科学研究和新技术的开发和应用，以强化项目建设为龙头，积极开展新技术新项目，切实创建学科品牌优势，重点培养学科与学术带头人，增强核心竞争力，快速实现我院实力增长由资源依赖型向能力依赖型转变。每科在完成日常工作之余，采取自主创新或与其他医院联合开展科研，要有计划、有针对性的组织1-2项科研课题，规定内聘主治医师以上人员撰写发表论文不得少于两篇，规定内聘高级职称医师必须有一项以上科研课题或科研成果，医务科在协助科教科督促科室科研工作的同时，尽最大努力为科室创造有利条件，积极鼓励开展及引进新技术新项目。16年度获得市级以上科研立项或成果3项以上，今年发表学术论文不少于100篇，开展新技术、新项目每年不少于30项。

6、突出中医特色，发挥中医优势，重点强化各科特色疗法及院内制剂使用，做大做强各重点专科专病。（1）重点打造非药物治疗中心，完善设备投入，加强人员培训，强化服务意识，优化治疗流程，不断总结疗效，力争日治疗人次达400人。（2）强化全院临床医生非药物治疗意识，加强中医药适宜技术培训，要求每人熟练掌握针灸等中医药适宜技术3项以上，并运用于临床。（3）各科室切实开展3项以上非药物治疗手段，并认真总结临床疗效，优化治疗方案。（4）按照国家局有关科室建设指南要求，规范科室命名，完善人员及设备配备，定期督查诊疗常规及方剂、技能操作掌握情况。（5）加强中药制剂室建设，广泛挖掘临床经验方，制成院内制剂，做到病有专科，药有专方。

7、开始住院医师规范化培训及继续教育工作，完善中医队伍建设。

8、定期组织召开医疗质量管理委员会会议，听取医疗质量有关总结汇报，必要时调整下年度工作计划和修订有关管理制度。

四、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会职责

医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量 管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的 执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因 及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基 本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。

2．病房住院医师（1）病人入院 10 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和 其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转 入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活 动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则； ④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（6）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟 订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，小时完成手术记录。（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 1-2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据； ②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程 会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

4、质量监督考核医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科 室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责 相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

（一）、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

（二）、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴首诊负责制度。⑵三级医师查房制度。⑶分级护理制度。⑷会诊制度。⑸查对制度。⑹疑难病例讨论制度。⑺危重病人抢救制度。⑻手术分级管理制度。⑼术前病例讨论制度。⑽死亡病例讨论制度。⑾医师值班与交接班制度。⑿病历书写基本规范与管理制度。⒀临床用血审核制度。⒁新技术、新项目准入制度等。（15）抗菌药物分级使用制度。

（三）、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

（四）、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离 制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识 加强全面质量管理、教育，增强法律意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理 规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考核内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作 规程及医院有关规定。

6、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核： ⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医 院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制 度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工 作。⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。

3、要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

4、建立质量管理控制反馈机制：（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重 点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医 疗安全的分析。医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室 质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论 存在的问题，制定整改计划及措施。

八、效果评价

每年度对质控方案评价一次，发扬优点、改进不足。

九、信息反馈

1、各科现场督查时，医疗业务现场督导意见书当时反馈。

2、各科月考评结果，在中层干部例会上反馈。

3、各科季度考评结果，以质控季度通报形式反馈。

十、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“运行病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终末质量主要由病案室质控组负责考核。

2、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩及年终科室、个人评先、评优挂钩。

3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

安徽省太和中医药集团界首中医院

医疗质量管理委员会

医务科

二〇一六年一月十三日

第二篇：医疗质量控制实施方案

医疗质量控制实施方案

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会职责

医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务部、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（6）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴首诊负责制度。⑵三级医师查房制度。⑶分级护理制度。⑷会诊制度。⑸查对制度。⑹疑难病例讨论制度。⑺危重病人抢救制度。⑻手术分级管理制度。⑼术前病例讨论制度。⑽死亡病例讨论制度。⑾医师值班与交接班制度。⑿病历书写基本规范与管理制度。⒀临床用血审核制度。⒁新技术、新项目准入制度等。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1.分级管理及考核：

⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。

⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3.建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。

医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣

1.环节质量：

⑴每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的责任医师扣 30 元，被评为丙级的扣 50 元，无写病历视为丙级病历。.⑵住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣 30 元，超过3天未写各扣50 元。

⑶未按要求做好工作每次每项扣工作量化考核分 20 分。2.终未质量：

入档病案均要求甲级病案。乙级病案责任人罚30 元，上级医师罚30 元；丙级病案则责任人罚50元，上级医师罚 50 元。

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

第三篇：2017年医疗质量控制实施方案

2017年医疗质量控制实施方案

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系：

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量与安全管理委员会职责

医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（6）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务科、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：（1）首诊负责制度。（2）三级医师查房制度。（3）分级护理制度。（4）会诊制度。（5）查对制度。（6）疑难病例讨论制度。（7）危重病人抢救制度。（8）手术分级管理制度。（9）术前病例讨论制度。（10）死亡病例讨论制度。（11）医师值班与交接班制度。（12）病历书写基本规范与管理制度。（13）临床用血审核制度。

（14）新技术、新项目准入制度等。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章

制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量与安全管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。

（4）医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。

（2）医疗质量与安全管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。

医务科、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

医疗质量与安全管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

具体奖罚措施按照医院其规定执行。

山东良庄矿业有限公司医院

2017年1月

第四篇：全程医疗质量控制实施方案

全程医疗质量控制实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益；同时，提高医疗质量是现代医院管理的重要组成部分，保障医疗安全是维护人民健康权益的基本责任。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、持续发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室绩效考核相结合，保证质控措施的落实。

（二）以开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”和“平安医院”等活动，以《医疗护理质量及医疗护理服务质量、医德医风绩效考核办法》等规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成分为医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会由总院领导和各院领导组成，院长任主任，其他人员为成员。院长是医疗质量与医疗安全管理工作的 下设医疗质量控制办公室，医务部、护理部作为常设的办事机构。主任：；副主任：。

2、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，持续改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（7）总院每季度最后一个月的星期三、四、五（若为节假日顺推）下午分别对三家医院进行医疗质量督导检查。

（8）每月

（4）不定期检查和收集门诊、住院病案质控组反馈的各科室医疗质量（含终末环节质量）统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月、季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（三）科室医疗质量控制小组成员及职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与医疗安全管理工作的（5）疑难病例或未确诊病例应动员其入院。患者拒绝住院需组织科内讨论或院内会诊，并履行签字手续。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

2、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制和急危重或疑难病例会诊制度。（2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

4、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

5、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

6、功能检查科（心电图、B超）、放射科初中级职称医师

（1）认真查看辅助检查申请单，掌握检查项目。（2）准确掌握诊断检查规范，基本技能操作达标。

（3）认真核对检查结果、报告及时、准确、规范，严格审核制度，结论与结果相符。检查结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，必要时重新检查；发现检查结果极为异常时，严格执行危急值报告制度

7、检验科初中级职称技师

（1）收到标本时应严格执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。

（2）认真查看辅助检查申请单，掌握检查项目。（3）准确掌握诊断检查规范，基本技能操作达标。

（4）认真核对检查结果、报告及时、准确、规范，严格审核制度，结论与结果相符。检查结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，必要时重新检查；发现检查结果极为异常时，严格执行危急值报告制度

8、药剂科初中级职称药师

（1）加强药品管理，认真检查药品质量（有无发霉、变质、过期，液体是否含有杂质）。

（2）严格执行毒、麻、精神类药品三级管理规定和“五专”管理要求。

（3）认真审核处方，严格执行查对制度。（4）严格执行处方复核双人签名。

9、护士（护师、主管护师）

（1）严格执行护理操作规范，熟练掌握抢救物品及仪器使用。（2）严格执行“三查七对一注意”的护理原则，确保护理安全。（3）确保急救车和救护车抢救物品和器械齐全，性能良好。（4）正确执行各类医嘱、皮试结果有记录，医嘱签名及时，时间正确。

（5）标本采集正确规范，符合检查项目要求。

（6）加强巡视输液病人，发现问题及时处理，并报告医师。（7）护理文书书写规范，签名及时、时间准确。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号 分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）首诊医师负责制：①询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。②建议专科门诊就诊。③收住院。

（2）

（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）手术治疗①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）治愈——出院，专科门诊随访。

（2）好转——专科门诊随访。

（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务部；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务部；对死亡及入院一周未确诊病例应书面上报医务部。

（四）功能检查科（B超、心电、放射、检查及护理按照绩效考核办法内容进行考核。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务部、护理部等职能科室负责考评。住院医疗环节质量和终未质量主要由医务部、护理部、病案室负责考评，其中医务部、护理部牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，< 60％为重度缺陷。

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

第五篇：传染病医疗质量控制实施方案

传染病医疗质量控制实施方案

一、管理体系

（一）、传染病科室医疗质量控制小组职责

科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）、传染病科室医疗质量控制小组由科副主任、护士长和其他相关人员组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（二）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量 不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）严格执行传染病报告制度；严格执行知情同意制度，保障患者隐私权。

（4）认真执行消毒隔离制度，诊疗器具做到“一诊一消毒 ”。

（5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。（6）合理检查，申请单书写规范。（7）具体用药在病历中记载。

（8）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（9）处方书写合格。

（10）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（11）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（12）按专科收治病人。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论

等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时科内会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（9）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（8）审签主治医师审查的转科、出院病历。

二、考核内容

考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初

步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院

b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（5）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。

（9）发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊

者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入 院两周未确诊病例应书面上报医务处。