2009年医院感染管理质控中心工作计划

第一篇：2009年医院感染管理质控中心工作计划

2009年医院感染管理质控中心工作计划

2009年医院感染管理质控中心工作计划 作者 Admin 浏览

8540 发布时间 09/03/24 7．加大手卫生宣传力度，提高医务人员手卫生依从性

编印手卫生相关知识的不手册，方便携带和学习，设计和制作吸引眼球的内容丰富、图案形式多样、色彩鲜艳的宣传图画。强化医务人员、患者及家属手卫生意识，改善和提高手卫生依从性，从而达到有效控制院感传播的目的。8．进一步完善福建医院感染控制网网站建设

继续加强网站各版块建设，提供院感方面的最新政策法规、前沿知识及观念，提高网站更新速度，使网站真正成为我省院感专兼职人员交流的平台；继续完善培训报名版块，今后相关会议或者培训通知及报名将以网上报名为主，使得报名程序更加方便快捷；另外，拟建立我省院感的考试网，因地制宜的建立我省的院感题库，完成考试网的相关调试工作，初步计划今后我省院感人员相关的考核工作将直接在网上进行。

9．维护我省医院感染监控网，收集数据、分析反馈 09年1月1日医院感染监控网正式开始运行，为了使监控网能顺利运转，积极与各医院进行沟通，协助各医院正确使用软件进行上报，同时收集整理运行过程中出现的问题，对共性问题进行总结，反馈给软件开发公司，并将解决方案及时公布。另外，定期对我省院感病例监测，目标性监测、环境卫生学监测等进行汇总分析，以了解掌握我省院感流行趋势及时发现和控制医院感染病例和医院感染爆发，也为各医院开展院感预防工作提供指导。

10．加强多重耐药菌的医院感染控制工作

在全省二级以上医院推广耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等的目标性监。制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，严格实施隔离措施。加强对医务人员的教育和培训，树立医务人员医院感染“零宽容”的理念，强化医务人员对多重耐药菌的医院感染控制工作的重视掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。

11．完成院感质控中心及院感管理专业委员会人员的调整，并与院感管理工作先进省份联系，联合召开座谈会，交流工作经验。选拨医院感染管理工作的先进骨干和优秀人才，参加省外或香港的参观学习，以引进先进的管理经验，提高我省医院感染管理水平。

第二篇：医院感染管理质控中心工作总结

医院感染管理质控中心工作总结

篇一：XX年院内感染质控工作总结

XX年院内感染质控工作总结

根据医院院内感染管理工作要求，我科院内感染控制小组对全年院感工作进行了自查，要求边自查、边整改，力求做到认真、全面、仔细，不留死角。检查院内感染的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

一、院内感染的防控和管理： 1.健全组织并完善规章制度 科室成立医院感染质控小组，明确科主任为消毒管理第一责任人，各类人员职责分明。

2.加强医院感染知识培训 为强化医护人员院内感染的防控意识，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核，增强全员消毒无菌观念，充分认识引起医源性感染的常见危险因素及预防的重要性，从而自觉执行无菌操作规程及消毒隔离制度。

3.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施。

4.患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。

5.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。

6.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

7.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

8.弯盘、治疗碗、体温计等 用后应立即消毒处理。

9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

10.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

14.病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；各病室应有流动水吸收设施。

15.严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互相串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

二、自查结果：

1.科室定期开展了医院感染知识培训，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核。

2.严格按照消毒管理制度、消毒隔离制度，对病房、治疗室等消毒。

3.按照《医疗废物处置规范》，医疗废物与生活垃圾分类放置，集中交专职卫生员回收处理，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

4.抓好法定传染病的疫情报告、管理工作。发现病例及时登记上报。

5.未发现一次性物品如一次性注射器、纱布块、棉签等有过期使用现象。

6.医护人员能严格执行>，日常工作中习惯用“七步洗手法”进行洗手和手消毒。

7.通过以上工作，我院XX年院内感染事件0例。院感科

XX年12月29日

篇二：XX年院感质控科工作总结及XX年工作计划

XX年院感质控科工作总结 本院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下，积极开展相关工作，现

工作总结如下：

在院感环节上，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，严格质量监测及考核，降低医院感染发病率，保证了医疗安全；认真执行《传染病信息报告规范XX版》，及时上报我院传染病信息，按时完成东胜区疾控中心不定期下发的任务；制定了突发事件的医疗应急预案，每季度报送排污表，顺利通过康巴什环保局的检查。

在质控环节上，建立三级质控体系、医院质量与安全管理方案与强化环节质量控制及质量与安全持续改进方案，初步制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

虽然我科做了大量工作，但是仍然存在很多问题。比如医院感染环节质量需进一步加强，部分医生对院感不够重视，质控工作涉及到员工绩效考核，需要院领导大力支持才能在全院实行等。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本问题不断提高和完善，借鉴兄弟医院经验，做好我院院感质控工作。

院感质控科XX．12．21

XX年院感质控科工作计划

医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作，现制定XX年院感质控科工作计划如下：

一、院感工作

1、继续加强组织管理，明确工作职责，根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。

2、常规开展医院感染各项监测

（1）医院感染病例监测：目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。

（2）环境卫生学监测： 包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。

（3)消毒灭菌效果监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查。

（4）紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，生物监测必要时进行，由使用科室完成。

（5）医院感染病原体及其耐药性监测：检验科负责开展，并每季度进行总结分析，向院感科、医务科报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。

3、对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。

4、进一步加强手卫生管理

加强手卫生培训、宣传与督查，各科室每月自查，院感科、医务科、护理部每季度督查和随机抽查，努力提高手卫生正确性和依从性。

5、加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理

加强手术室、产科、消毒供应中心、等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。

6、加强医务人员职业防护

认真落实医务人员职业卫生防护制度及相关规定，为医务人员提供合格的防护用品，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行输血前五项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝疫苗接种。继续加强职业暴露的监测，有效保障医务人员的职业安全。

7、进一步加强医疗废物及污水处理的督导

对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。

8、参与抗菌药物管理。加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理加强医院感染知识培训根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追踪。加强对临床科室的督导，使之能够根据本科室的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。

二、质控工作

l、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，完善医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。

2、以 “病历书写规范手册”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。督促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加

强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。

3、加强临床实验室室内质控和室内质控评价，提高临检质量。

篇三：XX年医院感染管理工作总结

XX年医院感染管理工作总结

XX年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与与配合下，无院内感染的暴发流行，顺利完成了年初制定的医院感染控制工作计划，现将XX年工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1、元月份重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，明确职责，落实任务，完善了三级络管理体系。

2、根据实际工作开展的需要并征得分管领导同意，修改了医院感染管理奖惩办法、医院感染质量持续改进方案、医院感染管理考核方案等。

二、根据院感安全生产要求，细化院感质量管理

1、根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；对重点部位、重点环节实行风险管理。

2、统一设计制做了空气、飞沫、接触隔离三种隔离标识，标识的应用对临床医务工作者起到了很好的警示作用，使大家自觉的采取有效措施控制好每个环节，防止院内感染的暴发。

3、工程师对我院循环风紫外线空气消毒机进行了全面、系统的维护，监测紫外线强度均在正常使用范围内，更换了空气过滤。

4、对保洁员环境清洁消毒工作流程进行了修订与完善。

5、根据医院各科室质量考核管理要求，每月采取量化考核方法，开展医院感染管理质量检查，坚持持续改进的工作理念，发现问题，及时研究，及时沟通，及时改进，对于反复纠正不改的问题纳入每月质控考核评分，奖惩兑现；做到随

时检查指导，定时考核评价，定期向各科室通报考核情况，每季度以院感简讯的形式向院领导汇报，做到基础、环节、终末质量的控制与管理，质量持续改进。

6、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染 院感办每周深入临床，在消毒隔离工作、手卫生、无菌操作、环境卫生和保洁卫生工作质量以及医疗废物管理方面进行监督、检查，发现问题及时反馈进行整改。

7、对全院各级、各类人员进行手卫生理论知识和实践操作培训，在全院范围内进一步完善手卫生设施，包括在各病房门口安放快速手消毒剂，重点科室更换不符合要求的水龙头，配备干手纸，每季度对工作人员（包括保洁员）洗手六步法进行抽考，每周对临床医务人员的手卫生执行情况进行督查，提高医务人员手卫生依从性。

8、加强对多重耐药菌感染患者的消毒隔离督查，实行实时监控，避免多重耐药菌引发的交叉感染。

三、多渠道开展医院感染培训，提高全院职院感染的意识

1、院感专职人员参加了湖北省基层医疗机构医院感染管理市州级师资培训、艾滋病职业暴露培训、湖北省医院感染高级询证班学习，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。

2、对全院医务人员、保洁员、医疗废物回收人员、新上岗人员、临床医院感染管理小组成员进行了医院感染管理知识培训14次，组织保洁、医疗废物回收人员考核2次，合格率100％，对新上岗人员考核2次，合格率98％，全院医务人员考核1次，合格率83％。组织操作考核4次，合格率100％。对供应室、手术室等重点区域进行了专科院感知识培训，通过培训，提高了医务人员的医院感染防控意识和院感知识水平，使医院感染工作更加规范化。

四、接受上级医院感染管理检查，提升医院感染管理水平1、3月19日市卫计委“三好一满意”活动督导组专家对我院的医院感染管理工作进行了督导，对手术室、血液透析室、供应室、新生儿室、內镜室等重点

科室感染控制工作开展情况进行了指导，对于检查中存在的问题逐一整改，并追踪复查不断提升我院医院感染管理水平。2、6月26日接受了省医院感染质控中心专家对我院医院感染重点部门专项检查、8月19-20日黄冈市大型公立医

院巡查活动、8月28日区疾控中心消毒隔离监督检查，检查组充分肯定了我院对院感工作的重视，对工作人员在预防和控制医院感染工作中所做的努力表示赞赏，针对检查中存在的问题我院进行逐一整改。3、11月10日，华中科技大学同济医学院附属同济医院赖晓全主任为组长的评审工作组一行四人莅临我院，对我院消毒供应中心进行检查验收，经过专家组的综合评审，我院消毒供应中心顺利通过省级验收。

五、加强了医疗废物管理

院感办协助总务科不断完善医疗废物管理流程，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

六、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

每季度对新购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对贮存进行监督检查，对科室使用过程的管理进行追踪管理，确保消毒药械和一次性无菌医疗用品的管理符合国家要求。全年共抽件485份，结果各证齐全，全部合格。院 感 办

XX年12月

篇四：XX年某市医院感染管理质控中心工作计划

某市医院感染管理质控中心将围绕患者安全，开展预防和控制医院感染的各项行之有效的措施，促进医院感染管理的科学化、规范化。XX年具体工作计划如下：

（一）根据卫生行政部门相关医院感染管理规定，市医院感染管理质控中心建议医院增加科室目标责任制中的院感考核内容，同时要求二乙以上医院要有独立的院感科，按医院床位数配备相应的专职人员，二乙以下医疗机构要有兼职人员负责院感管理工作，并有上岗证。

（二）继续组织各级各类医院专（兼）职人员参加省级以上岗位培训、继续教育提高班。

（三）逐步改变医院感染的监测模式，推广组合干预方法和SOP科学预防医院感染,强调过程监测比结果监测更重要。二甲以上医院至少开展一项医院感染的目标性监测，如呼吸机相关肺炎、中心静脉置管相关的血液感染、手术部位感染的目标性监测。使干预措施的效果体现于临床疗效。

（四）提高医务人员手卫生的依从性，针对目前的手卫生状况，进一步加强宣教和培训，提高医务人员手卫生的意识，改善洗手设施，提倡使用快速手消毒剂，减少接触传播感染等发生。二级以上医院每季度上报洗手液、手消毒液的消耗量。

（五）开展标准预防，减少医务人员职业暴露的发生。通过各种形式的宣教，强化标准预防的观念，指导医务人员做好预防医院感染的防护措施和职业暴露的处理流程，增加

必要的防护用品，减少医务人员职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

（六）重点科室、重点环节、重点监控。手术室、血透室、供应室、ICU、口腔科、内镜、导管室、新生儿室等作为医院感染管理的重点，加强日常管理和细节管理，特别要重视侵入性操作的医院感染预防和控制。严格执行消毒隔离技术和无菌操作技术，使医疗安全制度落到实处。

（七）加强消毒液、一次性无菌医疗用品的全程管理，规范植入性医疗器械和外来手术器械的管理，不合格的产品绝不用于临床治疗，杜绝医源性感染的爆发流行事件。

（八）继续加强医疗废物的管理。做到科室分类存放，专职人员回收记录双签名，使用密闭容器、专用车辆、固定时间、固定路线，防止流失和污染环境。

（九）规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作。二甲以上医院提倡消毒供应中心集中式清洗消毒，重复使用的医疗器械要用酶洗，无菌物品包装符合要求、有效期的使用，提倡使用小包装和纸塑包装。

（十）加强围术期预防使用抗菌药物的管理。开展多重耐药菌的监测和控制工作，建立多重耐药菌的监测制度，每季通报监测结果，每年二次调查抗菌药物的使用情况，每年一次医院感染现患率调查。

（十一）开展医院感染管理质控检查，持续质量改进，提出整改措施，评价改进效果。

篇五：XX年医院感染管理科工作总结

医院感染管理科工作总结

一年来，在医院班子的领导下，我科全体同志齐心协力，在工作上积极主动。不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心。围绕科室工作性质，围绕医院的中心工作。求真务实，踏实苦干，较好地完成了院领导交给我科的各项工作任务。取得了一些成绩，现将思想工作情况总结如下：

一、加强思想修养，紧跟时代步伐

全科人员在政治上认真学习邓小平理论知识，江泽民同志的“三个代表”理论，“十八大”会议，深刻理解其精神实质。全科人员树立正确的世界观、人生观、价值观。积极参加医院组织的各项学习活动，参加了中层干部岗位职责、“如何成为一个成功下属”、“员工手册”等多种培训并考试合格。牢固树立为病员服务、为本院职工服务、为临床一线服务好的使命。能够用“三个代表”和“医德规范”指导自己的言行，不断提高思想道德修养，互相交流思想，不断提高政治理论水平。树立社会主义荣辱观，加强全科职工的创新意识.、质量意识、提倡优质服务。加强行风建设，构建和谐氛围，用心做好每一件事，提高医务人员的形象，争取让每一个病人满意在我院。

二、院内感染管理工作；

今年的院内感染工作紧紧围绕着省卫生厅十大目标管理责任制活动开展，规范各科院内感染防控的各项规章制度和操作标准，制定各科室感染管理百分考核量化目标，细化重点科室考核标准，完善了手术室、口腔科、消毒供应中心医院感染管理制度。特别是今年我院从三月份实施绩效考核以来，院感科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。在市卫生局组织的医院十大目标管理检查活动中顺利达标。

1、加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各科工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科的月例会，布置本月工作任务并总结上月工作。

2、加强日常监测力度，提高数据分析准确性

（1）医院感染发生率监测1～12月份采用前瞻性监测，出院患者共2064例，院内感染83例，院感发病率%。七月份开展横断面调查，按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及河南省医院感染管理质控中心的要求，我科

于7月5日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，现患率为%。

（2）消毒灭菌效果及环境卫生学监测

根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周监测压力蒸汽灭菌器生物学检测结果是否合格，每月对手术室、口腔科和妇科等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。对临床各科室的空气采样196份，消毒液48份、手、物体表面、无菌物品采样304份，个别科室空气不达标，及时通知科室，查找原因，制定整改措施，并有严格的记录。

(3)加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

三：存在的问题：

1、月山从事医疗废弃物收集专职人员未体检或培训；

2、医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺；

3、个别科室医疗废物容器不标准；

4、医疗废物暂存点设施不全等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工

人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；更换了标准的专用医疗废物容器，对医疗废物暂存点的下水改造，每月有药械上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。

5）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航

制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。

三： 存在的问题：

1、重点部门设置，科室建筑布局及人物、洁污流向：

未设置ICU、新生儿病室和血液净化室；手术室布局欠合理，刷手区在半限制区、。

2、部分手术器械清洗洁净度和指示卡不符合要求。外来器械管理不到位

3、医务人员MRSA或非结合分枝杆菌预防控制等相关要

求掌握不准确。部分科室未能配置职业暴露处置箱，无法正确实施职业安全防护。

4、医院感染管理制度及相关资料欠完善

以上问题在XX年逐步整改。

三：传染病防治工作：

1、工作中不断创新:加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、控制和消除突发公共卫生事件和传染病的危害，保障公众身体健康与生命安全。

（1）.认真落实好各项防控措施，做好了预检分诊点及发热门诊的管理督导工作。

（2）、要求全院的门诊、住院医生每日对确诊的病例填写卡片报医院防保科，防保科专人负责卡片的收集、整理、核对、汇总登记，并每月自查后报解放区疾控中心。全年预防保健科共进行传染病报告监督检查24次，查阅住院病人日志2064份，查阅门诊日志病人登记6153例次，全院共报告法定乙类传染病17例次、丙类传染病31例次，无传染病漏报、迟报发现.（3）、规范和加强我院疾病的死因监测上报工作，在病人死后七日内完成上报卡片审核，每季度开展医院漏报检

查。全年死亡20例。全部按时上报。

（4）、加强传染病知识学习:组织全员医务人员认真学习传染病防治法，对卫生技术人员进行重点传染病防病知识培训两次，今年培训重点是手足口病的防控措施，主管领导十分重视，现场培训指导，考试两次,达到人人过关.（5）、做好结核病的管理;传染病监督检查小组每周检查一次有

篇六：医院质控工作总结

医院质控工作总结

根据上级卫生主管部门的布置及有关文件精神，结合卫生部今年关于“进一步深入开展医院管理年活动”及活动方案，我院加强业务建设和质控管理，注重安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规，强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下：

1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。

年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）的检查力度。

（1）方式调整：采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的教训，将不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。

（2）加大考核：每月检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是显著的。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学习。

2、在安全医疗质控方面：医疗安全是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定期抽查；同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求是的记录反应情况。

根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。

3、在病历质控方面：医院加强对基础医疗质量的检查，以各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。

充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。

4、在护理质控方面：建立健全护理质量管理组织，分管院长、护理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全，认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。

规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术操作考试和行为考核。

5、在院内感染方面：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点人群的综合监测。

规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知识培训（勤工、护理、新上岗人员、临床医生等）。进一步提高医务人员的医院感染知识及对医院感染所造成的危害性的知识，并能从行动中去自觉遵循规章制度，提高自我保护意识。

6、在药事质控方面：医院严格按照《药品管理法》指导药事工作，根据《医疗机构药事暂行规定》要求规定规范管理。开展临床药学工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物不良反应事件，编印‘药讯’等药学信息资料，加强与临床的沟通。药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联合集中招标采购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合集中招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关规章制度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会提供24小时药物咨询电话，受到患者的好评。

7、在放射质控方面：放射科重视各项制度的建设，建立了完善的管理体系。对普通X线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对固定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术读片、安全医疗学习。坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及分析，做好室内、空间质控工作。

8、在检验质控方面：各项管理制度健全且执行良好，工作运转有序。有完善的检验质量保证措施，检验操作规范，室内质控有措施，记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液干化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。

9、在麻醉质控方面：麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。

严格执行临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种学术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。

10、在门急诊质控方面：急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化验室、药房。设有观察床4张，抢救监护床2张。医疗区域独立，有专用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设有绿色 通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调整布局，优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，质量完好。

篇七：医院感染科XX工作总结

郧县中医院医院感染管理科

XX工作总结

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本院内感染控制工作总结如下：

一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展

院领导高度重视医院感染管理工作，分管院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作。

（一）注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工

作。不断学习法律、规范，贯彻执行《 传染病防治法 》 《 消毒技术规范 》 《 医院感染管理规范 》和各项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。

（二）为有效控制医院感染，保证医疗质量，院领导重视重点科室的建设，对手术室、检验科等重点科室严格按照医院感染管理要求配臵基础设施。

（三）把控制高危科室的医院感染作为工作重点，院感办经常深入到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

二、充实医院感染组织机构

根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的开展。

医院成立的院、部、科室三级医院感染管理络起到了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作；各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论；各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。

在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。

三、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

由于医院感染知识不断更新，院感质控标准不断改变，院感办管理人员需要不断更新知识，不断学习医院感染最新知识、最新规范与标准，全年参加省内院感知识培训2次； 医院感染管理工作涉及到每个科室、每个工作人员，稍有疏漏即可导致院感的暴发流行，故需要常抓不懈，不断更新知识，院感办结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，并利用互联及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。XX年1-12月份对我院医务人员及后勤人员培训考核4次，试用期

人员培训考核2次，增强了大家预防、控制医院感染意识；提高医院预防和控制医院感染水平。

在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。

四、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院内感染综合评分细则》，《院内感染自查质控反馈》，《院感质控员月考核标准》，《医院感染管理质控罚则》。定期或不定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，严格执行奖惩制度，使各项工作落实到实处。

五、建立《医院感染病例报告制度》

为认真贯彻执行《医院感染管理办法》的有关规定，及时掌握我院感染状况，发病情况、病种、常见致病菌及耐药情况等有关资料，根据《院感感染诊断标准》的要求结合我院实际情况，制订了《院内感染监测登记报告制度》。当医务人员发现院内感染病例或者感染趋向时，必须及时送病原学检验，查找感染源，感染途径。要求如实填写医院感染病例报告单，24小时内报告医院感染管理办公室，由院感负责人对相关危险因素进行监测、分析和反馈，协助控制病情的扩散，必要时由医务科组织召开研讨会，消除隐患，确保医疗安全。

为保证院内感染控制工作的可靠性，院感办将不定期抽查院内感染的发病率和漏报率。对科室内隐瞒，漏报的情况进行摸底，一经发现，除在全院通报批评外，对当事人和科室负责人也要按规定进行处罚。同时，医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内感染病例的漏报，也是造成医院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告院感办，院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

六、加强耐药菌的管理，提高病原学送检率，指导合理使用抗菌药物

完善多重耐药菌的监督、监测与管理，严格执行多重耐药菌预防与控制制度，制定多部门联席会议制度，多部门联合管理，定期向临床提供耐药菌趋势报告，不断加强监督管理并落实制度。

定期召开多重耐药菌联系会议，在多重耐药菌联席会议上，完善监管机制，加强多部门的协作，特别是加强医务科

的联合管理，调动医生控制细菌耐药的积极性，有效执行细菌耐药监测及预警机制，督促重点部门科室完成耐药菌的统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《湖北省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，加强病原学

篇八：完善医院消毒供应中心环节质量控制预防医院感染

完善医院消毒供应中心环节质量控制预防医院感染

随着现代化医学的发展,医院感染问题日益突出,它不仅严重影响医院的医疗质量,增加患者的负担与痛苦,而且已成为现代医学发展的桎梏。医院消毒供应中心(CSSD)是承担医院内各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品的供应部门。从本质上讲消毒供应中心管理的职责之一,是有效控制重复使用医疗用品清洗过程中的感染传播的风险[1]。消毒供应室的高效管理,是加强医院感染的监测、预防和控制感染扩散的重要一环,直接影响医疗与护理质量,为确保灭菌质量,笔者从器械循环过程进行环节质量控制的研究与探讨,从而预防因器械或物品处理不合格而导致的医院感染传播,在消毒供应服务环节实现保证医疗安全,维护人体健康。现总结如下。

重视全员培训预防医院感染

保证消毒供应工作质量的高水平,保证消毒供应室灭菌质量监测系统的功能正常要通过消毒供应室的工作人员来实现。我院首先规范消毒供应人员的培训工作,针对本室人员将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入CSSD人员的岗位培训及继续教育计划。认真组织学习卫生部《医院感染管理规范》,医院消毒供应中心三项标准包括《CSSD管理规范》《CSSD清洗消毒技术操作规范》《CSSD清洗消毒与灭菌效果监测标准》,不断提高工作人员的自身素质,以适应消毒供应工作发展的需要。建立健全各项工作制度,保证供应物品的安全

建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)及职业安全防护管理制度和突发事件的应急预案。建立质量管理追溯制度,完善质量控制过程的相关记录,使每项工作标准均有章可循,保证供应的物品安全。

采取集中式管理模式

以消毒供应中心为平台,我院从XX年开始消毒灭菌物品集中式管理模式。形成有效而比较规范的清洗、消毒、灭菌较有规模的循环系统,减少污染扩散,减少设备投入和人员编制,管理技术专业化 规范器械循环流程,严格环节质量控制

重复使用器械处理的标准化和技术操作要求,包括

十个程序即:回收→分类→清洗→消毒→干燥→检查保养→包装→灭菌→储存→无菌发放应遵循由污到净的单向操作流程,包括过期物品处理流程,10个工作程序是技术操作重点环节、指控环节追溯的节点。

加强污染物品的回收管理,重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封

第三篇：2012年某市医院感染管理质控中心工作计划

某市医院感染管理质控中心将围绕患者安全，开展预防和控制医院感染的各项行之有效的措施，促进医院感染管理的科学化、规范化。2012年具体工作计划如下：

（一）根据卫生行政部门相关医院感染管理规定，市医院感染管理质控中心建议医院增加科室目标责任制中的院感考核内容，同时要求二乙以上医院要有独立的院感科，按医院床位数配备相应的专职人员，二乙以下医疗机构要有兼职人员负责院感管理工作，并有上岗证。

（二）继续组织各级各类医院专（兼）职人员参加省级以上岗位培训、继续教育提高班。

（三）逐步改变医院感染的监测模式，推广组合干预方法和SOP科学预防医院感染,强调过程监测比结果监测更重要。二甲以上医院至少开展一项医院感染的目标性监测，如呼吸机相关肺炎、中心静脉置管相关的血液感染、手术部位感染的目标性监测。使干预措施的效果体现于临床疗效。

（四）提高医务人员手卫生的依从性，针对目前的手卫生状况，进一步加强宣教和培训，提高医务人员手卫生的意识，改善洗手设施，提倡使用快速手消毒剂，减少接触传播感染等发生。二级以上医院每季度上报洗手液、手消毒液的消耗量。

（五）开展标准预防，减少医务人员职业暴露的发生。通过各种形式的宣教，强化标准预防的观念，指导医务人员做好预防医院感染的防护措施和职业暴露的处理流程，增加必要的防护用品，减少医务人员职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

（六）重点科室、重点环节、重点监控。手术室、血透室、供应室、ICU、口腔科、内镜、导管室、新生儿室等作为医院感染管理的重点，加强日常管理和细节管理，特别要重视侵入性操作的医院感染预防和控制。严格执行消毒隔离技术和无菌操作技术，使医疗安全制度落到实处。

（七）加强消毒液、一次性无菌医疗用品的全程管理，规范植入性医疗器械和外来手术器械的管理，不合格的产品绝不用于临床治疗，杜绝医源性感染的爆发流行事件。

（八）继续加强医疗废物的管理。做到科室分类存放，专职人员回收记录双签名，使用密闭容器、专用车辆、固定时间、固定路线，防止流失和污染环境。

（九）规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作。二甲以上医院提倡消毒供应中心集中式清洗消毒，重复使用的医疗器械要用酶洗，无菌物品包装符合要求、有效期的使用，提倡使用小包装和纸塑包装。

（十）加强围术期预防使用抗菌药物的管理。开展多重耐药菌的监测和控制工作，建立多重耐药菌的监测制度，每季通报监测结果，每年二次调查抗菌药物的使用情况，每年一次医院感染现患率调查。

（十一）开展医院感染管理质控检查，持续质量改进，提出整改措施，评价改进效果。

第四篇：浙江省医院感染管理质控中心文件[推荐]

浙江省医院感染管理质控中心文件

省感质（2011）第04号

关于增设浙江省医院感染管理质控中心成员的通知

各级医院、各市医院感染管理质控中心：

浙江省医院感染管理质控中心在各级医院、各市医院感染管理质控中心的大力支持与协助下取得了长足的进步，您们是我们工作顺利进行、不断提高的坚强后盾。为了进一步做好浙江省医院感染管理质控中心工作，充分发挥省市级医院感染管理专家的作用，经各家医院推荐增设了浙江省医院感染管理质控中心成员。省中心将定期召开 质控中心工作会议与专题讨论会，质控中心成员将根据省卫生厅工作要求与安排，主要参与制订全省医院感染管理质控中心工作计划、相关制度、考核标准等，并参与检查、指导与培训工作，使浙江省医院感染管理工作更上一层楼。

附件：浙江省医院感染管理质控中心成员名单

浙江省医院感染管理质控中心

2011年2月15日

报送：省卫生厅医政处、省医疗质量控制与评价办公室

附件

浙江省医院感染管理质控中心成员名单

中心主任：

游向东 浙江大学医学院附属第二医院

中心常务副主任：

陆 群 中心秘书：

严继承

中心成员：

王亚霞

邵爱仙

袁玉华

林 蓉

吕 华

俞雪芬

章虹霞

董 琳

于杭英

任淑华

钟征翔 朱坚胜

蒋桂娟

陈 琳

将景华 吴红梅

徐丽英

李梅花 杜文杰 申桂娟

郭芳珍 浙江大学医学院附属第二医院

浙江大学医学院附属第二医院 浙江省人民医院

浙江大学医学院附属第一医院

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江大学医学院附属儿童医院 浙江大学医学院附属口腔医院 温州医学院附属第一医院 温州医学院附属第二医院 浙江省中医院

杭州市医院感染管理质控中心 嘉兴市医院感染管理质控中心 台州市医院感染管理质控中心 湖州市医院感染管理质控中心 宁波市医院感染管理质控中心 绍兴市医院感染管理质控中心 温州市医院感染管理质控中心 丽水市医院感染管理质控中心 金华市医院感染管理质控中心 舟山市医院感染管理质控中心 衢州市医院感染管理质控中心 浙江大学医学院附属第二医院

第五篇：医院感染管理质控奖罚制度

医院感染管理质控奖罚制度

院感工作是医院管理工作的重要窗口，每年不断推出新标准、新规范。鉴于大家对院感工作的认识不足，存在了不少的问题，为了规范管理，因院感工作的特殊性，也有遇事临时处罚决定，希望大家理解，现对医院奖惩制度作如下修改：

一、医院感染监测：

（一）医院感染病例监测

1、发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报、填写不完整，发现一例扣个人50元，漏报一例扣个人100元。符合要求标本采样，有样不采每一例扣50元。

2、科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室200元。

3、使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。

（二）环境卫生学监测及无菌物品监测

1、各科室在每月18日向院感办上报本月所采样本数，每月19、20号两天到检验科领取培养基采样送检，遇有节假日、星期天顺延，未按照规定，一项做不到扣科室50元。

2、含氯消毒液浓度、紫外线登记、B-D实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、II类区域的空气、物表及工作人员手每月一次；III类、IV类空气、物体表面、使用中的消毒液每季度一次，每季度一次；不按规定采样扣50元。

3、科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测：治疗室、换药室、产房、新生儿病室、抢救室、手术室、无菌包存放间、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、高危医疗器材、一次性物品等按规定进行采样监测，不合格的标本每一份扣100元。

（三）手卫生监测

1、严格遵守手卫生规范，专用洗手液、专用手消毒液，不按要求每一项扣50元。

2、交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发现一次处罚100元。

3、各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性进行抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。

（四）目标性监测

1、各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》（非局麻病人填写）及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》在病人出院时及时上报到院感办，不按要求填写或者漏填一例扣管床医师或者科主任个50元，漏项扣20元。

2、科室出现多重耐药菌的病人时，要及时填写《多重细菌耐药性监测结果意见反馈单》主管医师填写“预防控制措施”，科主任护士长填“科室反馈意见”，一周内上报；病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚200元。

二、医院感染知识培训及考试：

1、医务人员无故不参加院感办组织培训学习者，处罚当事人100元，迟到处罚20元，早退处罚50元，（除签值班人员外）代签名一人处罚100元。

2、月院感知识学习，每月下科室提问，一人回答不全扣50元，不能回答扣罚100元，回答好的奖励20元。

3、院感知识考试不及格者按分数段扣罚人民币，55-59.9分扣人民币50元，50-54.9分者扣人民币100元，45-49.9分者扣人民币150元，40-44.9分者扣人民币200元，39.9分以下者扣人民币300元。

三、医院感染管理

1、科室有感染管理制度、工作计划及总结、会议、培训学习、自查、记录等，按要求每缺一项扣50元。

2、院感控制手册要认真填写，科室感控小组要组织检查，发现问题详细填写，不执行的，一次处罚100元。

3、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚50元。

四、消毒、灭菌、隔离管理：

1、无菌包符合要求，放置定点、整齐、常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，弄虚作假，每发现一次，扣罚科室100元。

2、因消毒隔离不严，造成医院感染流行或暴发，感染病例在3例以上（含3例）上报院领导，根据给医院和患者造成损伤的额度进行处罚。

3、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品消毒更换规范（有品名、浓度、日期、签名等），洁污区分并有标识，一处不符合扣50元。

4、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣50元。

5、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则（如无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外；换药室将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等），未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人100元。

6、地面清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣50元。

7、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚当事人100元。五、一次性用品管理

1、一次性医疗物品保管、使用、过期等不符合要求，一项扣100元。

2、一次性医疗物品使用后分类、处置，一项不符合要求扣50元。

六、职业暴露管理

1、由院感科调查确定责任人违反操作规程自己发生职业暴露的一切检验和预防用药费用自理。

2、由院感科调查确定责任人违反操作规程导致他人发生职业暴露的，扣罚责任人当月全部奖金。

3、发生职业暴露后未及时上报院感科或责任人故意违反操作规程发生职业暴露后引发该种疾病的，一切后果自负。

4、发生HIV职业暴露，预防用药后发生严重不良反应不能正常上班，由科室负责人上报医院感染管理科，根据药物反应程度请示领导批假。违反操作规程发生职业暴露的按病假处理，由他人不负责任导致发生职业暴露的按正常上班上报考勤。

5、检验科检验人员发现病人HIV初筛实验阳性，未及时通知相关科室进一步采取消毒隔离措施，导致他人发生职业暴露的，扣罚检验科责任人500元。

6、因违反操作规程发生职业暴露三次及三次以上的停职待岗培训，护理人员交回护理部，医生交回医务科，经培训考核合格后方可上岗。

7、为确保消毒隔离质量，院感科工作人员到各科室作环境卫生学监测、监督无菌技术操作及手卫生规范、督促院感知识培训等，广大医务人员应积极配合，对不配合医院感染管理及不按医院感染管理规范规定工作者，扣罚当月奖金100元/次。

以上规定若为实习生所为，追究带教老师的责任；若为轮转生所为，处罚从工资中扣除。希望广大医务人员严格按照各项操作规程进行操作，各项操作严格遵照《医院感染管理办法》、《经血传染性疾病职业暴露应急预案》和《艾滋病医院感染管理规范》等规定执行，院感科严格按此标准鉴定是否违反操作规程。

七、医疗废物管理

1、一次性使用器具用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣50元。

2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣50元。

3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣100元。

4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣100元。

5、医疗废物收集、暂存、运送、焚烧、暂存间消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣50元。

以上规定若为再犯，将加倍处罚。上述处罚条例自下文之日起执行，原相关规定同日起作废。

医院感染管理办公室

2014年01月10日