血液透析室自查及整改报告[合集5篇]

第一篇：血液透析室自查及整改报告

***中医院

血液透析室自查情况及整改报告

我院接到《市局关于关于规范医疗机构血液透析室和对外合作项目》的通知后，院领导高度重视，并立即组织血液透析室相关人员召开专题会议，认真学习《医疗机构血液透析室管理条例》和各级卫生行政部门的法律、法规，认真进行自查整改，现将自查情况及整改方案汇报如下：

我院血液透析室成立于2011年元月，并于2011年4月通过河南省血液净化治疗质量控制中心及洛阳市血液净化治疗质量控制中心验收。

自投入临床使用至今，共收治肾功能衰竭患者2人，我院始终把院内感染控制工作放在首位，坚持入院化验检查，3个月复查，均未发现有甲、乙、丙肝病患者及其他传染病患者，严格执行血液透析管理制度，始终坚持每人次上下机各消毒一次，一个月水处理系统消毒一次，每半年检测水质量一次，血液透析2人目前每月透析次数平均8次，规律透析。

接到市局通知后，我院领导班子及控感领导小组立即对我院血液透析室进行了全面检查，发现存在以下不足之处：

1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。

2、工作职责上墙不全。在自查中发现，存在以往上墙的规章制度脱落的现象，但是透析室工作人员并没有及时的进行更新。

3、工作时操作欠规范。存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。

4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。

5、医护人员个人防护不够。

针对以上不足之处，经院班子研究，决定暂停我院透析室业务，进行全面整改，具体整改措施如下：

1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。

2、完善规章制度，规范执业行为。在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。

3、加强组织管理，实施责任追究。透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程。

4、针对透析业务人员学习进修次数较少的现象，经院班子研究，由医务科牵头，近期联系上级医院，派透析室工作人员轮流外出学习，定期更新知识。

5、透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量，消除发生医院感染的隐患。

通过自查，我院血液透析室坚决杜绝骗保现象，如果发现有传染病人需做透析的，坚决执行专机专用，上下机消毒。确保广大人民群众身心健康，坚决执行省、市血液净化治疗质量控制中心的有关工作精神要求。

***中医院

二〇一一年八月二十四日

***医院

1—8月份透析病人运行分析

1至8月共收治病人2人，病人情况如下：

1、王荣在，男，61岁，患尿毒症两年，在我院血液透析8个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，电解质平衡，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血。

2、高凤枝，女，41岁，患尿毒症1年，在我院血液透析7个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血，电解质平衡。

本院透析用水自临床使用以来，检测两次均合格，透析机运转正常。

二〇一一年八月二十四日

第二篇：血液透析室

血液透析室

简介

血液透析室又简称血透室，是利用血液透析的方式，对因相关疾病导致慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭的患者进行肾脏替代治疗的场所。通过血液透析治疗达到清除体内代谢废物，排出体内多余的水分，纠正电解质和酸碱失衡，部分或完全恢复肾功能。

是各级医院大内科为了治疗慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭疾病而设置的一个临床科室。开展项目

血液透析室主要开展各种血液透析技术项目，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、单纯超滤、可调钠透析、序贯透析、无肝素透析、体外肝素化透析、腹膜透析、腹水回输、持续性血液净化治疗（CRRT）等。

血液透析室常见疾病

急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、药物中毒、毒物中毒、鱼胆中毒、蛇毒、高钾血症、肺水肿、代谢性中毒症、疑难危重症等。透析指征

(1)急性肾功能衰竭（2）慢性肾功能衰竭（3）急性药物或毒物中毒（4）难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肝肾综合症，肾病综合征，电解质紊乱，肝性脑病，高胆红素血症，高尿酸血症，精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。

血液透析室配置系统及基本条件

血液透析室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。

血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区包括透析治疗区、治疗区、水处理区和库房等。

血液透析室应当配备符合规定的透析机、水处理装置、抢救基本设备、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、双路供电系统和通风设备。

血液透析室应当满足透析患者，配备足够数量、经过卫生行政部门指定机构不少于6个月的透析专业培训并考核合格的医护人员。

独立建制的血液透析室应当至少配备3名执业医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当有至少1名主治医师负责血液透析室的日常工作。

血液透析室护士的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过4个。

血液透析室护士应当熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。科室管理

血液透析室应当建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

血液透析室应当保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

（一）清洁区应达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；

（二）清洁区应当每日进行有效的空气消毒；

（三）每次透析结束应更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

血液透析室应该设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

医务人员和患者更衣区应当分开设置，根据实际情况建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度。

（一）透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；

（三）透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；

（四）自行配置透析液的单位应定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；

（五）透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。

血液透析室应当建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

血液透析室应当建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

血液透析室应当建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

严格执行一次性使用物品的规章制度。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。

第三篇：医院血液透析室验收整改报告

篇一：沧源县医院血液透析室整改报告 沧源县人民医院血透室整改报告

2013年9月3日省市级血液透析质量安全督导组到我院进行血透室专项督导检查，根据专家组提出的整改意见，现将整改方案汇报如下：

一、基本情况：

我院于2005年6月开展血液透析工作，目前血透室配有日本尼潽洛血液透析机三台和水处理机一台，血透室工作主要由一名医师及两名主管护师负责。目前在我院长期接受血液透析治疗的患者有20人。

二、血透室布局整改造： 详见血透室平面图（附表1）

三、医疗、护理质量安全方面：

1.加强血透室医护人员进修、学习、培训。2.进一步规范血透患者的诊疗程序及病历质量。

3.完善血透室的各项规章制度，制定血透室各种并发症应急预案、血液透析过程中停水停电应急预案、透析器破膜应急预案及演练。

4.定期监测透析用水的细菌培养、内毒素、化学污染、纯水ph值等，并做好各项记录。5.严格杜绝透析器复用。

6.血透室急救设备、急救药品配备。

四、感控方面： 1.严格执行《医院感染管理办法》，坚决杜绝院内感染事件发生。2.血透室布局严格按照感控要求改造。3.配置非接触式水龙头、手消液等 4.严格执行一次性医疗用品审批制度。

5.严格血透室透析器、手套等一次性医用耗材与透析数量的登记管理，以便核查。

6.每两个月对血透患者进行一次血八项检测（包括：hiv-ab、hcv-ab、乙肝两对半、梅毒螺旋体）。

7.严格执行各项无菌技术操作。8.严格执行《医疗废物管理条例》。

9.进一步规范医务人员职业暴露处置流程并加强培训。

沧源县人民医院

2013年9月5日篇二：血液透析室自查及整改报告 ***中医院

血液透析室自查情况及整改报告

我院接到《市局关于关于规范医疗机构血液透析室和对外合作项目》的通知后，院领导高度重视，并立即组织血液透析室相关人员召开专题会议，认真学习《医疗机构血液透析室管理条例》和各级卫生行政部门的法律、法规，认真进行自查整改，现将自查情况及整改方案汇报如下：

我院血液透析室成立于2011年元月，并于2011年4月通过河南省血液净化治疗质量控制中心及洛阳市血液净化治疗质量控制中心验收。

接到市局通知后，我院领导班子及控感领导小组立即对我院血液透析室进行了全面检查，发现存在以下不足之处：

1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。

2、工作职责上墙不全。在自查中发现，存在以往上墙的规章制度脱落的现象，但是透析室工作人员并没有及时的进行更新。

3、工作时操作欠规范。存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。

4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。

5、医护人员个人防护不够。

针对以上不足之处，经院班子研究，决定暂停我院透析室业务，进行全面整改，具体整改措施如下：

1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。

2、完善规章制度，规范执业行为。在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。

3、加强组织管理，实施责任追究。透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程。

4、针对透析业务人员学习进修次数较少的现象，经院班子研究，由医务科牵头，近期联系上级医院，派透析室工作人员轮流外出学习，定期更新知识。

5、透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量，消除发生医院感染的隐患。通过自查，我院血液透析室坚决杜绝骗保现象，如果发现有传染病人需做透析的，坚决执行专机专用，上下机消毒。确保广大人民群众身心健康，坚决执行省、市血液净化治疗质量控制中心的有关工作精神要求。***中医院

二〇一一年八月二十四日 ***医院

1—8月份透析病人运行分析

1至8月共收治病人2人，病人情况如下：

1、王荣在，男，61岁，患尿毒症两年，在我院血液透析8个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测hav、hbv、hcv、hiv、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测hav、hbv、hcv、hiv、梅毒均呈阴性，电解质平衡，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血。

2、高凤枝，女，41岁，患尿毒症1年，在我院血液透析7个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测hav、hbv、hcv、hiv、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测hav、hbv、hcv、hiv、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血，电解质平衡。本院透析用水自临床使用以来，检测两次均合格，透析机运转正常。

二〇一一年八月二十四日篇三：血液透析室整改情况汇报 ××县人民医院血液透析室整改情况汇报

2010年6月30日省卫生厅组织的血液透析质量安全专项督导检查组对我院血液透析室进行专项督导检查。检查后我院针对专家组提出的意见进行了认真整改，现汇报如下。

一、硬件建设有待进一步加强。我院因建院时间较长，医用建筑布局不太合理，致使血液透析室布局存在缺陷，有效使用面积过小，未能把清洁区、污染区、半污染区完全分开，缺乏接诊区、污物处理间和医务人员办公区等基本工作区域。现我院正在进行整体搬迁工作，随着医院的整体搬迁，血液透析室布局不合理的情况必将得到根本改善。

二、严管院感关。我们用物理间隔单独隔出了隔离透析区，作为hbv和hcv阳性病人的专用透析区，并严格对其实施专区专机透析，坚决杜绝了传染病病人复用透析器，2010年9月完成对所有透析病人的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的复查，未发现新增传染病病例。

三、加强了对透析液内毒素和化学污染物的检测，正在与荆州市第一人民医院积极联系，准备开展透析液的内毒素和化学污染物检测。严格透析复用程序，逐步减少可复用透析器的使用，直至全部使用一次性透析器。

四、按照血液透析质量安全专项督导检查组现场提出的意见，我们按照《医疗机构病历书写规范(2008版)》重新印制了透析谈话和透析器复用知情同意书，并与每个患者进行重新谈话和签字。

今后，我们将按照省卫生厅的要求，依据《湖北省血液透析质量控制评分标准（试行）》，认真开展对血液透析的管理，强化医疗安全意识和责任意识，高度重视血液透析治疗工作中的医疗感染管理工作，确保血液透析质量稳步提高和血液透析安全。2010年10月12日

第四篇：血液透析室自查报告

血液透析室自查报告

我院血液透析室成立于2015年11月4日，第一例病人于11月6日收治。透析室成立前是依据（医疗机构血液透析室基本标本）和（医疗机构血液透析室管理规范）的要求进行规划，改建，准备的。并由省市专家进行了检查和验收合格的。血液透析室的专科操作是依据2010年版的（血液净化标准操作规程）进行规范化操作的。此次镇安血透事件引起我们的高度重视，再次对本科室工作进行了自查。再次强调以下几项工作一定要做细，并严格执行。确保透析工作安全进行，病人要安全，医护人员要安全，确实提高透析质量，提高透析病人的生活质量，延长病人的生命。

一

加强对医护人员的管理，严格遵守手卫生制度，提高手卫生的依从性，各项操作严格执行无菌操作技术操作原则，严格按照操作流程进行。

二

加强对病人的管理，病人入治疗区时间有规定，必须更换透析室准备的拖鞋，严格限制家属出入。治疗期间除科室工作人员不得再有他人出入。

三

加强对保洁人员的管理，医疗垃圾正确分类。教会保洁人员认清楚透析室区域的划分，正确使用拖把，抹布，清洁区的拖把和抹布要分开使用，决不可混用。

四

严格执行消毒和监测工作。水处理机每三个月消毒一次，消毒前正确配制消毒液浓度，消毒后要检测消毒剂残留物含量。水处理间每天要进行紫外线照射消毒，并做好记录。至少每周要做一次余氯和硬度的检测，每年做一次化学污染物的检测，每一个月做一次细菌数的检测，每三个月做一次内毒素的检测，确保反渗水的质量。透析机器按照机器要求每做完病人透析要进行机器的消毒，机器外部要用消毒液进行擦拭，病人使用的床单要做到一人一用一更换，两班病人之间要进行空气，物表，地面的消毒处理。当天工作结束后要进行终末消毒。定期做好透析液，空气质量，物表，工作人员手的监测工作，并做好记录。

五

严格做好来我院透析前的感染性疾病的筛查工作，定期做好维持性透析患者的监测工作。

血液净化工作任重而道远，我想只要我们按照血液透析室管理要求，规范去做好每一项工作，一定会做好。也一定会让病人，家属，政府，社会放心，让我们安心！

血液透析室

2016/3/1

第五篇：血液透析室工作制度

血液透析室工作制度

1、凡进入透析室、治疗室、水处理间必须换透析室着装（帽子、拖鞋），防止交叉感染。

2、保持各工作间整洁、安静，工作有序。

3、做好病人及家属工作，主动介绍治疗前后注意事项，取得配合。

4、严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程，严格区分清洁区、污染区。治疗室、水处理间、透析间每日紫外线消毒一次，每月空气培养一次。

5、各种急救用物齐全，定点放置，专人负责，保持性能良好，随意使用。