如何通过定价监管实现大病保险的保本微利原则

第一篇：如何通过定价监管实现大病保险的保本微利原则

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保险监管参考

第4期（总第751期）

中国保监会办公厅

2015年1月23日

如何通过定价监管实现大病保险的

保本微利原则

保本微利是大病保险经营的基本原则之一，但在保险监管实务中，如何理解大病保险保本微利，特别是如何通过监管促进大病保险业务保本微利原则的实现，是保险业应认真研究的现实问题。

一、准确理解保本微利的内涵

大病保险保本微利是指保险公司收取的大病保险保费，在扣 1

除赔付成本、经办管理成本、税费成本等各项成本支出后，可以结余微薄的利润。一方面大病保险商业运作的特点决定了其必须“保本有利”；另一方面，大病保险的政策性和公益性业务属性决定了其只能“微利”。

（一）大病保险的利润来源分析 1.大病保险利润的保险原理分析

根据保险学基本原理，保险定价公式如下：

保费 ＝ 赔付支出（纯风险损失）+ 管理费用 + 利润 上述公式可转化为：

利润 ＝ 保费-（赔付支出 + 管理费用）

由此可见，保险经营所能获得的利润，与承保时所收取的保费正相关，与运营过程的赔付成本和管理成本负相关。

2.大病保险利润的经营实践分析

从上述原理可知，大病保险的利润可以通过提高保费、控制不合理赔付成本和提高运行管理效率3种方式实现，其公式表现为：

大病保险利润 = 定价预留利润 + 控制赔付和管理成本所产生的利润

在大病经营实务中，商业保险公司通过加强管理，剔除不合理医疗费用和节约管理支出，虽然能够降低赔付和管理成本，但该效果仅在初期较为明显，由此产生的利润较多；从中长期来看，随着保险公司经营管理水平的不断提高和医疗费用管控的逐步 2

强化，压缩赔付和管理成本的边际效果递减。一味压缩赔付和管理成本将导致赔付不足或降低服务水平，直接损害被保险人的利益。因此，当大病保险项目长期稳定经营后，就应当在保费定价时合理预留利润，作为对那些恪尽职责的商业保险公司提高大病保险运行效率、控制大病保险成本支出行为的合理“奖励”。

（二）合理定价是实现保本微利的关键

“保本微利”是大病保险经营的总体原则，但在实务经营中对其的理解存在不同维度。有定价阶段的保本微利，也有经营结果的保本微利；有每个经营项目的保本微利，也有一定区域范围内整体市场的保本微利；有单个项目每年度的保本微利，也有单个项目在协议期内整体的保本微利。虽然“保本微利”的总体要求可能贯穿了大病保险的不同项目、不同时期、不同环节，但要求大病保险每个项目在每个保险年度都能保本微利是难以实现的，也不符合保险经营的基本原理。换个角度看，如果要求每个大病保险项目每个年度的经营结果都“保本微利”，经营亏损和盈余都由政府承担，其实质是收取管理费的受托管理模式，不能完全发挥市场机制的作用，也容易给政府部门“自办”提供借口。

归根结底，“保本微利”实现的关键在于合理定价。虽然大病保险每个项目的定价高低并不能直接确保该项目保本微利，但只要大病保险每个项目在定价阶段都能遵循市场机制和保本微利原则，长期综合来看，大病保险市场就能在较大范围一定时期内实现经营结果的“保本微利”。

二、保本微利原则下的定价模型及风险调节机制

（一）大病保险的定价模型

基于保险经营原理和大病保险经营规律，对大病保险某个经营年度人均保费的测算公式可进一步扩展为：

人均保费 = 人均赔款 + 人均管理费用 + 人均利润

= 上一年度人均赔款 ×（1+变动因子）+ 人均管 理费用 + 人均利润

其中的“变动因子”包括了参保人员结构变化、疾病发生率、医疗费用增长等方面的预期变化。在实务中对变动因子的测算主要采取以下步骤：

1.数据回归。将历史年度的大病保险（及基本医疗）赔付数据根据招标年度新的承保条件（如起付线、赔付比例、保险金额调整等）进行重新测算，并转化为新的承保条件下的历史年度年人均纯风险保费。

2.数据推算。根据回归后的历史年度赔付数据（原则上不低于3年）合理推算历史年度年平均风险保费增长率。

3.参数调整。在历史年度年均风险保费增长率的基础上，参考3年来配套政策变化、医疗总费用增长率、不同年度就诊流向变化情况等对大病保险的承保风险将产生重要影响的因素，采取更为谨慎全面的风险评估，合理确定变动因子。

（二）风险调节的情形及方式

1.风险调节的情形。主要对两类风险进行调节：一是无历史 4

经验数据造成的定价风险。特别是在大病保险经营初期，由于缺乏历史经验数据，无法对历史年度风险损失情况和变动因子进行测算，直接导致下一年度纯风险损失乃至总保费的不确定性。二是政策性风险，即定价时不能预见的协议期内调整医保政策对大病保险赔付产生的影响。这一影响所产生的盈利或亏损全部都由保险公司承担显然是不合适的。

2.风险调节的方式。如图所示，根据不同的情形，风险调节方式有以下3种：

（1）在掌握了历史经验数据并以此合理测算保费之后，只对因政策性风险造成的超额结余或可测算的政策性亏损进行风险调节。

（2）在缺乏历史经验数据的情况下，不论是否存在政策性风险，均应对承办公司的定价不足或定价过高形成的超额结余和经营亏损进行风险调节。

（3）必须合理区分政策性风险与一般经营性风险（包含定价不足风险），不能随意将承办机构的经营风险作为政策性风险 5

进行补偿，否则就违背了大病保险的市场化原则。

三、保本微利实现过程中的定价监管

（一）当前阶段定价监管的必要性

现阶段的大病保险业务，存在“一缺二乱三偏”的问题。“一缺”是指部分缺乏历史经验数据的项目在竞标阶段并未建立风险调节机制，给后续经营埋下了风险隐患；“二乱”是指部分公司在竞标阶段未严格测算成本，通过恶意低价竞争获取业务，虽然事后可能借助与政府的沟通进行保费调节避免亏损，但其行为已经严重扰乱了市场秩序；“三偏”是指保险公司偏离了大病保险市场化运作原则，只收取管理费用，项目盈亏都由政府承担，不考虑经营利润，其实质是以受托管理的方式承办，而不是六部委文件要求的保险合同方式承办。以上行为都给商业公司承保大病保险业务的持续稳定经营造成了不良影响，不利于“保本微利”原则的实现。因此，当前解决上述问题的核心在定价监管，即保险监管部门应当在大病保险项目招标定价阶段及时介入，积极协调政府部门，督促公司与投保人遵照合理的模型定价，并视情况进行有效的风险调节。

（二）当前阶段定价监管的主要措施

一是及时获取历史经验数据，为合理定价提供测算依据。保险监管部门应当及时沟通协调相关部门，从政府部门、医疗机构、大病保险项目上一承保机构等处获取大病保险历史经验数据，在项目下一轮招投标前，及时向有投标意向的保险机构进行公布，6

确保参与投标公司的竞标价格尽可能合理准确。对缺乏历史经验数据的项目，可以建议政府部门和拟投标公司参考与该项目承保条件、风险状况接近的其它大病保险项目的历史经验数据，尽可能减少因经验数据不足带来的定价风险。

二是有效遏制恶性价格竞争。对已经有历史经验数据能够合理测算保费的大病保险项目，保险监管部门应采取必要手段，对各公司的投标价格进行有效指导。对投标价格明显低于项目成本的公司要通过窗口指导、保费测算审核等方式，指导其合理修正报价；对不遵守监管规定恶意低价竞争，扰乱大病保险市场的公司要责令其退出该项目，甚至退出大病保险市场。

三是建立大病保险动态风险调节机制。监管部门应当加强对拟承办公司的指导，针对不同情况，设定不同的风险调节方法。在大病保险项目开办初期，由于缺乏历史经验数据，此时的风险调节机制除了对政策性亏损和超额结余进行调节外，承保公司还可以和政府部门协商，将定价不足（或超额）风险一并作为调节因素考量，以弥补因数据不足造成的承保亏损。但一旦大病保险项目运行成熟（一般为3-5年），大病保险风险调节机制只需对超额结余和政策性风险进行调节。

（三）积极推动构建大病保险定价的市场化运作机制 随着大病保险商业化经营的深入开展，监管部门的定价监管应当从督促公司建立健全保费定价和风险调节机制，逐步过渡到促进实现大病保险的市场化运作：一是积极与政府部门沟通协 7

调，协助有关部门正确理解大病保险保本微利原则，合理确定大病保险保费。二是制定业务规范，要求公司严格遵循保本微利原则和定价模型进行保费测算，在自主定价的基础上理性参与大病保险投标。三是建立全行业大病保险数据库，全面涵盖不同地区、不同时期的大病保险政策和业务数据，为政府部门和商业保险公司定价决策提供基础。

（福建保监局）

分送：中央政策研究室、国务院研究室。

保监会机关各部门、各保监局，中国保险行业协会、中国保险 学会、中国精算师协会、中国保险资产管理业协会，中国保险 保障基金有限责任公司、中国保险信息技术管理有限责任公司。各保险集团公司、保险公司、保险资产管理公司。保监会办公厅

2015年1月23日印发