第一篇：2018 年北美房颤患者 PCI 术后抗栓治疗共识
2018 年北美房颤患者 PCI 术后抗栓治疗共识 月 31 日，Circulation 杂志发布了《2018 年北美房颤患者 PCI 术后抗栓治疗共识》，笔者将就共识要点进行介绍。
在临床实践中，接受 PCI 支架置入的房颤患者最佳抗栓治疗策略仍存在挑战。接受 PCI 的房颤患者理论上需接受口服抗凝药（oral anticoagulation OAC）和双联抗血小板（阿司匹林+P2Y12 抑制剂）的三联抗栓治疗，以降低心源性血栓和冠状动脉血栓并发症的风险。
由于三联治疗增加出血风险，早在 2016 年，美国和加拿大发布了房颤患者 PCI 术后抗栓治疗共识，然而随着 2016 年的 PIONEER AF-PCI 研究 和 2017 年 RE-DUAL PCI 研究的公布，此前的抗栓治疗策略得以改写。这两个 RCT 研究支持 NOAC 联合单一抗血小板治疗（P2Y12 抑制剂 single antiplatelet therapy SAPT）的策略，该策略也称为双联抗栓治疗，其在降低出血并发症方面优于 VKA+双联抗血小板治疗的三联抗栓治疗。
那么，最新版《2018 年北美房颤患者 PCI 术后抗栓治疗共识》又有哪些更新呢，一起看看。
专家共识更新要点
随着该领域的发展，共识更新了接受 PCI 的房颤患者抗栓治疗的相关推荐（见表 1）。表 1 2016 年和 2018 年专家共识关键点更新总结
该共识中，明确风险（缺血和出血）和这类患者其它管理方面（术前、术中、术后）的推荐仍未改变(见图 1)。鉴于新一代药物洗脱支架（DES）的安全性，本文抗栓策略的推荐不考虑支架类型。实际上，PIONEER AF-PCI 研究和 RE-DUAL PCI 研究一致表明，不管支架类型如何，都支持双联抗栓治疗的获益。
图 1 接受 PCI 的房颤患者管理流程图（APT：抗血小板治疗；DES：药物洗脱支架；INE：国际标准化比值；NOAC：非维生素 K 拮抗的口服抗凝药；NSAID：非甾体抗炎药；PPI：质子泵抑制剂；SAPT：单一抗血小板治疗；VKA：维生素 K 拮抗剂）
上图使用 CHA2DS2-VASc 评分和 HAS-BLED 评分分别评估缺血风险和出血风险。口服抗凝药物治疗
1.治疗中药物和持续时间的选择
推荐无禁忌证情况下，大多数患者首选 NOAC。
PCI 前口服 VKA 的患者，共识认为支架置入后继续 VKA 治疗是合理的，前提是患者 INR 值控制良好且无相关并发症。
VKA 仍是房颤合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者的唯一治疗选择，严重肾功能不全患者首选 VKA。
口服抗凝药物的房颤患者，无禁忌证下抗凝治疗持续时间是终身的。2.给药方案
NOAC 应根据 RE-DUAL PCI 和 PIONEER AF-PCI 这两个研究中给药方式服药。接受 PCI 的房颤患者予以 NOAC 联合抗血小板治疗的临床试验数据适用于达比加群和利伐沙班。
已试验两种 NOAC 药物方案，即达比加群(150 mg 2 次/日+ P2Y12 抑制剂、110 mg 2 次/日+ P2Y12 抑制剂)；利伐沙班（15 mg 1 次/日+ P2Y12 抑制剂、2.5 mg 2 次/日+双联抗血小板治疗持续 1，6 或 12 个月）。高血栓风险患者优先选择 150 mg 达比加群给药方案是合理的，而高出血风险患者可能优先选择 110 mg 达比加群给药方案。
阿哌沙班和依度沙班联合 SAPT 的两联治疗预防卒中的相关研究正在进行中。使用 VKA 的患者，INR 目标值为治疗范围的低端（eg,2.0-2.5）抗血小板治疗 1.药物选择
325 mg 负荷剂量（未服用阿司匹林患者）的阿司匹林使用后，接受 PCI 的房颤患者予以 OAC+阿司匹林维持剂量 75-100 mg 治疗。
普拉格雷和替格瑞洛的出血风险高于氯吡格雷。因此氯吡格雷是 P2Y12 抑制剂的选择。600 mg 负荷剂量的氯吡格雷使用后，应予以维持剂量 75 mg/d。
专家共识建议根据缺血/血栓风险，选择 P2Y12 抑制剂。因此，高缺血/血栓（eg，ACS）和低出血风险的患者，替格瑞洛可能是合理的治疗选择。替格瑞洛的使用为负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg 2 次/日，维持剂量 60 mg 2 次/日尚未研究。若替格瑞洛作为 P2Y12 抑制剂的选择，则不予以阿司匹林（避免三联治疗)，这在 RE-DUAL PCI 研究中得以体现。
普拉格雷联合 NOAC 的治疗数据有限，但有一项小研究发现含普拉格雷三联治疗的出血风险增加 4 倍。
反对常规使用血小板功能或基因检测指导抗血小板治疗的选择。2.治疗的策略和持续时间
RCT 研究表明，与三联治疗相比，出院后使用 OAC+P2Y12 抑制剂的双联抗栓治疗显著降低了出血风险。
推荐大多数患者使用双联抗栓治疗（默认策略见图 2）。
图 2 接受 PCI 的房颤患者抗栓治疗管理：2018 年北美专家共识更新
（SAPT：单一抗血小板治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝药物）
考虑两联治疗的患者，推荐 PCI 术前使用阿司匹林。在高缺血/血栓和低出血风险的患者，出院后继续使用阿司匹林（ie，三联治疗）一段时间是合理的。虽然阿司匹林治疗持续时间由治疗医师决定，但在这些患者 PCI 术后延长阿司匹林至 1 个月是合理的且很少超过 1 个月。
两联治疗方案持续时间和 SAPT 中止时机需考虑患者的缺血/血栓和出血风险。大多数患者在 1 年时应考虑中止 SAPT。而对于低血栓和高出血风险的患者，PCI 术后 6 个月中止 SAPT 是合理的。SAPT 中止后，应继续予以卒中预防剂量的 OAC。
对于高缺血/血栓和低出血风险的患者，继续予以 SAPT（联合 OAC）可能是合理的。SAPT 治疗 1 年后的选择由治疗医师决定，维持患者此前服用的抗血小板药物是合理的，而不是转换抗血小板药物。
参考文献： Dominick J.Angiolillo, Shaun G.Goodman, Deepak L.Bhatt, John W.Eikelboom, Matthew J.Price, David J.Moliterno, Christopher P.Cannon, Jean-Francois Tanguay, Christopher B.Granger, Laura Mauri, David R.Holmes, C.Michael Gibson, David P.Faxon,.Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention A North American Perspective–2018 Update.Circulation.2018;138:527–536.
第二篇：妇产科患者术后腹部切口的治疗及护理
妇产科患者术后腹部切口的治疗及护理
摘要：目的 研究妇产科手术患者腹部切口的护理效果。方法 选取我院2010年5月~2011年5月收治的妇产科腹部切口手术患者96例，随机分为两组：干预组48例，对照组48例，对照组患者给予常规的临床护理，干预组患者在常规护理的基础上给予全面、系统的临床护理和干预。结果 干预组患者48例中，伤口甲级愈合47例，占97.9%，明显高于对照组，肛门排气时间为（28.18±7.79）h，明显早于对照组，不良反应情况明显好于对照组，且上述差异明显（P<0.05），具有统计学意义。结论 妇产科腹部切口手术所引发的并发症不容忽视，在围手术期给予患者全面、系统的护理干预，能够有效降低术后并发症的发生率，缩短肛门排气时间，提高伤口愈合效果，改善患者的生存质量。
关键词：妇产科；腹部切口；护理目前，临床上已广泛采用手术方法治疗妇产科疾病，为提高手术治疗效果，降低术后并发症的发生率，改善患者的生存质量，在围手术期给予妇产科疾病患者全面的临床观察和护理显得尤为重要。我院于2010年5月~2011年5月对妇产科腹部切口手术患者48例实施全面的临床观察和护理，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组选取我院2010年5月~2011年5月收治的妇产科腹部切口手术患者96例，均为女性，年龄20~68岁，平均年龄43.7岁；手术类型：剖宫产28例，子宫全切20例，子宫次全切18例，附件手术14例，宫颈癌切除术3例，卵巢癌切除术4例，异位妊娠8例；合并病症：肥胖24例，贫血19例，糖尿病7例。将所有患者随机分为两组：干预组48例，对照组48例，两组患者的年龄、合并病症等一般资料比较，其差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。
1.2方法对照组患者给予常规的临床护理，干预组患者在常规护理的基础上给予全面、系统的临床护理和干预。观察和比较两组的平均住院时间、术后疤痕、伤口愈合等效果。
1.3护理体会手术治疗模式现在已经普遍应用在妇产科的疾病治愈当中。手术治疗势必会对作者的身体造成一定的创伤，出血，疼痛这都是正常的现象，也存在一定的风险。对于大多数的患者来说，很多的疾病治愈过程更多的是一个心理治愈的过程。妇产科手术的心理护理就要求对于不同的个体采用不同的护理模式，找准患者的主要心理问题所在，通过心理安抚和心理治疗让患者更顺利的完成治疗任务。在文明不断进步的社会中，心理护理一直要求秉承“人、健康、环境、护理”治疗理念，把对患者的护理关爱融为一体，让护理工作闪出更多的亮点。
待手术患者是一类特殊患者群体，总体而言其心理活动都是大同小异的，但是也因人而异。在对手术患者的护理过程中，要深入患者家属和患者的内心世界，多于他们进行必要的交流，给与他们的更多的关爱和帮助，满足患者的在治疗过程中的各种需要，解决疾病给他们带来的痛苦，包括身体和心理上的，提高患者和家属的治疗适应性，帮助他们树立好战胜疾病的的信心和决心。
1.3.1术前护理
1.3.1.1饮食调节术前患者饮食要本着少食多餐、低膳食纤维、低脂肪、热量适当的原则，同时根据不同患者的实际体质做出相应调整：消瘦、营养不良者，要相应多食用一些维生素含量丰富、高蛋白的食物，以改善机体组织自我修复功能及提高抵抗力；糖尿病患者，应在饮食方面加以控制，以降低血糖，必要时可给予药物调整；贫血患者，给予药物调节[2]。
1.3.1.2术前准备医护人员要做好充分的术前准备工作，检查所使用的器械是否正常，确保手术的顺利进行，同时还要判断出手术过程中可能发生的突发情况，并采取相应的预防措施[3]。
1.3.2术中护理在条件允许的情况下，应尽量采用横切口，以降低缝合张力。要确保麻醉效果良好，关腹动作做到轻而稳，防止损伤腹壁组织。选用的缝合材料要适当，逐层缝合，缝合后对切口做好保护工作，并采取感染预防措施[4]。
1.3.3术后护理
1.3.3.1切口护理要观察切口张力是否增加、渗出液的颜色与量，特别加强对肥胖、营养不良的患者更要细致观察;平时卧位应该将床头抬高15°~30°，并双膝下垫小软枕以放松腹部肌肉;但咳嗽时应采用平卧，同时为减轻切口张力，双手应轻压腹部两侧;在营养调节方面应适当补充水、电解质、维生素，必要时补充血浆、蛋白进行胃肠外营养。对于肥胖患者，术后可采用红外线照射切口以促进切口的血液循环，红外线治疗仪距腹部切口20cm~40cm，要注意保持切口干燥;还要预防切口脂肪液化，一旦发现切口脂肪液化，切口裂开等情况，应及时通知医生，给予微波治疗，以起消炎、止痛、促进切口愈合的作用。
1.3.3.2预防感染手术结束患者回到病房后，护理人员要给予充分的基础护理，包括[5]：给病房进行定时消毒，确保患者所使用衣物、床单干燥清洁等，以有效预防切口发生术后感染。要定时观察患者切口部位变化情况，观察切口处敷料是否清洁，敷料污染后要及时更换。进行药敏试验，并根据试验结果选用敏感抗菌药物，广谱抗生素要遵医嘱慎用。
1.3.3.3康复教育对患者及家属进行相当知识健康教育，教会科学起坐、床上正确的大小便方法，并说明其重要性，以防止增加腹部切口张力，妨碍腹部切口愈合。护理人员进行护理操作前，要向患者说明操作内容及配合方法，取得患者同意后方可操作，以防止患者体位不当增加腹压，造成切口开裂。护理人员还要指导患者正确使用腹带的方法，帮助患者固定腹带，腹带松紧度要适当。科学的饮食有助于加快切口的愈合速度，因此患者应食用易消化、产气少及热量、高纤维素、高蛋白含量适当的食物，如蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等。
1.3.4心理护理的方法
1.3.4.1建立良好的护患关系手术治疗或多或少的都会对患者的心理造成一定的恐惧感。手术患者由于其自身疾病的特殊性，在情绪上往往都表现得十分激烈。作为手术治疗当中的一名护理人员，接触患者的时间相对较长，在这样的一个漫长的治疗时间当中建立起良好的护理医患关系需要掌握相当的技巧。在手术中，护理人员要了解患者的焦躁情绪，主动对患者进行访视，说明手术治疗的过程和治疗的优越性，让患者的对整个手术过程有一个大致的了解。护理人员的言行举止可以直接影响到患者救治过程的情绪，所以并需尊重患者，关爱患者。热情，耐心，周到的服务是比不少的，也只有这样才可以取得患者家属的信任，配合我门后续的治疗工作。
1.3.4.2重视营造科室人文环境在整个治疗过程中要将人放在首位，妇产科的护理需要一个干净温馨的护理氛围，这样也可以减少陌生人的治疗紧张程度，为每个患者扫清各种生活的障碍，尤其是那些行动不方便的患者。
1.3.4.3护理人员要树立高度责任感护理人员应态度和蔼可亲，用熟练的技巧和丰富的知识引导患者，并对术前术后的系列相关知识进行宣教，增加护患之间的信任。
1.4统计学处理数据的统计学处理采用SPSS软件，检验采用t、χ2，P<0.05时表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组疗效比较经科学、全面的护理干预后，干预组患者48例中，伤口甲级愈合47例，占97.9%，明显高于对照组的85.4%，肛门排气时间为（28.18±7.79）h，明显早于对照组，且上述差异明显（P<0.05），具有统计学意义。两组患者的住院时间比较无明显差异（P＞0.05），无统计学意义。见表１。
2.2两组不良反应比较对照组48例，出现局部肿胀、疼痛、发热、咳嗽、便秘、腹胀、切口脂肪液化及切口感染等不良反应14例，干预组中出现不良反应8例，两组差异明显（P<0.05），具有统计学意义。
3讨论
伤口感染是腹部切口手术常见的并发症之一，引发感染的危险因素主要有：①手术时间及出血量。在手术过程中，常会因手术时间延长、出血量增加，导致伤口部位暴露在外的时间延长，接触细菌的种类和数量会随之增加，从而更容易引发伤口感染。术中牵扯触摸等同样会增加感染率；②手术手法：在手术过程中，若手术操作手法运用不当，会造成机体的抵抗力下降，容易引发感染。如：皮下组织缝合时，若线结打得太密或针距过小，则会使影响周围血运；切口非一次成功时，会严重损伤皮下脂肪；用于皮下组织止血的钳夹面积过大时，会因过度捻搓而严重损伤脂肪组织。妇产科腹部切口手术所引发的并发症不容忽视，在围手术期给予患者全面、系统的护理干预，能够有效降低术后并发症的发生率，改善患者的生存质量。
随着社会经济的发展，人们文化水平逐步提高，医学卫生知识不断普及，患者的自我保护意识日渐增强，患者看病、住院、手术都会产生一系列问题，迫切需要解释指导及安慰。作为护理人员，应对患者的心理问题逐一认真，从而获得患者的理解和信任，解除或减轻患者术前焦虑情绪，这样也可以有效的预防和减少医疗纠纷，大大的提高了患者的满意度，也提高了医院的信誉。
参考文献：
[1]陈进莲.手术室责任制护理的探讨[J].护理学杂志，2000，(2):78.[2]李亚辉,等.手术患者的心理护理[J].中华护理杂志，2002，24(10):615.[3]魏运芳,李碧娴,彭巧华.妇产科手术患者腹部切口的护理前瞻性研究[J].中国医药指南,2011(14):225-226.[4]刘学梅.妇产科手术患者腹部切口的围手术期护理[J].医学信息(上旬刊),2011(01):67-68.编辑/哈涛
第三篇：第7次ACCP抗栓溶栓治疗指南解读
第7次ACCP抗栓溶栓治疗指南解读——从证据到临床应用2009-05-12 07:49 血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防
一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75%。血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。例如患者在住院期间接受LMWH预防1～2周，约有15%～20%的全髋关节置换术（THR）患者出院时经静脉造影发现存在DVT。有证据表明THR术后凝血过程的激活至少持续4周，发生VTE的危险可持续到THR术后3个月以上。因此，目前预防性抗凝治疗的疗程的总体趋势是倾向于延长。接受髋关节置换或髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28～35天（证据级别：1A）。创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期（证据级别：1C）。活动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用LMWH或一种VKA（目标INR 2．5，INR范围2．0～3．0）预防血栓（证据级别：2C）。普通外科手术后1～2周内发生DVT的危险最高，但VTE并发症包括致死性PE可在较晚时间发生，出院后继续使用LMWH 2～3周可以减少肿瘤术后患者无症状DVT的发生率。如某些高危普外科患者，包括大型癌症手术的患者，推荐出院后应用LMWH预防性抗凝（证据级别：2A）。接受大型妇科手术的患者也建议应用预防性抗栓直至出院（证据级别：1C）。对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄＞60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续2～4周（证据级别：2C）。
预防血栓的机械方法包括：逐级加压弹力袜（GCS）、间断气囊压迫（IPC）装置和下肢静脉泵（VFP〕，这些方法可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血，机械方法可减少部分患者发生DVT的危险，但相关的研究远少于抗凝药物，其疗效也逊于抗凝药物。没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。所有机械方法的患者依从性均较差，在临床实践中不可能像在试验中那样正规使用。最大优势在于没有出血并发症，因此主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C），或作为抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）。应用机械性预防方法时，为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度。例如，普通外科手术中危和高危患者，应该以UHF和LMWH为主，危险程度越高剂量越大，不再推荐常规应用间断气囊压迫和分级加压弹力袜。
预防性抗凝的适应证扩展，过去20年腹腔镜技术的广泛应用对外科疾病的诊断和治疗产生了深远的影响。然而在有关腹腔镜手术导致血栓栓塞并发症方面仍存在相当多的争议。腹腔镜胆囊切除术可轻度激活凝血系统，同时也激活纤溶系统。除积极活动外，建议无需常规进行预防性抗栓治疗（证据级别：1A）。接受腹腔镜操作并有其他血栓栓塞危险因素的患者，建议采用下列一种或多种血栓预防措施：低剂量UHF、LMWH、IPC或GCS（证据级别：1C）。接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下列一种或多种措施预防血栓：低剂量UHF、LMWH、IPC或GCS（证据级别：均为1C）。膝关节镜：除早期活动外，建议临床医生无需采取常规血栓预防措施（证据级别：2B）。接受膝关节镜手术的高危患者，如预先前存在VTE危险因素、手术过程较长或手术较复杂，建议采用LMWH预防血栓（证据级别：2B）。
长途旅行：回顾性研究发现约有4%～20%的患者发生VTE前数周有旅行史，VTE危险在长途飞机旅行后2周内增加。旅行相关性PE和DVT的发病率似乎与空中飞行的距离有关。对长途旅行者（如，飞行时间＞6h）建议采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服过紧；避免脱水，并经常进行跳肠肌伸缩（证据级别：1C）。若患者静脉血栓形成的危险增加而需进行积极预防建议使用合适的膝下型GCS，踝部压力15～30mmHg（证据级别：2B），或在起飞前预防性注射一剂LMWH（证据级别：2B）。
重症监护：大多数危重患者具有VTE的多重危险因素。进入ICU之前已经存在的危险因素包括：近期手术、外伤、脓毒病、恶性肿瘤、制动、卒中、高龄、心或肺功能衰竭、VTE病史以及怀孕等。其他致栓性危险因素可能在ICU期间获得，包括：制动、药物导致的瘫痪或镇静、中心静脉置管、外科处置、脓毒症、机械通气、心力衰竭、肾透析以及内源性抗凝物质的耗竭等。进入重症监护病房时，建议评估所有患者的VTE风险。相应的，大多数患者应该接受血栓预防治疗（证据级别：1A）。对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，如GCS和（或）IPC，直到出血风险降低（证据级别：1C）。对于有中度VTE危险的患者（如，合井内科疾病或术后患者），建议使用低剂量UFH或LMWH进行预防（证据级别：1A）。对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用LMWH预防性抗凝（证据级别：1A）。
二、新的抗凝药物
Fondaparinux是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子X a。在血浆中fondaparinux与抗凝血酶结合，不与其他血浆蛋白结合，皮下注射后具有极好的生物利用度，而且血浆半衰期大约为17小时，故fondaparinux可以每日1次皮下给药。该药以原形分泌于尿中。因此，在肾功能不全的患者需要调整剂量。Fondaparinux不与血小板或血小板因子4（PF4）结合，无肝素诱导的血小板减少症。Fondaparinux已经在静脉血栓栓塞预防和治疗以及治疗动脉血栓形成迸行临床评价。已有2项大规模临床研究证实使用fondaparinux能有效预防全髋关节置换（THR）患者发生DVT。择期髋关节成形术和择期膝关节成形术中，除了传统的LWMH和VKA外，也增加了fondaparinux（剂量2．5mg，术后6～8h开始应用），而取代了调整剂量的普通肝素。然而，fondaparinux也不能与肝素拮抗剂硫酸鱼精蛋白相互作用。如果使用fondaparinux发生不能控制的出血，只有重组因子Ⅶa可能有效。
三、静脉血栓栓塞性疾病的治疗
（一）急性期治疗 1．抗凝 下肢急性DVT的主要治疗是抗凝。抗凝治疗的目的是防止血栓蔓延及DVT与PE的早期和晚期复发。研究显示未治疗的病人死亡率较高，主要死亡原因是PE。非对照研究证实应用肝素治疗VTE可减少死亡率，未接受抗凝治疗患者死亡率高。一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。DVT初始治疗有三种选择：按体重调整皮下注射LMWH，不需监测，静脉注射UFH或皮下注射UFH，监测并调整剂量。
非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限，不推荐用于治疗DVT（证据级别：2B）。正在进行两个新抗凝药物治疗DVT的3期临床试验。合成的选择性抗X a因子药物fondaparinux在治疗DVT的Ⅱ和Ⅲ期临床研究中进行了评估。一项大规模随机双盲研究比较口服直接凝血酶抑制剂ximelagatran与LMWH加VKA的效果。因为这些药物没有注册此适应证，因此暂不作推荐。2．制动 传统上DVT患者在抗凝治疗同时建议卧床休息几大，以避免栓子脱落造成PE。但采用LMWH制剂治疗和活动状态的患者，可能无需制动。一些小样本随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生，早期活动和下肢压迫患者的疼痛和肿胀缓解更快，复发性和致命性PE发生率较低，所以建议患者在能耐受的情况下离床活动（证据级别：1B）。
3．全身溶栓治疗DVT 自1970年以来，溶栓和抗凝治疗近端DVT一直存在争论。理论上，溶栓药物溶解静脉血栓迅速开通闭塞血管，但早期开通闭塞静脉的临床意义还不确定，溶栓治疗增加临床出血危险性。况且，及时开始恰当强度的抗凝治疗，发生死亡和早期复发的危险也很低，很少死于PE（1%）。DVT溶栓治疗能否降低由永久性瓣膜功能不全和（或）持续静脉闭塞引起PTS的危险还不确定。多数DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗（证据级别：1A）。哪些急性DVT患者应接受溶栓治疗？新发生的大面积髂股血管DVT患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者，可能是进行溶栓治疗的指征。
此外，也不推荐常规使用导管溶栓治疗（证据级别：1C）。仅建议对闭塞性髂股DVT患者施行导管溶栓治疗，以迅速去除血栓，恢复静脉血流。最常用的溶栓药是尿激酶和t-PA，但并没有设计良好的研究为依据。与常规抗凝比较，导管定向溶栓可引起局部和全身出血，在仔细评估获益／风险后，建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体的患者（证据级别：2C）。4．非药物治疗 外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和（或）再次介入治疗和长期抗凝。对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术（证据级别：1C）。外科血栓切除术适应证：创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对于“股青肿”患者可以考虑采用该方法。对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险的患者，建议行静脉血栓切除术（证据级别：2C）。
下腔静脉滤器可在X线指引下通过颈内静脉或股静脉置入，通常放置在肾静脉以下。静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静脉滤器。因为单用滤器不能有效治疗DVT，滤器植入后应恢复抗凝治疗。有关腔静脉滤器的多数研究是非对照设计，很多结果不完整，可信度较低。唯一的随机研究中患者都使用了抗凝治疗，尽管发生首次VTE后植入滤器减少PE发生率，但并不增加患者早期或晚期的生存率。接受滤器患者DVT的复发倾向削弱了其减少PE的益处。近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症时，为放置下腔静脉滤器的指征。其他指征包括：经充分抗凝治疗血栓栓塞仍复发、肝素诱导的血小板减少症、伴肺动脉高压的慢性复发性PE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。
（二）急性下肢DVT的长期治疗
急性DVT患者需要长期抗凝治疗以防血栓延展（发生率为15%～50%）和静脉血栓栓塞复发。近端静脉血栓形成（腘、股和髂静脉血栓形成）以及辅肠肌深静脉血栓的患者均需长期治疗。症状性腓静脉血栓形成患者只在最初几天IV UFH治疗，有症状的血栓延展和血栓复发率高达20%；长期皮下注射小剂量UFH（5000U，2次/日）替代口服VKA治疗无效，VTE复发率高达47%；在药物选择上，VKA是大多数下肢DVT患者长期治疗的首选。多数患者适用于维生素K拮抗剂，抗凝强度过高（INR3～4）或过低（INR小于2）均不建议。对于VKA有禁忌（如妊娠）或不可实施或合并癌症患者，可使用调整剂量UFH或治疗剂量LMWH，LMWH更加有效和安全。尤其是多数DVT合并癌症的患者推荐应用LMWH治疗至少3～6个月，推荐无限期治疗或直到癌症治愈。但严重肾功能衰竭者静脉UFH优于LMWH。
DVT长期治疗的最佳疗程是近年来临床研究热点，大体上，每类患者抗凝治疗的最佳疗程倾向于更长。与3个月治疗间期比较，缩短治疗间期4～6周可导致临床主要血栓栓塞复发率增加。近年来进行了大量临床研究证据为DVT长期治疗存在的问题提供证据：首次发生特发性DVT（无已知或可识别的危险因素）患者至少治疗6～12个月；首次发生DVT与致血栓形成的基因型有关或与血栓栓塞复发危险增加的预后标志有关（亚组包括抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S等缺乏患者；致血栓形成的基因突变如因子V Leiden或促凝血酶20210；或存在抗磷脂抗体患者、同型半胱胺酸血症或Ⅷ因子水平超过正常第90百分位数；或反复超声检查发现持久存在残余血栓）建议至少治疗6～12个月；对DVT复发（发作两次或以上VTE）甚至建议无限期抗凝。在长期治疗中反复应用加压超声检测有无残留血栓并反复监测D-二聚体水平，评价抗凝的获益和风险。
四、肺栓塞（PE）的治疗
（一）急性PE初始治疗
1．抗凝治疗 DVT和PE的疾病过程表现相似，大多数近端DVT患者伴有PE（有症状或无症状性），反之亦然。临床试验也验证了单发DVT患者、DVT伴发PE患者及仅有PE患者的治疗相似。PE初始治疗可采取IV UFH或LMWH，对于客观证据证实的非大块PE患者，推荐短期使用SC LMWH或IV UFH治疗至少5天（证据级别：1A），且LMWH优于UFH，但严重肾功能衰竭患者，IV UFH优于LMWH（证据级别：1A）。临床高度怀疑的PE患者，推荐在等待诊断性检查结果的同时给予抗凝治疗（证据级别：1C）。在治疗第一天，推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR＞2．0并且稳定，应中断肝素治疗（证据级别：1A）。近年来，也出现了几种新抗凝药物，如比较合成戊糖fondaparinux（SC，qd）与IV UFH治疗PE的研究发现，二者疗效和安全性相当。但这种新的化合物尚未注册，因此不作推荐。2．全身和局部溶栓治疗 与抗凝治疗比较，溶栓治疗更加迅速改善影像学异常和血流动力学异常，但这些获益是短暂的。溶栓和抗凝治疗患者之间的临床预后如死亡率或症状缓解并没有差异。对于大多数PE患者，推荐临床医生不使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）。应用溶栓药物治疗PE仍应个体化，临床医生可以自由的选择药物。通常血流动力学不稳定的PE且出血危险性低的患者为最佳指征。对于有选择的患者，如血流动力学不稳定的患者，可以全身溶栓治疗。由于抗凝疗效好，溶栓治疗通常用于急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓治疗是否降低大面积PE远期致残率，还需要积累可靠的证据。另一个尚未解决的问题是对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者能否使用溶栓治疗。针对这些患者，需要进一步研究证实与传统抗凝治疗比较，溶栓治疗是否改善获益-风险比。
药物通过血管达到溶栓目的，90%以上静脉溶栓的患者激活全身纤溶系统。虽然t-PA及其变体比链激酶和尿激酶对纤维蛋白的特异性更高，但所有这些药物都能溶解血管内任何部位的新鲜血小板-纤维蛋白栓子，会引起该部位的出血。所以，尽量不要应用肺血管导向溶栓，穿刺部位出血危险明显增加。对于接受溶栓药物的PE患者，建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴，PE溶栓推荐链激酶首先予负荷量250000IU，随后100000IU／h滴注24h；尿激酶负荷量为4400IU／kg，继以2200IU／kg滴注12h；t-PA100mg滴注2h。目前美国尚未批准reteplas治疗VTE，但是该药显示了迅速溶解血栓的前景，用法是间断30分钟分两次静脉推注10U。肝素不能与链激酶或尿激酶同时滴注。应用t-PA或reteplase溶栓时应同时使用肝素。
3．非药物治疗 对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法如导管抽吸或粉碎术治疗PE（证据级别：1C）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用机械方法（证据级别：2C）。当保守治疗失败时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术，但对于大多数PE患者不推荐。其适应证为：①大块PE（可能时记录血管造影结果）；②经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定（休克）；③溶栓失败或溶栓禁忌。在可行紧急心肺旁路术时代，非对照回顾性病例研究的手术死亡率为10%～75%。心肺骤停患者死亡率在50%～94%。一项96例患者的系列研究中（55%未达到血流动力学不稳定的标准），单因素分析显示心脏骤停和休克是死亡预测因子，多因素分析证实心脏骤停和基础心肺疾病是死亡的预测因素。手术后并发症包括ARDS，纵隔炎，急性肾功能衰竭，特别要注意严重神经后遗症。当患者符合上述标准并具备经验丰富的心脏外科团队时，可考虑肺动脉血栓切除术。
关于腔静脉滤器应用的报道均为非随机研究。在一项400例症状性DVT患者的随机试验中（全部接受肝素或LMWH），接受滤器组较非置入滤器组12天时PE发生率低．然而1年时再发DVT比例较高。滤器未能延长首发VTE患者早期或晚期生存期。滤器的获益被DVT复发增多所抵消。同样下腔静脉滤器不适用于多数PE患者，主要适用于PE复发高危且存在抗凝禁忌证或并发症，以及尽管充分抗凝治疗血栓复发的患者。植入滤器的禁忌证是：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。临时性滤器可能是未来的发展方向，但还在试验阶段。
（二）急性PE的长期治疗
急性PE患者需要长期抗凝治疗以预防血栓延展和（或）VTE高复发（20%～50%）。因缺乏单独的PF研究，有关PE长期治疗的许多推荐来源于DVT的临床试验。PE和DVT被认为是同一疾病的临床表现，所以，无论是否合并DVT，DVT的研究结果则以外推到PE患者。因此，PE长期治疗策略与DVT相同。
五、冠心病的溶栓和抗栓治疗
1．非ST抬高急性冠脉综合征 在抗血小板药物中仍然强调阿司匹林的重要性：对于所有无阿司匹林过敏的非ST抬高急性冠脉综合征患者，推荐立即口服阿司匹林75～325mg，然后继续口服阿司匹林每日75～162mg（证据级别：1A）。并且在选择ADP受体拮抗剂噻蒽并吡啶衍生物中，噻氯匹啶因严重副作用已经被氯吡格雷淘汰。对所有阿司匹林过敏的非ST抬高急性冠脉综合征患者，推荐立即口服氯吡格雷负荷量300mg，并继续服用75mg／d（证据级别：1A）。而不再推荐华法林替代用于阿司匹林过敏的病人。抗血小板治疗的基础上，联合抗凝治疗很重要。低分子肝素已经取代了普通肝素，不需常规监测抗凝强度，并且建议进行PCI的患者在术中继续应用。
2．ST段抬高心肌梗死 将急性心肌梗死作为一个独立的章节加以叙述，首次提出了不能进行急诊血管成形术，但可进行院前纤溶药物的医疗环境下，只建议院前给予纤溶药物（证据级别：1A）。在辅助溶栓，链激酶溶栓的病人首选静脉肝素，而皮下注射肝素的位置次之。强调根据体重来调节肝素的剂量并监测ATPP，取消了所谓的标准剂量固定剂量的给药方法。
心肌梗死后缺血事件复发的患者也不再推荐低剂量阿司匹林（75～80mg）联合低剂量的华法林。VKA防止血栓栓塞并没有很大的优势，还有监测不便、费用和出血等缺点。对多数医疗中心中有低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服VKAs和阿司匹林（证据级别：2B）。在可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构，对于心梗后的高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服 VKAs（目标INR3．5；3．0～4．0），而不是联合阿司匹林或中等强度的口服VKAs（目标INR2．5；2．0～3．0）和阿司匹林（两者均属证据级别：2B）。
3．PCI的抗栓治疗中再次强调了氯吡格雷优于噻氯吡啶（证据级别：1A）PCI术后联合应用抗血小板药物的时间明显较长：建议PCI术后，除了服用阿司匹林外．氯吡格雷（75mg／d）至少应用9～12个月（证据级别：1A）。如果PCI术后用噻氯吡啶取代氯吡格雷，建议置入裸金属支架后，除阿司匹林外，服用噻氯吡啶2周，（证据级别：1B）。对于低危动脉粥样硬化病人，如冠状动脉单支病变，建议置入裸金属支架后服用氯吡格雷至少2周（证据级别：1A）；对于置入雷帕霉素涂层支架者服用2～3个月（证据级别：1C）；对于置入紫杉醇涂层支架者服用6个月（证据级别：1C）。
由于LMWH的广泛应用，在PCI术中代替普通肝素的研究开始出现，LWMH进入了指南的推荐，但证据级别较低，可能是未来发展的方向。对于PCI前接受LMWH的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间（证据1C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8h，我们建议不再追加抗凝治疗（证据2C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在8～12h之间，我们建议在PCI开始时静脉注射肝素0．3mg/kg（证据2C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间＞12h，我们建议在PCI过程中按常规抗凝治疗（证据2C）。
总体上，冠心病抗栓治疗最重要的特征是LMWH的地位更加突出，仍未解决的问题包括LMWH的最佳疗程，某些临床情况可能需要延长抗凝治疗；LMWH在PCI中应用的剂量和时机等还有待于更多临床研究的支持。
六、心房颤动血栓栓塞的预防
关于心房颤动抗栓治疗的建议中，仍延续了根据不同危险分层分级进行预防，对有高危因素的患者一定要口服华法林抗凝，高危因素包括：卒中病史，TIA或体循环栓塞的病史，年龄＞75岁，中度或重度左室功能受损和（或）充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病。糖尿病被列为了高危因素，以往为中危因素。虽然，关于心房补动血栓栓塞预防的研究匮乏，但有研究报道TEE发现心房扑动的患者也存在心房血栓，左房自发显影等证据，并与心律失常的持续时间有关，临床观察也发现持续性房补的患者卒中危险比预想的高。指南明确提出了对心房扑动的抗栓治疗策略等同于心房颤动。
近年来对大手术后尤其是开胸术后心房颤动的研究逐渐丰富，术后房颤的发生率不断增加，主要与手术患者的年龄增加有关。触发因素包括心脏术后的心包炎和交感神经张力增加。因此，开胸术后短期发生的房颤持续时间超过48小时，建议如出血危险可接受，口服VKA，如华法林（证据级别：2C）目标INR2．0（范围2．0～3．0）。建议恢复窦性心津后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者。
复律最严重的并发症是栓塞，可以发生在电复律和药物复律中，且复律后短期内血栓形成的危险也很高，复律后存在“顿抑”等均强调了复律前后抗凝治疗的重要性。在复律血栓栓塞的预防中强调了TEE辅助复律可能为没有血栓的患者提供早期复律的机会，长期维持窦性心律的比例较高，房颤的复发较低。即使在紧急复律不能进行TEE时，我们建议尽早开始静脉肝素目标PTT60秒（范围50～70秒），如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林（目标INR2．5；范围2．0～3．0）。（证据级别：2C）
总之，血栓栓塞性疾病涉及多学科，如心血管内科和普通外科、骨外科、泌尿外科。仲瘤科、儿科、妇产科等，虽然血栓栓塞防治领域中仍有很多问题有待于解决，但统一对血栓疾病的认识，规范医疗行为，显得十分重要和迫切，以循证医学为依据的指南是最有力的武器。仅仅制定并推广指南不足以改变医疗行为和诊疗模式，重要的是医生在临床实践中持之以恒的贯彻这些指南，让证据转化为临床实践，需要多学科合作，建立立体交叉的预防体系，从整体上提高血栓栓塞性疾病的防治水平。
第四篇：冠心病介入治疗术后患者的护理经验总结及分析
冠心病介入治疗术后患者的护理经验总结及分析
【摘要】观察冠心病介入治疗的临床护理和并发症的预防方法。方法选取2012年4月至2015年4月在我院接受治疗的冠心病病人160例作为此次研究对象，对手术结束之后的病人实施护理与观察，同时对护理效果进行分析。结果此次研究所选取的160例病人通过科学有效的护理以及有针对性的预防之后，只有6例病人出现皮下血肿情况，其他病人没有出现并发症。结论对冠心病病人介入治疗之后，同时实施科学有效的护理，能够有效降低手术之后并发症的出现率。
【关键词】冠心病介入治疗护理并发症预防
冠心病又被称为冠状动脉性心脏病，冠心病发生的主要原因是供血不足所引起的心肌功能障碍，在临床上的主要表现为：心律失常以及心绞痛。冠心病严重者会发生心肌梗死，继而威胁到患者的生命健康安全。此次研究选取2012年4月至2015年4月在我院接受治疗的冠心病病人160例作为对象，分析冠心病介入治疗的临床护理和并发症的预防方法，现报告如下。
资料与方法
1.1 临床资料
选取2012年4月至2015年4月在我院接受治疗的冠心病病人160例作为此次研究对象，所选取的160例病人中，男性病人有96例，女性病人64例，患者年龄各不相同，其中年龄最大的患者79岁，年龄最小的患者44岁，平均年龄67.3±2.5岁。所选取的病人全部接受冠状动脉的造影检查，病人在完善手术之前的检查之后实施冠心病的介入治疗。
1.2 护理方法
病人在接受治疗之后，严密观察病人的病情变化，对病人加强拔管护理、术后护理以及心理护理、出院指导等相关护理。（1）心理护理：由于冠心病患者的年龄都相对较大，其内心对于疾病比较敏感，情绪容易受到环境影响，从而产生焦虑、抑郁的情绪，因此，在对高血压患者进行护理干预的过程中，需要重视患者的心理护理。责任护士要对患者的临床资料进行了解，多与患者进行沟通和交流、建立良好的护患关系，为患者及家属介绍高血压以及冠心病的发生、发展、临床症状以及临床治疗措施和注意事项等方面的知识，能够纠正患者及家属对疾病的错误认知。通过为患者实施有效的心理护理，能够消除患者的精神压力，提高患者对临床治疗的依从性，从而使患者更好的配合临床治疗以及护理措施。（2）基础护理：护理人员需要密切观察患者的血压变化以及生命体征，一旦患者出现血压异常升高，并伴随恶心、头晕等症状，需要立即通知医师并采取针对性处理措施，调整患者为平卧体位，建立静脉通道以及急救药物和设备，并给予吸氧、降压、利尿等治疗药物，改善患者的突发症状，提高患者的预后情况。①遵医嘱给予患者对症治疗措施，并在固定条件下进行血压测量，避免对检测结果造成影响。患者在血液测量前需要保持坐姿或卧姿30min。此外，可以给予患者心电图以及心电监测，避免患者出现突发症状。②当患者的收缩压（Systolic pressure）≥195mmHg时，需要立即联系医师并采取有效措施，防止病情加重。（3）用药护理：护理人员遵医嘱给予患者适量药物后，需要对药物的不良反应以及注意事项进行了解，叮嘱患者用药后禁止进行大幅度动作，且不能随意停药、换药。部分降压药物的不良反应是直立性低血压，因此，患者用药后需要卧床休息2～3h，待药物代谢后可以改为坐姿休息片刻后，在进行下床活动，密切观察患者用药后的各项指标变化。部分降压药物的不良反应为水肿，护理人员要观察患者有无水肿现象，并做好相关的记录，告诉患者待冠心病病情稳定后需要继续用药，预防出现病情反复的现象。（4）饮食控制：为患者提供科学、健康的饮食，日常三餐以低脂、低盐、低胆固醇的食物为主，并严格控制患者动物胆固醇的摄入量，嘱咐患者多食用蔬菜、鲜果等多维生素、有营养的食物。肥胖患者需要严格控制体质量，并纠正患者的不良生活和饮食习惯，禁止抽烟、喝酒、食用刺激性以及咖啡、茶等食物。
结果
通过科学有效的护理之后，160例病人只有6例病人出现皮下血肿情况，其他病人没有出现并发症。
讨论
着患者生活水平的提高以及人口老龄化程度的加剧，冠心病患者的发病率呈现出逐年上升的趋势[5-6]。如何有效治疗以及预防冠心病已经成为研究重点，近年来相关研究资料显示患者用药依从性与治疗效果等有密切关系。多数患者在初期用药阶段依从性较差，继而加剧疾病的进展，加大了治疗难度。随着出院时间的延长，冠心病患者用药依从性在不断下降，主要原因包括：
首先，家人提醒用药。冠心病患者大多以老年人群为主，因此在自理方面能力较差，因此在服药之后很容易忘记继续服药，或者出现已经服用药物却认为未服用药物情况；由于部分患者不能够单独去复诊，所以在家属陪同时很容易出现疏漏情况；家属有时候因为工作忙或者其他因素等忘记提醒患者服药；
其次，缺乏用药知识。部分患者认为需要服用的药物过多，因此认为服用的方法不够简单，部分患者认为其他药物更具有效果，担心药品书上的不良反应而不愿意继续服药；
最后，药品费用过高。冠心病二级预防用药每天需要花费10元～20元，以降血脂药物为代表，其价格非常昂贵，因此成为患者用药依从性较差的最主要原因。临床医师需要提高患者以及陪同家属宣传基础药物知识，详细解释用药基本目的和不良反应情况，继而能够有效提高冠心病患者对二级预防用药知识的了解，及时纠正错误观念，消除患者疑虑；另外，通过建立冠心病患者社区俱乐部，让相关药师及时提供药物咨询，不仅仅能够提高冠心病患者的用药知识，还能够督促患者坚持长期用药。在传统医学观念的影响下，医师在指导患者用药过程中起着主导作用，尤其针对老年患者，能够在自身经济承受能力之内长期坚持用药。
参考文献
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第五篇：12 抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)
抗凝或抗血小板药物治疗患者
接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）
王秀丽 王庚（共同执笔人）冯泽国 江伟 李军 张兰 陈绍辉 金善良 袁红斌 徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）
止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理
临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药
1.间接凝血酶抑制剂
①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。
②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用时无需常规监测aPTT；如需监测，使用抗因子Ⅹa活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症（HIT）。LMWH临床应用广泛，如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用的LMWH制剂有依诺肝素钠（克赛，低分子肝素钠）、那屈肝素钙（速碧林，低分子肝素钙）、达肝素钠（法安明，低分子肝素钠）等。③ 选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝癸钠（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。
a.磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的Ⅹa选择性抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，对血小板没有作用。磺达肝癸钠皮下注射后2h达峰，在健康人群半衰期为17h~21h，但在肾功能下降患者，其半衰期会明显延长。2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验指标（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影响出血时间或纤溶活性。其抗凝效果可预测。其已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。
b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性直接抑制Ⅹa的新型口服药物。其通过抑制Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。其抗凝效果维持1h~4h，消除半衰期5h~9h。肾功能下降的患者其半衰期明显延长，可长达13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未证明其对于血小板有影响。其可延长PT及aPTT。临床常规使用利伐沙班时，不需要监测凝血参数。
2.维生素K拮抗剂（VKAs）
常用药物为华法林。华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服华法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大疗效多于连续服药4d~5d后达到，停药5d~7d后其抗凝作用才完全消失。可通过PT和 INR监测其抗凝效果，术前一天检测INR可评估其抗凝状态。根据PT和INR的结果，以2~10mg/d维持。手术麻醉前需停药4d~5d，大多数手术可在INR≤1.4时进行。
3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
①重组水蛭素衍生物，主要包括地西卢定（desirudin）、来匹卢定（lepirudin）、比伐卢定（bivalirudin）。作为第一代直接凝血酶的抑制药物，其可逆地抑制游离和结合凝血酶。该类药物可替代肝素，用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。与肝素相比，水蛭素引起大量出血的风险明显降低。其半衰期为0.5~3h，肾功能不全患者半衰期明显延长。该类药物使用期间需监测aPTT。
②阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可逆地抑制凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集发挥其抗凝血作用。阿加曲班可延长PT及aPTT。其消除半衰期为35min~40min，停药2h~4h后aPTT可恢复正常。
③达比加群（dabigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂。达比加群可抑制游离凝血酶，抑制与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群单次剂量后达峰时间2h，半衰期8h，多次给药后半衰期可延长至17h，80%的药物以原型从肾脏排出，肾功能衰竭患者禁用。达比加群可延长凝血酶时间(TT)和aPTT。
（二）抗血小板药
1.环氧合酶（COX）抑制剂
常用药物为阿司匹林。其不可逆性抑制COX，从而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期内（7~10d）时，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持COX功能正常。阿司匹林的临床应用十分广泛。
2.ADP受体抑制剂
如氯吡格雷（clopidogrel，波立维）、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷（pasurel）、替卡格雷(ticagrel)等。
常用药物为氯吡格雷。氯吡格雷的活性代谢产物选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其结合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余寿命（大约为7~10d）受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。服用氯吡格雷的患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。ADP受体抑制剂常与阿司匹林一起用于冠脉支架植入术后治疗，称为双联抗血小板治疗。冠脉金属裸支架术后需双联抗血小板治疗4周。药物洗脱支架需双联抗血小板治疗6~12个月。氯吡格雷停药5~7d后血小板功能才恢复正常，噻氯匹定停药10~14d后血小板功能才能恢复正常。普拉格雷停药7~9d后血小板功能才能恢复正常。
3．GP IIb/IIIa抑制剂 阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）、替罗非班（tirofiban）
常用药物为依替巴肽。其通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的配体与GP Ⅱb/Ⅲa的结合来可逆的抑制血小板聚集。当静脉给药时，依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度依赖性。依替巴肽静脉滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。
4.其他抗血小板药 双嘧达莫（潘生丁）抑制血小板聚集，高浓度时可抑制血小板释放。其常与阿司匹林合用于卒中的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。
（三）纤维蛋白溶解药
纤维蛋白溶解药包括链激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）、拉诺替普酶（lanoteplase）、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）。
1.链激酶
链激酶为外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤溶系统作用，可与纤溶酶原结合，能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。
2.尿激酶
尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，从而发挥溶栓作用。
（四）中草药
草本药物如大蒜、银杏、人参可能会增加出血。目前尚无研究表明草本药物会增加手术出血和椎管内穿刺血肿的风险，但应警惕合用这些药物可能导致出血风险增加。
（五）选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和其他抗抑郁药
SSRIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收，这类药物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明（兰释）、帕罗西汀、舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮。非选择性血清素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。这些药物通常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。研究业已表明，SSRIs与NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。
二、临床常用止血功能检测指标
患者术前服用抗凝或抗血小板药物，或既往有出血疾病史时，应做必要的实验室检查来评估患者止血状态。止血功能检测应作为术前常规检查项目，常用检查指标如下：
（一）凝血酶原时间（PT）
PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。
（二）PT的国际化比值（INR）
INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数）。INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前，国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。
（三）活化部分凝血活酶时间（aPTT）
活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相应的抑制物。同时，aPTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成为监测普通肝素首选指标。
（四）血小板计数（PLT）
血小板计数，正常值为100~300×109/L。血小板的功能为保护毛细管完整性并参与止血过程，在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意义。如果血小板计数＞50×109/L，且血小板功能正常，则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计数＜50×109/L时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血。除了数量，血小板的功能也会影响止血效果，对于怀疑血小板功能异常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以进行血小板功能检测。
通过监测止血指标，可以评估患者行区域麻醉的风险性（表1），但是对于应用抗血小板药和新型口服抗凝药等患者，还需结合患者病情和药物特点进一步评估。表1 实验室检查与区域麻醉风险
*以各医院正常值为准，仅供参考
三、使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议
使用抗血栓药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。血肿形成是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险大小与阻滞部位、生理状况等也密切相关。
椎管内血肿等会导致严重的不良后果。为了减少这种风险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗血栓药停药时间和阻滞后抗血栓药再次用药时间（表2）。由于拔除硬膜外导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。
表2 常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间
药物
阻滞前/拔管前需停药时间 椎管内留置导管期间用药 阻滞后/拔管后恢复用药时间 抗凝血酶药
4h且aPTT正常
12h--24h 普通肝素 预防/治疗4-5d且INR≤1.4
谨慎
4h LMWH 皮下 预防36-42h
谨慎
4h LMWH 静脉 治疗避免
不推荐
4h 维生素K拮抗剂
华法林 口服
不推荐
立即恢复 选择性因子Ⅹa抑制剂
磺达肝癸钠 预防
不推荐
6-12h 磺达肝癸钠 治疗18h
不推荐
12h 利伐沙班 口服 预防
谨慎置管
不推荐
（CrCl>30ml/min）48h 利伐沙班 口服 治疗
不推荐
（CrCl>30ml/min）24-48h 阿哌沙班 口服 预防 10h且aPTT正常
不推荐
比伐卢定
4h且aPTT正常
不推荐
直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
阿加曲班
不推荐
达比加群 口服 预防/治疗
（CrCl>80ml/min）
不推荐
（CrCl 50-80ml/min）48h
不推荐
（CrCl 30-50ml/min）72h 避免置管 96h 不推荐
抗血小板药物
环氧合酶（COX）抑制剂
阿司匹林（无联合用药）无需停药
无禁忌
ADP受体抑制剂
氯吡格雷（波立维）7d
不推荐
6h 6h 6h 6h
6h
6h 6h
6h
无禁忌
6h
普拉格雷7d
不推荐
6h 替卡格雷5d
不推荐
6h 噻氯匹定（抵克力得）14d
不推荐 GP IIb/IIIa抑制剂
替罗非班8h且PLT功能正常
不推荐
6h 依替巴肽8h且PLT功能正常
不推荐
6h 阿昔单抗48h且PLT聚集正常
不推荐
6h 双嘧达莫 纤溶药物
不推荐
10d
无禁忌 无禁忌 无需停药
无禁忌
6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，链激酶10d 中草药 大蒜、银杏、人参
无需停药
注意事项：
1.阿司匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。尽管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。谨慎起见，心脑血管事件低危的择期手术患者在术前宜考虑停用阿司匹林。当阿司匹林与其他NSAIDs、氯吡格雷、华法林、LMWH或肝素合用时，患者接受区域麻醉时出血风险增加。急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷：金属裸支架4周，药物洗脱支架6-12个月）。接受双联抗血小板治疗的患者，其方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉科医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。
2.普通肝素 如果患者应用低于5000U的预防剂量的普通肝素，该类患者行区域阻滞的出血风险较低。大于15000U的普通肝素会导致出血风险明显增加。无论是皮下预防还是静脉治疗剂量，都应在行椎管内麻醉前4h停用并监测aPTT正常。在血管外科手术中，蛛网膜下腔阻滞或硬膜外置管后短时间内静脉应用小剂量普通肝素较为常见。此时应当在置管后1h应用肝素抗凝治疗，停药4h后可撤管，拔管后1h可再次给药。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，应保持高度警惕。使用肝素时有可能出现肝素诱导的血小板减少症，肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前需检查血小板计数。
3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h。麻醉后12h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24h启用。建议施予神经阻滞后24h内，只给予单次预防剂量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。
4.华法林 口服华法林治疗的患者，一般需要在区域阻滞前4~5d停用，术前评估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停药不到3d且INR>1.4需要手术时，可予患者口服小剂量（1~2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。择期手术可应用维生素K拮抗华法林作用；对于INR明显延长的患者，若需急诊手术，首选凝血酶原复合物，其次是新鲜冰冻血浆，小剂量维生素K难以快速纠正INR。对于植入心脏机械瓣膜或存在房颤等血栓高危因素的患者，围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用LMWH或普通肝素进行过渡性抗凝治疗（也称为“桥接疗法”），再按照LMWH和肝素术前停药的方法进行，同时监测INR和aPTT。术后镇痛留置导管期间，若需使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状，尽量使用低浓度局麻药以利于监测神经功能，及时发现并处理相关不良反应。INR≤1.4时可移除导管，INR 在1.5~3时撤管需谨慎，INR >3时暂缓撤管并将华法林减量。
5.ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停药14d。
6.GP IIb/ IIIa抑制剂 行区域麻醉前应停药，使血小板功能恢复（替罗非班和依替巴肽需停用8h，阿昔单抗需停用24h~48h）。
7.应用新型口服抗凝药时的区域阻滞，有待进一步的循证依据。但应充分评估肾功能不全对于药物代谢的影响。VTE风险高时建议停药2个消除半衰期后进行有创操作；出血风险高时建议等待5个消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管内阻滞前一般停药18h~26h（肾功能正常患者），导管留置期间不宜应用利伐沙班。
8.溶栓/纤溶药物 出血的风险极高，应避免椎管内麻醉。根据阻滞部位谨慎应用外周神经阻滞。
不同的阻滞部位，出血及血肿形成风险不同，以椎管内麻醉的风险最大，需非常谨慎。表浅的部位麻醉易于压迫来预防血肿，即便血肿形成也易于减压，风险相对较低。不易压迫的部位如颅内、眼内等，一旦血肿形成可能导致严重不良后果，需严格掌握适应证。阻滞部位血管丰富时，穿破血管形成血肿的风险较大，反之风险较小。
区域麻醉时，按阻滞部位考虑，出血及血肿形成风险由高到低的顺序为：留置导管的硬膜外麻醉、单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、椎旁神经阻滞（椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞）、深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）、浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）、筋膜神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）、浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。留置导管技术较单次阻滞风险更高，同时要重视移除导管时可能出现血肿的风险。由经验丰富的麻醉科医师施行超声引导下的区域麻醉，可降低穿破血管的几率。
在某些情况下，即使患者没有抗血栓药应用史，术前也可能因为合并疾病存在凝血功能障碍。这类患者拟行区域麻醉时，需考虑到在穿刺部位形成血肿压迫神经及周围组织的可能。尤其是术后留置导管镇痛时，要充分考虑在留置导管期间患者凝血功能的变化。
合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障碍：
创伤：当发生重大创伤时，由于组织创伤、休克、血液稀释、低温、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障碍。此类患者拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估。拟行留置导管进行术后镇痛时，要考虑留置导管期间患者凝血功能的变化，慎重选择导管拔除时间。
脓毒症：在脓毒症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。对这类患者，严禁行椎管内麻醉，因其可能增加硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率。拟行其他区域麻醉如外周神经阻滞时，应根据阻滞部位和当时的凝血功能评估风险。
尿毒症：尿毒症患者常伴发贫血、血小板减少症。慢性尿毒症患者定期透析时常使用肝素。该类患者术前需关注血小板数量和凝血功能。必要时应对肝素进行拮抗。对尿毒症患者谨慎使用留置导管的术后镇痛。
肝功能障碍：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝脏中合成，而脾功能亢进可能造成血小板减少和血小板功能异常。对肝功能障碍的患者，拟行区域麻醉前需评估肝功能状态和凝血功能。
大量输血：大量输血因血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区域麻醉前需评估凝血功能。术中发生大量输血时，应监测凝血功能，避免在凝血功能异常时拔除导管。
弥散性血管内凝血（DIC）：发生DIC时，机体伴有消耗性凝血障碍。DIC患者不宜接受神经阻滞。如必须行外周神经阻滞，最好行单次神经阻滞并在可压迫的位置进行。不宜留置导管。
当患者并存的疾病需要围术期进行抗凝和（或）抗血小板治疗时，麻醉科医师应该全面掌握这些药物对止凝血功能造成的影响，并结合患者的个体情况，权衡出血/栓塞的风险与区域麻醉的收益，为患者选择最佳的麻醉方法及时机。
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