第一篇：目录真实性保证书
申报材料真实性自我保证声明
柳州市食品药品监督管理局：
我申请换发《药品经营许可证》和申请核发《药品经营质量管理规范认证证书》，提交如下材料：
一、申报药品经营许可证换发和药品经营质量管理规范认证证书核发验收申请书
二、药品经营许可证申请审查表
三、药品经营质量管理规范认证申请书
四、《药品经营许可证》正副本、《药品经营质量范认证证书》、营业执照正副本复印件
五、关于实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告
六、关于企业非违规经销假劣药品问题的说明
七、柳城县六塘镇康民药店人员花名册
八、企业负责人员、质量管理人员和处方审核人员情况表
九、企业药品采购、验收人员情况表
十、企业经营场所、设备情况表
十一、柳城县六塘镇康民药店质量管理文件目录
十二、柳城县六塘镇康民药店组织机构设置和各岗位质量管理职能框架图
十三、柳城县六塘镇康民药店平面图及简要标注
十四、柳城县六塘镇康民药店注册地址地理位置及周边环境说明
十五、柳城县六塘镇康民药店注册地址合法使用权证明文件复印件
十六、申报材料真实性自我保证声明
十七、柳城县六塘镇康民药店承诺书
我保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责，如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
柳城县六塘镇康民药店
企业负责人：
2014年10月20日
第二篇：材料真实性保证书
材料真实性保证书
材料真实性保证书1
省工业和信息化委、省财政厅：
我公司声明：在此次申报省民营经济暨中小企业发展专项资金项目--“山野食品、肉类腌腊、泡核桃、土鸡蛋系列农产品综合加工扩建项目”，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的`一切后果。
特此声明！
单位（盖章） 单位法定代表人（签字）
年 月 日
材料真实性保证书2
致xx市xx办：
我公司郑重保证：在此次办理xx、xx-xx生产经营企业准入进场手续中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的.法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明
公司名称xxx
(盖章)
xx年xx月xx日
材料真实性保证书3
本人申报 专业技术资格，所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文等材料真实可靠。如有任何不实，愿按专业技术资格评审的有关规定接受处理。
申报人：
年 月 日
兹保证 同志确系本单位职工，所报材料审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。
单 位（盖印）：
负责人（签名）：
年 月 日
—1—
附件2
宁波市市级医疗机构临床医生晋升职称前到农村(社区)服务情况登记表
重要任务，根据省卫生厅（浙卫发〔20xx〕95号）和宁波市卫生局（甬卫发〔20xx〕131号）等文件规定，临床医生晋升副主任医师和主任医师以前，每个阶段到农村（社区）服务的累计时间在2个月以上，这是晋升高一级职称的必备条件。
2、有关单位和人员须对上述登记情况的真实性负责。
3、此表与浙江省城市医疗机构卫生技术人员到农村医疗机构定期工作鉴定表一并上交。
—2—
附件3
公示结果函
宁波市卫生局： （单位）于二○○八年 月 日至 月 日对 等 位同志进行了七天公示，公示结果如下：
联系人： ，联系电话：
—3—
附件4
上报材料要求
一、各单位应提交的评审材料
1．“高级卫生专业技术资格评审管理系统”上报数据盘1个；
2．评审对象资格审查花名册一式3份（A3纸规格）；
3．高级卫生专业技术资格评审名单表一式2份（A3纸规格）；
4．各专业评审人数统计表1份；
二、个人应提交的.材料及装订要求（不需要制订成册的材料）
1．推荐评审高级卫生技术职务任职资格人员情况综合表正高一式40份、副高一式30份（A3纸规格）；
2．专业技术职务任职资格评审表副高一式3份，正高一式四份；
3．外语（医古文）免试审核表或外语（医古文）考试成绩审定表一式2份；
4．破格推荐高级卫生技术职务任职资格审定表3份
5．外语合格成绩单原件或合格证书原件1份
三、需要制订成册的材料A4纸规格
第一册（按以下次序装订）
1．本册材料清单1份；
2．专业技术职务任职资格评审材料真实性保证书1份
3．学历（学位）证书复印件（单位人事部门必须核对原件，同时经办人在复印件上签字，并加盖公章，下同）1份；
4．任现职专业技术职务任职资格证书复印件1份； —4—
5．任现职专业技术职务任职资格聘任书复印件1份；
6．报临床专业人员执业医师资格证书复印件1份；
7、外语（医古文）考试合格证书复印件1份；
8．计算机应用能力考核合格证书复印件或符合免试条件人员的审核表1份；
9．继续医学教育学分证书原件、复印件(须按年份装订) 1份；
10．破格推荐高级卫生技术职务任职资格审批表1份；
11．前5年考核登记表1套；
12．晋升前下农村情况证明1份；
13．个人获得的有关荣誉证书复印件1份；
14．个人其他材料1份。
第二册（按以下次序装订）
1．本册材料清单1份；
2．论著、论文原件和复印件各1份；
3．科研成果及有关获奖证书（证明）复印件各1份；
4．其他反映本人学术水平的材料各1份；
第三册（按以下次序装订）
1．毕业证书复印件；
2．资格证书复印件；
3．外语考试合格证书复印件；
4．计算机考试合格证书复印件；
5．聘书复印件；
6．考核表复印件。
—5—
篇四：材料真实性保证书
材料真实性保证书
本人（单位）申请卫生许可证所提交的材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
材料提交单位：
材料提交人（签名）：
年 月 日
材料真实性保证书4
致xx市xx办：
我公司郑重保证：在此次办理xx、xx-xx生产经营企业准入进场手续中，所提交的.申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明
公司名称
(盖章)
年 月 日
材料真实性保证书5
北京市药品监督管理局宣武分局：
北京信海康医药有限责任公司福云堂分店；
申请 增加《医疗器械经营许可范围》事项，提交以下材料：
1，《医疗器械经营许可证》项目变更表
2，《医疗器械经营许可证》正本复印件和副本原件及复印件。
3，工商《营业执照》副本原件及、复印件
4，拟经营产品的.注册证复印件
5，储存设施设备目录
6，北京市医疗器械经营企业检查验收标准（实行）
7，质量管理员身份证明、毕业证、职称证原件和复印件、个人简历
8，申报材料真实性的自我保证声明
9，授权委托书2份
我保证以上提供的材料内容真实、有效，并对申请材料实质的真实性负责，如有虚假愿承担法律责任。
法定代表人签字：
企业公章
材料真实性保证书6
本人申报 建筑结构高级工程师 专业技术资格评审,所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文等材料真实可靠。如有任何不实，愿按专业技术资格评审的.有关规定接受处理。
申报人：xx
xx年xx月xx日
材料真实性保证书7
本人报名参加20xx卫生专业技术资格考试，所提供的.毕业证书或学位证书、资格证书、执业证书等报名材料真实可靠。如有任何不实，愿按卫生专业技术资格考试的有关规定接受处理。
申报人：xx
xx年xx月xx日
材料真实性保证书8
本人申报 专业技术资格，所提供各种表格、相关证书、论文论著、业绩成果等材料真实可靠。如有任何不实，愿按专业技术资格评审的.有关规定接受处理。
申报人：
年 月 日
兹保证 同志确系本单位正式在职在岗职工，经审核，其所报材料属实。如有隐瞒，我单位愿承担相应责任。
单 位（盖章）：
负责人（签名）：
年 月 日
材料真实性保证书9
致xx市xx办：
我公司郑重保证：在此次办理xx、xx-xx生产经营企业准入进场手续中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的.法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明
公司名称xxx(盖章)
xx年xx月xx日
材料真实性保证书10
本人申报 专业技术职务任职资格，所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文等材料真实可靠。如有任何不实，愿按专业技术资格评审的`有关规定接受处理。
申报人（签名）：
年 月 日
兹保证 同志确系本单位职工，所报材料审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。
所在单位（盖印）：
负责人（签名）：
年 月 日
材料真实性保证书11
致xx市xx办：
我公司郑重保证：在此次办理xx、xx-xx生产经营企业准入进场手续中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的'法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明
公司名称xxx(盖章)
xx年xx月xx日
第三篇：材料真实性保证书
材料真实性保证书
致镇江市药管办：
我公司郑重保证：在此次办理药品、医疗器械生产经营企业准入进场手续中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明
公司名称
（盖章）
年月日
第四篇：真实性保证书
专业技术职务任职资格评审材料真实性保证书
本人申报系列（专业）专业技术职务任职资格，所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文等材料真实可靠。如有任何不实，愿按专业技术资格评审的有关规定接受处理。
申报人：
年月日
兹保证同志确系本单位职工，所报材料审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。
主管单位工作单位（盖章）负责人（签名）年月日
第五篇：材料真实性保证书
材料真实性保证书
材料真实性保证书1
本人申报 建筑结构高级工程师 专业技术资格评审,所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文等材料真实可靠。如有任何不实，愿按专业技术资格评审的'有关规定接受处理。
申报人：xx
xx年xx月xx日
材料真实性保证书2
致xx市xx办：
我公司郑重保证：在此次办理xx、xx-xx生产经营企业准入进场手续中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的`法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明
公司名称xxx(盖章)
xx年xx月xx日
材料真实性保证书3
省工业和信息化委、省财政厅：
我公司声明：在此次申报省民营经济暨中小企业发展专项资金项目--“山野食品、肉类腌腊、泡核桃、土鸡蛋系列农产品综合加工扩建项目”，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的'一切后果。
特此声明！
单位（盖章） 单位法定代表人（签字）
年 月 日
材料真实性保证书4
致xx市xx办：
我公司郑重保证：在此次办理xx、xx-xx生产经营企业准入进场手续中，所提交的'申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明
公司名称xxx
(盖章)
xx年xx月xx日
材料真实性保证书5
本人申报 专业技术资格，所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文等材料真实可靠。如有任何不实，愿按专业技术资格评审的有关规定接受处理。
申报人：
年 月 日
兹保证 同志确系本单位职工，所报材料审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。
单 位（盖印）：
负责人（签名）：
年 月 日
—1—
附件2
宁波市市级医疗机构临床医生晋升职称前到农村(社区)服务情况登记表
重要任务，根据省卫生厅（浙卫发〔20xx〕95号）和宁波市卫生局（甬卫发〔20xx〕131号）等文件规定，临床医生晋升副主任医师和主任医师以前，每个阶段到农村（社区）服务的累计时间在2个月以上，这是晋升高一级职称的必备条件。
2、有关单位和人员须对上述登记情况的真实性负责。
3、此表与浙江省城市医疗机构卫生技术人员到农村医疗机构定期工作鉴定表一并上交。
—2—
附件3
公示结果函
宁波市卫生局： （单位）于二○○八年 月 日至 月 日对 等 位同志进行了七天公示，公示结果如下：
联系人： ，联系电话：
—3—
附件4
上报材料要求
一、各单位应提交的'评审材料
1．“高级卫生专业技术资格评审管理系统”上报数据盘1个；
2．评审对象资格审查花名册一式3份（A3纸规格）；
3．高级卫生专业技术资格评审名单表一式2份（A3纸规格）；
4．各专业评审人数统计表1份；
二、个人应提交的材料及装订要求（不需要制订成册的材料）
1．推荐评审高级卫生技术职务任职资格人员情况综合表正高一式40份、副高一式30份（A3纸规格）；
2．专业技术职务任职资格评审表副高一式3份，正高一式四份；
3．外语（医古文）免试审核表或外语（医古文）考试成绩审定表一式2份；
4．破格推荐高级卫生技术职务任职资格审定表3份
5．外语合格成绩单原件或合格证书原件1份
三、需要制订成册的材料A4纸规格
第一册（按以下次序装订）
1．本册材料清单1份；
2．专业技术职务任职资格评审材料真实性保证书1份
3．学历（学位）证书复印件（单位人事部门必须核对原件，同时经办人在复印件上签字，并加盖公章，下同）1份；
4．任现职专业技术职务任职资格证书复印件1份； —4—
5．任现职专业技术职务任职资格聘任书复印件1份；
6．报临床专业人员执业医师资格证书复印件1份；
7、外语（医古文）考试合格证书复印件1份；
8．计算机应用能力考核合格证书复印件或符合免试条件人员的审核表1份；
9．继续医学教育学分证书原件、复印件(须按年份装订) 1份；
10．破格推荐高级卫生技术职务任职资格审批表1份；
11．前5年考核登记表1套；
12．晋升前下农村情况证明1份；
13．个人获得的有关荣誉证书复印件1份；
14．个人其他材料1份。
第二册（按以下次序装订）
1．本册材料清单1份；
2．论著、论文原件和复印件各1份；
3．科研成果及有关获奖证书（证明）复印件各1份；
4．其他反映本人学术水平的材料各1份；
第三册（按以下次序装订）
1．毕业证书复印件；
2．资格证书复印件；
3．外语考试合格证书复印件；
4．计算机考试合格证书复印件；
5．聘书复印件；
6．考核表复印件。
—5—
篇四：材料真实性保证书
材料真实性保证书
本人（单位）申请卫生许可证所提交的材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
材料提交单位：
材料提交人（签名）：
年 月 日
材料真实性保证书6
本人报名参加20xx卫生专业技术资格考试，所提供的毕业证书或学位证书、资格证书、执业证书等报名材料真实可靠。如有任何不实，愿按卫生专业技术资格考试的'有关规定接受处理。
申报人：xx
xx年xx月xx日
材料真实性保证书7
本人申报 专业技术职务任职资格，所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文等材料真实可靠。如有任何不实，愿按专业技术资格评审的`有关规定接受处理。
申报人（签名）：
年 月 日
兹保证 同志确系本单位职工，所报材料审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。
所在单位（盖印）：
负责人（签名）：
年 月 日
材料真实性保证书8
致xx市xx办：
我公司郑重保证：在此次办理xx、xx-xx生产经营企业准入进场手续中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的`一切后果。
特此声明
公司名称xxx(盖章)
xx年xx月xx日
材料真实性保证书9
本人申报 专业技术资格，所提供各种表格、相关证书、论文论著、业绩成果等材料真实可靠。如有任何不实，愿按专业技术资格评审的'有关规定接受处理。
申报人：
年 月 日
兹保证 同志确系本单位正式在职在岗职工，经审核，其所报材料属实。如有隐瞒，我单位愿承担相应责任。
单 位（盖章）：
负责人（签名）：
年 月 日
材料真实性保证书10
北京市药品监督管理局宣武分局：
北京信海康医药有限责任公司福云堂分店；
申请 增加《医疗器械经营许可范围》事项，提交以下材料：
1，《医疗器械经营许可证》项目变更表
2，《医疗器械经营许可证》正本复印件和副本原件及复印件。
3，工商《营业执照》副本原件及、复印件
4，拟经营产品的注册证复印件
5，储存设施设备目录
6，北京市医疗器械经营企业检查验收标准（实行）
7，质量管理员身份证明、毕业证、职称证原件和复印件、个人简历
8，申报材料真实性的.自我保证声明
9，授权委托书2份
我保证以上提供的材料内容真实、有效，并对申请材料实质的真实性负责，如有虚假愿承担法律责任。
法定代表人签字：
企业公章
材料真实性保证书11
致xx市xx办：
我公司郑重保证：在此次办理xx、xx-xx生产经营企业准入进场手续中，所提交的`申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明
公司名称
(盖章)
年 月 日
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