内镜室仪器保养制度

第一篇：内镜室仪器保养制度

内镜室仪器保养制度

内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。

1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。

2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。

3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。

4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。

5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。

6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。

内镜室工作制度

1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。2认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。3严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。

4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

5归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

内镜护士工作职责

1、在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。

2、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。

3、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。

4、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备； 初步了解其有无禁忌症；根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，如息肉摘除须准备圈套器、高频电等；做好心理护理，消除病人紧张情绪。

5、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。

6、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；

7、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。

8、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒；并将各种器械物品归位整理，内镜要稳妥悬挂储存于专用内镜柜内；内镜柜每周消毒一次。

9、诊疗结束后，整理申请单和报告单，按要求登记检查结果及统计相关报表（如日、月、季、年工作量等）

内镜室医生职责

一、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作；

二、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度；

三、负责对下级医生和进修医生的指导与带教；

四、负责内镜检查与治疗的质量控制；严格执行诊疗的各项规程、规章；

五、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平；

六、交待有关的医疗建议，解答患者询问；

七、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访。

八、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。

内镜室护士每日工作流程

1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。

2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。

3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与户成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相应的体位及相关配合。

4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。

5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004进行清洗、消毒。

6、收集病理标本并及时送检。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。

8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一次。

9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室1小时、门窗安全上锁。

10、相应资料的登记归档。

第二篇：内镜室仪器保养制度

内镜室仪器保养制度

内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。

1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。

2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。

3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。

4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。

5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。

6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。

隆回县人民医院胃镜室

内镜室工作制度

1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。

2、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。

3、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。

4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

5、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

隆回县人民医院胃镜室

内镜护士工作职责及要求

一、职责

在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。

二、要求

1、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。

2、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。

3、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，如息肉摘除须准备圈套器、高频电等；做好心理护理，消除病人紧张情绪。

4、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。

5、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。

6、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒；并将各种器械物品归位整理，内镜要稳妥悬挂储存于专用内镜柜内；内镜柜每周消毒一次。

8、诊疗结束后，整理申请单和报告单，按要求登记检查结果及统计相关报表（如日、月、季、年工作量等）。

9、其它。

隆回县人民医院胃镜室

内镜室医生职责

一、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作；

二、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度；

三、负责对下级医生和进修医生的指导与带教；

四、负责内镜检查与治疗的质量控制；严格执行诊疗的各项规程、规章；

五、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平；

六、交待有关的医疗建议，解答患者询问；

七、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访。

八、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。

隆回县人民医院胃镜室

内镜室护士每日工作流程

1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。

2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。

3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与户成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相应的体位及相关配合。

4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。

5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下

内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒。

6、收集病理标本并及时送检。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。

8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一次。

9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室1小时、门窗安全上锁。

10、相应资料的登记归档。

隆回县人民医院胃镜室

内镜室清洗消毒灭菌制度

1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。

2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。

3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。

4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。

5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。

6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。

隆回县人民医院胃镜室

内镜清洗与消毒流程图

1、大量水冲洗；

2、用纱布擦洗；

3、用毛刷刷洗（两头见毛）；

4、安装清洗配件反复灌、吸；

5、用纱布擦干。

一槽水洗（冲、擦、刷、灌、吸、干）

1、用注射器抽吸10ML的酶洗液，注入活检通道，反复几次；

2、使用清洗配件，反复灌、吸。

二槽酶洗（擦、冲、灌、吸）

1、用清水反复冲洗，纱布擦尽表面；

2、使用清洗配件，反复灌、吸。

三槽清洗（擦、冲、灌、吸、干）

1、在活检管道中注满消毒液；

2、浸泡10min

四槽消毒（活检管道注满、时间）

1、用大量洁净水冲洗，纱布擦洗；

2、使用清洗配件反复灌、吸；

3、用纱布擦干。五槽冲洗

备用（擦、冲、吸、干）

隆回县人民医院胃镜室

内镜的清洗与消毒规程

每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10秒以上），然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。

清洗消毒的步骤、方法及要点：

一、水洗：用槽式流水冲洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部；用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。

二、酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），用注射器抽吸100ml酶洗液冲洗送气送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。

三、清洗：将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。

四、消毒：一般病人用2%碱式戊醛浸泡10分钟以上（泡前内镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式内镜操作部必须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜要浸泡45分钟以上。当日不再使用的内镜应延长消毒时间至30分钟。附件的消毒：活检钳等要一用一灭菌（压力蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上）；弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；非一次性口圈、注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；注水瓶用水为无菌水，每天更换。灭菌后的物品按无菌物品储存。

五、冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将内镜放于冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干内镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。

六、储存：每日诊疗结束后行终末消毒（2%戊二醛浸泡30分钟），最后用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜内（悬挂、稳当）；镜柜每周消毒一次。

七、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒剂擦拭。每日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒（2%碱式戊醛浸泡20分钟以上）。方可用于病人检查。

隆回县人民医院胃镜室

内镜消毒灭菌效果监测及登记制度

1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。

2、消毒剂尝试必须每天定时监测并做好记录。保证消毒效果。

3、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总

数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。

4、监测方法：（1）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。（2）菌落计数：方法略。（3）致病菌检测：方法略。

隆回县人民医院胃镜室

第三篇：内镜室仪器保养制度

内镜室仪器保养制度

内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。

1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。

2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。

3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。

4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。

5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。

6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。

第四篇：支气管镜室仪器保养制度

支气管镜室仪器保养制度

支气管镜是一类精密，贵重的光字和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。

1、严：即严格的管理制度，建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责，禁止不熟悉仪器性能者使用佼器。

2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，支气管镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。

3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤支气管镜时须轻拿、轻取轻操作；洗涤支气管镜时要稳当，切勿让支气管碰撞与过度扭曲，以免损坏支气管镜。

4、净：即洁净。支气管镜及附件要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。

5、冲：即冲洗。支气管镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、支气管镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3-5个病人要冲洗一次。

6、存：即保存。支气管镜使用后要规范保存实。要求当天使用后，支气管镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按钮上油等）后储存于专用支气管镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。

第五篇：内镜室制度

内镜室制度

目录

1.内镜检查室消毒隔离制度 2.内镜室感染管理制度 3.内镜室消毒责任制度

4.内镜室病理标本管理与交接制度 5.内镜室医疗安全管理制度及措施 6.特殊检查室工作制度 7.新技术准入制度 8.首诊负责制度 9.疑难病例讨论制度 10.术前讨论制度 11.新技术准入制度

内镜室制度

内镜检查室消毒隔离制度

一、内镜室应设检查区、洗涤消毒区、清洁区，洗涤消毒区应设臵专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件。

二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜及其附件、必须灭菌，操作应在手术室进行。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应无菌处理。

五、进行内窥镜诊治前需对病人进行乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗一HCV等过筛检查。

六、HbsAg阳性者，已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应用专内窥镜或安排在每日检查的最后。

七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后进行消毒。

八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用2％戊二醛浸泡10小时。

九、HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜 2

内镜室制度

应先消毒，再常规清洗消毒。

十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，手套一人一用一换。

十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

内镜室制度

内镜室感染管理制度

一、严格执行卫生部卫医发(2004)100号文件《内镜清洗消毒技术操作规范》

二、设候诊区、检查区、洗涤消毒区、内镜贮藏室。保持室内清洁，操作结束后严格讲行消毒处理。

三、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

四、进入人体无菌组织或器官的内镜及附件必须灭菌；进入人体消化道，与粘膜接触的内镜及附件必须进行高水平消毒。

五、用后的内镜及附件应立即去污、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水分后再进行消毒。

六、内镜的消毒须使用高效消毒剂，可使用2％碱性戊二醛，胃镜、肠镜浸泡时间不少于10分钟；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟(当日不再继续使用的需消毒的内镜应延长消毒时间至30分钟；每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，浸泡时间不少于20分钟)。内镜及附件消毒或灭菌后处理、贮存按卫医发(2004)1 00号文件的规定执行。

七、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器 4

内镜室制度

控制。

八、浸泡内镜用的消毒剂每周更换，使用频繁时3-5天更换一次。每周用2％戊二醛浓度试纸监测内镜消毒用的戊二醛浓度，不合要求时立即更换。消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，以上均应做好记录。

九、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套、防护镜和面罩，工作人员应该接种乙肝疫苗。

内镜室制度

内镜室消毒责任制度

一、科室人员必须高度重视本科消毒工作，将消毒质量纳入医疗管理和安全管理中来，预防因其引起的医院感染。

二、工作人员必须严格按照要求，对上、下消化道诊治的病人分室进行检查，术前认真查对HbsAg.三、操作中严格按“规范’’中要求，对所用内镜及附件进行清洁、高效消毒、灭菌等。

四、定期对消毒液进行更换、检测；每日对科室进行相关室内空气及物品消毒，并做好记录。

五、工作中衣帽整齐，消毒人员必须佩戴防护用具。

六、做好一次性医疗用品的用后处理工作。

七、消毒责任及管理方法、消毒、灭菌要求等根据上级文件要求及时进行更新。

内镜室制度

内镜室病理标本管理与交接制度

一、取检的病理，无特殊情况下必须当天送病理科；

二、申请单字迹清楚，所填项目完整、真实，准确；

三、申请单上的标本部位和块数必须与送检标本相符合；

四、送检标本应及时固定，防止自溶，腐败或干涸；

五、送检标本必须由送检人员及病理科接收人员双签字；

六、由于交接不完整，发生任何纠纷，应追究送检人责任；

七、对于拒绝取检的病理标本应有家属或本人签字后，交付患者或家属自行处理。

内镜室制度

内镜室医疗安全管理制度及措施

一、内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心，并要熟知安院长及杨局长的讲话精神。

二、严格执行操作规程制度及洗消制度。

三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。

四、认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。

五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度：

一防患者坠床 二防患者跌倒 三防重复检查

四防检查项目漏检 五防检查项目做错

六畴饭看无痛检查 七防经期肠镜检查

八防胶浆未服检查

六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。

七、加强医院感染管理工作，定期监测，专人专管。

八、科室实行定期考核，奖罚分明。

九、严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。

内镜室制度

特殊检查室工作制度

一、定期讨论在贯彻医院(特殊检查方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

二、特殊检查包括心电图、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。

三、需作检查的患者，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应当详细阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备；危重患者检查时应当有医护人员护送或到床边检查；需预约时间的检查应当详细交待注意事项：发现有患传染病患者，应当排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。

四、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。

五、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应当与临床医师联系，共同研究解决。

六、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。

七、各种检查记录应当保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。

八、按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工

内镜室制度

作，不得独立执业。

九、内窥镜及附设器材要经分类清洗、消毒、贮存与使用，必须严格执往医院感染的规定与要求。

建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科(室)实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片图制度，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

内镜室制度

新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。

三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组挈会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录

内镜室制度

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症 治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

内镜室制度

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、人院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊 讨论。

二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容

包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发

言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

内镜室制度

术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能

发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记人病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，疴隋复杂需相关科室配合者，应提前2_3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

内镜室制度

新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。

三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

内镜室制度