第一篇：胰腺癌外科治疗现状-临床肝胆病杂志
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读
张太平，肖剑春，赵玉沛
（中国医学科学院 北京协和医院外科，北京 100730）
胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位 , 5年生存率< 5% [1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后 5年生存率可达 15% ～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。1 根治性手术可切除性标准
根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建 CT预测肿瘤可切除性的准确率在52% ～96%,不可切除的准确率为 90% ～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4 ]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2 胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3 胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4 淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。2 可能切除性胰腺癌
在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。3 是否术前胆道引流
大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta作者简介：张太平（1964-），男，博士，教授，主要研究胰腺癌的发病机制、早期诊断和综合治疗。分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随机对照研究，将202名患者随机分为立即手术组和术前胆道引流组，结果发现虽然两组总并发症后者高于前者（P<0.001），但是两组手术相关并发症并无统计学差异。[20]Manuel H建议术前引流仅在需要接受新辅助治疗或转诊等不能立即手术的患者中进行。[19]2009版NCCN胰腺癌治疗指南也推荐可切除性胰腺癌患者仅在出现胆管炎或发热时才需放置暂时性支架进行术前胆道引流。[5]我国2007版胰腺癌诊治指南同样不推荐常规进行术前胆道引流。[6] 4 根治性手术的合理切除范围
4.1 是否保留幽门
与传统的Whipple手术（PD）相比，保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）保留了幽门和近端十二指肠。有学者报道PPPD减低了倾倒综合症、脂肪泻、吻合口溃疡等胃切除术后并发症，提高了患者生活质量。[21 22]然而也有学者怀疑上述观点并认为PPPD增加了术后胃排空障碍。[23-25]对于PPPD是否影响患者的生存时间也同样存在争论：来自荷兰的170例随机前瞻多中心临床研究表明PPPD不降低手术R0切除率，对患者生存时间无影响。[26]John Hopkins和Texas医疗中心也分别得出类似结论[27-29]；但也有研究指出比较两种手术方式受患者术前肿瘤分期的影响，在该研究中接受PD的患者十二指肠受侵袭率高于接受PPPD的患者（P<0.05）[30]；同时有回顾性分析发现III期胰腺癌患者接受PPPD较接受Whipple术的生存时间明显下降。[25]因此PPPD手术适应症应严格控制，当肿瘤已经侵犯十二指肠或者第5、6组淋巴结时应选择Whipple术而非PPPD。
4.2 区域性淋巴结清扫
胰腺癌呈浸润性生长，较早发生淋巴结转移。为提高胰腺癌的手术切除率和患者生存时间，上世纪有一些研究中心提出了较传统胰十二指肠切除术更加扩大的区域性淋巴结清扫，如清扫包括从右肾门至腹主动脉左侧边界之间淋巴结和从门静脉至肠系瞙下动脉发出部位之间的淋巴结。[31]John Hopkins医疗中心对胰腺癌扩大根治术进行了前瞻性随机临床研究，从1996年4月至2001年6月共入组299例患者，随机分为接受传统胰十二指肠切除术组和接受胰十二指肠扩大淋巴结清扫术组。[27 28 31]结果显示：两组患者手术并发症如胰瘘和术后胃排空障碍后者均多于前者（P=0.05,P=0.006），虽然两组患者手术切缘镜下阳性率存在显著性差异前者为20％后者仅为5％（P=0.003），但是两组患者的1年和5年生存率并无统计学差异。Mayo医疗中心进行的前瞻性随机临床研究和随后的meta分析均得出区域性淋巴结清扫不能提高患者生存时间的结论[32 33]。日本Nagoya医疗中心的回顾性分析也发现有腹主动脉旁淋巴结转移的胰腺癌患者是否进行区域性淋巴结清扫对患者预后的影响无统计学意义 [34]目前，因为缺少临床研究的证据，区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分。[5 6]
4.3 肠系瞙上－门静脉切除和重建
由于解剖位置毗邻，胰头癌易于侵犯门静脉系统，血管受累曾一度被列为胰腺癌切除术的禁忌症。但是随着自体和人工合成血管移植物的应用和胰腺癌手术技术的提高，为获得肿瘤的完整切除胰十二指肠切除联合门静脉系统切除和重建被逐步应用。Heidelberg大学对2001－2007年110例接受胰十二指肠切除联合静脉切除重建术患者进行了回顾性分析，发现患者围手术期死亡率3.6%，并发症率41.8%，1、2、3年生存率分别为55.2%、23.1%、14.4%，作者认为联合肠系瞙上－门静脉切除重建术的安全性是可以接受的。[35]M.D.Anderson癌肿中心回顾了1990－2002年291例诊断为胰腺癌的患者，其中110例接受胰十二指肠切除联合肠系瞙上－门静脉切除重建术，181例仅接受胰十二指肠切除术。研究发现两组的中位生存时间分别为23.4月和26.5月（P=0.177），需进行联合静脉切除术的胰腺癌患者中位生存期接近仅需进行标准胰十二指肠切除术患者且预后优于因局部血管受侵而未进行手术的患者。[36]Chua TC等检索了1995－2009年相关临床研究，共总结了28项回顾性临床研究总计1458例患者，其中围手术期死亡率4％（0%-17%）、手术R0切除率75%(14%-100％)、R1切除率25％(0-86%)，患者中位生存时间15月（9-23月）。在比较了联合血管切除和单纯胰十二指肠切除患者生存时间的9项临床研究中发现两组患者生存时间并无统计学差异。[37]因此一些医疗中心已经推荐对于适当的患者谨慎的进行联合肠系瞙上－门静脉切除和重建术。
基于国内外相关文献的报道并经过04、06年全国胰腺外科研讨会的广泛讨论，我国2007版胰腺癌诊治指南定义胰头癌根治性手术合理切除范围：
1、清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；
2、清除肝门部软组织；
3、在门静脉左侧断胰颈；
4、切除胰钩；
5、将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；
6、若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下，则将门静脉切除一段，进行血管重建。5 姑息性治疗
胰腺癌患者根治性手术切除率低，因此姑息性治疗在胰腺癌综合治疗中发挥重要作用，以下重点讨论和外科相关性大的胰腺癌姑息性治疗。
5.1 姑息性胰十二指肠切除术（R1切除）
来自德国的前瞻性研究（1993至2004年共入组167例患者）比较了姑息性胰十二指肠切除术和胆肠胃肠双短路手术，发现两组患者中位生存时间无统计学差异，而前者的手术死亡率、并发症率均高于后者。[38] Heidelberg大学比较了38例R2切除和46例短路手术患者虽然手术并发症、死亡率前者高于后者，但是术后两年生存率前者为22.6%略高于后者的10.9%（P＝0.656）。[39]因为目前尚无足够证据表明姑息性胰十二指肠切除术可以延长患者生存时间，所以我国2007版胰腺癌诊治指南不推荐其常规进行。[6]
5.2 解除梗阻性黄疸的治疗
对于不可切除的胰头癌患者，解除胆道梗阻对保护患者肝功能提高生活质量至关重要。今年来随着内镜和介入技术的进步，非手术治疗在解决胆道梗阻中得到越来越多的应用。有前瞻性随机对照研究证明内镜或手术治疗恶性梗阻性黄胆在患者生存时间上并无差异，然而前者患者的生活质量和医疗花费都低于后者。[40]因此目前开腹或腹腔镜胆肠吻合一般仅在内镜或介入方法失败、反复支架堵塞或支架置入后胆管炎、病人一般状况好预期生存时间较长时进行。[41] 胰管梗阻造成的胰管高压所致的疼痛以及胰腺外分泌功能不足目前在临床中重视不足，因此我国2007版胰腺癌诊治指南指出在姑息性手术中附加胰管空肠吻合可解决上述问题。[6]
5.3 解除胃输出道梗阻的治疗
大约10％到25％的胰腺癌患者会发生胃输出道梗阻（gastric outlet obstruction, GOO）[42]其原因主要有：肿瘤侵犯腹腔神经丛或血管导致的胃十二指肠功能不全；肿瘤侵犯或外压导致的十二指肠机械性梗阻。对于前者主要应用胃肠动力药物治理，而后者目前主要通过内镜放置十二指肠支架或手术行胃肠吻合术解决梗阻。来自荷兰的前瞻性随机对照研究比较了放置十二指肠支架与胃肠吻合术（共入组39名患者），结果发现接受胃肠吻合术组患者术后并发症、再梗阻率均低于放置十二指肠支架组（P=0.02, P<0.01）。[43]对于是否进行预防性胃肠吻合术临床中一直存在争议，近来一些医疗中心进行了相关的临床研究，一项meta分析总结了美国、中国台北、荷兰的前瞻性临床研究（共218例患者）指出不可切除性胰头癌患者在接受姑息性手术治疗时（如胆肠吻合术）或可能切除患者术中探查发现肿瘤不可切除时进行预防性胃肠吻合术可以减少远期发生胃输出道梗阻的概率并且不增加术后胃排空障碍等并发症。[44]2009版NCCN胰腺癌治疗指南推荐进行预防性胃肠吻合术，对于身体一般状况好预期生存时间较长（大于3－6月）的胰腺癌胃输出道梗阻患者宜进行胃肠吻合术而对于身体一般状况差不能耐受手术的患者可以通过内镜放置支架或经皮内镜胃造口（PEG）导管置入。[5]
综上所述，根治性手术切除仍是目前胰腺癌患者获得长期生存的唯一方法。胰腺癌的早期诊断是根治性手术的基础，因此胰腺癌高危患者应进入胰腺诊治绿色信道进行肿瘤标志物、影像学、病理学活检等检查。确诊为胰腺癌的患者应立刻进行根治性手术的可切除性评估：可切除患者限期行根治行手术，术后进行包括化疗、放疗等的综合治疗；可能切除的患者应先进行新辅助治疗后再行可切除性评估；不可切除患者直接进行姑息治疗、综合治疗。随着影像学技术的发展，外科技术和设备的提高，相关临床实验的深入，治疗理念的更新，外科治疗在胰腺癌的综合治疗中将发挥更加重要的作用。
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第二篇：肝胆外科临床论文
小切口胆囊切除术50例疗效分析
作者：吾斯曼·阿布都外力，阿力木江·麦苏木
作者单位：841900 新疆，且末县人民医院
【摘要】
目的 总结小切口胆囊切除术的疗效。方法 2007年1月至2008年12月我院选择性施行小切口胆囊切除术50例，对其临床资料进行回顾性分析。结果 术后并发症：切口感染1例，切口脂肪液化1例，粘连性肠梗阻1例，胆瘘1例，经对症处理痊愈出院。结论 小切口胆囊切除术具有腹腔镜切除术的创伤小、痛苦少、恢复快等优点，值得推广。
【关键词】
小切口；胆囊；疗效分析
Effect analysis on 50 cases of cholecystectomy with small incision
WUSIMAN Abuduwaili,ALIMUJIANG Maisumu.Qiemo People’s Hospital,Xinjiang 841900,China
［Abstract］
Objective To observe the effect of cholecystectomy with small incision.Methods From January 2007 to December 2008 in our hospital selective implementation of small-incision cholecystectomy on 50 cases were retrospectively analyzed.Results After operation complications：1 case was infection of incisional wound，fat liquefaction was 1,intestinal obstruction 1,biliary fistula 1,all recorered with treatment.Conclusion This method has less pain and sufferings is little，the recorery is quick，worthy of expansion.［Key words］
Small incision；gallbladder；curative effect analysis
小切口胆囊切除术（MC）是近年微创外科技术在胆囊切除术中的应用方法之一［1］。随着科学技术的不断发展，在现代最小创伤手术的思想指导下，近几年来经典胆囊切除手术也在向减少创伤、减少并发症的方向发展，小切口胆囊切除术
已作为卫生部“十年百项”计划的项目之一向基层医院推广［2］。它与腹腔镜胆囊切除术（LC）和常规胆囊切除术成为胆囊切除的主要方法，均被认为是安全的术式［3］。2007年1月至2008年12月我院选择性施行小切口胆囊切除术50例，效果满意，现将体会报告如下。
资料和方法
1.1 一般资料
本组50例中男7例，女43例。年龄15～74岁，平均50岁。诊断：慢性结石性胆囊炎41例，慢性胆囊炎7例，胆囊息肉2例。术前合并症：高血压病3例，糖尿病1例，冠心病1例。
1.2 手术方法
在行超声检查确定诊断的同时，确定胆囊底部和颈部的皮肤投影点。常规术前准备，采用硬膜外持续阻滞麻醉或静脉复合麻醉。平卧位，注意胆囊部位对准胆囊桥，消毒、铺巾。按术前设计，采用右侧肋缘下斜切口，注意切口上缘离肋弓应有两横指的宽度，以防止在必须切断肌肉时上端肌肉萎缩而不利于缝合。切开皮肤约5 cm，电刀切开皮下脂肪，分离腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打开进腹。进腹后常规查明胆囊、肝脏、胆总管、胰腺及胃、十二指肠情况，抬高胆囊桥，以纱布向内下推开大网膜等组织，以深细的腹部拉钩协助显露胆囊，如果囊内张力过高提取困难时，可使用7～9号针头抽除部分胆汁。再根据胆囊的病理改变和术者的经验选用顺行切除法、逆行切除法或顺行加逆行切除法切除胆囊，妥善处理胆囊管残端，缝合胆囊床，再次了解胆总管情况，冲洗腹腔，清点物品，胆囊床一般无需安放引流条，放平胆囊桥，关腹，皮肤缝合4～5针。再消毒皮肤，敷以无菌敷料，腹带保护，送回病房。
结果
无手术死亡。术后并发症：切口感染1例，切口脂肪液化1例，粘连性肠梗阻1例，胆瘘1例，经对症处理痊愈出院。
讨论
3.1 本术式优点
小切口胆囊切除术具有腹腔镜切除术的创伤小、痛苦少、恢复快等优点，及较传统开放法胆囊切除术的并发症少，可直视下操作等特点。其主要用于治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等良性胆囊病变，而对体形肥胖患者、粘连重、合并胆总管结石、癌变等复杂情况不宜采用。小切口胆囊切除术切口仅为5 cm，对腹壁肌肉损伤有较大程度降低，皮肤缝合仅5针左右，因而给患者的精神负担明显减少，以上均利于术后的早期活动和快速恢复。由于进食早，恢复快，补液量和抗生素的使用量均明显少于经典性胆囊手术，从而住院费用得到了控制。以上种种因素使患者及家属都乐意接受该种手术方式的胆囊手术，出院满意度调查达100%。
3.2 手术切口选择
本组患者全部采用右上腹经腹直肌切口，长4～6 cm，暴露较好，手术时间平均72 min。我们认为右上腹经腹直肌切口行胆囊切除是可取的。小切口胆囊切除术的优越性和并发症预防。小切口胆囊切除术具有切口小，损伤小，美观，术后疼痛轻，可早日下床活动，不需要特殊昂贵器械，住院时间短，可直视下操作，遇困难可及时延长切口操作等优点。缺点是因切口小致手术野暴露差和深部操作带来的潜在危险，特别是胆道损伤的危险性更大［4］。我们认为要顺利完成小切口胆囊切除并预防并发症发生必须注意以下方面：（1）术者要有施行传统胆囊切除术的娴熟技术和术中应变能力；（2）良好的麻醉是手术成功的重要因素；（3）术前超声、CT等检查预测手术难易程度选择适应证；（4）操作过程中始终明视三管结构，遵循直视下对胆囊三角的分离、结扎、切断的操作要求。胆囊张力高、结石嵌顿，不应强行分离，可采取先胆囊切开减压，胆囊切开取石等，使手术视野更清楚，操作变得容易，胆囊顺行结合切除或大部切除均能有效避免胆道损伤；（5）术前明确诊断避免遗漏明显的胆道外疾病；（6）剥离胆囊时充分利用电刀切割，操作简单，出血少；（7）一旦手术中发生意外或特殊情况，难以控制的出血，局部解剖异常，广泛粘连、萎缩性胆囊炎及Mirizzi综合征等，应果断延长切口，以免发生本可避免的严重后果；（8）对术中解剖不清楚者，牢记“辨-切-辨”的三字程序，必要时应采用先穿刺再解剖的方法或术中胆道造影，辨清三管关系；（9）注意引流，切口术后认真换药。小切口胆囊切除术不需特殊器械，具有术后恢复快、并发症少、延长切口快、住院时间短、切口小、美观等特点，如能选择好适应证，是一种安全可行的术式，特别对不具备开展腹腔镜胆囊切除术的某些医院具有较强的实用性。但MC并不是一种独立的术式，为传统开腹手术的改良，其操作原则规范、手术要点、手术并发症仍与LC相同。要切记，无论什么方法行胆囊切除都是一种充满危险的手术。MC要体现微创外科的特点不应只体现在切口小上，应贯穿在整个外科治疗的全过程。盲目追求小切口、手术时间长、不在直视下操作、全身反应重，反而易出现严重并发症，给患者造成不应有的损害。胆囊切除术的术式选择原则是安全、疗效第一。根据适应证及综合条件，适合LC者做LC。开腹手术可先取小切口，切口能小则小，该大则延长，配合良好麻醉、照明、器械等，直视下手术，按照操作规范，认清三管关系，认真、慎重完成每一例胆囊切除术，防止胆道损伤等并发症的发生。【参考文献】 夏穗生.临床外科诊疗关键，南宁：广西科学技术出版社，2001，376.2 黄志强.外科手术学.北京：人民卫生出版社，1997，103.3 徐书福，许玉友，邹米红.小切口胆囊切除术不同方法的探讨.肝胆外科杂志，2002，10（2）：127.4 李留峥，罗开元，罗廷光，等.小切口胆囊切除术胆管损伤的预防和治疗.中华肝胆外科杂志，2005，11（12）：853.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
第三篇：脑积水外科治疗方法的改进和临床应用.
脑积水外科治疗方法的改进和临床应用
[ 09-08-03 10:31:00 ]
作者：未知
编辑：studa090420
一、快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗各种急性脑积水
前言
各种原因所致的急性脑积水并发颅内高压危象时(急性枕大孔疝)，如不能及时采取有效的治疗措施，将直接危及病人的生命。
快速细孔钻颅脑室体外引流术可在最短的时间内（不必去手术室）完成，缓解症状，为进一步祛除病因创造条件。
即使是神经外科得到长足发展的今天，该技术仍然是最简便、最有效、最常用的抢救措施。
自1964～1965年我们研制成功快速细孔钻颅器并应用于临床。
经过39年临床应用，迄今已应用于数千病人，并在省内外广泛推广应用，已基本取代了传统的Dandy于1918年首
创的头皮切开、环钻钻颅、切开硬膜的钻颅术，不仅取得良好治疗效果，而且收到显著的经济效益与社会效益。
传统Dandy氏开颅术（共14道程序）：
切开头皮→止血牵开→更换钻头→多次钻颅→形成骨孔→清除骨片→骨蜡止血→点灼硬膜→十字切开→点灼皮层→穿 刺脑室→置管引流→缝合切口→固定引流管
快速细孔钻颅术（分三步）：
头皮戳孔，钻透颅骨、硬膜、皮层下→脑室置管→缝扎固定一针
螺旋钻钻颅与细孔钻颅的比较
1954－1966年间国外应用螺旋钻评价颅脑外伤的2000例临床研究中，在钻颅前需使用Brad-Parker刀片刺破头皮及颅骨，而细孔钻颅无需做头皮切口，因而创伤小并能快速操作。
临床资料
一般资料
本组病例包括各种急性脑积水患者四千余例，涉及各个年龄组，男女比例相当。
病因主要包括颅内肿瘤、颅脑损伤、颅内炎症、脑室内出血等并发的急性脑积水和原因不明的急性脑积水患者并发颅高压危象。
手术结果
所有经快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗的病例，急性颅高压、脑积水及临床症状均迅速缓解、好转。
手术并发症
脑室内积气
颅内感染
颅内出血
我们还没有遇到因钻颅脑室穿刺的本身引起需要开颅清除的颅内血肿
讨
论
病例选择
对于各种原因的急性脑积水经过常规降颅压治疗措施无效而出现颅高压危象的病人，均可行快速细孔钻颅脑室体外引流术，以迅速缓解急性脑积水引起的颅内压增高。
引流时间
何时拔除引流管没有绝对的统一时间，但通常以不超过7天为宜。
在病因治疗的前提下，脑积水解除后，并且临床表现明显好转，夹闭引流管24小时，若临床表现无明显变化即可拔除引流管。
对于交通性脑积水患者为避免长期引流引起颅内感染，可尽早拔除引流管。
注意事项（1）
钻颅与置管的部位：一般常规选择右额中线旁开2～3cm，发际后2～3cm交点为钻颅点。
引流管的选择：质软、无毒、壁薄、腔大、易消毒的导管。
穿刺深度：一般在5cm左右。
注意事项（2）
引流管不通畅：穿刺位置不当、引流管被破碎脑组织、血块或粘稠液体堵塞等。
拔管后脑脊液漏：多发生在头皮菲薄的小儿或长期引流的病人。拔管后局部应加压包扎钻颅处，让病人取头高位。必要时，引流管处可缝扎一针。
手术并发症
快速细孔钻颅脑室体外引流术的主要并发症有颅内出血、颅内感染、脑室内积气等。
我们还没遇到因钻颅脑室穿刺引起需要开颅清除的颅内血肿。
手术并发症的预防
颅内感染是脑室体外引流术的严重并发症。
严格无菌操作，避免引流管漏液与逆流，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内的液体接触，是预防感染的重要环节。
预防性应用抗生素对预防颅内感染是十分重要的。
脑室内积气：避免患者头部忽高忽低、严禁用力屏气，对无室间孔梗阻的脑积水患者仅行单侧侧脑室体外引流术是防止脑室内积气的重要手段。
二、快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液治疗急性枕大孔疝
前言
发展快速的颅内病变，尤其是颅后窝占位性病变在临床确诊之前易发生急性枕大孔疝。
急性枕大孔疝是以呼吸骤停为特点，若不及时抢救，病人可在短时间内死亡。
急性枕大孔疝病人几乎均有急性梗阻性脑积水，快速解除急性梗阻性脑积水是抢救急性枕大孔疝的关键。
快速细孔钻颅脑室体外引流术可迅速缓解急性梗阻性脑积水。
我院自1972年至1987年采用快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液治疗急性枕大孔疝数十例，其中资料完整者39例。经积极抢救，效果满意，为进一步治疗赢得时机。
国内外均未见相关文献报道。
临床资料
一般资料
病人39例，男26例，女13例；年龄9～62岁，平均40.2岁。
病程2天～2.5年，平均3个月。
入院后10分钟～2天突然发生呼吸骤停。
症状：头痛、头晕34例，恶心、呕吐39例，发热6例，强迫头位18例，抽风2例，耳鸣、耳聋2例。
体征：意识障碍6例，颈项强直8例，瞳孔异常5例，光反射迟钝6例，双侧眼底视乳头水肿、出血32例，一侧肢体肌力下降9例，共济失调32例，闭目难立征阳性26例，肌张力异常12例，去脑强直3例，病理征阳性26例。
病因：小脑血管网状细胞瘤7例，小脑半球胶质瘤7例，髓母细胞瘤8例，小脑半球血管瘤1例，小脑半球脓肿6例，右额脑脓肿1例，听神经瘤2例，小脑半球转移瘤1例，小脑出血4例，前交通动脉瘤破裂1例，结核性脑膜炎1例。
手术方法
在病人自主呼吸停止后10～30分钟内，进行快速细孔钻颅脑室体外引流术及腰穿加压注液。
常规行右额快速细孔钻颅侧脑室额角穿刺脑脊液体外引流术。
若在脑脊液放出 30～100ml后，病人病情仍无明显好转时，则应立即行腰穿蛛网膜下腔加压注入生理盐水60～80ml（分两次注入）。
首次注入生理盐水30～40ml，在5秒内快速注入；如无自主呼吸恢复，可再次注入生理盐水30～40ml。
一般在注入2次生理盐水后，患者自主呼吸多可恢复。
结
果
明显好转（自主呼吸恢复、神志清楚）7例；
好转（仅自主呼吸恢复）14例；
无效（无自主呼吸恢复或死亡）18例。
最终死亡共32例。
讨
论（1）
适应证
快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液，适用于急性枕骨大孔疝并呼吸停止，且经常规抢救措施短时间内无效者。
讨
论（2）
治疗机理
椎管内压力升高，促使下疝的小脑扁桃体向上移动，以达到迅速还纳复位，解除对延髓的压迫。
椎管内压力骤然显著升高，脊髓与其他神经根遭受到强烈的刺激，通过深感觉系统将刺激冲动传达到脑干，从而引起延髓呼吸中枢与大脑皮层兴奋和苏醒反应。
讨
论（3）
注意事项
必须强调在颅内压没有充分降低、脑室内脑脊液引流量较少时，应慎用或禁用腰穿加压注液治疗。
注液的数量与次数应根据颅内压降低的程度和病人的反应而定。
若脑室内脑脊液引流量较多，颅内压已充分降低，每次可注液30～40ml，必要时可重复注液1～2次。
三、侧脑室—幕上池分流术治疗梗阻性脑积水
前
言
鞍上和第三脑室内肿瘤多合并梗阻性脑积水。如肿瘤仅能行部分切除或难以行根治性切除，对合并的脑积水常需同期或分期行分流手术。
本课题研究的目的在于手术切除肿瘤的同时，一期行侧脑室—幕上池分流手术，建立新的脑脊液循环通路，解除梗阻性脑积水，为进一步放疗创造条件。
自1973年～1994年，我们对33例三脑室肿瘤进行了一期肿瘤切除、侧脑室—幕上池分流手术，经随访观察，效果满意。
临床资料
分流组：
共33例，男23例，女10例；年龄8～43岁，平均15岁。
诊断：鞍上型颅咽管瘤26例，三脑室内胶质瘤5例，脑膜瘤1例，丘脑占位性病变1例。
33例病人均伴有梗阻性脑积水。
行肿瘤切除、透明隔造瘘加侧脑室—幕上池分流术。
对照组：
共40例，其中男27例，女13例，年龄6～51岁，平均21岁。
为同期手术治疗的鞍上型或三脑室内肿瘤，颅咽管瘤34例，胶质瘤6例。
病人均伴有梗阻性脑积水。
行单纯肿瘤切除（附加透明隔造瘘）。
分流装置的研制
“蛋卷”样的分流管：采用无毒透明塑料薄膜（成分是聚丙乙烯），厚度为0.02～0.03毫米，常规煮沸消毒，将其做成2～3层“蛋卷”样的分流管道，直径在4～5毫米。
医用硅橡胶管：采用直径为3毫米的医用硅橡胶管，长度依手术中的需要而定。在分流管的两端2厘米范围内的管壁上制作均匀分布的侧孔，其直径在0.3～0.4毫米。
分流方法
分流脑池：侧裂池、纵裂池、颈动脉池、视交叉池及幕孔池。
将分流管的脑池端置于脑池内，另一端置于侧脑室额角或经透明隔瘘口至对侧侧脑室内。
若应用“蛋卷”式塑料纸进行两个脑池分流，可将其做成 “Y” 形，其主干端置于脑室内，分叉的两端分别置于相应的脑池内。
结
果
分流组：
本组应用“塑料卷”分流12例，硅胶管分流21例。
术后症状好转或明显好转29例；2例无效，分别行侧脑室—枕大池和侧脑室—腹腔分流术后好转出院；2例术后2～5天死于术后并发症。
20例随访0.5～17年，病人手术后症状缓解时间为1月～17年，平均42士3.6月。
对照组：
术后症状好转或明显好转者32例，无好转或加重另行分流手术者5例，死亡3例；其中26例经1～8年随访，缓解期为10天～4.8年，平均13±2.9月。
统计学分析：
分流组症状缓解期明显长于对照组（P＜0.01＝
讨
论（1）
本着一个手术入路一期手术进行肿瘤切除加脑脊液分流的设想，以往不少学者曾尝试行手术侧的侧脑室皮层造
瘘，希望借此沟通脑室和脑表面的蛛网膜下腔而形成新的脑脊液循环通路。
然而，皮层瘘口易于闭塞或在瘘口表面局部形成纤维蛋白膜而达不到预期的目的。于是就促使我们探讨侧脑室—幕上池分流的研究。
讨
论（2）
在三脑室和／或导水管梗阻的情况下，行侧脑室—幕上池分流术，从理论上讲，这一新建的脑脊液循环通路可以缓解肿瘤所造成的梗阻性脑积水。
本组29例效果良好；2例术后死于并发症；2例因病例选择不当分流失败，又行侧脑室—腹腔分流术。
讨
论（3）
侧脑室—幕上池分流术，是鞍上和三脑室内肿瘤综合性治疗措施中的一种姑息性治疗方法，其临床效果即手术后症状缓解期的长短，受肿瘤所处的部位、肿瘤的生物学特性、手术切除的程度以及手术后其他治疗措施效果的影响。
四、腹腔镜下“套管式”侧脑室-肝膈间隙分流术治疗脑积水
前
言
我们于1984年开展“套管式”侧脑室—肝隔间隙分流术，取得了良好效果，但常规手术下需要较大的腹部切口，创伤大，感染率高。
1996年，我们利用腹腔镜进行了腹腔镜下脑室—腹腔分流术的临床研究，至2001年2月共完成了31例。
本研究通过对其中资料完整的25例进行分析，阐述腹腔镜在脑室—腹腔分流术中应用的优势。
材料与方法
研究对象
选择各种病因脑积水患者57例，男34例，女23例；年龄5～70岁，平均34.3岁。
腹腔镜组25例（1996～2001年），常规手术组32例（1990～2001年）；腹腔镜组中男14例，女11例：年龄12～70岁，平均36.3岁；常规手术组中男18例，女14例；年龄5～65岁，平均32.5岁。
手术方法：
按常规方法进行分流管脑室端的安置。
打通皮下通道，放置分流管皮下部分。
将分流管腹腔端置入带有多个侧孔的套管内4～5cm，用丝线将其固定在套管内，并保留1根结扎线备用。
[ 09-08-03 10:31:00 ]
作者：未知
编辑：studa090420
分流管末端肝膈间隙固定的3种方法
腹腔镜下缝合打结法
腹腔镜下钛夹固定法
腹腔镜下穿刺皮下固定法
结
果（1）
常规手术组切口长约8～10cm，若将引流管腹腔端置于肝隔间隙，则需更大的切口。而腹腔镜组，只需在腹壁戳3个约0.5～1.0cm的小洞，即可完成手术。
腹腔镜组与对照组术后一周内临床症状均有明显改善，脑脊液压力值低于术前。
结
果（2）
腹腔镜组和常规手术组因腹腔端梗阻的病例数分别为3例、7例，梗阻发生率分别为12%和21.8%，有统计学意义。
腹腔镜组和常规手术组各有1例发生感染，感染率分别为4％和3.1％，无统计学意义。
讨
论
腹腔镜下脑室-肝隔间隙分流术与常规脑室—腹
腔分流术相比，有如下优点：
切口小，创伤轻；
人工气腹使肝膈间隙显露良好，视野开阔，手术操作空间大；
“套管式”分流管使分流管末端粘连及阻塞的可能性明显减少；
术中在腹腔镜直视下操作，可避免损伤肝脏，且分流管末端易于固定；
术中通过腹腔镜可直接观察分流效果并可对分流管加以调整；
明显减少了切口疝、肠粘连、肠梗阻等并发症；
明显缩短了手术、住院时间，康复快。
分流管末端固定方法的比较
腹腔端在肝膈间隙的3种固定方法，即腹腔镜缝合打结固定法、钛夹固定法、穿刺皮下固定法。
我们认为第三种方法操作简单，手术时间短，创伤小，且一旦需取出分流管时，在皮下固定处切一小口找到缝线即可抽出；但也存在不足，即穿刺针位置不能过高，否则会导致肺或胸膜损伤，发生气胸等。
五、脑室镜治疗脑积水及脑室镜与腹腔镜联合应用治疗脑积水手术病例与手术方式 998年开展了脑室镜治疗脑积水，手术效果良好。
1.脑室镜下透明隔造瘘20例；
2.脑积水腹腔分流管脑室端调整术8例；
3.三脑室底造瘘19例；
4.脉络丛电灼18例；
5.脑室镜与腹腔镜联合应用行侧脑室－肝膈间隙分流术5例。
脑积水病例
例数
手术方式
导水管狭窄
第三脑室底造瘘术（其中2例行中脑导水管疏通术）
松果体区占位性病变 3 第三脑室底造瘘＋囊壁造瘘、囊内容物清除（2）／活检（1）
囊性颅咽管瘤
第三脑室底造瘘＋囊壁造瘘并部分切除、内容物清除＋活检
三脑室内胶样囊肿
第三脑室底造瘘＋囊壁造瘘并部分切除、内容物清除＋活检
丘脑胶质瘤
第三脑室底造瘘（1）;透明隔造瘘（2）;活检（2）;V-P分流
管脑室端置管（1）;V-P分流管脑室端调整（1）
枕大孔区畸形
第三脑室底造瘘术
透明膈囊肿
透明隔囊肿壁造瘘术
小脑血管网织细胞瘤 1 瘤结节切除术
小脑囊性胶质瘤
瘤结节切除术
侧脑室内室管膜增生 1 透明隔造瘘＋增生室管膜造瘘并部分切除＋活检术
脑出血破入脑室
透明隔造瘘术（5）；脉络丛电灼术（5）；分流管脑室端调
整术（3）；第三脑室底造瘘术（2）
脑外伤并 SAH 透明隔造瘘术（5）；脉络丛电灼术（5）；分流管脑室端调
整术（4）；分流管脑室端置管术（1）
颅内动脉瘤破裂出血 3 透明隔造瘘术（3）；脉络丛电灼术（3）；分流管脑室端调
整术（1）；分流管脑室端置管术（1）
巨大垂体腺瘤术后
透明隔造瘘术＋脉络丛电灼术＋分流管脑室端置管术＋侧脑
室内囊肿造瘘术
一侧室间孔粘连梗阻 1 透明隔造瘘术＋脉络丛电灼术
原因不明
第三脑室底造瘘＋透明隔造瘘＋分流管脑室端置管
合计
例
三脑室底造瘘术的优点
第四篇：江苏省2016年上半年临床执业助理医师：面肌痉挛治疗(外科)试题
江苏省2016年上半年临床执业助理医师：面肌痉挛治疗（外
科）试题
一、单项选择题（共27题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）
1、关于卵巢肿瘤临床上在B超检查后还会再行CT或MRI检查，是因为
A．B型超声检查不能确定肿瘤性质
B．CT或MRI可以确定肿瘤的性质
C．CT或MRI比B型超声检查更经济
D．CT或MRI更清晰的显示肿瘤的比邻关系
E．CT或MRI比B型超声检查更清晰
2、”五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”此语出自 A．《素问》
B．《诸病源候论》
C．《景岳全书》
D．《医学三字经》
E．《河间六书》
3、代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是 A．尿呈酸性 B．尿呈碱性
C．尿量低于30ml/h D．尿量低于60ml/h E．尿量钾含量减少
4、心力衰竭病人症状加重的最常见诱因是 A．过度劳累 B．摄入液体过多 C．心肌缺血
D．室性期前收缩 E．呼吸道感染
5、患者，女性，67岁，因突发恶心，呕鲜血 300ml伴柏油便入院，肝炎史8年，B超示：肝硬化，体检脾肋下2指，肝肋下未及，补液止血治疗同时用三腔管压迫，下列哪项正确
A．三腔管以250g重物悬吊
B．一般胃气囊充气量为100ml
C．做好病人思想工作，边吞咽边插三腔管
D．病人仰卧便于牵引压迫
E．放置三腔管同时不宜持续超过6～7天
6、发育正常的器官、组织或细胞的体积缩小称
A．脂肪变性
B．水样变性
C．黏液变性
D．萎缩
E．坏死
7、肺灌注显像的原理为：
A．肺毛细血管暂时嵌顿
B．肺泡网状细胞吞噬清除
C．自由通过肺泡膜扩散
D．通过肺泡壁弥散入血
E．沉降在喉头、气管、支气管、细支气管以及肺泡壁
8、关于出血病人的护理，下列哪项是错误的
A．避免皮肤的外伤或挤压
B．避免过度疲劳或情绪激动
C．尽量减少注射或各种穿刺
D．注射部位拔针后局部要延长加压时间
E．为了减少皮下出血，不宜经常更换注射部位
9、丙酮作为脱水剂，特点是
A．作用与乙醇完全不同
B．对组织收缩作用比乙醇作用轻
C．通常单纯应用丙酮作为脱水剂
D．在快速脱水或固定兼脱水时应用，脱水时间约1～3小时
E．不能作为染色后的脱水剂
10、尸检常规操作程序依次是
A．一般性检查→腹腔剖开→胸腔剖检→盆腔剖检→颈部剖检→体腔脏器取出→体腔脏器解离→脑和脊髓剖检
B．一般性检查→胸腔剖检→腹腔剖开→盆腔剖检→颈部剖检→体腔脏器取出→体腔脏器解离→脑和脊髓剖检
C．一般性检查→体腔脏器取出→体腔脏器解离→脑和脊髓剖检→腹腔剖开→胸腔剖检→盆腔剖检→颈部剖检
D．一般性检查→盆腔剖检→腹腔剖开→胸腔剖检→颈部剖检→体腔脏器取出→体腔脏器解离→脑和脊髓剖检
E．一般性检查→胸腔剖检→盆腔剖检→腹腔剖开→颈部剖检→体腔脏器取出→体腔脏器解离→脑和脊髓剖检
11、浅感觉纤维在脊髓丘脑束中的排列是
A．按颈、胸、腰、骶次序，由内向外
B．按骶、腰、胸、颈次序，由外向前
C．按骶、腰、胸、颈次序，由前向后
D．按骶、腰、胸、颈次序，由内向外
E．以上均不对
12、结肠癌最早出现的临床症状是 A．腹部肿块
B．全身症状如贫血、消瘦、低热等
C．肠梗阻症状
D．排便习惯和粪便性状的改变
E．阵发性绞痛
13、男性，62岁，右小腿缓慢生长的无痛性肿块，直径8cm，界限不清，切面胶冻状，镜下有明显的黏液间质，曲线形、薄壁血管和胞质内含有黏液的空泡状细胞，病理诊断为
A．黏液脂肪肉瘤
B．黏液纤维肉瘤
C．低度恶性纤维黏液样肉瘤
D．黏液瘤
E．黏液样平滑肌瘤
14、肺内囊性病变，囊壁内被覆假复层柱状纤毛上皮，囊壁内有腺体、软骨和平滑肌，并有弥漫的淋巴细胞浸润，未见有炭末沉着，考虑为
A．囊性支气管扩张
B．慢性支气管炎
C．支气管肺炎
D．先天性支气管源性囊肿
E．慢性纤维空洞型肺结核
15、男性，50岁，面色苍白、乏力1年。伴左上腹不适。肝肋下2cm，脾平脐；血红蛋白65g/L，WBC 4×109/L，血小板160×109/L，外周血见少量幼粒、幼红细胞，骨髓多次穿刺“干抽”。此患者最可能的诊断是
A．脾功能亢进
B．慢粒白血病
C．骨髓纤维化
D．淋巴瘤
E．骨髓增生异常综合征
16、葡萄胎是由下列哪种结构发育异常引起
A．羊膜
B．卵黄囊
C．尿囊
D．脐带
E．绒毛膜
17、狼疮性肾炎的治疗原则不正确的是____ A．肾上腺皮质激素及细胞毒免疫抑制剂是治疗狼疮性肾炎的主要药物选择
B．当无或仅有轻微肾脏病临床症状，组织学损伤为Ⅰ、Ⅱ型时，只使用少量糖皮质激素(泼尼松每日0.5mg/kg)控制肾外表现即可
C．当有显著蛋白尿或肾病综合征时，尤其是Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型狼疮性肾炎应使用较大剂量的肾上腺皮质激素(泼尼松每日1～1.5mg/kg)，可与免疫抑制剂CTX合用
D．地塞米松是治疗狼疮性肾炎的首选药物
E．若近期内有肾功能迅速恶化者，活动性Ⅳ型狼疮性肾炎，则应以大剂量甲基强的松龙冲击治疗，同时合并使用免疫抑制剂或大剂量环磷酰胺冲击治疗
18、肺实质包括 A．肺内结缔组织
B．肺内血管、淋巴管和神经
C．仅肺泡
D．仅肺内支气管树
E．肺内支气管树和肺泡
19、肝细胞合成的胆汁首先进入
A．小叶中央静脉
B．肝血窦
C．肝闰管
D．胆小管
E．小叶间胆管
20、关于女性生殖系统解剖的描述不正确的是
A．成年妇女子宫体积约为长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm
B．输卵管长约8～14cm
C．女性正常骨盆耻骨弓的角度是90°～100°
D．会阴体厚约3～4
E．妇女直立时，正常骨盆倾斜度是65°
21、以正常月经周期28日为例，顶浆分泌开始于
A．9～13日
B．11～14日
C．20～23日
D．23～25日
E．25～28日
22、男，45岁，身高171cm，体重85kg，口服葡萄糖耐量试验血糖结果：空腹6.7mmol/L，l小时9.8mmol/L，2小时7.0mmol/L。结果符合 A：正常曲线 B：空腹血糖受损 C：糖耐量低 D：1型糖尿病 E：2型糖尿病
23、神经胶质不包括
A．星形细胞
B．少突胶质细胞
C．室管膜细胞
D．小胶质细胞
E．树突细胞
24、下列关于结核病的描述错误的是
A．致病菌为人型、牛型结核杆菌
B．呼吸道传染为主
C．结核杆菌的细胞壁含有抗原性
D．细胞壁的抗原物质可引起机体细胞免疫为主的变态反应
E．结核病时的变态反应属于Ⅱ型变态反应
25、阿米巴痢疾肠道溃疡的特点是
A．地图状
B．不规则形
C．溃疡与肠轴垂直
D．溃疡与肠轴平行
E．口小底大烧瓶状
26、原发性输卵管癌的早期症状是 A．腹胀、腹痛
B．腹水、腹块
C．早期多无症状
D．白带增多
E．不规则阴道流血
27、男孩，1岁半。因发热3d，右下肢不能站立半天来诊。体检：体温37.8℃，神志清，烦躁，咽红，心、肺无异常，腹软，腹壁及提睾反射存在，右下肢肌力Ⅰ级，膝反射未引出。追问病史，未服过脊髓灰质炎疫苗糖丸，住院后确诊为脊髓灰质炎。关于脊髓灰质炎的病理变化，以下哪项是错误的
A．脊髓损害为主，尤以腰段与颈段
B．严重病例除脊髓前角细胞变性、坏死外，还波及延髓、中脑和桥脑
C．主要病变为脊髓前角运动神经元的变性、坏死
D．脊髓呈节段性变性、坏死
E．以脊髓病变为主，大脑皮质病变轻，且多限于运动区
二、多项选择题（共27题，每题的备选项中，有 2 个或 2 个以上符合题意，至少有1 个错项。）
1、感冒病证多发季节为
A．春夏
B．夏秋
C．秋冬
D．冬春
E．四季
2、放射性131I治疗的作用在于
A．抑制无机碘氧化为有机碘
B．阻止甲状腺素的合成C．破坏甲状腺泡细胞致使甲状腺激素分泌减少
D．抑制甲状腺球蛋白的分解
E．减少甲状腺激素的释放
3、关于难度和区分度，下面说法正确的是
A．难度与区分度无关
B．难度系数越接近0，项目区分度越大
C．难度系数越接近0.5，项目区分度越大
D．难度系数越接近1，项目区分度越大
E．以上说法都不对
4、处理危机最主要的阶段是 A．问题或危机的评估
B．制定治疗性干预计划
C．治疗性干预
D．危机的解决和随访
E．以上均是
5、男性，50岁，左趾跖急性关节炎多次复发已1年，化验血尿酸高，尿尿酸正常。增加尿酸排泄最好用____ A．氢氯噻嗪
B．丙磺舒
C．秋水仙碱
D．别嘌呤醇
E．静脉输液
6、下列可作为豚鼠的采血方法的是
A．尾尖采血
B．摘眼球采血
C．断头采血
D．颈动脉采血
E．耳缘剪口采血
7、引起Graves病基本的原因是 A．长期碘摄入不足
B．长期碘摄入过多
C．各种因素致下丘脑分泌TRH过多
D．各种原因致垂体分泌TSH过多
E．遗传易感性和自身免疫功能异常
8、急性亚硝酸盐食物中毒的特效药物是__ A．二巯基丙醇 B．小剂量亚甲蓝 C．硫代硫酸钠
D．二巯基丁二酸钠 E．依地酸二钠钙
9、肛门恶性黑色素瘤的特点应除外
A．多发生于肛管上部
B．通常为多发
C．可呈粉红色
D．瘤细胞常含有黑色素
E．预后与肿瘤大小和浸润深度关系密切
10、患者男，35岁。表现自我感觉良好，心情非常高兴。说话时语音高昂，眉飞色舞，表情丰富，经常使病友们开怀大笑。此患者存在的症状为
A．思维奔逸
B．思维迟缓
C．情感高涨
D．情感低落
E．情感不稳
11、关于TD-Ag，错误的是
A．引起回忆性反应
B．分子结构复杂分子量大
C．只产生体液免疫应答
D．既有体液免疫应答也有细胞免疫应答
E．产生抗体需要T细胞辅助
12、大鼠的正确抓法是
A．左手拇、示指插入大鼠腋下，固定于右手掌间
B．右手抓住头部，固定于左手掌间
C．左手抓住头部，固定于左手掌间
D．左手拇、示指插入大鼠腋下，固定于左手掌间
E．右手拇、示指插入大鼠腋下，固定于左手掌间
13、治疗三叉神经痛的首选药物是____ A．氯氮
B．安定
C．氯苯氨丁酸
D．卡马西平
E．B族维生素
14、”感冒”一词最早见于 A．《素问》
B．《伤寒论》
C．《仁斋直指方》
D．《诸病源候论》
E．《丹溪心法》
15、上皮细胞的基底面没有的结构是
A．质膜内褶
B．半桥粒
C．基板
D．网板
E．桥粒
16、关于椎骨的描述正确的是
A．成人椎骨共有32块
B．第1颈椎又称寰椎
C．腰椎椎体横切面呈三角形
D．颈椎棘突均分叉
E．椎体位于椎弓的后方
17、关于缺铁性贫血患者的临床表现，下列哪项不正确 A．感染发生率减低
B．口角炎、舌炎、舌乳头萎缩较常见 C．胃酸缺乏及胃肠功能障碍 D．毛发无泽、易断、易脱 E．指甲扁平，甚至“反甲”
18、男性，40岁，运动后心悸、气短5个月，夜间不能平卧2周。超声心动图示：全心扩大，以左侧增大为著；二尖瓣前叶舒张活动振幅降低，瓣口开放小，呈钻石样双峰图形，余未见异常。该患者最可能的诊断是 A．风湿性心脏瓣膜病 B．肥厚型心肌病 C．扩张型心肌病 D．病毒性心肌炎 E．急性心包炎
19、关于TI-Ag错误的是
A．产生抗体时不需要T协助
B．可产生免疫记忆
C．只有体液免疫应答
D．产生抗体为IgM E．抗原成分较简单 20、妊娠期泌尿系统变化描述恰当的是
A．妊娠期孕妇肾脏负担无明显变化
B．肾血流量较非孕期减少约35%
C．肾小球滤过率较非孕期增加约50%
D．只要尿糖阳性即可诊断糖尿病
E．妊娠期泌尿系统感染以左侧多见
21、认知治疗不适应于
A．海洛因成瘾
B．进食障碍
C．自杀及自杀企图 D．有幻听症状者
E．恐怖症
22、国际抗癌联盟制定的恶性肿瘤TNM国际分期法中，T是指（）A．发生肿瘤的时间 B．发生肿瘤的组织 C．原发肿瘤的大小 D．远处转移的状况 E．区域淋巴结状况
23、垂体ACTH瘤或下丘脑一垂体功能紊乱可引起下列何种病症____ A．双侧肾上腺增生
B．肾上腺皮质腺瘤
C．一侧肾上腺增生，另_侧萎缩
D．肾上腺皮质腺癌
E．以上都不是
24、防止子宫脱垂的最重要的韧带是
A.子宫主韧带
B.子宫圆韧带
C.子宫阔韧带
D.骨盆漏斗韧带
E.卵巢固有韧带
25、上消化道大出血最常见的原因是 A．门脉高压症
B．出血性胃炎
C．胃癌
D．胃十二指肠溃疡
E．应激性溃疡
26、原发性输卵管癌的早期症状是 A．腹胀、腹痛
B．腹水、腹块
C．早期多无症状
D．白带增多
E．不规则阴道流血
27、男孩，1岁半。因发热3d，右下肢不能站立半天来诊。体检：体温37.8℃，神志清，烦躁，咽红，心、肺无异常，腹软，腹壁及提睾反射存在，右下肢肌力Ⅰ级，膝反射未引出。追问病史，未服过脊髓灰质炎疫苗糖丸，住院后确诊为脊髓灰质炎。关于脊髓灰质炎的病理变化，以下哪项是错误的
A．脊髓损害为主，尤以腰段与颈段
B．严重病例除脊髓前角细胞变性、坏死外，还波及延髓、中脑和桥脑
C．主要病变为脊髓前角运动神经元的变性、坏死
D．脊髓呈节段性变性、坏死
E．以脊髓病变为主，大脑皮质病变轻，且多限于运动区
第五篇：进行胃癌に対する腹腔镜下胃切除术の临床试験、现状では腹腔镜下幽门侧胃切除术で治疗可能な症例に限定を【（范文模版）
学会スペシャル：第84回日本胃癌学会総会
2012年2月8日～10日 大阪 2012.2.14 進行胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術の臨床試験、現状では腹腔鏡下幽門側胃切除術で治療可能な症例に限定を【胃癌学会2012】
森下紀代美＝医学ライター
腹腔鏡下胃切除術は進行癌を含む胃癌に安全に実行可能と考えられるが、現状では進行癌を含む胃癌の臨床試験は、技術の最適化が終了しつつある腹腔鏡下幽門側胃切除術（LDG）で治療可能な症例に限定することが望ましい──。この知見は、根治的腹腔鏡下胃切除術が施行された1000例の解析から示されたもので、2月8日から10日まで大阪市で開催された第84回日本胃癌学会総会で、藤田保健衛生大学上部消化管外科の佐藤誠二氏が発表した。
同大では根治可能な進行胃癌はすべて腹腔鏡下胃切除術の適応である。佐藤氏らは、同大で腹腔鏡下胃切除術が行われた症例の治療成績を解析し、進行胃癌に臨床試験を行う際の問題点を検討した。
対象は、1997～2011年に根治的腹腔鏡下胃切除術が行われた1000人（年齢中央値64.5歳、男性696人）。このうちLDGは682人、腹腔鏡下胃全摘術（LTG）は177人に行われ、腹腔鏡下膵頭十二指腸切除（PD）が行われたのは5人だった。T2以深は32.9％、N＋は28.3％で、術前化学療法は15％、D2以上の郭清は34％、合併切除は11.3％に行われた。全例の平均では、手術時間は310分、出血量は49g、手術関連死亡は0.1％、在院日数は14日だった。
全身合併症は6.7％に発生し、呼吸器合併症（2.7％）、肝機能障害（1.1％）、せん妄（1％）の順に多かった。局所合併症は17.8％に発生し、創感染（3.7％）、縫合不全（3.4％）、膵液瘻（2.9％）の順だった。
多変量解析で危険因子を抽出すると、全身・局所合併症ともに、男性、LTGとなった。
胃癌取扱い規約第14版の病理分類のステージ別にみた5年生存率は、IA（650人）で98.9％、IB（114人）で93.5％、IIA（89人）で90％、IIB（64人）で81.2％、IIIA（56人）で64.6％、IIIB（41人）で54.1％、IIIC（33人）で24.9％、IV（36人）で0.9％となり、癌研胃癌データベース（1990年代）と同様の結果だった。
再発形式では、腹膜（39％）ではSE症例が最も多く、リンパ節（24％）では2群郭清範囲内では認められなかった。また肝臓（15％）では全例がリンパ管と静脈の侵襲がともに陽性だった。
合併症に関する解析では、LDGの全身合併症は4.4％で、危険因子は抽出されなかった。局所合併症は13.9％に発生し、危険因子として「初期100例」が抽出された。
LTGの全身合併症は13.6％、局所合併症は30.0％に発生し、内訳では縫合不全（33％）が多かった。LTG＋脾臓摘出またはLTG＋膵体尾部脾合併切除の全身合併症は11.9％、局所合併症は37.2％に発生し、内訳では膵関連合併症（54％）が多かった。
これらの結果から、LTGでは合併症を克服する必要があるが、LDGと比較してLTGは進行癌に行われることが多く、D2が多く、さらに術前補助化学療法施行例も多く、これらが合併症の発生に影響している可能性がある。LDGとLTGの5年生存率は各ステージで差がないことから、佐藤氏は「LTGの課題は合併症の克服」と話した。
また同大では2006年から、5cm以上の大型腫瘤やVI型胃癌に対し、S-1＋シスプラチンによる術前補助化学療法（NAC）を2コース行い、腹腔鏡下胃切除術施行後、R0切除例には術後にS-1を1年間投与している。ただし、2006年当初は治療前の審査腹腔鏡の施行率が低く、出血量、手術時間、合併症率はNACを行った場合にやや不良だった。
5年生存率は見かけ上、NACを行わなかった場合と比較してNACを行った場合に不良であるが、腹膜転移/腹腔細胞診の陰性化によるダウンステージを評価する必要がある。そのため同大では2011年より、審査腹腔鏡を通過して評価するフェーズ2試験を開始している。
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